Alma Ata Bildirgesi Nasıl Değerlendirilmeli?

Alma Ata Bildirgesi eleştirmenlerden karmaşık değerlendirmeler aldı. Bazı eleştirmenler bildirgeyi sağlık sorunlarını çözmek için bir araç olarak görürken, diğerleri çözüm öneremediğini öne sürdü. Bazıları bildirgeye sağlığa ilerici bir yaklaşım, bazıları işçi sınıfına ihanet eden bir uzlaşma dedi. Oysa Bildirge, zamanın sınıf mücadelesi bağlamında değerlendirilmelidir.

The Alma Ata Declaration has received mixed reviews from critics. Some critics have seen it as a tool for solving health problems, while others asserted that it was not capable of proposing solutions. Some called it a progressive approach to health, and some called it a compromise, betraying the working class. However, the Declaration has to be evaluated in the context of class struggle of the time.

Geçtiğimiz aylarda Alma Ata Bildirgesi’nin 40. yıldönümü nedeniyle birçok ülkede toplantılar düzenlendi. Alma Ata Bildirgesi’nin mimarları olan Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF de, Kazakistan’ın “yeni” başkenti Astana’da, 40 yıl önce düzenledikleri konferansın adıyla (Temel Sağlık Hizmetleri) yeni bir konferans örgütlediler (WHO, 2018). The Lancet (2018) ve British Medical Journal gibi prestijli tıp dergileri ve birçok saygın yazar, Bildirge’yi çeşitli yönleriyle bir kez daha değerlendirdiler (Birn ve Krementsov, 2018). Değerlendirmelerin bir bölümü Bildirge’yi 1978’de olduğu gibi bugün de sağlık sorunlarının çözümü için bir umut ışığı olarak görürken (Baum, 2007; Gillam, 2008; Pandey, 2018), başka değerlendirmelerde Bildirge’nin ne geçmişte, ne de bugün sorunlara çözüm öneremediği öne sürüldü (Soyer, 1991).

Aslında birbirine taban tabana zıt görünen bu değerlendirmelerin her ikisi de oldukça meşru temellere dayanıyordu ve Bildirge bu değerlendirmeler için yeterli kanıtlar sunuyordu (Navarro, 2008). Sorun, Bildirge’ye “nereden” ve “hangi mercekten” bakıldığından, diğer bir deyişle “dünya görüşünden” kaynaklanıyordu. Sorunların çözümünü “teknik” müdahalelerde arayanlar, Bildirge’de “mükemmel” bir plan görürken (Pandey, 2018), çözümü “devrimde” görenler, Bildirge’yi “uzlaşmacı” (Navarro, 1984; Soyer, 2018), hatta “ihanet belgesi” olarak yorumluyorlardı (Hamzaoğlu, 2018). Oysa tarihi “sınıf savaşımı” perspektifinden değerlendirenler için Bildirge, sınıf savaşımının Bildirge’nin kaleme alındığı dönemdeki durumunu yansıtan bir belgeden başka bir şey değildi ve Bildirge’de herkesin “aradığını” bulabilmesinin nedeni buydu (Akalın, 2018).

Yirminci yüzyılın son çeyreğinde, çağın “proleter devrimler ve ulusal kurtuluş mücadeleleri çağı” olarak nitelendiği, sosyalizmin bir “dünya sistemi” haline geldiği, kapitalist ülkelerde işçi sınıfının örgütlülüğünün zirveye ulaştığı ve ulusal kurtuluş mücadelelerinin “toplumsal kurtuluşa” evrildiği bir dönemde, emeğin talepleri Bildirge’ye “barış ve silahsızlanma” ve sömürülen halkları kayıran Yeni Uluslararası Ekonomik Düzen (uluslararası ilişkilerde eşitlik) çağrıları biçiminde yansımıştı (WHO, 1978).

Diğer yandan yirminci yüzyılın ilk çeyreğinden itibaren, önce 1917 Ekim Devrimi ile çok büyük bir darbe almış, 1929 bunalımıyla geniş kesimlerin güvenini yitirmiş, iki büyük paylaşım savaşından pazarlarının (dünyanın) üçte birini yitirerek çıkmış olmasına rağmen, sermaye düzeni, kapitalist – emperyalist sistem hala yıkılmamıştı, ayaktaydı. Bu durum Bildirge’ye, emeğin taleplerinin olabildiğince “muğlaklaştırılması” ve çözüm önerilerinin politikadan arınmış “teknik müdahalelere” indirgenmesi biçiminde yansıyor, Bildirge’nin sağlıkta eşitsizliklerin, toplumsal eşitsizliklerden kaynaklandığını açıkça ifade etmesine olanak vermiyordu.

