Sınıfın Sağlığı
blogunda geçtiğimiz aylarda hastalık kavramının evrimini tartıştığımız üç
makale yayınlamıştık. Bunlardan “Tanrısal
bir ceza olarak hastalık” başlıklı makalede tarihin erken dönemlerinde
insanların hastalıkları tanrı tarafından verilen bir ceza olarak gördüğünü,
Hipokrat’ın tıpta birinci devrimi gerçekleştirerek hastalıkları doğaüstü
süreçler yerine doğal süreçlerle açıklayarak tıbbı bir bilim haline getirdiğini
belirtmiştik. “Makinenin
bozulması olarak hastalık” başlıklı makalede Kartezyen düşünce ve
pozitivizmin etkisiyle tıpta biyomedikal yaklaşımın egemenliğinin kurulmasını
ve hastalıklara mekanik yaklaşımı tartışmıştık. “Sosyal
bir olgu olarak hastalık” başlıklı makalede ise Virchow’un tıpta
gerçekleştirdiği ikinci devrimi özetlemiş ve sağlığa ve hastalıklara diyalektik
ve tarihsel maddeci yaklaşımın ilkelerini sıralamıştık. Bu makalede toplumcu
tıbbın hastalıklara yaklaşımın ele alacağız.
SAĞLIĞIN VE HASTALIKLARIN TOPLUMSAL
BELİRLEYİCİLERİ
Hastalıklarla
insanların çalışma ve yaşam koşulları arasındaki ilişkiler on dokuzuncu
yüzyılın başlarından itibaren hekimlerin ve aydınların dikkatini çekmeye
başlamıştı. Bu ilişkiler ilk kez Louis René Villerme tarafından bu yüzyılın ilk
çeyreğinde “bilimsel” olarak ortaya kondu (Akalın, 2013: 33 – 34). Daha sonraki
yıllarda birçok hekim ve yazarın tıbbın dikkatini sağlığın ve hastalıkların
toplumsal belirleyicilerine çekme çabalarına karşın, sermaye egemenliği
altındaki coğrafyalarda egemen olan biyomedikal yaklaşım, sağlığı ve
hastalıkları “biyolojiyle” açıklama çabalarını sürdürdü.
Yirminci yüzyılda
sağlıkta toplumcu yaklaşımı benimseyen ülkeler, tıpta ve sağlıkta çok önemli
başarılar elde ettiler. Sermayenin egemen olduğu coğrafyalarda yaşayan
toplumlar bu başarılardan İkinci Paylaşım Savaşı döneminde haberdar oldular ve
sağlık hizmetlerinde kimi toplumcu değişikliklere gittiler. Ancak bu değişimler
genel olarak insanların sağlık hizmetlerine erişimlerini kolaylaştırmakla
sınırlı kaldı ve sağlığı ve hastalıkları toplumsal boyutlarından arındırıp,
salt biyolojiyle açıklayan biyomedikal paradigmada herhangi bir değişikliğe
gidilmedi. Böylece toplumcu tıp yirminci yüzyıl boyunca sosyalist veya yönünü
sosyalizme çevirmiş ülkelerle sınırlı kaldı.
Yirmi birinci
yüzyıla girildiğinde sermaye egemenliği altındaki coğrafyalarda tıp ve sağlık
hizmetleri ciddi olarak sorgulanmaya başladı. Aslında bu sorgulama İngiltere’de
1980’de yayınlanan fakat Thatcher hükumeti tarafından üzeri örtülen Black
Raporu (Sağlıkta Eşitsizlikler: Araştırma Grubu Çalışma Raporu) ile başlamıştı.
Rapor’da İngiltere’de 1948 yılında kabul edilen sosyalleştirme yasasının,
sağlık hizmetine erişim önündeki engelleri ortadan kaldırmış olmasına rağmen,
sağlıkta eşitsizlikleri gideremediğini, aksine geçen 30 yılda bu
eşitsizliklerin daha da arttığını ortaya koymuştu (Akalın, 2013: 278 – 283).
