Venezuelalıların tıbbi hizmetlere erişimi 1990’lar boyunca giderek kötüleşen olumsuz ekonomik ve sosyal koşullar, kamu sağlığı sektörüne yatırımların azalması[1] ve hekim insangücünün dengesiz dağılımı (ya da etkin, erişilebilir kamu sağlığı hizmetleri için yeterli hekim insangücü sağlanamaması[2]) nedeniyle oldukça kötüleşmişti. Oysa Venezuela’nın kaderinin değişmeye başladığı 1999 yılında Venezuelalıların tıbbi hizmetlere gereksinimleri her zamankinden daha fazlaydı: Venezuela’da dört milyondan fazla çocuk ve erişkin beslenme yetersizliğinden mustaripti, 4 – 14 yaşları arasındaki 1.2 milyon çocukta şiddetli beslenme yetersizliği vardı ve nüfusun % 48.9’u yoksulluk içinde yaşamaktaydı. Pan-Amerikan Sağlık Örgütü’nün (PASÖ) bir raporunda bu durum, “1990’larda kamu sağlık kurumlarının sağlık hizmeti sağlama ve sağlık sorunlarını çözebilme kapasitesi kritik düzeyde yetersiz hale gelmişti” şeklinde ifade edilmişti[3].
Chavez’in Başkan seçilmesinden sonra kabul edilen yeni Venezuela Anayasası sağlık bakımını temel bir yurttaşlık hakkı ve devlet yükümlülüğü olarak tanımlamış ve tamamen devlet tarafından finanse edilen, evrensel (herkese), bütüncül, kapsamlı, yerinden yönetilen ve katılımcı bir kamu sağlığı sistemi oluşturulması zorunluluğu getirmişti. Ancak Venezuela, diğer birçok geri bıraktırılmış ülke gibi bu amacına ulaşabilmek için yeterli sayıda nitelikli insangücüne sahip değildi[4].
Venezuela’da yetkililer toplum sağlığı konularını ele almaya başladıkça ve sunulan hizmetleri çeşitlendirme ve arttırmak istedikçe, hekimlik alanında sayıca yetersizlik, motivasyon eksikliği ve eşitsiz dağılım gibi sorunlar yanında başka sorunlar olduğunu da fark etmeye başlamışlardı. Bunlardan en önemlisi, diğer birçok ülkede olduğu gibi Venezuela’da da hekimlerin önleyici tedbirlere, kamu sağlığı sektörünün veya genelde toplum sağlığının gereksinimlerine pek az yer veren tedavi hekimliği üzerine eğitim görmüş olmalarıydı.
Venezuela’da tıp fakültelerine öğrenciler genellikle özel okullardan gelmekteydi ve ağırlıkla derslik eğitimi temelli olan tıp eğitimi hastane rotasyonlarıyla desteklenmekteydi. Öğrenciler eğitimleri boyunca zamanlarının çoğunu yoksulların yaşadıkları yerlerden uzak ortamlarda geçirmekteydi. Tıp eğitiminin amaçları arasında toplumsal sorumluluk duygusu geliştirilmesi bulunmamaktaydı. Venezuelalı hekim adayları kapitalist tıp modelini benimsemiş diğer birçok ülkede olduğu gibi, bireylerin sağlık kaygılarına hitap eden özel sağlık sektörünün gereksinimlerine göre eğitilmekteydi[5]. Oysa Venezuela’nın toplumun gereksinimlerine göre yeniden örgütlenen sağlık sisteminde görev alabilmek için gerekli bilgi ve becerilere sahip, toplumun ezilen kesimlerinin halinden anlayan[6] hekimlere gereksinimi vardı.
Toplumcu bir tıp eğitimi
Venezuela’da Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı (Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria – PNFMIC veya kısaca MIC) adı altında topluma dayalı[7] bir tıp eğitimi modeli yukarıda sıralanan sorunlara bir yanıt olarak ortaya çıkmıştır.
2003 Nisan’ında Karakas’ın Libertador bölgesinde 53 Kübalı hekimle başlayan Barrio Adentro programı, 2004 Mayıs’ına gelindiğinde 10 binden fazla Kübalı hekimle sürdürülmektedir. Fakat daha ilk günden itibaren Kübalı hekimlerin yerlerinin hızla Venezuelalı hekimler tarafından doldurulması da hedeflenmiş, bunun formülleri aranmaya başlanmıştır. Bu iki nedenle acil ve önemlidir: Birincisi, Barrio Adentro programının yaygınlaştırılabilmesi için ilk aşamada en az 30 binden fazla hekime gereksinim vardır ve bunların hepsinin Küba’dan uzun süre için sağlanabilmesi oldukça güçtür. İkincisi Chavez karşıtlarının yönetimindeki eyaletlerde Kübalı hekimlerin görevlendirilmesine izin verilmediğinden, en azından bu eyaletlerde Barrio Adentro programının sürdürülebilmesi için acilen buralarda görevlendirilecek Venezuelalı hekimlere gereksinim bulunmaktadır.
Bolivarcı devrim Venezuelalı yoksulların büyük desteğini alarak hızla ilerlemektedir. Devrimin başarıları Venezuela orta sınıfları tarafından da ilgiyle izlenmektedir. Devrimci düşünceler Venezuela’nın elit üniversitelerinden mezun bazı hekimleri de etkilemiştir. Bu hekimler Kübalı hekim kabul edilmediği için Barrio Adentro programı başlatılamayan eyaletlerde görev talep ettiklerinde Venezuela’da ve dünyada hekim eğitiminde yeni bir çığır açacak topluma dayalı hekim eğitimi modelinin ilk kıvılcımı ateşlenmiştir. Gönüllü Venezuelalı hekimler Barrio Adentro’larda görevli Kübalı hekimlerin yanına eğitim almaları için görevlendirilmişler ve böylece Barrio Adentro klinikleri birinci basamakta hizmet sunmanın yanında aynı zamanda uzmanlık eğitimi veren kurumlar haline gelmişlerdir. 2004 yılında Barrio Adentro kliniklerinde Kübalı hekimlerin yanında uzmanlık eğitimine başlayan Venezuelalı hekimlerden 1.013’ü 2006 yılında eğitimlerini tamamlayarak kendilerine gereksinim duyulan kliniklerde görevlendirilmişlerdir[8].