Alma Ata Bildirgesi’nin, 1946 yılında kabul edilen DSÖ Anayasası’nda yer alan sağlık tanımını, sağlığın yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, aynı zamanda bedensel, ruhsal ve toplumsal bakımdan tam bir iyilik hali ve temel insan haklarından biri olduğunu, “32 yıl sonra” bir kez daha teyit etmesi çok anlamlıdır. Çünkü bu sağlık tanımıyla, tıpta ve sağlıkta biyomedikal yaklaşım reddedilerek, biyopsikososyal yaklaşımın benimsemesine ve sağlığın bir insan hakkı olduğu vurgulanmasına rağmen, geçen 32 yıl içinde dünya üzerinde sosyalist ülkeler ve sosyalizme yönelmiş bir dizi 3. Dünya Ülkesi dışında çok az ülke bunların gereğini yerine getirmiştir.

Bildirge’nin kabul edildiği 1970’li yıllarda, kapitalist batının ileri teknoloji ve uzmanlığa bağımlı, hastane temelli sağlık sistemleri, bağımsızlıklarını yeni kazanan eski sömürgelere sağlık sistemlerini örgütlerken “model” olamamaktadır. Oysa Çin’de “Yalınayak Doktorlar” girişimi, Küba’nın hastalıklarla mücadelede “milyonları” seferber etmesi gibi örnekler, hem 3. Dünya ülkelerinin sosyoekonomik “gerçeklerine” uygun düşmekte, hem de bu ülkelerin de paylaştığı sağlık sorunlarını çok kısa süre, büyük bir başarıyla çözmektedir (Akalın, 2013; WHO, 1983).

DSÖ’ne egemen olan güçler, Çin ve Küba gibi ülkelerin sağlık alanındaki başarılarını, bu ülkelerin sosyoekonomik ve politik yapılarındaki emekten yana değişimleri görmezden gelerek, “teknik” müdahalelere indirgeme eğilimindedir. DSÖ’nün başına getirilen Halfdan Mahler (Kaprio, 1991), örgütün Sağlık Hizmetlerini Güçlendirme bölümü başkanı Kenneth Newell, 3. Dünya ülkelerine Çin ve Küba modellerini, eşitlikçi politik içeriklerinden tamamen “arındırılmış” formüllere indirgeyerek sunmaktadır (Gish, 1979). Örneğin Çin ve Küba’da sözcüğün tam anlamıyla “milyonları” sağlık için seferber eden “toplum katılımı”, toplumun yalnızca sağlıkta değil, hayatın bütün alanlarında yönetime örgütlü bir şekilde katılmalarıyla mümkündür. Dahası bu ülkelerde bugün sağlığın toplumsal belirleyicileri olarak tanımlanan sağlığın “ön koşulları” alanında, eğitim, barınma, beslenme gibi temel alanlarda çok kritik adımlar atılmış, sağlık hizmetleri bu “zeminde” etkili olabilmiştir. Nitekim sosyalist ülkelerde uygulandığında çok büyük başarılar elde edilen uygulamalar, kapitalist ülkelerde aynı başarıyı gösterememektedir (Akalın, 2015).

Alma Ata Bildirgesi’nin önerilerine uyarak, Dünya Sağlık Örgütü’nün “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedeflerine, hem de öngörülenden 5 yıl önce erişebilen ve ülkesini sağlık alanındaki göstergeleriyle başta ABD olmak üzere dünyanın en zengin ülkeleriyle yarışır hale getiren tek ülke, Alma Ata Bildirgesi’ni 1978’de desteklemiş olan ve bugün de Bildirge’ye bağlılığının sürdüğünü Sağlık Bakanı’nın ağzından ifade eden Küba’dır (Miranda, 2018).

Küba’nın başarısının sırrı, bugün Alma Ata Bildirgesi üzerine yapılan olumlu ve olumsuz eleştirilerin diyalektik – maddeci bir sentezini yapabilme becerisidir. Alma Ata Bildirgesi’nde yer alan “teknik” öneriler, doğru ve yerinde önerilerdir. Ancak bu öneriler ancak “eşitlikçi” bir toplumda uygulanabilir ve başarılı olabilir. Küba 1980’li yıllarda sağlık örgütlenmesini Alma Ata Bildirgesi’nin önerileri doğrultusunda gözden geçirmiş, bütün ülkeyi kapsayan bir kapsamlı aile hekimi – aile hemşiresi modeli örgütlemiş ve temel sağlık hizmetleri üzerinde yükselen bir sağlık sistemi kurmuştur (Keck ve Reed, 2012; Marquez ve ark, 2011).