Yirminci
yüzyılın sonlarına doğru hastalıklarla insanların çalışma ve yaşam koşulları
arasındaki ilişkileri ortaya koyan devasa kanıtlar karşısında duyarsız
kalamayan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2005 yılında Sağlığın Toplumsal
Belirleyicileri Komisyonu (DSÖ-STBK) kurdu. Komisyon çalışmalarını 2008 yılında
tamamlayarak, sağlıktaki eşitsizliklerin toplumdaki eşitsizlikler nedeniyle
ortaya çıktığı ve sağlıktaki eşitsizliklere insanların içinde doğduğu,
büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullardaki eşitsizliklerin neden
olduğu sonucuna ulaştı. İnsanları “hastalıkların değil, eşitsizliklerin
öldürdüğü” gerçeğini kanıtlarıyla gözler önüne seren Komisyon, toplumsal
eşitsizliklerin itici gücünün de güç, para ve kaynaklardaki eşitsizlikler
olduğunu ilan etti (Akalın, 2014).
DSÖ’nün
Villermé’den neredeyse iki yüz yıl sonra da olsa bu sonuçlara ulaşabilmiş
olması kuşkusuz insanlık için büyük bir kazanımdır. Ancak DSÖ ne yazık ki bu
tespitlerinin altını doldurmakta isteksizlik göstermektedir. Vicente Navarro
DSÖ’nün “cinayeti” tarif ettiğini fakat “katili” göstermekten kaçındığını
belirterek, DSÖ’nün güç kategorilerini (sınıf gücü, toplumsal cinsiyet, etnik
güç vb) ve politik kurumlarda gücün nasıl üretildiğini ve yeniden üretildiğini
ağzına almaktan kaçındığını ifade etmektedir. Bu durumda tartışma sosyoekonomik
dezavantajların veya elverişsiz maddi yaşam koşullarının sağlık üzerine olumsuz
etkileriyle sınırlı kalmaktadır. Her ne kadar sağlığın ve hastalıkların
belirleyicileri olarak toplum içindeki gelir eşitsizliği ve sosyal sermayeye
dikkat çekilse de, bunlar genel olarak “verili durum” kabul edilmekte ve
örneğin sağlık üzerine olumsuz etkileri bulunan gelir eşitsizliklerinin
nedenleri tartışılmamaktadır. Oysa böyle bir tartışma bizi kaçınılmaz olarak toplumun
“üretim tarzını” tartışmaya götürecektir.
ÜRETİM TARZI VE SAĞLIK
DSÖ sağlığın
toplumsal belirleyicilerine ilişkin bir kavramsal çerçeve oluşturmuştur. Buna
göre sağlık, “yapısal” ve “aracı” belirleyiciler üzerinden belirlenmektedir.
Yapısal
belirleyiciler de iki kategoride değerlendirilmektedir: (a) Sosyoekonomik ve
politik bağlam (yönetim, makroekonomik politikalar, kamu politikaları, kültür
ve toplumsal değerler) ve (b). Sosyoekonomik durum, toplumsal yapı ve eğitim,
istihdam ve geliri koşullayan toplumsal sınıf. Yapısal belirleyicileri sağlık
çıktılarına bağlayan etmenler, yani maddi yaşam koşulları (yaşam ve çalışma
koşulları), davranışsal ve biyolojik öğeler, psikososyal etmenler ve sağlık
sistemi ise aracı belirleyicilerdir (Şekil 1).
Paradigma böyle
kurulduğunda sağlığı iyileştirici eylem önerileri de tanımlanan “nedenlere”
yönelik olmakta, fakat “nedenlerin nedenlerine” çıkılamadığından toplumsal
belirleyicilerin tarihsel olarak koşullanmış süreçler olarak görülmesi mümkün
olamamaktadır. Bu durumda sağlığı iyileştirici yaklaşımlar “risk etmenlerine”
odaklanmakta ve yapısal süreçler yerine izole etmenleri değiştirecek
politikalar aranmaya başlanmaktadır.
Şekil 1. DSÖ’nün
kavramsal çerçevesi (Solar ve Irvin, 2010: 48’den uyarlanmıştır).
Oysa “nedenlerin
nedenlerine” çıkıldığında, DSÖ’nün yapısal belirleyicileri bizi doğrudan
doğruya toplumun “üretim tarzına” götürmektedir. Üretim tarzı, toplumsal üretim
ilişkilerinin kendine özgü biçimiyle belirlenen ve üretici güçlerin belli bir
düzeyine karşılık gelen temel iktisadi örgütlenme tarzı ya da aşamasını ifade
eder. Bunu “üretim biçimi” veya “toplumun örgütsel yapısı” şeklinde ifade
edenler de vardır.
Tarihte sağlığın
ve hastalıkların belirleyicileri içinde toplumun “üretim tarzına” özel bir yer
veren ilk hekim Rudolf Virchow’dur. Virchow’a göre insanlar doğal çevrelerine
çok iyi uyum sağlamış canlılardır. Bir hastalığın toplumun geniş bir kesimini
etkilemesi ancak normal toplumsal süreçlerin parçalanmasıyla mümkün olabilir.
Virchow bu bakış açısıyla tifüs salgınını araştırmak üzere görevlendirildiği
Yukarı Silezya’da salgının kaynağını toplumun üretim ilişkileri içinde aramış
ve bu tür salgınların bir daha tekrarlanmaması veya ağır sonuçlar yaratmaması
için bu ilişkilerde değişim önermiştir: tam ve sınırsız demokrasi, toprak
reformu, devlet ve kilisenin kesin ayrımı vb. (Akalın, 2013: 80 – 83).
TOPLUMCU TIBBIN BAŞARISININ SIRRI
Toplumcu tıp
yaklaşımının başarısı, bu yaklaşımın toplumun üretim tarzına hitap etmesinden
kaynaklanmaktadır. Diğer bir deyişle toplumcu yaklaşımda sağlık ve hastalıklara
müdahaleler “teknik” düzeyde değil, “politik” düzeyde ele alınmaktadır. Bu
nedenle sosyalist ülkelere öykünen sermaye egemenliği altındaki ülkelerde
toplumcu uygulamalar sosyalist ülkelerde olduğu kadar başarıya ulaşamamaktadır.
İngiltere ve Kuzey Avrupa ülkeleri Sovyetler Birliği’nin sağlık hizmetlerini
“sosyalleştirme” yaklaşımını benimsemiş, fakat bu yaklaşım Sovyetler Birliği ve
diğer sosyalist ülkelerde sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesine yardımcı
olurken, kapitalist ülkelerde aynı başarı elde edilememiştir.
Geçmişte
Sovyetler Birliği ve diğer sosyalist ülkelerde sağlık alanında elde edilen ve
bugün Küba ve Venezuela’da izlediğimiz başarıların ardında “risk etmenlerine”
müdahaleden çok, bu etmenlerin içinde oluştuğu ve geliştiği toplumsal koşullara
müdahale yatmaktadır. Oysa sermaye egemenliği altındaki ülkelerde sağlık ve
hastalıklara müdahaleler risk etmenlerini değiştirmekle sınırlıdır. Çoğu zaman
risk etmenlerine ilişkin yaklaşımlarda “mağduru suçlayan” bir tutum
benimsenmekte ve sorumluluk olabildiğince “bireylerin” üzerine yıkılmaya
çalışılmaktadır.
Bir örnekle
açıklamak gerekirse, çağımızın sağlık sorunları arasında ilk sırada yer alan
kalp damar hastalıkları için hipertansiyon, tütün kullanımı, hareketsiz yaşam
tarzı ve yüksek kolesterol gibi risk etmenleri sorumlu tutulmaktadır. Sermaye
egemenliği altındaki coğrafyalarda bu riskler için “bireyler” sorumlu
tutulmakta ve bireylerden sağlıklarını olumsuz etkileyen davranışlardan (diyet,
tütün kullanımı, sedanter yaşam vb) uzak durmaları beklenmektedir. Oysa Küba ve
Venezuela’da bireyleri suçlamak yerine toplumsal yaşamda bu risklerin ortaya
çıkmasına zemin hazırlayan sosyal ve ekonomik koşullar araştırılmakta ve
sorumluluk bireylere yıkılmayıp, etkili tedbirler devlet tarafından
alınmaktadır.
DSÖ’nün sağlığın
toplumsal belirleyicilerine ilişkin kavramsal çerçevesinin Şekil 2’deki gibi
değiştirilmesi, bu çerçeveyi sağlığı iyileştirecek adımlar atmakta daha
işlevsel kılacağına inanıyoruz.
Şekil 2. Üretim
tarzına vurgu yapan kavramsal çerçeve.
Akif Akalın
Kaynaklar
Akalın, A.
(2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama.
Akalın, A.
(2014). Sağlığın
toplumsal belirleyicilerinden, sınıfsal belirleyicilerine doğru. Sınıfın
Sağlığı. soL Portal. 10 Kasım 2014.
Solar, O. ve
Irwin, A. (2010). A conceptual framework for action on the social determinants
of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and
Practice). Geneva: WHO.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder