ABD’nin Toplum Sağlığı Merkezleri

Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 1965 yılında kabul edilen Public Health Services Act (Toplum Sağlığı Hizmetleri Yasası) çerçevesinde “yoksulların” sağlık hizmetine erişimi önündeki engellerin kaldırılması, toplum sağlığının iyileştirilmesi, sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması ve sağlık bakımında tasarruf sağlamak amacıyla “Toplum Sağlığı Merkezleri” (Communinty Health Centers) örgütlenmesi tasarlandı.

 

Toplum Sağlığı Merkezleri, 1960'larda ABD hükumeti tarafından başlatılan “War on Poverty” (Yoksullukla Savaş) ana programının bir bileşeni olan “Federal Sağlık Merkezi Programı” veya “Toplum, Göçmen, Evsiz ve Toplum Barınma Sağlık Merkezleri”adı altında, sunduğu hizmetleri Medicare ve Medicaid gibi sosyal güvenlik kurumlarına fatura edebilen, “kâr amacı gütmeyen” ve vergiden bağışık tutulan “kamusal” merkezler olarak kuruldu.  

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nde birinci basamak (aile hekimliği, dahiliye, kadın hastalıkları ve doğum ile çocuk sağlığı ve hastalıkları) tıbbi hizmetler, ağız ve diş sağlığı hizmetleri, akıl sağlığı hizmetleri ve Türkiye’de henüz yaygın olmayan chiropractic (kayropraktik) hizmetler, doğum öncesi ve doğum sonrası bakım dahil “önleyici” hizmetler, kanser taramaları, bulaşıcı hastalık taramaları, kronik hasta izlemi, sağlam çocuk takibi, aşılama – bağışıklama hizmetleri, aile planlaması ve eczacılık hizmeti sunuluyor. Toplum Sağlığı Merkezleri’nin kendi laboratuvarları ve radyoloji birimleri bulunuyor.

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nde “geleneksel” olarak bir sağlık kurumunda görmeye alışık olmadığımız hizmetler de sunuluyor. Sağlık hizmetine erişimi “kolaylaştırıcı hizmetler” başlığı altında toplanabilecek bu hizmetler şunlar: vaka yönetimi, sosyal yardım, tercüme, ulaşım, sağlık eğitimi, egzersiz programları (yürüyüş grupları, pilates ve zumba vb), beslenme (gıda) yardımı, sigorta danışmanlığı, ev ziyaretleri, barınma yardımı, iş eğitimi ve destek grupları (sigarayı bırakma, anonim alkolikler, hamilelik desteği vb).   

 

İLK MERKEZLER

 

ABD’de Toplum Sağlığı Merkezleri’nin kurulmasına iki hekim öncülük etti: H. Jack Geiger ve Count D. Gibson Jr. Biri Dorchester’ın Columbia Point bölgesinde (1965) ve diğeri Mississippi’nin Mound Bayou kırsalında (1966) iki Toplum Sağlığı Merkezi örgütlediler.

 

Geiger 1957 yılında henüz tıp fakültesinde öğrenci iken burs kazanarak 4 ay Güney Afrika’da “batı” dünyasında toplumcu tıbbın öncülüğünü yapan Sydney ve Emily Kark tarafından örgütlenen bir sağlık merkezinde çalışmıştı. ABD’de Toplum Sağlığı Merkezleri’nin örgütlenmesini bu deneyim şekillendirdi.

 

1964 Bahar’ında Geiger, 30 hekim arkadaşıyla birlikte İnsan Hakları İçin Tıp Komitesi örgütleyerek Mississippi’ye gittiler ve buradaki insan hakları aktivistlerine tıbbi destek sağladılar. Gibson Komite’nin Önleyici Tıp bölümünü örgütledi. O yaz ABD’nin her yerinden yüzlerce hekim, diş hekimi, hemşire, sosyal çalışmacı, sağlık eğitimcisi ve diğer sağlık emekçisi Komite’ye katılarak Mississippi’ye geldi (Özgürlük Yazı).

 

Geiger meslek yaşamı boyunca “yoksulların daha çok hastalandığını ve hastaların daha da yoksullaştığını” görmüş ve bir toplulukta sağlığın sürdürülebilmesi için yoksulluğa neden olan koşullara hitap edilmesi gerektiğini düşünmüştü. Geiger ve Gibson ilk Toplum Sağlığı Merkezleri’ni bu felsefeyle, tıbbi hizmetler yanında yoksullukla da mücadele edebilecek tarzda örgütlediler.

 

Senatör Edward M. Kennedy, 1966 yılında ziyaret ettiği Columbia Point Toplum Sağlığı Merkezi’nin çalışmalarından çok etkilendi ve aynı yıl Denver, Chicago ve New York’da Merkezler açıldı. 1971 yılında Toplum Sağlığı Merkezleri’nin sayısı 150’ye ulaştı.

 

1974 yılında Başkan seçilen Gerald Ford (Cumhuriyetçi Parti) “ilk iş” olarak Toplum Sağlığı Hizmetleri Yasası’nı iptal etmek ve Toplum Sağlığı Merkezleri’ni kapatmak istedi. Ancak “azınlıkların” mücadelesiyle saldırı geri püskürtülmekle kalmadı, yeni Toplum Sağlığı Merkezleri açılması için bütçe arttırıldı.

 

Daha sonra 1981 ve 1995 yıllarında Cumhuriyetçi Parti iki kez daha Toplum Sağlığı Merkezleri’ne verilen Federal bağışları (grant) kesmeye kalktı fakat iki girişiminde de çok büyük halk hareketleriyle karşılaştı ve geri adım atmak zorunda kaldı.

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nin özellikleri şöyle sıralanabilir:

 

1. Toplum tarafından yönetim: Yasaya göre sağlık merkezinin Yönetim Kurulu sayıları 9 – 25 arasında değişen üyelerinin en az yüzde 51’i, merkezden hizmet alan bölgede yaşayanlardan oluşur. Bu ilke, sağlık merkezinin toplumun gereksinimlerine ve önceliklerine yanıt vermesini sağlamak için benimsenmiştir. Yönetim Kurulu, çalışanların işe alınması – işten çıkartılması gibi yetkileriyle bir “tavsiye” kurulundan çok daha fazla işlevseldir.

 

2. Sağlık hizmetine yeterli erişemeyen bölgelere – toplum kesimlerine hizmet: Toplum Sağlığı Merkezleri’nin açılabileceği yerler Health Resources and Services Administration – HRSA (Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi) tarafından belirlenir. Şu bölgelere öncelik verilir: çok az birinci basamak sağlık kurumu olması, bebek ölüm hızının yüksek olması, yüksek yoksulluk ve/veya yaşlı nüfus oranı.

 

3. Evrensellik: Herkese, ödeme gücüne bakılmaksızın hizmet sunulması. Toplum Sağlığı Merkezleri “bireyin ödeme gücüne” göre ücretlerini birey bazında ayarlarlar. Ödeme gücü olmayandan ücret talep edilmez.

 

4. Kapsamlı, eşgüdümlü ve birincil - önleyici bakım hizmetleri: Toplum Sağlık Merkezleri diğer yerel sağlık hizmeti ve sosyal hizmet sunan kurumlarla işbirliğine gitmek zorundadır.

 

5.  Kültürel olarak kabul edilebilir bakım: Hizmet sunulan toplumun kültürel tercihlerine saygılı olunmalıdır.

 

6. Sürekli gereksinim ve hizmetin niteliğini iyileştirme değerlendirmeleri yapılması: Toplum Sağlığı Merkezleri’nin nitelik iyileştirme ve nitelik garantisi programları olmalı ve toplumun gereksinimleri sürekli değerlendirilmelidir.

 

7. Veri raporlama: Toplum Sağlığı Merkezleri çalışmalarını (hasta bilgileri, hizmetler, nitelik ve finans) yıllık olarak Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi’ne rapor etmek zorundadır.

 

HİZMETİN KAPSAMI

 

Günümüzde sayıları 1.400’e ulaşan Toplum Sağlığı Merkezleri 27 milyondan fazla “yoksul” ABD vatandaşına 10 bine yakın hizmet biriminde hizmet sunuyor. Bu merkezlerden hizmet alanların gelirleri Federal Yoksulluk Sınırı’nın altında ve çoğu azınlıklara (siyahiler, Latinolar, yerliler vb) mensup.

 

2020 yılı için yoksulluk sınırı tek başına yaşayanlar için yıllık 12.670 dolar, iki kişi yaşayanlar için 17.240 dolar ve 3 kişi yaşayanlar için 21.720 dolar olarak belirlenmiş. Toplum Sağlığı Merkezleri’nin yarısı kırsal alanlarda, diğer yarısı şehirlerin yoksul mahallelerinde örgütlü. 

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nden hizmet alanların yüzde 36’sı sigortasız. ABD’deki sigortasız yoksulların beşte biri Toplum Sağlığı Merkezleri’nden hizmet alıyor. Hizmet alanların yüzde 40’ı Medicaid, yüzde 8’i Medicare, yüzde 2’si diğer kamusal sigorta güvencesine sahip. ABD’de Medicaid güvencesinde olanların yedide biri Toplum Sağlığı Merkezleri’nden hizmet alıyor.

 

Hizmet alanların yüzde 14’ünün de özel sağlık sigortası var. Bunların yanında 1 milyondan fazla evsize ve yine 1 milyon kadar göçmen ve mevsimlik tarım işçisine hizmet sunuluyor. Toplamda hizmet alanların yüzde 59’u kadın, yüzde 32’si çocuk (18 yaş altı) yüzde 7’si yaşlı (65 yaş üzeri).

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nde görevli hekimlerin yüzde 47’si aile hekimliği, yüzde 20’si dahiliye, yüzde 20’si çocuk sağlığı ve hastalıkları, yüzde 10’u kadın hastalıkları ve doğum uzmanı. Kalan yüzde 3’ünü de diğer uzmanlık dalları oluşturuyor (ABD’de Türkiye’deki gibi pratisyen hekimlerin aile hekimi olarak veya başka bir yerde mesleğini icra etmesine izin verilmemektedir. Aile hekimliği de bir uzmanlık dalıdır ve tıp eğitimi sonrası uzmanlık eğitimi vardır).  

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nde diğer sağlık kurumlarındaki gibi “geleneksel” sağlık mesleklerine mensup emekçiler (hekimler, hemşireler, hekim yardımcıları, toplum sağlığı emekçileri) yanında “vak'a yöneticisi” gibi sosyal bilimler kökenli mesleklere mensup emekçiler de istihdam ediliyor.

 

Toplum Sağlığı Merkezleri’nin ana gelir kaynakları yüzde 38 oranında federal bağışlar (grant) ve başta Medicaid (yüzde 40) olmak üzere sosyal güvenlik kurumlarının ödemelerinden oluşuyor. Toplum Sağlığı Merkezleri hastalarının ilaçlarını, Federal İlaç Programı’ndan oldukça ucuza temin ederek ücretsiz veya düşük fiyatla sağlayabiliyor.

 

Akif Akalın