Sağlıkta eşitliğin toplumsal belirleyicileri

Dil önemlidir. Bu ekteki makale çağrısının başlığı sağlıkta eşitlikti. Ancak çağrıda sağlıkta farklılıklara hitap eden makaleler istendi.  ABD’de farklılıklar, genellikle sağlıkta ırksal/etnik farklılıklara veya daha sık sağlık bakımındaki farklılıklara atıf yapmakta kullanılmaktadır. Bu ekteki çağrının odağı genişlettiğine ve diğerleri yanında sosyoekonomik statü ve coğrafi konum tarafından oluşturulan farklılıkların altını çizdiğine dikkat çekiyoruz. Geleneksel olarak Birleşik Krallık’ta, sağlıkta gruplar arasında sosyoekonomik koşullar temelinde tanımlanan farklılıkları tanımlamakta eşitsizlikler terimini kullanırız.

Sağlıkta eşitsizlikleri azaltmak, sosyoekonomik ve diğer eşitsizlikleri azaltmak için eylemi şart koşar. Sağlığı etkileyen başka etmenler de vardır, fakat sosyal ve ekonomik etmenlerin (yaşantımızı ve davranışlarımızı şekillendiren maddi, sosyal, politik ve kültürel koşullar) etkisi bunlara ağır basar. Bunu tanımlayan kanıtların çoğu, Dünya Sağlık Örgütü Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Küresel Komisyonu’nda sergilenmiştir (1).

Aslında toplumsal koşullar ve sağlık arasındaki bağlantı o kadar yakındır ki, sağlıkta eşitsizliklerin büyüklüğü sosyal ve ekonomik eşitsizliklerin insanların yaşamları üzerine etkisinin bir göstergesidir. Böylece sağlık, toplumlarımızda zenginlik ve gelir eşitsizliklerinde hızlı artışa ilişkin önemli bir kaygı nedeni haline gelir. Kaçınılabilir olmalarına karşın kaçınılmayan ve bu nedenle adaletsiz olan hakkaniyetsizlikleri tanımlamak için, giderek artan ölçüde sağlıkta eşitsizlik dilini kullanıyoruz.

Sağlıkta eşitsizliklere hitap etmekte sağlığın toplumsal belirleyicileri bilgisine dayanarak hareket etmeden önce, yol üzerinde iki engel duruyor: yaşambiçimi yönelimi ve sağlık bakımına aşırı yoğunlaşma (2). Yaşambiçimi yönelimi halk sağlığında, tütün kullanımı, diyet, alkol ve uyuşturucular gibi sağlıkta eşitsizliklerin şüphe götürmez nedenleri olan fakat bu davranışların güdümleyicilerini (nedenlerin nedenleri) ihmal eden, bireysel davranışlar üzerine odaklanma eğilimini tanımlar.  

Sağlık çok sıklıkla yalnızca sağlık bakımı (tedavi hizmetleri) ile eşitlenmektedir. ABD’de tartışmaya sağlık bakımına erişim egemendir, çünkü sağlık bakımına bütün ülkelerden daha fazla harcama yapılmasına karşın, erişimde korkunç eşitsizlikler vardır. Commonwealth Vakfı tarafından yakınlarda yapılan bir çalışma ABD sağlık sisteminin, diğer ülkelerle karşılaştırıldığında maliyet, eşitlik ve etkililik bakımından göreli kötü performans gösterdiğini bulmuştur (3).

Ancak Eski Muharip (Veteran) Sağlık İdaresi’nin eşitlik üzerine güçlü bir odağı vardır. Sağlıkta Eşitlik Dairesi eski muharipler için sağlık bakımı sunumunun, bireylerin koşullarına uygun ve coğrafya, toplumsal cinsiyet, ırk/etnisite, yaş, kültür veya cinsel yönetiminden bağımsız eşitlikçi bakım sağlamasını garanti altına almaktadır. Sosyoekonomik etmenlerin eşitlikçi erişim ve bakım sunumuna bütünleştirilmesinin de önemi vardır. Sağlıkta Eşitlik Dairesi aynı zamanda bütün Eski Muharip Sağlık İdaresi’nde örgütsel politika, karar alma, kaynak dağıtımı ve performans planları tartışmalarına eşitlikçi bir odak getirmektedir (diğer ilgili örgütlere ve paydaşlara genişletilebilen, bütün politikalarda sağlık yaklaşımı).

O halde yüksek nitelikli bakıma evrensel (herkese) erişim ve eşitlikçi çıktılara odaklanma, sağlıkta eşitsizliklere meydan okumakta merkezi önemdedir. Bu aynı zamanda sağlıkta eşitsizliklere yol açan toplumsal koşullardaki eşitsizliklere meydan okumakta da böyledir. Toplumların sağlık durumunun belirleyicilerinin dağılımını yapmak üzere girişimler olmuştur – bu girişimler eşitsizliklerin göreli önemli bir bölümünün toplumsal belirleyicilere atfedildiğini göstermektedir, bkz. Şekil 1.   

ABD’de aynı zamanda Robert Wood Johnson Vakfı da, toplumsal etmenlerin sağlık üzerine nasıl tıbbi bakım sistemi kadar, hatta daha da fazla etkili olduğunu sergilemiş ve ABD liderlerine fonlama önceliklerini ulusun sağlığını iyileştirmekte esas olan üç alanı vurgulamak üzere değiştirmelerini ısrarla tavsiye etmiştir: erken çocuk gelişimi programlarına erişimi arttırmak, düşük gelirli mahalleleri canlandırmak ve sağlık bakımı sunucularının misyonlarını tıbbi tedavinin ötesine genişletmek (5). Bunlar Eski Muharip Sağlık İdaresi için de önemli hedeflerdir.

2010 yılındaki İngilizce sağlıkta eşitsizlikler değerlendirmemizde 80 veya daha fazla uzmanın yardımını aldık ve sağlık ve sağlıkta eşitsizlikler üzerine en önemli etkileri sergileyen geniş bir kanıt tabanı sunduk (6). Altı öncelikli alanda tavsiyelerde bulunduk. Hiçbiri sağlık bakımına ilişkin değildi, çünkü İngiltere’de sağlık bakımına makul ölçüde eşit, evrensel erişime ilişkin kanıtlar vardı.   

Altı öncelikli alan şunlardı: erken yıllardaki deneyimlerin niteliği, eğitim ve kişisel ve toplum direnci inşa etme, iyi nitelikte istihdam ve çalışma koşulları, sağlıklı bir yaşam sürmek için yeterli gelire sahip olma, sağlıklı çevreler ve öncelikli halk sağlığı koşulları – sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımıyla tütün kullanımı, alnol ve obezite ile mücadele etmek.

Yaklaşımımızın kalbinde, sağlıkta eşitsizliklerin en yoksulların veya toplumsal olarak en dezavantajlı olanların kötü sağlığıyla sınırlı olmadığına ilişkin bulgular yatmaktadır. Sağlıkta ve hastalıkta toplumun tepesinden tabanına uzanan çarpıcı bir toplumsal yokuş (social gradient) vardır (7). Toplumsal yokuşun bugün dünya ölçeğinde düşük, orta ve yüksek gelirli ülkelerde yaygın olduğu gösterilmiştir (6). Şekil 2 İngiltere’de bu yokuşu, yaşam beklentisi ve sağlıklı yaşam beklentisi için göstermektedir.

Sağlıkta eşitsizlikte sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımının kabulü ve benimsenmesinde hatırı sayılır bir ilerleme olmuştur. Uluslar arası ölçekte Birleşmiş Milletler gibi örgütler, toplumsal belirleyiciler üzerine eylem yoluyla sağlıkta eşitliğe geniş taahhütlerini ifade etmişlerdir ve Avrupa Birliği ve Dünya Sağlık Örgütü de sağlığın toplumsal belirleyicilerine göre hareket etmiş ve bu yaklaşımı sağlığı iyileştirme ve sağlıkta eşitlik stratejilerinin kalbi olarak benimsemişlerdir. Ulusal düzeyde de ilerlemeler vardır – birçok ülkede ulusal hükümetler harekete geçmiştir. Belediyelerin ve yerel otoritelerin attığı bazı büyük adımlar da vardır. İngiltere’de belediyelerin yüzde 75’i bu yaklaşımı benimsemiştir.

Ancak (ve bu önemli bir ancaktır) daha fazla sağlıkta eşitlik ve sağlığın toplumsal belirleyicilerinin birçok zorlukları vardır.

Sağlığı anlamak

Sağlık ve sağlık bakımı arasındaki ilişki öyle güçlüdür ki, birçok politikacı ve insan, sağlık ve sağlık bakımının aynı şey olduğunu kabul etmektedir. Sağlık ve sağlıkdışı paydaşlar (ve halk), hükumetlerin sağlık bakımı sektörü dışında eylemler yoluyla sağlığı iyileştirmek ve eşitsizlikleri azaltmak için daha etkili eylemler uygulamasını talep etmeye başlayana kadar, muhtemelen bu önemli ayrım yitmeye devam edecektir.

Davranış ve sağlık

Sağlıksızlığı güdümleyen sağlıksız davranışlar üzerine büyük ve artan bir odaklanma olmuştur. Bu yaklaşım, bireylerin kendi sağlıklarından büyük ölçüde kendilerinin sorumlu olduğunu ve sağlıklarını daha iyi sağlıklı davranışlarla iyileştirebileceklerini kabul eder – büyük ölçüde daha akıllıca yeme ve içme ve tütün kullanmamak. Ancak eşzamanlı olarak mevcut iyi davranışları kolaylaştırmaya ve desteklemeye çalışırken, sağlıkta eşitsizlikleri azaltmak ve sağlığı iyileştirmek için davranışların toplumsal belirleyicilerini anlamamız ve iyileştirmemiz gerekir.

Kanıtlar

Toplumsal, çevresel etmenler ve birçok sağlık çıktısı arasındaki ilişkileri gösteren çok sayıda kanıt vardır. Aynı zamanda ne yapılacağına, uluslararası, ulusal ve yerel düzeylerde neyin en iyi olduğuna ilişkin de çok sayıda kanıt vardır. Çeşitli idari düzeylerde, dünyanın farklı bölgelerinden farklı gelişme düzeylerinde olan farklı toplumlar ve farklı ülkeler için kısa ve uzun erimli eylemlere ilişkin çok sayıda pratik kanıta sahibiz. Artık ne yapılacağına ilişkin bilgi yok demek inandırıcı değildir. Değerlendirmeler karmaşık, çıktılar uzun erimli olduğundan ve eşitlik etkileri sıklıkla görmezden gelindiğinden, maliyet fayda kanıtları sağlamak güçtür. Bütün bunlara rağmen, doğru bir şekilde tasarlandığında ve uygulandığında birçok müdahalenin verimli, eşitlikçi ve etkin olduğunu gösteren yeterli maliyet fayda kanıtı vardır. Dahası ve en önemlisi, bu ahlaki bir olaydır – sağlıkta eşitsizlikleri azaltmak ve sağlığı iyileştirmek bir görevdir ve hükümetlerin ve sağlığı iyileştirmekte etkili olanların bir önceliği olmalıdır.    

  

Politika

Sağlığın toplumsal belirleyicileri üzerine harekete geçmeye itirazlar ve bunun güçlükleri genelde yoğun olarak politiktir. Bazen davranış değişikliğine zorlamanın hükumetin sorumluluğu olmadığı, hükumetin yalnızca bilgi sağlama sorumluluğu olduğu, böylece herkesin eşit ölçüde iyi bilgilendirileceği ileri sürülmektedir. Bu görüşe karşı çıkmak yalnızca bir ideoloji değildir. Gerçekler bu görüşe karşıdır. Yoksulluk, gelirlerde ve varlıklarda artan eşitsizlik ve sosyal dışlanma, hepsi birçok ülkede sağlıkta eşitsizlikleri genişletiyor ve derinleştiriyor. Bir ülkede özellikle gelir ve sosyal devlet politikaları aracılığıyla zenginliğin yaratılması ve dağıtımı, politik öncelikleri yansıtır.

Sağlığı iyileştirmek ve sağlıkta büyük eşitsizlikleri azaltmak için çok şey yapılabilir. Bunların bir kısmı herkese erişimde ve çıktılarda eşitlikçi olmak üzere tasarlanmış sağlık bakımı sağlamaktan geçer – Eski Muharip Sağlık İdaresi’nin yapmaya çalıştığı gibi. Fakat değişimler aynı zamanda daha geniş sosyal ve ekonomik değişimlerden ve eşitsizliklerin azaltılmasından gelmek zorundadır ve birçok hükumet, sivil toplum örgütü ve diğerleri büyük etkide bulunmak üzere harekete geçme isteği göstermiştir.

Daha büyük etki, daha büyük eylem ve istek gerektirir. Daha eşitlikçi sunuma yönelik çalışmakla birlikte, halk sağlığı ve tıbbi emek gücünün, daha eşitlikçi sağlık, sosyal, ekonomik sistemlere yönlenmeye yardımcı olarak, bütün düzeylerde toplumsal ve politik müdafaada oynayacakları kritik roller vardır – ve bu ekte eşitliği daha ileri taşımak üzere katkıları içtenlikle karşılıyoruz.

Michael Marmot ve Jessica J. Allen

American Journal of Public Health, 104(s4): s517 – s519. 

Çeviri: Akif Akalın

Kaynaklar

1. Commission on Social Determinants of Health. CSDH Final Report: Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinant of Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.

2. Hunter DJ, Popay J, Tannahill C, Whitehead M, Elson T. Learning Lessons From the Past: Shaping a Different Future. Marmot Review Working Committee

3. Cross-cutting sub-group report. 2009. Available at: https://www.instituteofhealthequity.org/projects/themarmot-review-working-committee-3-report/working-committee-3-final-report.pdf. Accessed June 17, 2014.

3. Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. (2014) Mirror, Mirror on the Wall: How the Performance of the US Health Care System Compares Internationally. The Commonwealth Fund. Available at: http://www.commonwealthfund.org/;/media/files/publications/fundreport/2014/jun/1755_davis_mirror_mirror_2014.pdf. Accessed July 11, 2014.

4. Broader determinant of health. The King’s Fund. Available at: http://www.kingsfund.org.uk/time-to-think-differently/trends/broader-determinants-health. Accessed June 18, 2014.

5. Robert Wood Johnson Foundation. Commission to Build a Healthier America. 2008. Available at: http://www.commissiononhealth.org/Publications.aspx. Accessed July 11, 2014.

6. The Marmot Review. Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England Post-2010. London, UK: The Marmot Review; 2010.

7. Marmot M. Status Syndrome: How Your Social Standing Directly Affects Your Health. London, UK: Bloomsbury Publishing Plc; 2004.

Yorum

Michael Marmot, neoliberal saldırı altında sağlıkta emeğin ideolojisinin gerilediği ve sermaye ideolojisinin sağlığa ve tıbba egemen olduğu bir ortamda, bireylerin kendi sağlık ve sağlıksızlıklarından kendilerinin sorumlu olduklarının topluma zorla kabul ettirilmeye çalışıldığı bir dönemde, sağlık ve hastalıkların ardında yatan maddi yaşam ve çalışma koşullarına dikkat çekerek, toplumcu tıbba büyük bir katkıda bulunmuştur.

Ancak, Marmot okunurken, yazarın asla eşitsizlikleri “ortadan kaldırmayı” hayal etmediği (aslında bunu olanaklı görmediği), bütün çalışmalarında eşitsizlikleri “azaltmayı” hedeflediği gözden kaçırılmamalıdır. Kuşkusuz sağlıkta eşitsizliklerin ortadan kaldırılması, ancak toplumdaki eşitsizliklerin ortadan kaldırılmasıyla, bir başka deyişle, bu eşitsizlikleri üreten sosyal ve ekonomik düzenin değişmesiyle mümkündür. Böyle bir ufka sahip olmayan Marmot, eşitsizliklerin kaynaklarını kurutacak radikal tedbirlerden çok, eşitsizlikleri azaltacak tedrici tedbirler önermektedir (AA).