1999 yılında Chavez yönetiminin işbaşına gelmesiyle birlikte Küba ile yakın ilişkiler kuran Venezuela, Küba’nın Latin Amerika’nın yoksul öğrencileri için açtığı Latin Amerika Tıp Fakültesi’ne öğrenci göndermeye başlamıştır. Küba’ya tıp eğitimi almak üzere giden ilk Venezuelalı öğrenciler 2005 yılında eğitimlerini tamamlayarak geri dönmeye başlamıştır. Bu öğrencilerin oluşturduğu 51. Batarya (Batallón 51) ülkenin en ücra köşelerinde görev almıştır.
Kuşkusuz geleneksel Venezuela tıp fakültelerinden çıkan devrimci hekimler ve Küba’da eğitim almış Venezuelalı hekimler Barrio Adentro programının yaygınlaştırılmasında çok değerli bir rol oynamıştır, fakat bunların toplamı gereksinimin yanında hala devede kulak kalmaktadır. Venezuela’nın çok daha fazla hekime gereksinimi vardır. Falcon eyaletindeki Francisco de Miranda Deneysel Üniversitesi rektör yardımcısı Dr. José Jean Carlos Yepez[9], Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı geliştirmek ve yönetmek için kurulan bir Ulusal Komisyon’un başına getirilmiştir.
Önüne tıp eğitimini Venezuela’nın 355 belediyesinin varoşlarına ve kasabalarına götürme hedefi koyan Komisyon çok şanslıdır. Küba, tam da Venezuela’nın Barrio Adentro programını başlattığı günlerde tıp eğitiminde büyük bir reform sürecine girerek, 2004 yılında tıp eğitiminin % 75 – 80’inin hastane dışında, birinci basamakta verileceği Poliklinik Üniversitesi Tıp Eğitimi Programı (PÜTEP) başlatma kararı almıştır. Bu çerçevede 75 poliklinikte birinci basamakta görev alan hekimler, hekim eğiticiler (tutör) olarak yetiştirilmek üzere eğitime alınmışlar ve bu polikliniklerde tıp eğitimine başlanmıştır. Bu eğitim Venezuela’nın gereksinimleriyle de tamamen örtüşmektedir.
Venezuela’da 2005 yılında başlatılan Kapsamlı Toplum Hekimliği (Medicina Integral Comunitaria) programı, ülkenin mevcut tıp fakültelerinde verilen geleneksel tıp eğitimine paralel olarak, Barrio Adentro Misyonu’na bağlı birinci basamak sağlık kurumlarında yürütülmektedir. Geleneksel tıp eğitimindeki bireylerin sağlık sorunlarını çözmeye yönelik, hastane temelli ve tedavi hekimliği ağırlıklı içeriğe karşın Kapsamlı Toplum Hekimliği (KTH) eğitimi, temel sağlık hizmetlerine ve toplum sağlığına öncelik vermektedir[10].
İlk mezunlarını (8 bin hekim) Aralık 2011’de veren ücretsiz Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı’na (kısaca KTH) 24 bin öğrenci devam ederken, çoğu özel üniversitelere bağlı olan ve geleneksel hastane temelli eğitim veren tıp fakültelerine 22 bin öğrenci devam etmektedir. Öğrencilerinin çoğu ülkenin yoksul kesimlerinden gelen KTH, sağlığın toplumsal belirleyicilerine ve sağlık hizmetlerine toplum katılımına odaklı bir eğitim sunmaktadır.
Geleneksel tıp fakültelerine alternatif olarak oluşturulan bu program yalnızca kamu üniversitelerinde sunulmaktadır. Venezuela’da Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı sunan üniversiteler şunlardır:
- Universidad Bolivariana de Venezuela
- Universidad de Los Llanos Centrales Rómulo Gallegos
- Universidad de Los Llanos Occidentales Ezequiel Zamora
- Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
- Universidad Politécnica de la Fuerza Armada Nacional
- Universidad Nacional Experimental Rafael María Baralt
Küba’nın PÜTEP’ı ile eşzamanlı olarak başlayan Venezuela’nın KTH programı hastaneye dayalı geleneksel tıp eğitimi modelinden büyük bir kopuşu temsil etmektedir. İlk yıllarda teorik eğitime, son yıllarda hastane eğitimine dayalı Flexner modeline ilk ciddi alternatif olup, 21. yüzyılın modeli olmaya adaydır.
Ulusal Rafael María Baralt Deneysel Üniversitesi Kapsamlı Toplum Hekimliği Programı web sayfasında[11] program şu ifadeyle tanıtılmaktadır:
“Bolivarcı Venezuela Hükümeti bireyler, aileler ve toplum için bilimsel ve insancıl bir tıp eğitimiyle ilgilenenlere bu alanda eğitim fırsatı sunmaktadır. Tıp Bilimlerine Giriş Kursu’na kaydolun; bu programı başardığınızda Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı’na (UKTHEP) gireceksiniz”.
Tamamen ücretsiz olan bu programa girmek için lise mezunu ve tıbbi uygulamalara yatkın olmak yeterlidir. Tıp Bilimlerine Giriş Kursu’nu başarıyla tamamlayan bütün öğrenciler tıp eğitimine alınmaktadır.
