Sağlık, yoksulluk ve kalkınma dönme dolabı: DSÖ’nün felaketi

Sokrates Litsios’un bu makalesi “Sağlığın Küresel Boyutlarını Anlamak” başlıklı kitabın ikinci bölümüdür. Geçmişi bilmeyenin bugünü anlayamayacağı ve yarını kuramayacağından hareketle “toplumcu tıp” açısından çok önemli olduğunu düşündüğümüz makaleyi, okurlarımız için orijinalde olmayan, eklediğimiz dipnotlarda sunduğumuz materyallerle zenginleştirmeye çalıştık. Okurlarımızın çalışmanın konusu olan “sıtma eradikasyonu” yerine kolayca kanser veya obezite gibi “güncel” sağlık sorunlarını koyabileceğini ve sorunlara “toplumcu yaklaşımı” tartışabileceğini düşünüyoruz.

GİRİŞ

Diğer sektörlerin sağlıkta kalkınmaya katkılarını sağlama ihtiyacı gibi, daha iyi sağlığın sosyoekonomik kalkınmadaki rolü uzun zamandır tartışılmaktadır. Ancak aşağıda gösterildiği gibi halk sağlığı tarihi boyunca sağlığı iyileştirmenin insanları sefaletten kurtarmanın anahtarı olduğuna inananlarla, bunun tam tersini, insanların daha iyi sağlığa sahip olabilmeleri için önce ekonomik ve sosyal olarak daha varlıklı olmaya gereksinimleri olduğunu iddia edenler arasında hatırı sayılır bir gerilim vardır (1).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1948’de kurulduğunda toplum sağlığı dünyasını bölen bu yüz yıllık tartışmayı miras almıştır. Bu durum hastalıkları kontrol altına almanın insani kalkınma için olumlu bir güç olacağına sıkı inançla iş gören örgütün, çeşitli hastalıkları kontrol altına alma arayışlarını önlememiştir. Sıtma kontrolünü takiben nüfus patlamasının sunduğu kanıtlar dahi 1956 yılında küresel sıtma eradikasyonu kampanyasının başlamasını önlememiştir. Ancak geçmişteki çekişmelere rağmen DSÖ’nün ajandasına küresel eradikasyon kampanyalarının egemen olduğu 1950’ler ve 60’lar boyunca sıtma kontrolü/eradikasyonunun sosyoekonomik kalkınma üzerine etkisinin titiz bir hesabına yönelik hiçbir çaba harcanmadı.

Çeşitli yerlerde sağlık programlarının sosyoekonomik etkisinin değerlendirilmesine daha çok dikkat verilmesi çağrıları oldu fakat bunları nadiren önemli saha çalışmaları izledi. Daha açıklayıcısı, politika yapıcılar kendi lehlerine olmayan düşünceleri karar verilmiş politikalara güven tehlikeye düşmesin diye baskıladılar. Bu nedenle DSÖ sıtma eradikasyonuna yönelik kararlara karşı çıkanları nadiren ciddiye aldı. Bu bağlamda sıtma eradikasyonu ve benzeri politikaların beklenen sonuçları verip vermediğini yargılamak için daha ileri kanıtlardan yararlanılmaksızın izlenmiş olması şaşırtıcı değildir.   

Bu uzun sağlam olmayan kanıt ve zayıf değerlendirme öyküsü nedeniyle sağlık, yoksulluk ve kalkınma konusu bugün 50 yıl öncekinde olduğundan daha iyi anlaşılamamaktadır. DSÖ konu üzerine istikrarla odaklanmayı sürdürmek yerine büyük ölçüde dış baskılara ve mali sorunlara bir tepki olarak konunun gelip gitmesine izin vermiştir. Konu şimdi tekrar DSÖ’nün ajandasındadır. Bu kez gelecek onyıllarda ciddi, derinlemesine değerlendirmenin yapılacağı umulabilir. Böyle bir değerlendirme çerçevesinin hiçbir ideolojik konumla veya karşı görüşlere kapalı merkezi bürokrasi tarafından güdülenmemesi gerekir. İncelenen değerlendirme ölçütlerinin genişletilmesi için çatışan düşünceler kullanılmalıdır, böylece zaman içinde toplanan kanıtlar farklılıkları çözecektir. Kısaca gerçekte yanlış olabilecek inanışlara tutunmak yerine deneyimlerden öğrenme zamanıdır.

BAZI TARİHSEL DEĞERLENDİRMELER

Chadwick ve Saniter Hareket (Litsios, 2005)

Edwin Chadwick 1830’larda İngiltere’nin saniter hareketini başlatan kişi olarak bilinir. Chadwick bunu etkin drenaj ve kanalizasyonunun hastalıkları azaltacağı inancıyla yapmıştır; sıradan İngilizlerin sağlığını iyileştirmek daha az yoksulluk anlamına gelecek, daha az yoksulluk Yoksulluk Vergileri’nin azalması anlamına gelecektir. Yoksulluk Yasası Komisyonu’nun sekreteri olarak motivasyonu büyük ölçüde ekonomiktir.

Chadwick İngiltere’nin emekçi sınıfının yaşamının saniter koşulları üzerine ünlü çalışması sırasında İskoç hekim William P. Allison’a “pisliksiz yoksulluğun mu yoksa yoksulluksuz pisliğin mi hummanın oluşmasında veya yayılmasında daha etkili olduğunu” sorar. Allison şöyle yanıtlar: İskoçya’da “pisliksiz yoksulluk yok fakat yoksulluksuz pisliğe çok örneğimiz var”. Deneyimlerine göre “humma ne aynı tesisteki yoksul olmayan aileleri tutar, ne de bunlar arasında işsizler, kısmen işi olanlar, sakatlar ve yoksullar arasında olduğu kadar hızlı ve kesin olarak yayılır”. Gerçekte:

İnsanların en yoksullarının durumu ve alışkanlıkları ile yoksullukları nedeniyle kaynaklarının azalması şimdiki gibi sürdükçe… çeşitli zararlıların ortadan kaldırılması kesinlikle etkisiz olacaktır.

Allison tartışmayı tersine çevirmişti. Saniter etkinlikten herhangi bir fayda sağlanabilmesinden önce yoksulluğu azaltmak için daha fazla devlet harcaması gerekliydi.

Chadwick’in emekçi sınıfın saniter koşulları raporunda kullandığı materyali toplaması birkaç yıl aldı. Rapor büyük ölçüde İngiltere’deki sağlık memurlarından edinilen ifadelerden oluşuyordu. Allison’ın konuya ilişkin görüşlerini kabul etmek doğrudan saniter reformla elde edilecek ekonomik faydaya inancının altını oyuyordu. Chadwick raporunda Allison’ın görüşlerini açıkça kullanmamayı seçti (2).

Hermann Biggs ve Uluslararası Kızıl Haç (Litsios, 2005)

Yaklaşık bir asır sonra Amerika’nın önde gelen halk sağlığı uzmanı Hermann Biggs’in 1919’da Uluslarararı Kızıl Haç’ın (UKH) kuruluşu için Fransa – Cannes’da örgütlenen bir toplantıda UKH çalışmalarının “genel amacı ve kapsamı” üzerine hazırladığı konuşma şunları içeriyordu:

·         Hastalıkların prevalansı, saniter olmayan koşullar ve erken ölüm hızları hemen hemen evrensel olarak ve birbirinden ayrılmaz bir şekilde yoksullukla ve cehaletle bağlı olduğundan ve ve bu koşullar birbirleriyle karşılıklı bağımlı olduğundan, UKH’ın…  aynı zamanda toprağın üretkenliği ve emeğin üretkenliğini arttırabilmek için özellikle mesleki alanda eğitimi teşvik isteyen ve ekonomik koşulları iyileştirmek isteyen daha az ileri ülkeler arasında yardım ve doğrudan tedbirler başlatmalıdır.

