Hekimlik ve kapitalizm

663 sayılı KHK’nın 58 inci maddesiyle, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği (TTB) Kanunu’nun 1. maddesinde geçen “tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak” ibaresi yürürlükten kaldırılmıştır. Bu yazının amacı, Hükümet’in neden TTB’nin görevleri arasında “tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlama”nın bulunmasından neden rahatsız olduğunu ve neden bu ibareyi kaldırma gereksinimi duyduğunu tartışmaktır.

Kuşkusuz olaylar ve olgular bağlamlarından bağımsız tartışıldıklarında bir anlam taşımazlar. Bunları anlamlandırabilmek için tarihsel ve toplumsal bağlamları içinde değerlendirmek gereklidir. Bu nedenle söz konusu “ibarenin” neden kaldırıldığını anlayabilmek için, öncelikle nereden ve nasıl geldiğini/konduğunu tartışmak gerekir.

Tarihsel süreç içinde hekimliğin gelişimi incelendiğinde Eski Mısır ve Yunanistan’dan başlayarak mesleki pratiklerine belirli kurallar koyma çabası içinde olan hekimlerin hiçbir zaman ticari kaygılar gütmedikleri, ana kaygının sağlıklarını yitiren insanlara yardımcı olmak olduğu görülür. Hekimliği toplum gözünde diğer meslekler arasında daha ayrıcalıklı bir yere koyan ve hekimlere saygınlık kazandıran da budur. Tarihsel olarak yüzlerce yıl hiç kimse bir hekimin kendisine para için yardım ettiğini aklına getirmemiş, hekimin tavsiyelerini kendi kişisel çıkarları doğrultusunda verdiğini düşünmemiştir. Hekimler yüzlerce yıl boyunca insanların aldatılma endişesi taşımadan gidebildikleri, kendilerini güvenle teslim edebildikleri insanlar olmuşlardır.

Feodal toplumlarda sağlık sorunları dinsel kurumlar aracılığıyla çözülmeye çalışılmıştır. Batı’da kiliseler yardımseverliği Hristiyanlar için bir ödev saymış, hasta ve yoksulların bakımını toplum bu kurumlar aracılığı ile sağlamıştır. Bu çağda hekimler yoksullardan (Kilise desteği ile) ücret almadan, hatta hastalara ilaçlarını da vererek hizmet sunmuşlardır. İslam dünyasında da çok benzer uygulamalar vardır.  

Hekimlik mesleğinin bu niteliği ilk kez 16. Yüzyılda Batı’da kapitalizmin gelişmeye başlamasıyla birlikte aşınmaya başlamıştır. Komünist Manifesto’da çok açık bir şekilde ifade edildiği gibi “üstün değer verilen ve sofuca bir ürküntüyle bakılan ne kadar eylem varsa, burjuvazi bunların hepsinin üstündeki kutsallık örtüsünü çekip atmıştır. Doktoru da, hukukçuyu da, rahibi de, şairi de, iktisatçıyı da, kendi ücretli emekçisi haline getirmiştir”. Kapitalizmle birlikte hekimlik mesleği, bu alanda yetişmiş insanların hümanist güdülerle icra ettikleri bir sanat olmaktan çıkarak, bir ticaret haline gelmeye başlamıştır.

Kuşkusuz bu, başta hekimler olmak üzere ödeme gücü olmayan herkesi rahatsız eden bir durumdur.  Toplum içindeki saygınlıklarının yaptıkları işin hümanistik niteliğinden kaynaklandığının bilincinde olan hekimler, başından itibaren kapitalizmin kurallarının kendi mesleki alanlarını istila etmesini önleyebilmek için çeşitli girişimlerde bulunmuşlardır. Hekimliğin yüzlerce yıllık hümanistik geleneklerini koruma çabasıyla, sağlık hizmetinin alınır-satılır bir mal ve kendilerinin de basit tüccarlar haline gelmesini önleyebilmek için, sağlık hizmetlerinin bedelinin eskiden olduğu gibi hastalardan değil saray veya soylular tarafından karşılanmasını talep etmişlerdir.  Sundukları hizmete karşılık hastalarından ücret talep etmeyi onurlarına yediremeyen hekimler, kapitalizmin kendilerini içine soktuğu bu çıkmazdan kurtarabilmek için birçok ülkede 20. yüzyıla kadar hizmetlerini ücretlendirmeyi reddetmişler ve hastalarının uygun gördüğü veya verebildiği kadarıyla yetinmeyi tercih etmişlerdir[*]. Kapitalizmin erken dönemlerinde “hasta proleterlerin” bizzat kendileri ve sistem için bir tehdit oluşturduğunu gören burjuvalar, sağlık alanında “feodal sistemi” korumuş ve yardım kuruluşlarının sağlık alanında etkinliklerini eskisi gibi sürdürmelerine izin vermiştir.