[1] 1970 – 1996 arasında genel bütçeden sağlık için yapılan harcamalar % 13.3’den, % 7.89’a (GSMH’nın % 1.73’ü) düşmüş, 1980 – 2000 yılları arasında açılan 400 özel kliniğe karşı yalnızca 5 kamu sağlık kurumu hizmete girmiştir.
[2] 1999 yılında hekimlerin % 55’i ülkenin kişi başına düşen gelirin en yüksek olduğu beş eyaletinde toplanmıştır. Ülkedeki 30 – 35 bin hekimin yaklaşık yarısı tam-zamanlı özel sektörde çalışırken, diğer yarısı kamu sektöründe tam-zamanlı veya yarım-zamanlı çalışmaktadır. Birinci basamakta yalnızca 4 bin hekim görevlidir.
[3] Cruz, 2008: 35.
[4] 1990’larda Venezuela’da yılda yaklaşık 1.200 – 1.500 yeni hekim mezun olmakta, bunların % 40 – 50’si özel sektörü seçerken, % 10 kadarı mesleklerini icra etmek için yurt dışına çıkmaktadır. 2004 yılında herkese sağlık hizmeti sunabilmek için ülkenin 20 – 30 bin hekime daha gereksinimi olduğu tahmin edilmiştir.
[5] Cruz, 2008: 36.
[6] “Eski Venezuela doktor stereotipi, en azından kentlerdekiler, camları siyah ve klimalı güzel bir arabayla ortalıkta gezinen havalı tipleri çağrıştırıyordu. Dolayısıyla onların kim olduklarını kimse bilmiyordu ve insanlar eğer ödemeyi yapabiliyorlarsa ancak muayenehanelerinde görebiliyorlardı kendilerini”(Brouwer, 2012: 133).
[7] Topluma dayalı (veya toplum temelli) tıp eğitimi, geleneksel tıp fakültesi hastanesi temelli tıp eğitimine alternatif olup, eğitimin ağırlıklı bölümü sağlık hizmeti sunulan insanların yaşadıkları ve çalıştıkları yerlerde bulunan birinci basamak sağlık kurumlarında verilmektedir.
[8] Brouwer, 2012: 135.
[9] Dr.Yepez, Kapsamlı Toplum Hekimliği’nin “babası” olarak anılmaktadır.
[10] http://monthlyreview.org/2009/01/01/the-cuban-revolutionary-doctor-the-ultimate-weapon-of-solidarity
[11] http://www.unermb.edu.ve/mic/
Kapsamlı Toplum Hekimliği Programının İlkeleri
• Nitelikli bir yaşam için sağlığın teşviki ve korunması
• Bireysel ve toplumsal sağlığa odaklı eğitim
• Sağlık hizmetlerinin insancıllaştırılması
• Toplum katılımı
• Yeni öğrenme ortamları: toplum, sağlık ocakları, okullar, sanayi tesisleri, öğrenim bütünleştirme merkezleri, sağlık kurumları
• Herkese eşit sağlık hakkını güvenceye almak
Programın Özellikleri
Program;
• “Yeni üniversite yaratılması” kavramını bina inşa etmek olarak değil, öğretimi yaşamın içine götürmek ve öğrencileri yaşadıkları yerlerde eğitmek olarak anlar
• Katılan üniversiteler ve Akademik Komite’de temsil edilen diğer kurumların katılımıyla Venezuela’nın her yerinde eğitim sunar
• Tıp eğitiminin çekirdeğini Barrio Adentro kapsamındaki kurumlar ve hizmetler oluşturur
• Ulusal bir stratejik hedeftir
• Bütün öğretmenler Barrio Adentro kapsamındaki kurumlarda görevlidir
Misyon ve Vizyon
Misyon: Bireylere, ailelere ve topluma hizmet sunacak toplum hekimlerine bilim, insan sevgisi ve etikle desteklenmiş bilgiler sağlamak.
Vizyon: Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı mezunları insancıllıkları, yaratıcılıkları ve yaşadıkları yerlerdeki insanların yaşam kalitelerini arttırmakta temel bir strateji olarak sağlığı teşvik ve koruma programları geliştirmeye yetenekleriyle tanınacaklardır.
Programın Özgül Amaçları
• Öğrencilere toplumcu tıp uygulamaları için gereksinim duyacakları, Barrio Adentro Programının taleplerini yanıtlayacak Temel Sağlık Hizmetleri üzerine yeterli bir eğitim vermek
• Öğretmenleri ve öğrencileri Kapsamlı Toplum Hekimliği eğitiminin başından itibaren sosyal bilimlere çekmek
• Sağlığın ve Yaşam Kalitesinin Teşviki stratejisi rehberliğinde toplumun çok-kültürlü ve çok-etnisiteli yapısına saygı göstererek bilimsel bilgi ile geleneksel bilgiyi bütünleştirmek
• Eğitimi sağlık sektörünün insangücü gereksinimlerine göre geliştirmek
• Yeni bir toplum modeli belirlenmiş profile uygun hekimler yetiştirmek
Kapsamlı Toplum Hekimi Profili
Kapsamlı Toplum Hekimi;
- klinik ve epidemiyolojik yöntemleri kullanarak,
- derinlemesine bir toplumsal yaklaşımla,
- etik, insancıl, şefkatli ve medeni bir tutumla,
- sağlığı bugünün Bolivarcı Venezuela Cumhuriyeti toplumunun gereksinimlerine göre dönüştürmek üzere,
- birey, aile, toplum ve çevreye yönelik sağlığı teşvik, önleyicilik, tedavi ve rehabilitasyon yoluyla kapsamlı tıbbi bakım sağlayabilecek tıbbi tanı ve tedavi becerilerine sahip hekimdir.