Şüphesiz bugün sosyalistler, kendi sağlık programlarını bir kenara itip, Alma Ata Bildirgesi’ni sağlıkta sorunların çözümü olarak öner(e)mezler. Böyle bir tutum, her şeyden önce kendini inkar etmek olur. Sosyalizmin sağlık alanında 1917’den bugüne önemli bir birikimi vardır. Bugün Küba tarafından temsil edilmekte olan bu birikim, “herkese” sağlığın ancak sosyalist bir toplumda mümkün olduğunun somut kanıtıdır.

Akif Akalın

http://bilimveaydinlanma.org/alma-ata-bildirgesi-nasil-degerlendirilmeli/

KAYNAKLAR

Akalın, A. (2013). Toplumcu tıbba giriş: Toplumcu tıp ders notları. İstanbul: Yazılama.

Akalın, A. (2015). Sağlığa ve hastalığa toplumcu yaklaşım. İstanbul: Yazılama.

Akalın, A. (2018). Alma Ata Bildirgesi kapitalistlerin miydi? Sınıfın Sağlığı. 26.11.2018. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/alma-ata-bildirgesi-kapitalistlerin-miydi-251553.

Baum, F. (2007). Health for All Now! Reviving the spirit of Alma Ata in the twentyfirst century: An Introduction to the Alma Ata Declaration. Social Medicine, 2, 1, 34 – 41.

Birn, A.E. ve Krementsov, N. (2018). 'Socialising' primary care? The Soviet Union, WHO and the 1978 Alma-Ata Conference.  BMJ Glob Health. 2018 Oct 24;3(Suppl 3):e000992. doi: 10.1136/bmjgh-2018-000992.

Gillam, S. (2008). Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care? BMJ, 336(7643): 536–538. doi: 10.1136/bmj.39469.432118.AD

Gish, O. (1979). The political economy of primary care and “Health by the 'People'”: An historical exploration. Social Science and Medicine, 13C, 4, 203 – 211.

Hamzaoğlu, O. (2018). Reel sosyalizmin çözülüşünün ipucu: Alma Ata bildirgesi. Toplum ve Hekim, 33, 5, 379 – 383.

Kaprio, L.A. (‎1991)‎. Forty years of WHO in Europe: the development of a common health policy. World Health Organization. Regional Office for Europe.

Keck, C.V., Reed, G.A. (2012). The curious case of Cuba. AJPH, 102, 8, e-13 – e22.

Márquez, M., Soberats, F., Galbán, P.A. (2011). Medicina general, Medicina familiar: Experiencia internacional y enfoque cubano. Habana: Ecimed.

Miranda, J. (2018). A pesar del bloqueo, voluntad política de elevar niveles de salud. Cubadebate. 24.9.2018.

Navarro, V. (1984). A critique of the ideological and political positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Social Science and Medicine, 18, 467 – 474.

Navarro, V. (2008). Neoliberalism and its consequences: The world health situation since

Alma Ata. Glob. Soc. Policy, 8, 152–154.

Pandey, K.R. (2018). From health for all to universal health coverage: Alma Ata is still relevant. Globalization and Health, 14,1, 62. doi:10.1186/s12992-018-0381-6.

Soyer, A. (1991). Yeni dönem - eski dönem tartışmaları: Alma Ata bildirgesi ve Dünya Sağlık Örgütü Üçüncü Dünya'ya alternatif öner(ebil)iyor mu? Birikim, 32, 61 – 68.

Soyer, A. (2018). Dünya Sağlık Örgütü, Alma Ata bildirgesi, ideoloji vb. üzerine. Toplum ve Hekim, 33, 5, 384 – 390.

The Lancet. (2018). The NHS at 70 and Alma-Ata at 40. The Lancet, 391,1. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30003-5.

WHO. (1978). Declaration of Alma-Ata, International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, September 6–12, 1978.

WHO. (1983). Primary health care the Chinese experience. Geneva: WHO.

WHO. (2018). New global commitment to primary health care for all at Astana conference. Erişim: 25 Aralık 2018. https://www.who.int/news-room/detail/25-10-2018-new-global-commitment-to-primary-health-care-for-all-at-astana-conference.