Zaman içinde kiliseler ve yardım kuruluşlarının kapitalizmle birlikte çok daha ağırlaşan yoksulluk ve sağlık sorunlarının çözümünde yeterli olamayacağı ortaya çıkmıştır. Özellikle hastalıkların ve sağlıksız koşulların zirveye tırmandığı ekonomik bunalım dönemlerinde bu yardım kuruluşları da etkilenmekte ve kendilerine en çok gereksinim duyulan dönemlerde neredeyse tamamen işlevsiz kalmaktadırlar. Proleterlerin giderek yükselen mücadelesinin burjuva iktidarları tehdit eder hale gelmesi ve işçi sınıfının 1871’de Paris’te kısa süreli olsa da iktidara gelmesi, burjuvaziyi egemenliğini sürdürebilmek için işçi sınıfına bazı ödünler verme noktasına getirmiştir. 1882 yılından itibaren Avrupa’da başlayan sosyal güvenlik reformları bu kapsamda değerlendirilmelidir.

Batı’da sosyal güvenlik sistemleri hızla feodal yardım kurumlarının yerini alarak, hekimlerle hastalar arasındaki ilişkinin eskiden olduğu gibi “parasız” olarak devamını sağlamıştır. Kapitalist toplum sağlık için fonları işveren ve işçilerden yapılan kesintilerle oluşturduğu sigorta sistemlerinden oluşturmakta, gerektiğinde genel bütçeden buraya kaynak aktarmakta, böylece işçiler ve yoksullar sağlık hizmetine gereksinim duyduklarında parasal kaygılar duymadan hekime gidebilmektedirler. Böylece sağlık göreli olarak kapitalizmin kar güdüsü dışında tutulabilmekte ve burjuvalar da sağlığı bütünüyle metalaştırmamak karşılığında işçi sınıfının düzene olan tepkilerini kısmen hafifletebilmektedirler.

Ancak bu sistemler, her ne kadar eski hayırsever sistemlere göre daha kapsayıcı ve güçlü olsalar da, “asgari” bir sağlık hizmeti ile hekimi sınırlamaktadırlar. Hekim artık yalnızca hastasının iyiliğini değil, bunu sigorta paketleri içinde nasıl sağlayabileceğini de düşünmek zorunda kalmaktadır ve bu durum çoğu kez mesleki pratiğini layıkıyla yerine getirebilmesinin önünde engel oluşturmaktadır. Sosyal güvenlik sistemlerinin de “çözüm” olamadığını gören hekimler, mesleki saygınlıklarını koruyabilmek ve kapitalizmin ekonomik kurallarını mesleki alanlarının dışında tutabilmek amacıyla oluşturdukları meslek örgütlerinde, hekimliği düzenleyen bazı kurallar getirmeye başlamışlardır. Bunların başında kapitalist ekonominin olmazsa olmazlarından “reklamı” ve “rekabeti” meslekleri dışında tutabilmek için konulan sert yaptırımlar gelmektedir. Türkiye dahil birçok ülkede hekimler, hekimlikte reklamı ve hasta çekmek için diğer meslekdaşlarını kötülemeyi bizzat kendileri yasaklamışlardır. Yine hekimler dünyanın her yerinde mesleki saygınlıklarını koruyabilmek amacıyla kendilerine etik standartlar koymuşlar ve bu standartlara uymayan meslekdaşlarını meslekten uzaklaştırmışlardır.

Bütün bunlar, hekimlerin mesleklerini kapitalizmin zararlarından koruma çabalarının ürünüdür ve 663 sayılı KHK ile kaldırılan “tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak” ibaresinin de bu bağlamda değerlendirilmesi gerekir.