Eğitim Programı[1]
Yıl 1
Biyolojik olarak sağlıklı bir insanın morfo-işlevsel bir vizyonla kavranması ve kapsamlı olarak ele alınması
Toplumun sağlık durumunun nasıl analiz edileceğinin öğrenilmesi
Yıl 2
Toplumda görülen ana sağlık sorunlarının klinik epidemiyolojisinin yeni sağlık paradigmasına dayalı olarak ve öğrencilerin aktif katılımıyla yeniden yapılandırılması
Yıl 3
Bireylerin ve toplumun sağlık durumlarındaki değişimi belirlemek için klinik ve epidemiyolojik yöntemlerin kullanımı
İnvaziv olmayan görüntüleme ve laboratuvar yöntemlerinin kullanımı ve yorumlanması
Yıl 4 – 6
Ana bireysel ve toplumsal sağlık sorunlarının tanı, tedavi, hasarın sınırlandırılması ve rehabilitasyonu için klinik ve epidemiyolojik yöntemlerin bütünleştirilmesi
Ana sağlık sorunlarının kapsamlı yönetiminde geleneksel ve modern tedavi yöntemlerinin kullanımı
Toplum katılımı ile toplumu etkileyen ana sağlık sorunlarına hitap eden stratejiler tasarlanması, uygulanması ve değerlendirilmesi
Eğitim Müfredatı[2]*
1. Yıl:
Morfofizyoloji 1. (16 hafta)
Morfofizyoloji 2. (13 hafta)
Morfofizyoloji 3. (14 hafta)
Sosyal bilimlere giriş, Temel Sağlık Hizmetleri’ne giriş, Sosyal iletişim (14 hafta)
2. Yıl
Morfofizyoloji 4. (14 hafta)
Morfofizyopatoloji 1. (13 hafta)
Morfofizyopatoloji 2 (16 hafta)
Sağlık Enformasyon Teknolojisi 1 (13 hafta)
Sağlık Enformasyon Teknolojisi 2 (16 hafta)
Latin Amerika Politik Düşünceye Giriş (16 hafta)
Sağlık ve Hastalığın Sosyal Psikolojisi (13 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 1 (14 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 2 (16 hafta)
3. Yıl
Klinik Tıp 1. (12 hafta)
Klinik Tıp 2. (10 hafta)
Klinik Tıp 3. (11 hafta)
Klinik Tıp 4. (10 hafta)
Farmakoloji 1 (10 hafta)
Farmakoloji 2 (11 hafta)
Sağlık Bakımı Psikolojisi (10 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 3 (22 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 4 (21 hafta)
4. Yıl
Pediatri 1. Kapsamlı bakım (10 hafta)
Pediatri 2. Kapsamlı bakım (13 hafta)
Psikiyatri (10 hafta)
Kadın Hastalıkları ve Doğum 1. Kapsamlı Bakım (10 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 5 (23 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 6 (20 hafta)
5. Yıl
Genel Cerrahi (10 hafta)
Ortopedi – Travmatoloji ve Rehabilitasyon (8 hafta)
Pediatri 3. Hastane bakımı (5 hafta)
Kadın Hastalıkları ve Doğum 2. Hastane bakımı (5 hafta)
Üroloji (4 hafta)
Dermatoloji (4 hafta)
KBB (4 hafta)
Göz (4 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 7 (23 hafta)
Aile ve Toplum Hekimliği 8 (21 hafta)
6. Yıl (İntörnlük)
Erişkin (12 hafta)
Çocuk (12 hafta)
Kadın ve Gebe (12 hafta)
Cerrahi (9 hafta)
(*) Seçmeli dersler hariç.
Tablo: İlk Üç Yıl Programı
Pazartesi
|
Salı
|
Çarşamba
|
Perşembe
|
Cuma
|
Cumartesi
| |
Sabah
|
T/HDÖ
BA Kliniği
|
T/HDÖ
BA Kliniği
|
T/HDÖ
BA Kliniği
|
T/HDÖ
BA Kliniği
|
T/HDÖ
BA Kliniği
|
Öğretim görevlisi konsültasyonu, DD
|
Öğleden sonra
|
Geçen haftanın etkinliklerinin değerlendirilmesi, DD
|
Bu haftanın oryantasyon etkinlikleri, DD
|
T/HDÖ (Ev ziyaretleri)
|
Haftanın bilgilerinin pekiştirilmesi, DD
|
T/HDÖ (Ev ziyaretleri)
|
T/HDÖ: Topluma/Hizmete Dayalı Öğrenme; BA: Barrio Adentro; DD: Derslik dersi
[1] Kaynak: http://miclagunillas.es.tl/%3Cfont-size%3D3%3EMedicina-Integral-Comunitaria%3C-s-font%3E.htm
[2] Kaynak: Diaz, P. Barrio Adentro National Academic Coordinating Committee, August 2008.
KTH Programı ile Geleneksel Tıp Eğitimi Arasındaki Farklar
KTH, Venezuela’nın geleneksel tıp eğitimi modelinden şu özellikleriyle ayrılır[1]:
- Hekim adaylarının mezun olduktan sonra yalnızca kamusal hizmetlerde görev almak üzere eğitilmeleri
- Okula kabul edilecek hekim adaylarının daha önce üniversite düzeyinde eğitim alma şansı olmayan yoksul, emekçi halk kesimlerinden seçilmesi
- Öğretim kadrosu olarak, mesleklerini hekim adaylarının mezun olduktan sonra görev alacakları kliniklerde icra eden hekim-tutörlere dayanan, eğitimin hizmete-dayalı ve toplum-temelli bir model üzerinden yürütüldüğü yeni bir tıp eğitimi anlayışı
KTH Eğitim Programı’nın Örgütlenmesi
Venezuela Yüksek Öğretim Bakanlığı UKTHEP’nın gelişimi ve gözetimi amacıyla bir Ulusal Komisyon kurmuştur. Komisyon’da Yüksek Öğretim Bakanlığı’ndan, Üniversite Sektörü Planlama Ofisi’nden, Sağlık Bakanlığı’ndan ve altı Venezuela üniversitesinden üyeler ve Barrio Adentro’dan müfredat geliştirmekte deneyimli altı Kübalı tıp eğitimcisi hekim yer almaktadır[2]. Ulusal Komisyon yeni programı bütün boyutlarıyla ele almakla görevlendirilmiştir[3].