·         UKH beslenme ve toprak kirliliği dahil halk sağlığı ve sanitasyon üzerine bilgi toplamak, analiz etmek, yayınlamak ve dağıtmak üzere bir büro oluşturmalıdır. UKH aynı zamanda toprağın işlenmesi, tarımsal mekanizasyon ve benzer konularda da aynı şekilde bilgi toplamalı ve dağıtmalıdır ve en çok gereksinimi olan ülkelerde demonstrasyonlar örgütlemeli ve yürütmelidir.

Biggs eşine şöyle yazmıştır:

Çok çalışıyoruz ve sanırım çok iyi sonuçlar alıyoruz… Planımızın ilk taslağı gerçekte benim. Plan dünya halklarına sağlık ve eşit fırsat vermeye yardımcı olmak için büyük bir uluslararası hayırsever örgüt sunuyor. Belki çok geniş ve çok ütopik diye Cannes’da reddedecekler.

Biggs haklıydı; çok daha azaltılmış bir program benimsendi ve fon elde etmenin güçlüğü anlaşıldığında ortaya çıkan örgüt (Kızıl Haç Toplulukları Ligi) çoğunlukla uluslararası sağlık eğitimi örgütü olarak performans gösterdi.

Emperyalistler Arası İkinci Paylaşım Savaşı Öncesi Bölünmüş Sıtma Bilimi Dünyası (Litsios, 1997)

Emperyalistler Arası Birinci Paylaşım Savaşı’nı takiben uluslararası sağlık alanında bir şeyler yapma güdüsü Milletler Ligi’nin Sağlık Örgütü’nün kurulmasına yol açtı. Örgüt daha sonra bu dönemde (1923) Avrupa’da sıtmanın önemine binaen bir Sıtma Komisyonu kurdu.

Ronald Ross’un 1898 yılında sıtma geçişinde sivrisineklerin rolünü keşfetmiş olmasına rağmen, Komisyon’un birçok üyesi sıtmanın kontrol edilmesinden önce sosyoekonomik kalkınmanın gerekliliğine ikna olmuştu. Bu görüşün önde gelen savunucusu kariyerinin ilk yıllarında Ross’la hasım olan C. Price James’di. James Ross’un keşfinin değerini sorgulayarak, 1927’de şöyle dedi:

Parazitin sivrisinek döngüsü keşfedildiğinde, hemen hemen herkes tek bir basit yöntemin bütün sıtma bölgelerinde uygulanabileceğine inandı. O zamandan beri 30 yıl geçti ve hala böyle bir yöntem aranıyor.

Kuşkusuz Panama kanalında sıtmayı ortadan kaldıran sivrisinek mücadelesi yöntemleriydi fakat maliyeti çok büyük olmuştu ve herhangi bir ülkenin karşılayabileceğinin üzerindeydi. Dünyanın çeşitli yerlerinde sıtma varlığının karları azalttığı çok sayıda plantasyonda elde edilen başarının karşılığı ortalama bir kırsal toplum tarafından ödenemezdi.

Hiçbir “basit yöntemin” olmaması nedeniyle James’e göre sıtma savaşının “doğru yöntemi” şöyle olmalıydı:

… birincil olarak insanların ekonomik refahını iyileştirmeyi amaçlayan tarım planlarının uygulanması… buna eşlik eden hastalıkta yeterli tıbbi bakım, teknik ve ilk öğretim, barınma, su temini, korumada basit saniter tedbirler ve genel refah için ilerici düzenlemeler.     

Rockefeller Vakfı’nın önde gelen sıtma uzmanlarından ve sivrisinek mücadelesi savunucularından Lewis Hachett James’in görüşlerine karşı çıktı:

… en azından sıtmanın nedenleri kurbanların cehaleti ve yoksulluğundan bağımsızdır ve ayrı olarak ele alınabilir. Sıtma yükünden kurtulmanın refah ve bilgi getirmeye yardımcı olacağına inanmak, yüksek yaşam ve eğitim standardının malarya eradikasyonundan önce gelmek zorunda olmasına inanmaktan daha kolaydır.

Çin’in Emperyalistler Arası İkinci Paylaşım Savaşı Sonrası Kırsal Yeniden Yapılanma Programı (Litsios, 2005)

Birkaç yıl sonra farklı bir durumda (Çin) aynı örgütler (Lig’in Sağlık Komitesi ve Rockefeller Vakfı) kendilerini kırsal sağlık altyapısının eksiklerini geliştirmek üzere Çin’e yardım için mücadele eder buldular. Lig tarafından kilit danışman Andrija Stampar ve Vakıf tarafından danışman başkan yardımcısı Selskar Gunn’du.

Bu kez iki örgütün görüşü farklı değildi. Her ikisi de “Çin kırsalının eğitimsel, sosyal ve ekonomik standartlarını yükseltmekte” işbirliği yaptı. Program 1937 yılında Japonya’nın Çin’i işgaliyle kesintiye uğradı. Ancak bu sürede egemen güçlerin yapmayı reddettiği yaygın toprak reformunun başarının ön koşulu olduğu açıklık kazandı.

Gunn 1937 yılında Bandoeng’de Lig tarafından yapılan kırsal hijyen toplantısının raporunun girişini bu deneyime dayandırdı:

• Kesin olan bir şey var… kırsal toplumların ekonomik ve kültürel düzeyleri yükseltilmedikçe, iyileştirici ve önleyici tedbirler almanın başarı getirme umudu olamayacaktır

• Bu sorun (toprak reformu) ihmal edilirse kırsal yeniden yapılandırma programları yalnızca büyük ölçüde gecikmeyecek, aynı zamanda kalıcı da olamayacaktır

Stampar Çin ve daha önceki Yugoslavya deneyimlerini 1938 yılında Harvard’da verdiği bir derste bir araya getirmiştir (3):

• Başarılı sağlık çalışması yaşam standardının tolere edilebilir bir düzeyin altında düştüğü alanlarda olanaksızdır. Başkaları tarafından sömürülme duygusu gibi sosyal sıkıntıların ortadan kaldırılması çok önemlidir. Sosyal ve sağlık hizmetlerinin başarısı insanların işbirliğine bağlıdır. Bu işbirliği ancak geleceğe umutla bakan insanlar tarafından ve en azından kabul edilebilir bir sosyal düzende sağlanabilir.

• Kırsal alanların sosyal hastalıkları kötü barınma koşulları, sosyal hastalıklar ve yetersiz beslenme gibi büyük ölçüde tıbbi türden sosyal sorunlarla ilişkilidir ve bunların sosyal koşullarla ilişkisi kurulmadan yeterince anlaşılamaz

• Başarılı bir sağlık çalışması ancak kısal yaşamın iyileştirilmesi için diğer etkinliklerle ilişkilendirildiğinde mümkündür. Bu doğal olarak insanların başarılı bir işbirliğine ve toplumsal işlere özgürce katılımına bağlıdır. Bir kırsal sağlık emekçisi bu nedenle sosyal, politik ve ekonomik barışın teşvikçisi olmak zorundadır. Bu etmenler kısal sağlık çalışmasının başarısının şartlarıdır.

Gunn 1944 yılında öldü ve Stampar’ı yeni kurulan Dünya Sağlık Örgütü’ne Emperyalistler Arası İkinci Emperyalistler Arası Paylaşım Savaşı öncesi kırsal sağlık ve kalkınma deneyimlerini tek başına getirmek zorunda bıraktı.

Emperyalistler Arası İkinci Paylaşım Savaşı Sonrası Sıtma Kontrolü ve Kırsal Kalkınma (Litsios, 1997)

Bu dönemde sıtma dünyada kırsal toplulukları etkileyen en önemli sorundu. Bu nedenle Selskar Gunn yukarıda bahsedilen 1938 Bandoeng konferansına sunduğu raporun girişinde şunları yazmaya tereddüt etmedi:

En çok etkili olduğu alanlarda sıtma diğer sosyal yardım etkinliklerinin gelişiminde önemli bir engel oluşturmaktadır ve sıklıkla diğer çalışma türleri olanaklı hale gelmeden önce kontrol edilmelidir.

Aynı zamanda şunu ekledi: “Sıtma bir sağlık sorunu ve sosyal bir sorundur; eşzamanlı olarak bu iki yönden saldırılması gerekir”.

Rockefeller Vakfı’nın kıdemli sıtma uzmanı Paul Russel liderliğindeki Bandoeng konferansında bu yargı yalnızca “sağlık” boyutuyla sınırlandırılmıştır:

Sıtmanın önemli sosyal ve sağlık sorunu olduğu alanlarda sağlık yönetimi kaynakları, diğer halk sağlığı etkinliklerinin kısıtlanmasını gerektirse dahi, sıtma önemini yitirene kadar esas olarak sıtmanın kontrolüne yöneltilmelidir.     

Evet, sıtma önemli bir sosyal sorundur, fakat sıtma uzmanları “her iki unsura” (sağlık ve sosyal) hitap etmek yerine sıtma toplumun iyiliğini engellemeyecek düzeylere indirilene kadar sağlık yöneticilerinin asıl işinin hastalığı kontrol etmek, gerekli kaynakları güçlendirmek olduğuna inanıyorlardı.

Aynı zamanda sıtma uzmanları sıtma kontrolünün diğer halk sağlığı etkinliklerine giriş kapısı olarak hizmet edebileceğini de iddia ettiler. Hackett Arnavutluk’ta aynı zamanda sıtma saha yöneticilerinin Rockefeller Vakfı tarafından sağlanan kış eğitimi ve eğitim bağışlarıyla “sağlık memuru haline getirilerken”, sıtma istasyonlarının nasıl “genel sağlık koruma programları olan” sağlık merkezlerine dönüştürüldüğünü örnek verdi.

Sıtma taşıyan anofellerin yaşam döngüsüne müdahale eden DDT’nin gelişinden önce sıtma uzmanlarının sıtma kontrolü için kullandıkları araçlar çok pahalıydı. Fakat önemli sıtma taşıyıcıların biyolojisine ilişkin yeterli bilgi edinilmişti. Buna göre köylüler kendileri sivrisineklerin üremesini kontrol etmek için basit tedbirler alabilirlerdi. Bu tedbirler “doğal yöntemlerdi” ve her sivrisinek türü için iki temel kritik etmeni kontrol araçlarından oluşuyordu: üreme için kullanılan suyun doğası (durgun veya akarsu olması) ve yumurtaların olgunlaşması için gölgenin mi, yoksa gün ışığının mı gerekli olduğu.

Bu tür yöntemleri kullanan deneylerin birkaç başarılı sonucuna rağmen 1940’ların başlarında DDT’nin gelişi bu tür “doğal” yöntemlere son verdi. Ancak DDT’nin gelişi sıtma uzmanlarının hemen hastalığın eradikasyonunu sağlamanın makul tek yaklaşım olduğunu savunmaya itmedi. Küresel bir kampanya başlatılması için 10 yıl daha geçecekti ve bu on yıl boyunca sıtmayı kontrol altına almanın tarımsal üretimi arttıracağını göstermek için DSÖ ve Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) bir işbirliği programı geliştirmek üzere ciddi çaba harcandı.

Emperyalistler Arası İkinci Paylaşım Savaşı savaşın yoğun olarak cereyan ettiği ülkelerde öylesine ciddi beslenme yetersizliğine yol açtı ki, 1948’de Birleşmiş Milletler’in Ekonomik ve Sosyal Konseyi (ECOSOC) uzmanlaşmış ajansları “gıda üretiminde artış sağlayacak uygun tedbirleri araştırmaya” davet etti. 1947 yılında kurulmuş olan DSÖ Sıtma Uzmanlar Komitesi “gıda üreten ülkelerde mümkün olduğunca çabuk sıtmaya yönelik kitlesel saldırı yapılmasını” kabul etti.

DSÖ ve FAO ortaklığıyla 1949’da Paul Russel ve Fred Soper’ın üyeleri olduğu Gıda Üretimi ve Sıtma Kontrolü Çalışma grubu kuruldu. Daha önce Rockefeller Vakfı’nda görevli olan Soper şimdi 1947 yılı başlarında seçildiği Pan-Amerikan Saniter Büro’nun (PASB) yöneticisiydi. Çeşitli olasılıklar tartışıldı ve etkin olarak izlendi fakat birkaç yıl içinde bütün çabalar çöktü. Neden kısmen DSÖ’nün bu yıllarda Birleşmiş Milletler Teknik Yardım fonlarının garanti edilen yüzdesinin kaybına bağlı olarak girdiği mali krizdi, fakat çöküşün asıl nedeni FAO’nun DSÖ’nün katılmaya hazır olduğundan çok daha büyük ölçekte projeler geliştirme arzusuydu ve daha önemlisi FAO sıtmanın yalnızca geri bıraktırılmış dünyada tarımsal üretimin iyileştirilmesine hitap edilmesi gerektiren karmaşık bir etmenler yığınının küçük bir unsuru olduğunu öne sürmesiydi.    

Bu karmaşıklığın bir ölçütü ortak eylem için seçilen ülkelerden biri olan El Salvador’daki Sağlık Demonstrasyon Alanı’nın tasarımında görülebilir. 1950 sonunda Milton Roemer bu ülkeyi “sağlık hizmetleri ve ilişkili alanlardaki etkinliklerin” iyileştirilmesi üzerine program tasarlanmasına yardımcı olmak için ziyaret etti. Roemer tarım sektörünün altını çizerek, FAO’nun “Alanın ilk gereksiniminin bir dizi personelin bir yıl kadar çalışmasını gerektirecek bir Tarım Araştırması’nı tamamlamak olduğuna” karar verdiğini belirtti. Ancak araştırmadan sonra “yaygın bir eğitim programı” geliştirecek bir konuma gelebileceklerdi.

FAO tarafından öngörülen araştırma kırsal refahın bütün yönlerine değiniyordu: ormanlaştırma, meralar, aile tarımı, yol sistemleri, tarımsal pazarlama ve arz tesisleri, elektrik üretim tesisleri ve tarımsal araştırma. Projenin gerektirdiği uzmanlık, bir orman mühendisi, toprak kullanımı ve sınıflandırması uzmanı, kırsal sosyolog, ziraat mühendisi, toprak ve su korunmasında çeşitli uzmanlar, agronom, hayvan yetiştirme uzmanı, ekonomik entomolog, ziraat kütüphanecisi, tahıl uzmanı ve tarım ekonomistini içeriyordu.

FAO ile ortak eylem tartışmasına katılan sıtma uzmanlarının, özellikle FAO’nun sıtma kontrolü sonrasında 1940’ların sonu ve 1950’lerin başlarında Seylan ve Hindistan’da tanık olunduğu gibi nüfus patlamasına yol açıp açmayacağını sorgulamaya başlaması üzerine,  hızla “tek başına yol almanın” daha mantıklı olduğu, bunun işlerini zorlaştırmayacağı sonucuna vardıkları kolayca tahmin edilebilir. FAO’nun Genel Müdür Yardımcısı Herbert Broadley 1952 yılında Dünya Sağlık Meclisi’nde açıkça şunu söylemiştir: “Amacınıza ulaşmakta ne kadar başarılı olursanız, FAO’nun işi o kadar zorlaşır”.

DDT’nin dramatik başarısı 1940’ların sonunda aile planlaması konusunu öne çıkarttı. Nüfusun tehlikeli bir şekilde artması birçok halk sağlığı liderinin DSÖ’ne bu alana girmesi çağrısı yapmasına yol açtı. Ancak Vatikan aile planlamasına çok karşıydı ve İtalya, İrlanda ve Belçika’nın öncülüğünde ülkelerin DSÖ’nün eyleme geçmesine karşı harekete geçmesine muhalefet etmelerinde başarılı oldu. Muhalefet çok şiddetliydi ve 1952 yılında nüfus sorununun sağlık boyutunun araştırılması için bir Uzman Panel kurulmasını dahi önlediler.

DSÖ’nün ilk Genel Müdürü olan Brock Chisholm’un yardımcısı olan Milton Siegel,1952’de Meclis Uzman Panel’in kurulup kurulmamasını oya koyma noktasına geldiğinde Chisholm’a geri çekilmemesini tavsiye etti. Bunun yerine başkanın “kahve molası” vermesinden sonra Panel’in kurulması ve kurulmamasına ilişkin öneriler geri çekildi ve mesele kapatıldı. Siegel’e göre bu DSÖ’nün 7 – 9 yıl aile planlaması konusunda hiçbir şey yapmamasına neden olarak, bu konuda DSÖ’nün önderlik etmesinin daha uygun olduğunu düşünen Birleşmiş Milletler’in sosyal işler bölümünü bu alanda eyleme geçmeye zorladı.    

KIRSAL SAĞLIK

Stampar bazılarınca “DSÖ’nün babası” olarak tanımlanır. Bir DSÖ olayı ona kır yoksullarının sağlığını iyileştirmekte daha geniş bir kalkınma yaklaşımı için belki de son bir fırsat verdi. Bu 1954 ve 1955’de kırsal sağlık üzerine 2 yıldan fazla süren Dünya Sağlık Meclisi Teknik Tartışmaları’nda oldu.

1954 yılında hazırladığı bir arkaplan metninde Stampar okurlarına 1930’ların sonunda Milletler Ligi uzmanlarının nasıl “kırsal çevrede sağlık standardında herhangi bir gerçek iyileşmenin başta genel yaşam koşullarının iyileştirilmesine bağlı olması nedeniyle, güçlü bir şekilde kırsal hijyen sorununun doğal ortamında incelenmesi gerektiğini düşündüklerini” anımsattı. Ancak izleyen 20 yılda kırsal nüfusun durumu “artan şekilde kötüleşti”. Paradoksal olarak bu kısmen hastalıktaki dramatik azalmaya bağlı olarak hızla artan kırsal nüfus nedeniyleydi. Stampar bu gelişmeyi şöyle açıkladı:

Kırsal nüfus toplumcu tıbbın ilk meyvelerinden yararlanıyor. Bu ilk adımda duramaz. Toplumcu tıbbın sorumluluğu devam etmek ve yaşamlarını iyileştirmektir. Toplumcu tıp yaşamları hastalıklardan kurtarılan insanların açlıktan ölmesine izin veremez (Stampar, 1954).

1954 – 55’de nüfusun sağlık üzerine etkisi üzerine hiçbir tartışmanın yapılmadığı kırsal sağlığa ilişkin teknik tartışmalardan Stampar’ın hüsranı tahmin edilebilir. Ancak tartışmalar “çok-amaçlı bir toplum kalkınması programının ve toplumun genel iyileşmesi için bütüncül programların en iyi yaklaşım olduğunu” ve “sağlık konularının toplumsal sosyal yardım hizmetlerinin bir parçası olması gerektiğini” gösterdi (WHO, 1955).

Küresel Sıtma Eradikasyonu Kampanyası Açılması

İronik bir şekilde 1955 yılında “bütüncül programlar” çağrısı yapan Dünya Sağlık Meclisi (DSM) ile oldukça vertikal (dikey) küresel sıtma eradikasyonu başlatan Meclis aynı meclisti. Paul Russel DSÖ tarafından DSM’ni, Fred Soper’in zaten Amerika kıtası için başlattığı küresel bir program başlatmaya ikna etmek için getirilmişti. Russel kendisinden çok emin bir şekilde DSÖ’nü “DSÖ ister kabul etsin, ister etmesin, dünya çapında sıtma eradikasyonunun zaten başladığını” belirterek tehdit etti. DSÖ bunun “gerisinde kalmamalıydı”.

Kampanya başlatmanın gerekçesi birkaç varsayıma dayanıyordu; bunlardan en önemlisi DDT’nin uzun süre kullanımının sivrisinek direncine yol açacağı beklentisiydi. Bu nedenle Russel’ın dediği gibi “anofel vektörlerin insektiside dirençli hale gelmesinden önce hastalığın eradike edilmesi” çok önemliydi. İdeal olarak “sistematik sürveyans ve 4 – 5 veya daha fazla yıl antimalaryal ilaçların kullanımını” takiben 3 veya 4 yıl sonra DDT ilaçlaması durdurulabilirdi (WHO, 1955).

Kampanya başlar başlamaz sıtma kontrolünü/eradikasyonunu tarım hedefleriyle veya diğer sağlık dışı konularla bağlayan bütün düşünceler bir yana atıldı. Yalnızca son 10 – 15 yıl içinde sıtma kontrolünü ekonomik zeminlerde tartışmak yeniden moda oldu.

1948’deDSÖ kurulduğunda “eradikasyonun” ne ölçüde akıllarda olduğunu yargılamak çok güçtür. Amerika kıtasında sıtma dahil hastalıklara karşı kampanyalar geliştirmek için hızla PASB yöneticisi olan Soper, 1951’de “Venezuela’da sıtmanın eradikasyonunun an meselesi olduğundan kimsenin şüphesi olmasın” ve “gelecek beş yıl içinde Amerika kıtasının geri kalanında sıtma eradikasyonunu tahmin etmek güç değil” diyordu. Bu iddiaya rağmen sıtma asla Venezuela’da eradike edilmedi. Ancak eradikasyonun başarıldığı ilan edilen ülkeler listesine eklendi!

Venezuela eradikasyon kampanyasının lideri olan dönemin en önemli sıtma uzmanlarından Arnoldo Gabaldon 1959’da PASB Yönetim Konseyi’nesıtma eradikasyonunun başarıldığı alanların listesinin verildiği resmi bir kayıt önerdi. Bu öneri 1960’da DSM tarafından kabul edildi. Venezuela tarafından önerilen başarı ölçütleri, 1950’de ABD Ulusal Sıtma Cemiyeti tarafından geliştirilmişti. Ancak DSÖ Sıtma Uzmanlar Komitesi tarafından 1961’de kabul edilen ölçütler farklıydı ve Venezuela bu ölçütlere uymuyordu. Bu sorunu ele almak yerine “Venezuela alanlarında” eradikasyon sertifikasyonu “özel durum” olarak kabul edildi ve bu durum değerlendirmenin 1959 yılında, diğer bir deyişle Sıtma Uzmanlar Komitesi’den bir yıl önce ve DSÖ’nün üye devletlere bunu bildirmesinden önce yapılmış olmasıyla meşrulaştırıldı (Litsios, 1998).

Eradikasyonun olanaksız bir hedef olduğuna inanan sıtma uzmanları vardı. Bunların sesinin duyulmasını önlemek için 1956’dan Meclis’in küresel kampanyanın sona ermesine karar verdiği 1969 yılına kadar bu uzmanlar DSÖ’ne teknik yardım sağlayan Sıtma Uzmanlar Komitesi toplantısına katılmak üzere asla seçilmediler. Uzmanlar Komitesi’nde seslerini duyuramayan muhalifler seslerini duyurmak için örneğin DSÖ bağlamı dışında toplantılar düzenlemek gibi başka yollar bulmaya zorlandılar.

Potansiyel olarak daha sorunlu gelişme, Soper’ın DSÖ’nün revize edilmiş eradikasyon yaklaşımının işe yaramayacağı sonucuna varmasıydı (Litsios, 2000). 1959 başında PASB yöneticiliğinden emekli olan Soper, “eradikasyonun son aşamasına erişilirken var olan sorunları tanımlamaya yardımcı olmak” için oynanacak faydalı bir rol olup olmadığını belirlemek üzere Rockefeller Vakfı danışmanı olarak Asya’ya iki aylık bir tura çıktı. Ziyareti sırasında Tayvan, Filipinler, Seylan ve Hindistan’da eradikasyon programlarını inceledi. Burada “teknikte bir değişim” olduğunu gördü; bu değişikliğin küresel eradikasyon hedefinin başarılmasını olanaksızlaştırdığına inanıyordu. Değişiklik “rezidüel insektisitlerle sivrisineklerdeki parazitlere saldırmaktan, hastaların bulunması ve tedavi edilmesine dayalı insanlardaki plasmodyumlara karşı kampanya açılması” şeklindeydi. Soper bu değişikliğin “eradikasyon programı üzerine yıkıcı etkisi olabileceğini” söyledi.

Esas olarak Soper geri bıraktırılmış ülkelerin hem sıtma riski olan bütün alanları kapsayan ilaçlama programı, hem de risk altındaki toplumda parazitin durumunu kontrol eden sürveyans programı geliştirmek için yeterli kaynakları olmadığına inanıyordu. Mevcut kaynakların bütün bölge sıtmadan temizlenene kadar sürekli olarak alanlara yoğunlaştırılması gerektiğine inanıyordu. Ona göre sürveyansa dayanmak yenilginin kabul edilmesi anlamına geliyordu.

1964 sonunda Soper sorunların düzeltilebileceğini umuyordu. Bu yılın Mayıs ayında şöyle yazdı:

Geleceğe ilişkin pesimist olmayı reddediyorum… alınan tedbirler sonunda DSÖ’nü Alvarado ve Gonzales’in kırsal sağlık altyapısı önerisini terk etmeye zorlayacak ve etkili ve doğru dürüst hizmetler için yeterli teknik ve idari desteği olan daha yüksek düzeyde özelleşmiş sıtma eradikasyonu çabalarının gelişmesine yol açacaktır.

DSÖ’nün Sıtma Eradikasyonu Bölümü Müdürü Alvarado 1958 yılında göreve gelmişti. Gonzales 1962 yılında 9. Uzmanlar Komitesi toplantısı için özellikle Afrika’da eradikasyon programının sürveyans şartlarını yerine getirmek için kırsal sağlık altyapısının önemini ortaya koyan bir arkaplan çalışması hazırlamıştı.  

Eradikasyon programına muhalif sıtma uzmanlarının seslerinin DSÖ tarafından örgütlenen toplantılara erişmesi engellenirken, Soper kendisini kampanyayı başlatmış olması ve şimdi DSÖ’nün benimsediği yaklaşıma karşı olması nedeniyle sıkıntılı bir konumda buldu. Fikirlerinin programa muhalif olanlar tarafından kullanılması riskini almak yerine eleştirilerini burada yer verilen günlüklerinden notlarla sınırlı tuttu. Sonuçlardan biri küresel kampanyanın muhtemelen beklenenden uzun sürmesiydi.

1960’ların ikinci yarısında DSM tartışmalarında eradikasyon kampanyasına son verilmesini isteyen sesler egemen olmaya başladığında DSÖ kampanyayla elde edilen sosyoekonomik faydaları değerlendirmek için 2 yıllık bir çalışmayla bunu erteledi. Çalışma 9 ülkede yürütüldü: Küba, Batı Malezya, Nikaragua, Nijer, Doğu Pakistan, Suriye, Tayland ve Venezuela. 4 tür sosyal ve ekonomik fayda tanımlandı:

·         Çalışan nüfusun hacim ve niteliğinde artış

·         Koruma için özendirmede artış

·         Nüfusun modern teknoloji ve değişimi daha kabul eder hale getirilmesi

·         Bütün ekonomik kalkınmada, özellikle tarımsal kalkınmada, topraklandırma, madencilik ve ormancılık programlarında önemli yararlı etkiler

Ancak “gerekli ekonomik araştırmaların yokluğu nedeniyle bu sonuçları nicelleştirmek çok güçtü”. Grup DSÖ’nün bu tür çalışmalar için “bu yönde kesintisiz çaba göstermesini” istedi. Sıtma mücadelesi etkinliklerinden elde edilen sosyoekonomik faydaların değerlendirmesinin “henüz geliştirilmemiş olan uygun bir yöntembilim gerektirdiği” kabul edildi (WHO, 1974). Bu faydaların “sahada araştırılması ve uygun değerlendirme yöntemlerinin geliştirilmesi gerekiyordu” (WHO, 1979). Ancak sıtma kontrolü yöntemleri geniş alanda sivrisinek mücadelesi tedbirlerinden bireysel önleyici ve tedavi edici yöntemlere değiştiğinden, sıtma kontrolünün sosyoekonomik faydalarını değerlendirme çağrıları kayboldu, yalnızca aşağıda tartışıldığı gibi son on yılda yeniden canlandı.

BİRİNCİL SAĞLIK BAKIMI (Litsios, 2002; 2004)

Sıtma eradikasyonunun başarılamayacağı giderek daha bariz hale gelirken, öncelik yeniden kırsal sağlık hizmetlerinin nasıl geliştirileceği sorusuna döndü. 1967 yılında zamanın DSÖ Genel Başkanı Dr. Marcolino Candau DSÖ’nün “geri bıraktırılmış ülkelere asgari ulusal sağlık hizmetlerini dahi kurmakta veya güçlendirmekte yardımda hayal kırıklığı yaratacak şekilde çok az yol alabildiğini” belirtti. “Ancak son tahlilde pratik olarak Örgüt’ün etkinliklerinin başarısı bu hizmetlerin etkinliğine bağlıydı” (WHO, 1967). 1968 yılında Candau yine temel asgari hizmetlerin öneminin altını çizdi ve önleyici ve iyileştirici hizmetlerin geliştirilmesine bütüncül bir yaklaşımı olan kapsamlı bir sağlık planı çağrısı yaptı.

1971 Ocak’ında Yönetim Kurulu temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesini teşvik yöntemleri konusunu sonraki örgütsel çalışma konusu olarak seçti. Bu çalışmayı kolaylaştırmak için DSÖ sekreterliği 1972 yılında Kurul’un isteğiyle bir arkaplan dokuman hazırladı. Dokümanın sunumunda 1973 Temmuz’unda Genel Başkanlık görevini Candau’dan alan Halfdan Mahler “insanların temel sağlık taleplerini karşılamak için dünyada yeterli mali ve entelektüel kaynaklar bulunduğunu” belirtti ve “bu tatminkar olmayan durumu iyileştirmek üzere dünya ölçeğinde saldırgan bir eylem planı gereksinimi olduğunu” söyledi.

1973 Ocak oturumu için hazırlanan Kurul raporu geniş kapsamlı ve hizmet edilen toplumun değişken gereksinimlerini karşılamaya muktedir bir sağlık hizmeti yapısı geliştirmek için hiçbir basit veya en iyi desen olmadığı sonucuna vardı: “Her ülke kendi konumunu (sorunlar ve kaynaklar) ele almakta, alternatifleri değerlendirmekte, kendi kaynak dağıtımı ve önceliklerine karar vermekte ve kendi kararlarını uygulamakta ulusal yetkinliğe sahip olacaktır” (WHO, official records No. 206).

DSÖ “dünyanın sağlık vicdanı” olarak hizmet ederek yeni düşüncelerin tartışılabileceği bir forum sağlamanın yanında “Üye Ülkelerin gitmesi gereken yönü işaret eden bir mekanizma” olmalıdır. Bu rolü yerine getirmek için DSÖ’nün mevcut kaynakları daha iyi kullanmaya ihtiyacı vardır ve “büyük getirileri olan … uzun vadede ulusun temel sorunlarla başa çıkabilme kapasitesiyle sonuçlanması” muhtemel projelere yoğunlaşması gerekir.

1973 Mayıs’ında 26. Dünya Sağlık Meclisi, Kurul raporu üzerine uzun bir tartışmadan sonra WHA26.35 sayılı kararı kabul etti (Temel sağlık hizmetlerinin gelişimini teşvik yöntemleri üzerine örgütsel çalışma). Bu arada Meclis “bütün toplum tarafından kabul edilen ve erişilebilen, ülkenin gereksinimlerine ve sosyoekonomik koşullarına uygun, verili zamanda bir ülkenin sorunlarını karşılamak için gerekli olduğu düşünülen sağlık teknolojisi düzeyinde” sağlık hizmetlerinin gelişimine yüksek öncelik verilmesini teyit etti (WHO, 1973 – 1984).

Mahler’in Genel Başkanlık görevini üstlenmesinden kısa bir süre sonra DSÖ/UNICEF sekreterlikler arası tartışması “Geri Bıraktırılmış Ülkelerde Toplumların Temel Sağlık Gereksinimlerini Karşılamak İçin Alternatif Yaklaşımlar” başlıklı bir doküman hazırlanması gerektiğine karar verdi. “Temel sağlık gereksinimlerini karşılamakta ümitvar yaklaşımları” ve “yerel sağlık sorunlarını çözmeye yönelik projelerde, sağlıkla ilişkili kalkınma çabalarında veya diğer ilişkili yöntemlerde sağlık hizmetlerinin finansmanı ve kontrolüne toplum katılımını” araştırmak için çabalar başlatıldı (Dorılle, 1973).

Yeni yaklaşım araştırmaları iki önemli DSÖ yayını ortaya çıkarttı:  “Geri Bıraktırılmış Ülkelerde Toplumların Temel Sağlık Gereksinimlerini Karşılamak İçin Alternatif Yaklaşımlar” ve “Halkla Sağlık” (Djukanovic ve Mach, 1975). Her ikisi de 1975 başında yayınlandı. Her ikisi de Hindistan’daki bir topluma dayalı proje dahil, Çin, Küba, Tanzanya ve Venezuela gibi çeşitli ülkelerdeki gelişmelerin altını çizdi. Fakat Newell iki ek topluma dayalı projeyi katarak analizini genişletti.

Her üç topluma dayalı proje Stampar’ın şüphesiz kalpten onaylayacağı etkinlikleri üstleniyordu. Bir proje toplumun en yoksul üyeleri için gelir arttırmak üzere keçi ve tavuk çiftçiliğini içeriyordu. Diğer projede köylülerin ineklerini yitirdiği bir topluluğa traktör almaları ve derin kuyular açmaları için finans bulmakta yardım ediliyordu. Üçüncü projede toplum sağlığı teşvikçileri toplum katalizörleri olarak eğitilerek okume-yazma programları, aile planlaması, kadın ve erkek kulüplerinin örgütlenmesi, tarımsal iyileştirme, yeni gübrelerin, yeni ürünlerin ve tohumların uygulanması, tavukçuluk projeleri ve hayvancılığın iyileştirilmesi gibi iyileştirici tıptan başka alanlarda çalışıyorlardı.     

Halkla Sağlık kitabının editörü ve DSÖ’nün Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilmesi Bölümü Müdürü Dr. Kenneth Newell bütün bu projelerde gösterilenlere ilişkin heyecanını ifade ederken, özellikle toplum kalkınmasıyla ilişkili başarılardan coşku duyuyordu. Newell insanların beslenmesi ve eğitilmeleri için kaynakların verimliliğini iyileştirmek ve su kaynağı sağlanması ve sıtma kontrolü gibi daha geleneksel halk sağlığı etkinlikleri ve bu etkinliklerle elde edilen toplumsal sorumluluk, gurur ve onur duygusu gibi konuları karşılaştırdı. Sağlık alanında insanların güçlüğü, bu daha geniş kalkınma hedeflerinin kendileri için izlenecek meşru hedefler olarak kabul edilmesiydi.

27. Dünya Sağlık Meclisi’nde 1974 Temmuz’unda kabul edilen WHA27.44 sayılı karar DSÖ’nü 1975 Ocak’ndaki 55. Yönetim Kurulu oturumunda DSÖ tarafından “hükümetlere sağlık hizmeti programlarını önceliği sağlık sunum sisteminin hızlı ve etkin kalkınmasına vererek ana sağlık hedeflerine yönlendirmelerine yardım etmek için” atılan adımlar üzerine rapor vermeye çağırdı (WHO, 1973 – 1884). Bu Newell ve Mahler’e geçen iki yılın çalışmaları üzerine inşa edilmiş kapsamlı bir tarzda birincil sağlık bakımını (BSB) tanıtma fırsatı sağladı.

Kurula sunulan rapor gerekli olanın “toplumun sahip olduğu kaynakların sağlık hizmetleri için mevcut kaynaklarla uyumlandırılmasını” savunuyordu. Bunun gerçekleşmesi için “hizmet sunacakları bağlama göre tasarlanmış bir dizi çevresel yapılardan” yeni hizmetler inşa eden “geleneksel sağlık hizmeti anlayışından köklü bir uzaklaşma gerekliydi”. Böylesi bir tasarım çabasının (a) BSB’nı “toplumun yaşam desenleri etrafında” şekillendirmesi, (b) yerel nüfusu katması, (c) maliyet sınırlılıkları içinde kalırken “mevcut toplum kaynaklarına azami dayanmayı” yerleştirmesi, (d) “hem topluma hem de bireylere bütüncül önleyici, iyileştirici ve teşvik edici hizmetler” sağlaması, (e) bütün müdahalelerin “sadece etkinlik için basitçe eğitilmiş emekçi tarafından en periferdeki sağlık hizmeti düzeyinde” sağlanması, (f) periferin gereksinimlerinin desteklenmesi için tasarlanmış diğer hizmet basamaklarının sağlanması ve (g) “toplum kalkınmasına katılan diğer sektörlerin hizmetleriyle tamamen bütünleştirilmiş” olması gerekliydi.

Her ülkenin kendi gereksinimlerine özgün biçimde yanıt vereceği beklentisiyle dört genel ulusal eylem planı çizildi:      

1. Yeni bir birincil sağlık bakımı dizgesinin geliştirilmesi
   
   
2. Öncelik birincil sağlık bakımına verilerek mevcut sağlık hizmetlerinin hızla yaygınlaştırılması
   
   
3. Mevcut sağlık sistemlerinin birincil sağlık bakımına birleşik bir yaklaşım kuracak şekilde yeniden yönlendirilmesi
   
   
4. Birincil sağlık bakımının teşviki için devam eden toplum etkinliklerini, özellikle kalkınma etkinliklerini azami ölçüde kullanmak (WHO, 1975).

Birinci olarak 1975 yılında Dünya Sağlık Meclisi’ne sunulan rapor, 1976’da Meclis Birincil Sağlık Bakımı ve Kırsal Kalkınma üzerine bir Sekreterlik raporu düşünülmesini istediğinde daha iddialı bir yön aldı. 1976 DSM tartışmaları iki konuya birden odaklandı: “birincil sağlık bakımıyla ve kırsal kalkınmayla ilişkili ulusal sağlık hizmetlerinin teşviki” ve “birincil sağlık bakımıyla ve kırsal kalkınmayla ilişkili sağlık teknolojisi”. Kabul edilen karar (WHA29.74) bu arada Genel Başkan’dan “DSÖ’nün yoksulluğun azaltılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesini hedefleyen ulusal kırsal kalkınma planlamasını desteklemekte diğer ajanslarla birlikte etkin bir ortak olmasını garanti altına almak için uygun adımları atmasını” istedi. Yüzeysel olarak örgüt Stampar’ın 20 yıl önce çizdiği konuma geri dönmüş görünüyordu (3). Fakat gerçek bu değildi, bu politik yönelim asla gerçekleşmedi.

Yeni Genel Başkan Halfdan Mahler’ın güçlü savunuculuğuna rağmen dünyanın politik ve teknik liderleri belirlenen yönde hareket etmeye karşı güçlü bir şekilde direndiler. Sözcükler ortadaydı fakat taahhüt yoktu. Bunu iki epizot sergiler. Birincisi 1976’da kırsal kalkınma ve birincil sağlık bakımı üzerine Sekreterin DSM’ne sunduğu görüş belgesi hiç ilgi çekmedi; sunulan konulara ilişkin hiçbir tartışma yapılmadı. Bunun yerine delegelerin çoğu Meclis’i kendi ülkelerindeki ilerlemeler hakkında bilgilendirmeyi ve seçtiler ve birincil sağlık bakımı üzerine müstakbel Alma Ata konferansına desteklerini belirttiler. İkincisi, tartışmaların üç paralel oturum arasında bölündüğü Alma Ata’da “sağlık ve kalkınmaya” hitap eden oturuma çok az katılım oldu. Kelimenin tam anlamıyla oturuma katılmayı seçen bir avuç katılımcıya karşı, diğer oturumları yüzlerce katılımcı izledi. Ancak BSB, 2000 Yılında Herkese Sağlık’ın başarılmasının “anahtarı”, dünyanın bütün halklarının ulaşacağı “sosyal ve ekonomik olarak üretken bir yaşama olanak veren sağlık düzeyi” sosyal bir hedef olarak tanımlandı.

Alma Ata’yı izleyen gelişmeler Alma Ata Deklarasyonu’nun oy birliğiyle benimsenmesiyle sözümona sergilenen politik iradenin mevcut olmadığını teyit etti. Birincil sağlık bakımı hızla yerini çok daha dar bir odağı olan seçimlik birincil sağlık bakımına bıraktı.

DAHA YAKIN GELİŞMELER

Kapsamlı BSB karşısında seçimlik BSB’nın hızlı yükselişi, Alma Ata’da formüle edilen, sosyoekonomik kazanımları öne alan değerlendirme çerçevesinden, morbidite, mortalite ve engellilik azalması gibi daha geleneksel sağlık faydalarına odaklanan değerlendirmeye geçişle eşzamanlı olarak gerçekleşti. 1980’lerde gerçekleşen bu değişim, dünya çapında farklı hastalıklar, kronik hastalıklar ve engellilik durumlarının göreli önemini niceliksel ve bağlamdan bağımsız bir tarzda ölçmeyi amaçlayan “hastalık yükü” kavramının ortaya çıkışının lehine oldu. Bu durum şüphesiz neyin “sağlıksızlık” (hastalık) olduğunun biyolojik bir perspektiften listelenmesine yol açtı. Bu süreçte normal olarak gelişmiş dünya ile ilişkilendirilen tütün kullanımı, mental hastalıklar gibi durumların dünya çapında önemli olduğu gösterildi.

Hastalık yükünün daha geniş listelenmesi ve küresel olarak hesaplanması uluslararası örgütlerin ilgilendikleri çeşitli halk sağlığı programları arasında güçlü bir rekabete yol açtı. Bu çabaların çoğu benimsenen “analitik” kriterleri karşılayan rakamları üretmeye yöneltildi. Bu yaklaşımın birçoklarınca eleştirilmesine rağmen, üretilen rakamlar yeni bir ekonomist neslinin ilgisini çekti ve bunlar sağlığa hangi ölçüde yatırım yapmanın ekonomik kalkınmaya katkıda bulunabileceğini sorusunu araştırmaya başladılar. 

2000 Ocak’ında DSÖ, sağlığın küresel ekonomik kalkınmadaki yerini değerlendirmek için Makroekonomi ve Sağlık Komisyonu kurdu. Komisyonun raporu 2001 Aralık’ında yayınlandı. Raporun kilit bulguları şunlardı:

• Sağlığın ekonomik büyümedeki rolüne büyük ölçüde yetersiz değer verilmiştir.

• Birkaç sağlık sorunu kaçınılabilir ölümlerin büyük bir oranından sorumludur.

• Diğer sektörlere de yatırımlar arttırılırsa, yoksulluk daha etkili bir şekilde azaltılacaktır.

• Yoksulların sağlığı üzerinde bir etki elde edebilmek, küresel kamusal mallara yatırımların arttırılmasını gerektirecektir.

• Harcamalarda tavsiye edilen artış büyüktür fakat potansiyel geri dönüş de büyüktür (WHO, 2002)

Sıtma kontrolü yeniden kendisini sağlığa yatırımın ekonomik zeminlerde meşrulaştırılıp, meşrulaştırılamayacağı tartışmasının merkezinde buldu. DSÖ Komisyonu’na başkanlık eden Jeffrey Sachs bu pozisyonun önde gelen savunucusuydu. Argümanları kullanılanların 1950’lerde kullanılanların çoğunu temsil ediyordu, fakat modern bağlamda argümanlar eskiden olduklarından daha geçerliydi. Başlangıç olarak hastalık yükü çalışmaları “sıtmanın en yaygın olduğu yerlerde insan toplumları en az geliştiği” şeklindeki kadim inanışı sergiledi (Sachs ve Malancy, 2002). Sachs bir adım ileri giderek “sıtma ile geri kalmışlık arasındaki nedensel bağlantının genel olarak kabul edilenden çok daha güçlü olduğunu” ileri sürdü. Eğer durum buysa, sıtma kontrolüne yatırım yapmanın ekonomik faydalar sağlaması gerekliydi.

Hane düzeyinde, yüksek ölçüde endemik ülkelerde çocuk ölümlerinin azaltılmasının daha büyük insan sermayesi gelişimine tercüme edilmesi gerekir. Makroekonomik düzeyde daha az sıtma riskinin ticaret, turizm ve doğrudan yabancı yatırım üzerine lehte sonuçları olması gerekir. Sachs daha da ileri giderek “yoksul, sıtmanın yüksek düzeyde olduğu bölgelerde, özellikle Sahra-altı Afrika’da sıtmayı baskı altına almak, iyileşen sağlığın ekonomik büyümeyi mahmuzladığı ve gelirlerin arttığı bunun sonucu insan sağlığının daha fazla yarar gördüğü bir erdemli döngü başlatma potansiyeli sunar” iddiasında bulunmuştur.

Komisyon’un çalışması hatırı sayılır bir ilgi çekmiştir ancak herkes Komisyon gibi düşünmemektedir. Bazı eleştiriler halk sağlığının eski çatışma hatlarını yansıtmaktadır. Sıtma örneğinde olduğu gibi tekil hastalığa odaklanmak BSB öncesi ve sonrası dönemi karakterize eden “vertikal yaklaşımı yeniden canlandırmaktadır” (Waitzkin, 2003). En önemlisi, sağlığa yatırımın ne ölçüde sağlığa hem sağlık hem de ekonomik zeminlerde daha eşitlikçi kalkınmaya yol açabileceği sorusudur. Çay ve kauçuk plantasyonlarında sıtmanın kontrol altına alındığı 20. yüzyılın ilk onyıllarında plantasyon emekçilerinin daha sağlıklı olduğu doğrudur fakat ekonomik fayda plantasyon sahiplerine gitmiştir; bu yatırım “erdemli döngü” başlatmamıştır.

DSÖ Komisyonu eleştirilerinden bazıları arasında Komisyonun tavsiyelerinin Alma Ata’da vurgulanan kendi kaynaklarına dayanma ve toplum katılımı ilkelerinin altını daha fazla oyacağı ve sürecin “sömürgeciliğin ve emperyalizmin yeni bir versiyonunu” yaratacağı yönünde hatırı sayılır kaygılar vardır. Gereksinim duyulan ilaçları aşıları hatta cibinlikleri küresel yatırımcıların ekonomik olarak kabul edebileceği koşullarda var etmek, “dünyanın yoksullarına önceden hazırlanmış, seçimlik olarak seçilmiş, pazar ve teknoloji güdümlü dışsal olarak izlenen ve bağımlılık üreten programların dayatılması” riski oluşturur (Banerji, 2002).

İLERİDEKİ YOL

2000 Eylül’ünde Birleşmiş Milletler Binyıl Buluşması’nda ortaya konan sekiz Binyıl Kalkınma Hedefi’nden dördü sağlıkla ilgilidir. DSÖ Makrroekonomi Komisyonu’nun çalışmaları şüphesiz bu hedeflerin elde edilmesinde DSÖ’nün katkısını şekillendirecektir. Ancak tarih bir rehberse, 2015 yılı gelecek ve bu hedeflerden çok azına ulaşılabilecektir (eğer herhangi birine ulaşılabilirse). Örneğin DSÖ’nün 1998’de Sıtmanın Azaltılması programı başlatmasına rağmen bugün sıtma yeniden yükseliştedir.

Tarih bize aynı zamanda yukarıdaki kısa değerlendirmede sunulduğu gibi özellikle dünyanın en yoksul insanları arasında daha iyi sağlığın kalkınma için bir kaldıraç olarak hizmet etmesine ilişkin karmaşık dinamiklerin daha iyi anlayış ve bilgisini nasıl edineceğimizi henüz öğrenmediğimizi öğretmiştir. Halk sağlığı camiasını bölen ve bugün her zamankinden daha derin olan ideolojik uçurum sorunu kolaylaştırmamaktadır.

DSÖ bugün maalesef geçmişte sıklıkla yaptığı gibi taraf tutamaz. Sıtma eradikasyonu ajandanın en üst sırasındayken sağlıkta kalkınmaya kapsamlı – bütüncül yaklaşımın savunucuları büyük ölçüde dışarıda bırakılmışlardır. Dalga tersine döndüğünde ve BSB öne çıktığında (en azından kağıt üzerinde) keskin bir tarzda tanımlanmış sağlık programlarının savunucuları (vertikal veya diğer tür programlar) kısa bir süre için sürüncemede bırakılmışlardır. Bugün DSÖ seçeneklerini açık tutmaya çalışmaktadır fakat uluslararası fonların büyük kısmı kontrolü dışında olduğundan seçenekleri operasyonel olarak çok sınırlıdır.

Bu bağlamda DSÖ özellikle bu makalede ele alınan ve halk sağlığı camiasını uzun süredir bölen konuları aydınlatmaya yönelik küresel bir değerlendirme programı geliştirmeye çalışmalıdır. DSÖ insani kalkınmayı odağına alan bütün programları doğrudan sağlık kazanımına yönelik olsun olmasın garanti altına alacak bir konumda olmalı, kolektif bir küresel sağlık öğrenme deneyimine katkıda bulunmalıdır. Güçlü bir şekilde benimsenen görüşlere muhalif sesler veya sonuçlar geçmişte sıklıkla yapıldığı gibi susturulmamalıdır. Bunun yerine ülkelerde rekabet eden enerjileri yapıcı çalışmaya kanalize eden ve herhangi bir argümanın farklı yanlarının üstünlüklerini ve noksanlıklarını daha iyi anlamaya yol açacak araçlar bulunmalıdır. Ancak bu şekilde insan sağlığına yatırım yapmak iddiasının daha sağlam bir ampirik tabanı olacaktır.

Sokrates Litsios

Çeviri: Akif Akalın

DİPNOTLAR

1. Bu konuda karşılaştırmalı bir tartışma için bkz: Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 99 – 109.
2. Detaylı bir analiz için bkz: Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 58 – 64.
   
   
3. Stampar hakkında detaylı bilgi için bkz: Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 225 – 241; Akalın, MA. (2015). 

KAYNAKLAR

Banerji, B. (2002). Report of the WHO commission on macroeconomics and health: A critique. International Journal of Health Services, 32(4).

Djukanovic, V., & Mach, E. P. (Eds.). (1975). Alternative approaches to meeting basic health needs in developing countries. In N. K.W. (Ed.), Health by the people. Geneva, WHO.

Litsios, S. (2005). Plague legends II: In search of public health (1830–1940). Chesterfield, MO: Science & Humanities Press.

Litsios, S. (1997). The tomorrow of malaria. Wellington: Pacific Press.

Litsios, S. (2005). Selskar Gunn and China: The Rockefeller Foundation’s ‘other’ approach to public health, Bull Hist Med, 79, 295–318.

Litsios, S. (1997). Malaria control, the Cold War, and the postwar reorganization of international assistance. Medical Anthropology, 17, 255–78.

Litsios, S. (1998). Arnoldo Gabald ´ on’s independent path for malaria control and public health in the tropics: A lost “paradigm” for WHO. Parassitologia, 40, 231–38.

Litsios, S. (2000). Criticism OF WHO’S revised malaria eradication strategy. Parassitologia, 42,

167–72.

Litsios, S. (2002). The long and difficult road to Alma Ata: A personal reflection. International Journal of Health Services, 32(4), 709–32.

Litsios, S. (2004). The Christian Medical Commission and the development of WHO’s Primary Heath Care approach. Amer J Pub Hlth, 94(11), 1884–1893.

Memorandum from P. Dorolle (outgoing WHO Deputy Director-General) to all regional directors, July 25, 1973.

Sachs, J., & Malaney, P. (2002, February 7). The economic and social burden of malaria. Nature, 415, (6872).

Stampar, A. (1954, March 1). Background to rural health. A7/Technical Discussions/1.

WHO. (1955, May 20). Report of the Technical Discussions at the Eighth World Health Assembly. A8/Technical Discussions/3.

WHO. (1955). Eighth World Health Assembly. Off Rec WHO No. 63.

WHO. (1974). Malaria control in countries where time-limited eradication is impracticable at present. WHO TRS No. 537.

WHO. (1979). Expert committee on malaria seventeenth session. WHO TRS No. 640.

WHO. (1967). The work of WHO 1966. Official Records No. 156, Geneva, 1967: vii. WHO. Official Records No. 206, Annex 11.

WHO. (1973–1984). Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and Executive Board. (Vol. 2).

WHO. (1973–1984). Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and Executive Board. (Vol. 2).

WHO. (1975, January). Documents for 55 th session of the EB. EB55/9.

WHO. (2002, April 23) Report of the WHO commission on macroeconomics and health. A55/5.

Waitzkin, H. (2003, February 8). Report of the WHO commission on macroeconomics and health: A summary and critique. The Lancet, 361.