Hekimlerin kapitalist düzenin içine sürüklenmeme çabaları kapitalizmin sağlık alanını istila etmesini bir süre geciktirebildiyse de uzun vadede başarılı olamamıştır. Sağlık özellikle sosyalizmin çözülmesinden sonra Küba dışında dünyanın her yerinde hızla metalaştırılmış, piyasalaştırılmış ve ticarileştirilmiş, hekimliğin binlerce yıllık gelenekleri tamamen yok olma noktasına gelmiştir.  Bugün tıp rekabetçi bir sistemde hastalar tarafından doğrudan (cepten) veya önceden ödenen sigorta primleriyle satın alınan ve hekimler tarafından veya aracılığıyla satılan bir hizmettir. Hekimler sattıkları veya satılmasına aracı oldukları her hizmet için ücret almaktadırlar. Rekabetçi bir sistemde çalışan hekimler, hastalarını belirli mali sınırlar (SUT tarafından belirlenen) içinde tatmin etmeye ve elde tutmaya çalışmak zorundadır.

x          x          x

Kapitalizmin ilk yıllarından itibaren hekimlerin mesleklerini sermayenin “altta kalanın canı çıksın” şeklinde özetlenebilecek acımasızlığından koruma çabalarının boşa çıkmasının nedeni, hekimlerin çoğunun ülkelerinin ekonomik yaşamının yöneten kurallara değil, fakat yalnızca bunların sağlık alanına girmesine karşı çıkmalarından kaynaklanmaktadır. Oysa toplumsal yaşamın yasaları da bileşik kaplar yasasına benzer ve toplumsal yaşamın bütün hücrelerine giren kapitalizm virüsünün sağlık alanını etkilememesi beklenemez. Hekimler isteseler de, istemeseler de kapitalist bir ekonominin içindedir ve kapitalizmin genel kuralları, birkaç yüzyıl gecikmeyle de olsa bugün sağlık ortamında da belirleyici hale gelmiştir.

Küresel sermayenin sağlık alanını kendisi için silah ve enerji sektöründen sonra yatırım yapılabilecek ve kar elde edilebilecek üçüncü büyük sektör ilan etmesi ve 1980’lerden itibaren Dünya Bankası ve IMF eliyle yürütülen yeni-liberal politikalarla bütün dünyaya sağlıkta özelleştirme ve piyasalaştırmanın önü açılmıştır.

Yeni-liberal politikaların hekimlik üzerine etkileri yalnızca sağlıkta özelleştirme ve piyasalaştırma uygulamalarının mesleki pratikleri üzerine olan etkilerle sınırlı değildir. Kapitalist ekonomi kuralları altında yeniden biçimlendirilen sağlık, eskisinden farklı “yeni” bir hekim tipine de gereksinim duymaktadır. Bu hekim mesleki pratiğini hastasının gereksinimleri ve tıp biliminin gereklerinden çok, kapitalist sağlık işletmesinin gereksinimlerine göre uygulayacak bir hekimdir. Bunu sağlamak için başta tıp eğitimi (lisans ve lisansüstü) olmak üzere hekimlik ortamında köklü değişiklikler gerekmektedir. Bu amaçla tıp eğitimi masaya yatırılarak “standardizasyon”, eğitim “kalitesini” arttırmak, 21. Yüzyılın “gereksinimlerine” yanıt vermek gibi tamamen sübjektif amaçlarla hekimden çok “teknisyen” yetiştirecek bir eğitim modeli yapılandırılmaya başlanmıştır. Uzmanlık alanlarında oluşturulan tanı ve tedavi protokolleri ve rehberler, uzman hekimleri dahi bu rehberlerin basit uygulayıcıları haline getirmiştir. 

Bütün bu gelişmelere karşın hekimler, kapitalizm öncesi dönemden kaynaklanan geleneklerin bir sonucu olarak mesleklerini icra ederken yüksek bir ahlaki standardı koruyabilmeyi başarmışlardır. Sağlığın alınır satılır bir mal, hastanın müşteri ve hekimin basit bir tüccar veya bu ticaretin aracısı haline geldiği bir sistemde saygınlıklarını, mesleki bağımsızlıklarını, toplumsal konumlarını ve ekonomik-özlük haklarını yitireceklerini fark eden hekimler, bu düzenlemelere karşı başta meslek örgütleri olmak üzere çeşitli olanaklarla mücadele etmeye başlamışlardır. Bu mücadele değişik ülkelerde farklı (hatta bazen zıt) sloganlar altında yürütülse de (örneğin ABD’de sağlıkta kamusal müdahaleye karşı hekim grevleri yapılırken, Avrupa ülkelerinde ve Türkiye’de hekimler sağlığa kamusal desteğin kısılmasına karşı eyleme gitmektedir), mücadeleyi güdüleyen ana etken hekimlik mesleğinin saygınlık ve statüsünü yitirmeye başlamasıdır.

Bu mücadelenin yasal ve meşru zeminlerde yürütülebilmesinde meslek odaları önemli bir rol oynamaktadır. Meslek odaları gerek ülkelerindeki geniş hekim kitlelerini temsil etmelerinden aldıkları meşruiyet ve gerekse kapitalizmin erken dönemlerinde oluşturulmuş yasalardan aldıkları yetkilerle bu mücadelede hekimlerin en önemli araçlarından birini oluşturmaktadırlar. Böylece ister bazı Avrupa ülkeleri ve Türkiye’de olduğu gibi korporatist bir anlayışla, ister Anglo-Amerikan geleneklerde olduğu gibi mesleki çıkarlar çerçevesinde kurulmuş olsunlar, eskiden “düzenin” hekimlik alanını düzenlemekte yararlandığı bu yapılar, kapitalizmin yeni-liberal aşamasında burjuvazi için bir ayak-bağı haline gelmiştir.

663 sayılı KHK bu bağlamda bir anlam kazanmakta ve TTB yasasından “tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak” ibaresi çıkartılarak, TTB’nin hekimlerin mesleki saygınlıklarını koruma mücadelesine önderlik edebilmesine dayanak olan yasal zemin ortadan kaldırılmaktadır.

x          x          x

Kuşkusuz TTB ve hekimler 663 sayılı KHK’nin iptali için her zeminde mücadele edeceklerdir. Ancak günümüzde hekimlerin mesleki saygınlıklarını koruma mücadelesinin “ufkunun” çok daha geniş olmasına gereksinim vardır.

Yukarıda özetlenmeye çalışıldığı gibi hekimler mesleki saygınlıklarını koruma mücadelelerini “kapitalizmin sağlık alanına olan etkilerinin sınırlandırılması” temelinde yürütmüşlerdir. Kapitalizmin erken dönemlerinde kısmen başarılı olan bu taktik, 1917 Ekim devrimi ve İkinci Büyük Savaş sonrası sosyalizmin bir dünya sistemi haline gelmesi ortamında, burjuvazinin sağlık hizmetlerinde sosyalleştirmeye varan (ulusal sağlık sistemleri ve doğrudan sosyalizasyon uygulamaları) tavizler vermesiyle neredeyse tartışılmaz bir üstünlük kazanmıştır. Hekimler kapitalizmi karşılarına almadan mesleki saygınlık ve bağımsızlıklarını sürdürebilecekleri ve hem kendilerinin hem de hastalarının yararına bir ortam sağlayabilecekleri yanılsamasına kapılmışlardır.

Sosyalizmin çözülmesiyle eşzamanlı giden yeni-liberal saldırılar karşısında bu taktik tamamen değerini yitirmiştir. Kapitalizmin sağlığı, silah ve enerji sektöründen sonra yatırım yapılacak ve kar edilecek üçüncü büyük sektör ilan ettiği bir ortamda, işçi sınıfının güçlü bir mücadelesine dayanmayan bir “çözümden” medet ummak boş bir hayaldir. 20. yüzyılın tarihsel-toplumsal koşullarının biçimlendirdiği ulusal sağlık hizmetleri ve sosyalleştirme uygulamaları tamamen “düzen-içi” düzenlemeler olup, her ne kadar bu alan üzerinden kar elde etmek isteyen burjuvazinin aleyhinde olsalar da, burjuvazinin genel çıkarları ve işçi sınıfının gündelik çıkarları ile uyum içindedir. Dün işçi sınıfı için “düzen-içi” olan bu uygulamalar, bugün “iktidar” sorunu haline gelmiştir.

Bu perspektifle kapitalizmin sınırlarını aşmayan, yalnızca kapitalizmin sağlık alanındaki etkilerini sınırlandırma çabalarıyla yetinen bir mücadele çizgisiyle, ne hekimlerin, ne de TTB’nin “bugünkü” konumlarını koruyabilmeleri dahi olanaksızdır. Bugün hasta ile hekim arasındaki para ilişkisinin ortadan kaldırılabilmesi “düzen-içi” düzenlemeleri aşan bir ufuk gerektirmektedir. Böyle bir ufku olmayan bir mücadele baştan yenilgiyle yazgılıdır.

http://insev.org.tr/asiri-teshis/

---

(*)1970’lerin başında Kastamonu’da serbest hekimlik yapan dedem Dr. Rusuhi Akalın, bu yıllarda dahi hastalarından muayene ücreti talep etmez, ödeme gücü olanlar masasına kendi uygun gördükleri miktarı bırakır, parası olmayanlar hiçbir ödeme yapmazlardı ve dedem o yıllarda böyle davranan tek hekim değildi.