Amaçlar, ilkeler ve genel tasarım:
Programın amacı Barrio Adentro aracılığı ile Venezuela toplumunu tam bir temel sağlık hizmeti kapsamına almayı garanti etmek için gerekli yeterliliklerle donatmak üzere yeterli sayıda hekime eğitim ve öğretim vermek ve ülkenin kamu sağlığı sisteminin gerektirdiği diğer uzmanlıklar ve sorumluluklar için bir hekim havuzu sağlamaktır. Bu bağlamda amaç, sağlık ve eşitlikte iyileştirmeler üretebilmek için doğru yerde doğru işler yapan, doğru becerilere sahip doğru hekimler yetiştirmektir[4].
Programın ilkeleri Küba aile hekimliği sisteminin ilkeleriyle paralellik göstermektedir. UKTHEP sağlığı teşviki, hastalıkların önlenmesi, bireylerin, ailelerin ve toplumun tedavi ve rehabilitasyonu ve çevrenin korunması ve iyileştirilmesi yoluyla kapsamlı tıbbi bakım sağlamak için sağlam bir bilimsel temelleri ve gerekli klinik yeterlilikleri olan topluma-dayalı hekimler yetiştirmeyi amaçlamaktadır. Bu eğitim aynı zamanda hekimleri önemli sağlık sorunlarını birinci basamak düzeyinde çözmek üzere mahalle sakinleriyle birlikte çalışmaya motive etmekte ve bunu başarabilmeleri için donatmaktadır.
Altı yıllık müfredatın uygulamaya konacağı eğitim ortamı insanların yaşadığı mahalledir. Müfredat, akademik bakımdan akredite edilmiş Barrio Adentro kliniklerinde, topluma-dayalı çok-amaçlı sınıflarda ve diğer Barrio Adentro kurumlarında işlenecektir. Bu “duvarsız üniversitenin” öğretim kadrosu Barrio Adentro programına katılan Kübalı hekimlerden pedagojik eğitim almış, akademik rolleri bakımından akredite edilmiş hekimlerdir. Bu hekimler eğitim araç ve gereçleriyle (ders kitapları, modüller, dijital yardımcılar vb) donatılmışlardır. Öğrenciler, ileride hizmet sunacakları mahallelerden gelen lise mezunlarıdır.
Kurumsallaşma ve örgütlenme (Barrio Adentro Üniversitesi):
KTH Eğitim Programı’nın planlanması, örgütlenmesi, liderliği, izlenmesi, kontrolü ve değerlendirilmesi, Barrio Adentro Üniversitesi’ni meydana getiren Kübalılar tarafından yönetilen Barrio Adentro Akademik Koordinasyon Komitesi ve katılan Venezuela üniversitelerinin perspektiflerini ve etkinliklerini bütünleştiren Ulusal Komisyon’un sorumluluğundadır. Ulusal Komisyon her eyalette programın liderliği, uygulanması ve gelişimini kendi bölgelerinde koordine eden Bolivarcı Sağlık Danışma Komisyonu (BSDK) tarafından desteklenmektedir. BSDK’ları, Yüksek Öğrenim Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Barrio Adentro’nun eyalet düzeyindeki koordinasyon komitesi, eyaletteki KTH Eğitim Programı ile ilişkili Venezuela Üniversitesi ve yerel temsilcilerden üyelerden oluşmaktadır. Bu örgütlenme modeli, belediye düzeyindeki örgütlenmeyi yansıtmaktadır. Barrio Adentro KTH Eğitim Programı, Venezuela Bolivarcı Cumhuriyeti Ulusal Üniversiteler Konseyi tarafından resmen akredite edilmiştir.
Öğrenci seçimi ve desteklenmesi:
1990’larda Venezuela üniversitelerine öğrenci kabulü (kontenjanlar) oldukça sınırlıydı. Üniversitelere girebilen öğrencilerin çoğu özel okullardan geliyordu ve devlet liselerinden mezun olan yarım milyondan fazla öğrenci üniversiteye devam edemiyordu. Chavez yönetiminin UKTHEP dahil yüksek öğrenimi ücretsiz hale getirmesiyle birlikte bu durum değişmeye başlamıştır.
2005 Nisan ayında Yüksek Öğrenim Bakanlığı UKTHEP için öğrenci alınacağını duyurmuş ve 35 bin öğrenci başvurmuştur. Başvurular yerel, eyalet ve ulusal Öğrenci Kabul Komiteleri tarafından değerlendirilmiştir. Adaylar Sucre Misyonu (yüksek öğretime erişimi teşvik programı) temsilcileri ve Kübalı bir hekim tarafından öğrencinin motivasyonunu belirlemek ve öğrencilere program üzerine bilgi vermek (eğitimin tam-zamanlı doğası, süresi, çalışma biçimleri vs) için mülakata alınmışlardır. Her adaydan yerel Toplum Sağlığı Komitesi’nden bir tavsiye mektubu getirmesi ve ileride mesleğini kendisine gereksinim duyulan mahallelerde yapacağına ilişkin bir taahhütname imzalaması istenmiştir. Sonuç olarak dört aylık tıp eğitimine hazırlık kursuna 24 bin öğrenci kabul edilmiştir. Bu öğrencilerden 16 bin kadarı kursu başarıyla tamamlayarak 2005 Ekim ayında tıp eğitimine başlamıştır. Öğrencilere aylık olarak asgari ücretin yarısına yakın bir miktarda bir harçlık bağlanarak, yoksul ailelerin çocuklarına destek verilmiştir.
[1] Cruz, 2008: 37.
[2] Brouwer, 2012: 136.
[3] Cruz, 2008: 37 – 40.
[4] Burada Dünya Sağlık örgütü tarafından yayınlanan 2006 Dünya Sağlık Raporu’na gönderme yapılmaktadır. Raporun “Sağlık İnsangücü” başlıklı üçüncü bölümünde DSÖ sağlık insangücü yetiştirme amacını bu şekilde ifade etmektedir. Bkz: http://www.who.int/whr/2006/chapter3/en/index.html
Müfredat tasarımı ve yeterlilikler:
KTH Eğitim Programı müfredatı Barrio Adentro Ulusal Akademik Koordinasyon Komitesi tarafından geliştirilmiştir. Komite esas olarak Küba’da 1980’lerde Ilizástigui ve arkadaşları tarafından formüle edilen müfredattan esinlenmiştir. Tıp fakültelerinin toplumun sağlığının teşvik edilmesi, korunması ve iyileştirilmesine katkıda bulunma sosyal yükümlülüğüne dayalı olan bu müfredat, eğitilecek profesyonellerin tipini, bu profesyonellerin tanı koyması ve tedavi etmesi gereken sağlık sorunlarını, gerekli profesyonel yeterlilikleri ve sürece rehberlik edecek eğitim amaçlarını belirlemektedir.
Komite aynı zamanda 21. yüzyılda tıp eğitiminin tıp eğitiminin vizyonu, rolü ve müfredat tasarımı üzerine literatürü, artı Venezuela ve Küba deneyimleri ile iki kilit dokümanı da (Temel Tıp Eğitimi İçin Küresel Standartlar[1] ve Tıp Eğitiminde Küresel Asgari Temel Standartlar[2]) gözden geçirmiştir.
UKTHEP Müfredat Tasarımında Temel Öğeler[3]
- İnsani, holistik ve biyo-psiko-sosyal hekimliğe odaklanmayı sağlamak
- Tıbbi bakım ve eğitimi birinci basamakla bütünleştirmek
- Barrio Adentro kliniklerini öğrenme için ana ortam olarak tanımlamak, diğer kurumları ve hasta bakım birimlerini buraya dahil etmek
- Öğrencileri eğitimlerinin ilk yılında aile ve toplum hekimliği ile tanıştırmak
- Ahlaki, etik, medeni ve mesleki değerleri geliştirmek
- Amaçlara uygun öğretim ve eğitim
- Temel biyomedikal ve sosyomedikal bilimlerin içeriklerini dikey ve yatay olarak bütünleştirmek
- Klinik ve temel bilimleri, tanımlanmış ana sağlık sorunlarına dayalı olarak müfredat birimlerinde bütünleştirerek teori ile pratiği birbirine bağlamak
- Öğrenim etkinliklerinin yönelimini, bilgi ve becerilerin pekiştirilmesi ve öğrenme sonuçlarının değerlendirilmesini bütünleştiren bir öğretim stratejisinin uygulanması
- Öğretmen ve öğrenciler için yeni rollerin geliştirilmesi: öğrencilere kendi öğrenme süreçlerini inşa eden aktif ajan rolü, öğretmenlere öğrenme sürecinde yönlendirici, rehber ve tutör rolü
- Akademik ve lisans değerlendirmelerini bütünleştiren bir yapı ve değerlendirme sistemi
- Sorun alanlarını tanımlamak ve onarmak için eylem araştırma yöntemini kullanarak sistematik müfredat değerlendirmesinin örgütlenmesi; programın etkilerinin sürekli değerlendirilmesi
- Tıp eğitimine hazırlık kursunda temel bilimler, İspanyolca bilgileri ve çalışma becerilerinin etkin bir şekilde birleştirilmesini ve güncellenmesini sağlamak
Temel öğeler UKTHEP müfredatında yer almıştır. Müfredatta Venezuela için tanımlanmış 205 ana sağlık sorunu ve toplum hekimlerinin bu sorunlarla başa çıkabilmeleri için sahip olmaları gereken yeterlilikler tanımlanmıştır. Bu süreç aşağıda sıralanan alanlarda geliştirilen gerekli çekirdek yeterliliklerin bir analizini ortaya koymuştur:
- Genel: İletişim; mesleki, etik, ahlaki ve medeni tutumlar; bilgi analizi ve yorumlanması; bağımsız ve yaratıcı sorun çözme ve karar verme; sosyal etkileşim; ekip çalışması; yasal sorumluluklar.
- Hasta bakımı: klinik ve epidemiyolojik yöntemler kullanarak bireysel ve toplumsal sağlık sorunlarına yaklaşım; sağlığın teşviki ve hastalıkların önlenmesi; tanı; tedavi ve rehabilitasyon yönetimi; çevre sağlığı.
- Eğitim: didaktik, yöntemsel, teknolojik yeterlilikler; sosyal eğitim; sürekli bağımsız çalışma.
- İdare ve yönetim: toplum katılımı; idari planlama, örgütlenme ve kontrol; kendi kendini değerlendirme
Müfredat birimlerini ve akademik takvimleri çeşitli biyomedikal ve sosyo-medikal disiplinlerde oldukça deneyimli olan 60 kadar Kübalı tıp fakültesi öğretim üyesi düzenlemiştir ve altı yıllık bir müfredat geliştirilmiştir. Flexnerci gelenekten gelen temel bilim dersleri korunmakla birlikte, ayrı kürsüler tarafından farklı dersler olarak işlenmek yerine disiplinler-arası derslerde birleştirilmişlerdir[4].
İnsan Morfofizyolojisi disiplini insan anatomisi, histoloji, embriyoloji, fizyoloji ve patolojik fizyoloji (fizyopatoloji), hücresel ve moleküler biyoloji, genetik ve immünoloji gibi temel biyomedikal bilimleri bütünleştirerek disiplinler-arası ve disiplinler-üstü bir yaklaşımı benimsemektedir (ilk yılda Morfofizyoloji 1, 2 ve 3; ikinci yıl 4). Morfofizyopatoloji (ikinci yılda Morfofizyopatoloji 1ve 2) klinik uygulamalarla ilişkili temel bilimlere ilişkin disiplinler-üstü bir yaklaşım benimsemektedir (klinik biyokimya, görüntüleme, parazitoloji, klinik mikrobiyoloji, anatomik patoloji, genetik, immünoloji ve ana immün, hemodinamik, genetik ve neoplazik patolojik süreçler).
İlk yılda Toplum Sağlığı ve Hekimliği disiplini içinde sosyo-medikal bilimler de öğretilir. Tıbbi Bilgi Teknolojisi dersi veri toplama, işleme ve raporlama ile birlikte tanımlayıcı ve sağlık istatistiğinin temel ögelerini kapsamaktadır. Latin Amerika Politik Düşüncesine Giriş dersi, tıp eğitimi ve uygulaması için bağlam sağlamaktadır. Program üçüncü yıldan intörnlüğe kadar iki geniş alanda yapılandırılmıştır: Toplum Sağlığı Bölgesi’nde ayaktan hasta bakımı ve yataklı bakım.
Bu yaklaşım probleme-dayalı bireysel ve grupsal öğrenmeye dayanarak, simülasyon uygulamalarından gerçek uygulamalara bir süreklilik içinde temalarla (kazanılan bilgi ve becerilerin oryantasyonu, pekiştirilmesi ve değerlendirilmesi) öğrencilere rehberlik eder. İlk üç yıl boyunca öğrenciler için tipik bir akademik hafta, çok-amaçlı sınıf (Toplum Sağlığı Bölgesi içinde), Barrio Adentro kliniği ve toplumun içinde çalışmanın bir araya gelmesinden oluşur.
Tıp eğitiminde teknolojiden elden geldiğince yararlanılmıştır. Her ders için kapsamlı DVD setleri hazırlanmış ve öğrencilere birer kopya dağıtılmıştır.
KTH programının ilk üç yılı tamamlandığında gerçekleştirilen değerlendirme çalışmalarını yöneten Dr. Eugenio Radames Barrotto Cruz Venezuela’daki programı şöyle tanımlamaktadır: “Sonuç, şöyle söyleyeyim, içerik olarak da, içeriğin özümsenmesi olarak da Küba’dakiyle aynı seviyede, ancak bilginin sahiplenilmesine gelince Küba’dakinden daha üstün”[5].
[1] Dünya Tıp Eğitimi Federasyonu tarafından yayınlanmıştır.
[2] Uluslararası Tıp Eğitimi Enstitüsü tarafından yayınlanmıştır.
[3] Cruz, 2008: 38.
[4] Brouwer, 2012: 138.
[5] Brouwer, 2012: 140.
Öğretim kadrosunun hazırlanması:
Yukarıda bahsedilen 60 profesör aynı zamanda Barrio Adentro’da çalışan Kübalı uzmanlardan (esas olarak aile hekimliği uzmanı) seçilen öğretim görevlilerini yeterli düzeyde hazırlamak üzere üç boyutlu ulusal bir plan geliştirmişlerdir:
- Tıp eğitimi programının her yılının biyomedikal, klinik ve sosyo-medikal içeriğinin bireysel olarak öğrenilmesi
- Tıp eğitimi ve pedagojide iki sertifika kursu ve bunları izleyen bir master programı yoluyla temel hazırlık
- Özgül eğitim etkinlikleri geliştirmek ve öğretim görevliliği hazırlığını değerlendirmek için sistematik yöntemsel çalışma
UKTHEP’nın belediye, eyalet ve ulusal düzeydeki Kübalı akademik yöneticileri de Küba Ulusal Kamu Sağlığı Okulu’nun sponsorluğunu yaptığı Tıp Eğitimi Master Programı’na girmişlerdir.
Değerlendirme:
UKTHEP müfredat değerlendirmeleri üç temel bileşeni kapsar:
- Öğretilen her konunun Ulusal Akademik Koordinasyon Komitesi’nin uzmanlar ekibi tarafından formüle edilmiş ulusal ölçekte standartlaştırılmış teorik ve pratik (klinik) final sınavlarına dayalı akademik değerlendirmesi (öğrenci performansının toplam değerlendirmesi dahil). Akademik sonuçların sistematik istatistiksel kontrolü sürdürülür ve her sınavın kağıtlarının % 30’u ikinci kez değerlendirilir.
- Kurumsal değerlendirme;
- Tıp eğitiminde 10 yıl veya daha uzun deneyimi olan yöntembilim danışmanları ve UKTHEP müfredat geliştirme çalışmasına katılanlar tarafından akademik ortamlara ziyaret
- Öğretim görevlileri için değerlendirmeyi kapsayan sürekli tıp eğitimi
- Öğrencilerin çeşitli kursların dördüncü, sekizinci ve on-birinci haftalarında akademik ve devam değerlendirmeleri
- Müfredatı tasarlayanlar tarafından, müfredat uygulamasının uygulanması ve tatmininin kalitesinin değerlendirilmesi amacıyla değerlendirme araçlarının öğrencilerin % 50’sine ve öğretim kadrosunun % 70’ine uygulandığı pedagojik araştırma projelerini içeren dışsal değerlendirmeler. Bunlar sürpriz sınavlar ve akademik ortam ve doküman arşivi ziyaretlerini kapsar.
Venezuela’da toplumun sağlık sorunlarının çoğunu birinci basamakta yanıtlamaya muktedir kapsamlı toplum hekimleri eğitimi için yeni bir tıp eğitimi paradigması ortaya konmuştur. Barrio Adentro Üniversitesi’nin UKTHEP’ı ülkenin bütün eyaletlerinde hepsinde sürmektedir ve 2008 Mayıs’ında 21.902 öğrencisi bulunmaktadır (5.118 birinci sınıf, 6.029 ikinci sınıf, 10.575 üçüncü sınıf) ve ayrıca yaklaşık 5.000 öğrenci tıp eğitimi hazırlık sınıfındadır. 2006 – 2007 akademik yılında sınıf geçme hızı birinci sınıf öğrencileri için % 82 ve ikinci sınıf öğrencileri için % 94’tür. Programın başından beri toplam 4.503 öğrenci (% 26’sı ilk kaydolanlar) zayıf akademik performansa bağlı olarak programı bırakmıştır.
Programda aynı zamanda Barrio Adentro kliniklerinde görev yapan birinci basamak uzmanlarından oluşan toplam 6.715 öğretim görevlisi vardır. Bunlardan 4.602’si (% 68.5) Küba Yüksek Öğrenim Bakanlığı tarafından konmuş akademik gereklilikleri karşılayarak en az okutmanlık düzeyinde akademik kariyere sahiptir. Küba Ulusal Kamu Sağlığı Okulu üzerinden 18 – 24 aylık bir Tıp Eğitimi Master Programı açılmış, 126 öğretim görevlisi ve değişik düzeylerde program yöneticisi master yapmışlardır. Programa Venezuelalı öğretim görevlileri de katılmaktadır.
Eyalet düzeyindeki Bolivarcı Sağlık Danışma Komisyonları, öğretim görevlisi sayısı ve düzeyi, fiziksel altyapı ve kaynaklar, işitsel-görsel ve dijital öğretim araçları ve ülkedeki 855 çok-amaçlı sınıflardan birine yakınlığı göz önüne alınarak oluşturdukları normlara göre 5.131 Barrio Adentro kliniğini eğitim kurumu olarak akredite etmişlerdir.
Ulusal Akademik Koordinasyon Komitesi’nin her bir Toplum Sağlığı Bölgesi’ne altı ayda bir yaptığı ziyaretler gibi, Akademik Komite Yöntembilim Grubu tarafından eğitim alanlarına yapılan haftalık ziyaretler, gözetim, denetim ve oryantasyon amacıyla sistematik bir hale getirilmiştir. Sonuçlar belediye, eyalet ve ulusal düzeyde (UKTHEP Ulusal Komisyonu tarafından) analiz edilmektedir.
Ulusal Akademik Koordinasyon Komitesi tarafından bütün eyaletlerde Mart – Nisan 2008’de 108 Toplum Sağlığı Bölgesi’nden (toplam Toplum Sağlığı Bölgeleri’nin % 18.4’ü) 124 öğretim görevlisi ekibini kapsayan ve araştırmacıların ziyareti sırasında öğrenci ve öğretim görevlilerinin hepsinin katıldığı bir Eylem Araştırma Çalışması yapılmıştır. Araştırmaya 1.199 öğretim görevlisi (toplam öğretim görevlilerinin % 15’i), 2.552 öğrenci (toplam öğrencilerin % 12’si) ve 1.988 mahalle sakini (nüfusun 10 binde biri) olmak üzere toplam 5.739 kişi katılmıştır. Araştırma sonucunda programın asgari temel altyapısının oluşturulduğu ve öğretim görevlileri ve yöneticiler için sertifika kurslarının ve master programının uygulandığı tespit edilmiştir. Yine araştırma, öğrenci tatmini ve UKTHEP’nın hasta tatminine olumlu katkısını ortaya koymuştur. Saptanan güçlükler ise şu alanlarda kendisini göstermiştir:
· Bütün öğretim kadrosu müfredat rehberlerinde tavsiye edildiği şekilde çeşitli konularda yeterince bütünleştirme sağlayamamışlardır
· Öğrenci seçimi ve tıp fakültesine hazırlık kursunun kalitesi ve özenliliği eşitsiz ve bu nedenle sorunlu olmayı sürdürmektedir
· Topluma-dayalı ve hizmete-dayalı öğrenme fırsatları potansiyeli tam olarak gerçekleştirilememiştir ve Toplum Sağlığı Bölgesi’ndeki kurumların tanısal donanımları yeterince kullanılmamıştır
Bu program bir ülkede hekim eğitiminin ölçeğini büyütmenin en iddialı örneğidir. Program Venezuela ve Küba hükümetlerinin hatırı sayılır politik isteği, Küba sağlık sistemi ve tıp eğitimi programlarının gelişiminden edinilen deneyimler, Kübalı müfredat geliştiriciler ve hekim-tutörlerin kararlılığı ve daima örgütlü olan Venezuelalılar sayesinde olanaklı kılınmıştır. Projenin büyüklüğü müfredatta önemli yeniliklerle bir araya gelerek büyük güçlükler ortaya koymaktadır. Venezuela deneyimi (temel sağlık hizmetlerinde bir paradigma değişikliğine eşlik eden hekimlerin yeniden canlandırılmış kamu sağlığı sektörü için eğitimine vurgu) sağlık emekçilerinin küresel ölçekteki eksikliği ve dünya ölçeğinde sağlık hizmetlerinin daha eşit dağıtımının gerçekleştirilmesi çabaları bağlamında uluslararası toplumun dikkatini çekmeyi hak etmektedir.
Akif Akalın
KAYNAKLAR
Brouver, S. (2012). Devrimci Doktorlar. İstanbul: Notabene.
Cruz, E.R.B. ve Perea, R.S.S. (2008). National Training Program for Comprehensive Community Physicians, Venezuela. MEDICC Review 10(4): 35 – 42.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder