Değerli Sınıfın Sağlığı okurları... Önümüzdeki birkaç hafta boyunca, Latin Amerika ülkelerindeki “militan” toplumcu tıp geleneği üzerine yazılar yayınlayacağız. Amacımız bu ülkelerdeki toplumcu tıp örgütlerini ve çalışmalarını tanıtmak ve ülkemizde bu alanda faaliyet göstermek isteyecek sağlıkçılara Latin Amerika deneyimini aktarmak.
Bu arada geçtiğimiz günlerde örgütlenen Bilim ve Aydınlanma Akademisi de, Toplum Sağlığını Geliştirme ve Koruma başlığını “bilim alanlarından” biri olarak seçti. Bu alanda çalışacak dostlarımız da, Latin Amerika ülkelerinin bu alandaki deneyimlerinden yararlanmak isteyebilirler.
Küba’yı diğer yazılarımızda ayrıntılı olarak işlediğimizden bu yazı dizimizde Küba’ya yalnızca diğer Latin Amerika ülkelerindeki deneyimler bağlamında yer vereceğiz.
LATİN AMERİKA’DA TOPLUMCU TIP DÜŞÜNCESİ
Friedrich Engels, on dokuzuncu yüzyılın ortasında kaleme aldığı “İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu” başlıklı çalışmada, insanların çalışma ve yaşam koşulları ile sağlık (ve hastalık) arasındaki ilişkileri tartışarak toplumcu tıp düşüncesinin temellerini atmış, bu düşünceler birkaç yıl sonra Alman patolog Rudolf Virchow tarafından tıp diline tercüme edilerek, 1848 devrimleri ve 1871 Paris Komünü günlerinde proletaryanın “sağlık programı” haline gelmişti.
Toplumcu tıp düşüncesi tarihte ilk kez 1917 Sovyet Devrimi ile ete kemiğe bürünmüş ve başarısı kısa sürede kanıtlanmıştı. Ancak özellikle Alman devriminin şiddetle bastırılmasından sonra Avrupa’da toplumcu tıp gerileme sürecine girdi. 1930 yılında Almanya’da faşizmin tırmanmaya başlamasıyla birlikte birçok toplumcu hekim ülkesini terk etmek zorunda kaldı.
Rudolf Virchow’un asistanlarından Max Westenhofer, 1908 yılında patoloji kürsüsü kurduğu Şili’ye göçmek zorunda kalmıştı. Böylece toplumcu tıp düşüncesini Avrupa’dan Latin Amerika’ya taşıyan Westenhofer, birikimini asistanlarından Salvador Allende’ye aktararak, kıtada toplumcu tıbbın temellerini atmıştı.
Latin Amerika’da toplumcu tıbbın mimarı olan Salvador Allende, 1939 yılında Sağlık Bakanı olduğunda, Şili’nin Mediko-sosyal Gerçekliği başlıklı bir program hazırlayarak, Virchow’un düşüncelerini “anti-emperyalist” bir bağlamda yeniden üretti. Bu dönemde Şili’de önemli toplumcu tıp uygulamaları (bunlardan en önemlisi süt barlarıdır) gerçekleştiren Allende sayesinde Latin Amerika toplumcu tıpla tanışmış oldu (Detaylar için bkz: Toplumcu Tıbba Giriş, Yazılama, 2013).
ARJANTİN
Arjantin’de 1970’lerde hızla yaygınlaşan toplumcu tıp hareketi, 24 Mart 1976 yılında halkçı Başkan Isabel Perón’a karşı gerçekleştirilen ABD güdümlü askeri darbe sonrası zalimce bastırıldı. Dikta yönetimi altında toplumcu tıp liderleri, mesleki ve özel yaşamlarında askeri ve paramiliter güçlerin doğrudan müdahalesine maruz kaldılar. Üniversitelerdeki ve tıp merkezlerindeki işlerini yitirdiler, gözaltında işkence gördüler, yıllarca hapis cezaları aldılar ve bazıları “kaybedildi” ya da öldürüldü.
Toplumcu tıp alanında çalışan birçok Arjantinli sağlıkçı yurt dışına kaçarak, sürgün hayatı yaşamak zorunda kaldı. Ülkede kalanlar da, kendilerini gizleyebilmek için başka alanlarda iş aramak zorunda kaldılar.
10 Aralık 1983’de askeri diktatörlük yerini “sivil rejime” bıraktığında, hapishanelerden çıkan ve ülkelerine geri dönen toplumcu tıpçılar, eski görevlerine başlatılmadılar. Liderlerin çoğu ailelerini geçindirebilmek için aynı anda iki – üç işte çalışmak zorunda kaldı. Toplumcu tıp alanında eğitim ve araştırma, ancak “gönüllü” olarak yapılabiliyor veya kısa süreli sözleşmeler veya bağışlar bulunabiliyordu. Bütün zorluklara rağmen Buenos Aires, Rosario ve Córdoba’da oluşan toplumcu tıp kolektifleri yüksek bir üretkenlikle çalışmalarını sürdürmeyi başardı.
BUENOS AIRES
Sürgünden sonra Buenos Aires’e dönen Mario Testa, burada kurulan toplumcu tıp kolektifinin liderliğini üstlendi ve sağlık planlaması ve politika geliştirme üzerine etkili makaleler ve kitaplar kaleme aldı. Testa, stratejik planlama üzerine çalışmasını, halk sağlığında normatif planlama eleştirisi üzerine inşa etti. Testa bu çalışmasında, planlama sürecinde iktidarın ve aktörlerin maddi çıkarlarının önemi ile mevcut ve potansiyel politik ittifaklara dayalı dönüşüm olasılıklarına vurgu yaptı.
Grubun diğer üyelerinden Celia Iriart, Laura Nervi ve Francisco Leone, halk sağlığında “teknobürokrasi”, Dünya Bankası ve IMF tarafından dayatılan yapısal uyum politikaları, özelleştirme ve kamu sektöründe kesintiler, Latin Amerika’ya “yönetimli bakım” ihracı, çevre sağlığı politikaları ve akıl sağlığı politikaları (örneğin akıl hastanelerinin kapatılması) üzerine çalışmalar ürettiler.
Buenos Aires grubu, Buenos Aires Üniversitesi Sosyal Bilimler Fakültesi’nde kurslar düzenledi. Aynı zamanda sendikalarla birlikte sağlık politikaları üzerine çalışmalar yaptılar. Asociación de Trabajadores del Estado (Kamu Çalışanları Birliği) ile Arjantin’in en güney eyaleti Tierra del Fuego’da sendika kontrolündeki sosyal sigorta fonunun yeniden yapılandırılmasında “gönüllü” görev aldılar. Central de Trabajadores Argentinos (Arjantin İşçileri Merkez Örgütü) ile sosyal sigorta fonlarının ve sağlık hizmetlerinin çok uluslu yönetimli bakım örgütlerine döndürülmesine muhalefet için çalıştılar.
Buenos Aires’de kurulan ikinci bir toplumcu tıp kolektifi, çevre sağlığı, akıl sağlığı ve sağlık politikalarına odaklandı. Dikta döneminde Meksika’da sürgün yaşayan José Carlos Escudero liderliğindeki grup, Salud, Problema y Debate (Sağlık, Sorun ve Tartışma) adlı bir dergi yayınladı. Derginin editörlüğünü Enrique Kreplak ve Matilde Ruderman üstlendi.
Escudero çevre sağlığı sorunları, İspanyol fethinden beri çevresel değişikliklerin tarihi ve yöntembilimsel istatistiksel teknikler üzerine etkili makaleler yazdı. Ruderman tarafından yönetilen bir alt-grup, kayıp aileleri dahil diktatörlük mağdurlarının akıl sağlığı sorunlarına yoğunlaştı. Alicia Stolkiner ve Buenos Aires Üniversitesi Psikoloji Fakültesi’nden bir alt-grup akıl sağlığı – birinci basamak bakım – halk sağlığı arayüzü üzerine çalıştı.
Marcos Buchbinder kamu hastaneleri ve kliniklerin özelleştirilmesi ve bütçe kesintilerinin etkileri üzerine politika çalışmalarını yönetti. Grubun üyeleri Debora Tajer ve Liliana Mayoral koordinasyonunda, Latin Amerika Toplumcu Tıp Birliği’ne liderlik ettiler. Birlik 1998’de Buenos Aires’de uluslararası bir toplantı düzenledi.
ROSARIO
Rosario’da örgütlü toplumcu tıp kolektifi, 1978 yılından beri Cuadernos Médico Sociales (Mediko-Social Defterler) dergisini yayınlıyor ve Centro de Estudios Sanitarios y Sociales - CESS (Halk Sağlığı ve Sosyal Çalışmalar Merkezi) adlı kurumda hizmet veriyordu. Kolektif Rosario Tabipler Birliği’nden mali destek ve ofis sağlamıştı.
Carlos Bloch, Susana Belmartino, Irene Luppi, Zulema Quinteros ve María del Carmen Troncoso tarafından yönetilen CESS, tıp mesleği (profesyoneller) üzerine araştırmalar yaptı. Grup aynı zamanda düşük doğum ağırlığı bebek ölümleri, Chagas hastalığı ve kan bankalarıyla ilişkili enfeksiyon hastalıkları üzerine sosyal epidemiyolojik araştırmalar da yürüttü.
Bu çalışmalar sınıf yapısının, yoksulluğun ve sosyal marjinalleştirmenin sağlık üzerine etkilerine vurgu yaptı. Grup üyeleri kamu sektörünü etkileyen reform politikaları üzerine araştırmalarda işbirliği gerçekleştirdi. Toplumcu tıp kolektifinde yer alan hekimler diktatörlük döneminde akademik pozisyonlarını yitirmişlerdi. 1983’den sonra Rosario Ulusal Üniversitesi’nde ve Belediye Sağlık Departmanı’nda yeniden görev alabildiler. Aynı zamanda periyodik eğitim konferansları düzenlediler ve diğer ülkelerden (özellikle Brezilya’dan) eğitimciler davet ettiler.
CORDOBA
Córdoba kolektifi diktatörlüğün 1983’de sona ermesinden hemen önce çalışmaya başladı. Movimiento por un Sistema Integral de Salud – MOSIS (Bütüncül Sağlık Sistemi Hareketi) meslek örgütleri, öğrenci dernekleri, sendikalar, mahalli örgütler, dini örgütler ve politik partilerden katılımcılarla oluşturuldu.
Hareketin zaman içinde parçalanmasına rağmen, Córdoba toplumcu tıp kolektifi hareketin adını ve amaçlarını korudu. Horacio Barri, Norma Fernández, Sylvia Bermann ve Héctor Seia gruba önderlik ediyordu. Córdoba grubu 1983 – 1994 arasında Salud y Sociedad (Sağlık ve Toplum) dergisini yayınladı fakat mali sıkıntılar nedeniyle 1994’den sonra devam edemedi.
Córdoba grubu toplumcu tıbbın birçok alanında etkinlikler yürüttü. Bazı üyeler mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitiminde görev aldılar. Diğerleri sendikalarla işbirliği içinde işçi sağlığı konularına eğildi. Grup aynı zamanda Dünya Sağlık Örgütü inisiyatifine paralel olarak esansiyel ilaçlar konusunda da çalıştı. Epidemiyologlar sahada birinci basamak bakımı üzerine araştırmalar yaptılar. Grup yerel gazeteler, radyolar ve televizyonlarla sağlık iletişimi konusunda işbirliğine girdi.
BREZİLYA
Brezilya, ABD’nin Latin Amerika’da askeri darbe ile yandaşlarını iktidara getirdiği ülkelerden biridir. 1964 yılında Başkan João Goulart ülkenin petrol rafinerilerini millîleştirmek ve halk yararına reformlar yapmak istediğini açıklar açıklamaz, ABD ajanları ülkede kargaşa çıkarttı ve 31 Mart 1964’te, General Olímpio Mourão Filho’nun darbe yapması için zemin hazırladı.
Ancak Brezilya’da askeri diktatörlük, Arjantin ve Şili’dekilerle karşılaştırıldığında daha uzun (21 yıl) sürmesine rağmen, bu ülkelerdeki kadar acımasız ve kanlı değildi. Kolektif sağlık hareketinin liderlerinden bir kısmının hapsedilmesine veya katledilmesine rağmen büyük çoğunluğu üniversiteler ve kamu hastanelerindeki pozisyonlarını korudular.
Brezilya’da toplumcu tıp, saúde colectiva (kolektif sağlık) adı altında gelişti. Tıp ve sağlık çevrelerinde 1970’lerde önem kazanmaya başlayan bu terim, tıpta hastalık yerine sağlığa odaklanma vurgusunu yansıtıyordu. Sağlık sorunlarının nedenlerinin ve çözümlerinin sosyal kolektiflerle ilişkili olarak ortaya çıktığına inanılıyordu.
SAO PAULO
Askeri yönetim altında olsalar da toplumcu çalışmalarını sürdürebilen María Cecilia Donnangelo ve Sergio Arouca, kolektif sağlık kavramını ilk olarak 1970’lerin ortalarında yayınlarında kullanmaya başladılar. Marksist kuramdan etkilenen Donnangelo, sınıf yapısının sağlık ve tıp üzerindeki ideolojik etkilerine odaklandı. Arouca’nın çalışmaları ise daha çok önleyici tıbbın kasıtsız sonuçlara (özellikle sosyal kontrol işlevine) eğildi.
María Cecilia Ferro Donnangelo aslında bir pedagogdur. Üniversitede eğitiminin, özellikle tıp eğitiminin “toplumun gerçeklerinden” çok uzak olduğunu fark eden Dannangelo, doktorasını devletin sağlık bakımındaki rolü ve sağlık politikaları üzerine yapar. Tıp eğitiminde disiplinlerin yatay ve dikey koordinasyonu yoluyla öğrencilere “parçalı” biçimde aktarılan tıbbi bilginin “bütünleştirilmesini” ve sosyal bilimlere özellikle ekoloji, antropoloji, psikolojiye geniş yer verilmesi gerektiğini savunur.
1964 yılında São Paulo Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde kurulan Toplumcu Tıp Kürsüsü’ne öğretim üyesi olarak giren Dannangelo, 1969 yılında Guilherme Rodrigues da Silva’nın davetiyle Önleyici Tıp Kürsüsü’ne geçer ve burada “kolektif sağlığın” temellerini atar.
Sergio Arouca Brezilya Komünist Partisi üyesi ve partinin etkin militanlarındandır. İtalyan komünist Giovanni Berlinguer ile yakın ilişkileri olan Arocua, Sandinist devrimden sonra Nikaragua’ya giderek, bu ülkede toplumcu tıp çalışmalarının başlatılması çabalarını örgütlemiştir.
Arouca 1975 yılında, Latin Amerika’da tıp eğitiminin, tedbirlerin özel hekimlik bağlamında ve birey düzeyinde tasarlandığı ABD temelli önleyici tıp yaklaşımını benimsemesini eleştirerek, bu modelin kapitalist üretim tarzıyla uyumlu olduğunu ve hastalıkların altında yatan karmaşık sosyal ilişkileri ihmal ettiğini savundu.
1979’da Brezilya’da Asociação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Colectiva – ABRASCO (Brezilya Kolektif Sağlık Mezuniyet Sonrası Çalışmalar Birliği) kuruldu. Çeşitli şehirlerde geniş bir yelpazeye yayılan eğitim ve hizmet etkinlikleri oluşturuldu. Kolektif sağlık hareketinin liderleri São Paulo Üniversitesi ve yerel araştırma kurumlarında çalışmayı sürdürdüler.
Ricardo Bruno Mendes Gonçalves, iş (çalışma) sürecinin teknolojik örgütlenmesine odaklandı. Gonçalves akademik yaşamına başladığında Brezilya askeri diktatörlükle yönetiliyordu. Üniversitede askeri diktatörlüğe muhalif aydınlar arasına katılan Gonçalves, diktatörlüğe karşı yürütülen demokrasi mücadelesini, “sağlığın demokratikleştirilmesi” mücadelesiyle bütünleştirdi. Sağlıkta eşitsizliklere karşı mücadelenin aynı zamanda askeri rejime karşı mücadele olduğunu savunuyordu.
Ulusal ve uluslararası ekonomik politikaların sağlık üzerine etkilerine eğilen Amelia Cohn ve Paulo Elías, Brezilya İşçi Partisi ile işbirliği içinde bölgesel sağlık politikaları geliştirdiler. Lilia Shraiber tıp eğitimi ve hekimlik mesleğinin politik ekonomisi üzerine çalıştı. José Ricardo Ayres epidemiyolojinin felsefi temelleri ve risk kavramını analiz etti. Analitik bir kategori olarak toplumsal yeniden üretime odaklanan kadın ve çocuk sağlığı üzerine araştırmalar yaptı. Rita Baradas Barata da ABRASCO’nun başkanlığını yürüttü.
CAMPINAS
Campinas Eyalet Üniversitesi’nden bir grup, Latin Amerika’nın kolektif sağlık alanında önde gelen merkezlerinden biri olarak öne çıktı. Bu program çerçevesinde yılda ortalama 12 öğrenciye doktora eğitimi verildi. Grup aynı zamanda belediye ve eyalet hükumetlerine, işçi sendikalarına ve İşçi Partisi’ne danışmanlık hizmetleri sunan bir Laboratório de Planejamento e Administração (Planlama ve Yönetim Laboratuvarı) kurdu. Bu çalışmanın liderliğini Emerson Merhy, Gastão Wagner de Sousa Campos ve Everardo Duarte Nunes yaptılar.
Campinas grubunun üyeleri, ABRASCO ile işbirliği içinde Saúde em Debate (Sağlıkta Tartışma) dergisinin editörlüğünü üstlendiler ve São Paulo’da, Hucitech üzerinden yüzden fazla kitap yayınladılar.
Campinas grubu sağlık politikaları ve planlama, halk sağlığı tarihi, sağlık hizmetlerinin yönetimi ve hizmet sunumunda mikro-süreçler gibi konulara ağırlık verdi. Araştırmalarında Brezilya’da halk sağlığı tarihinin eleştirisini yaptılar. Sağlık yönetimi ve planlaması üzerine çalışmalarında, hastaların ve sağlık çalışanlarının politikaların oluşturulmasına katkılarına vurgu yapıldı.
Campinas grubu aynı zamanda yönetimli bakım üzerine uluslararası çalışmalara katıldı. Grup üyeleri İşçi Partisi ile işbirliği içinde belediyelerin sunduğu kamusal sağlık hizmetlerini zenginleştirmek için çalıştılar. Bu çabalarında hizmet sunumunda mikro düzeyde iş süreçlerine odaklanarak, yaratıcı, katılımcı ve değişebilir nitelikteki canlı çalışma ile bürokratik rutini izleyen standartlaştırılmış ölü çalışma arasında ayırım yaptılar.
Campinas grubu bu çabalar içinde sağlık bakımının bütün basamaklarında, her kademede yer alan sağlık emekçilerinin hastalarla ilişkilerine vurgu yapan kavramsal ve yöntemsel bir yaklaşım geliştirdi. Bu yaklaşım hastaların karşılaştıkları mikro engelleri açığa çıkarttı. Her sağlık emekçisi, diğer sağlık emekçileriyle karşılıklı ilişki içinde sorunların çözümünde kendi rol ve kapasitesini analiz etti.
RIO DE JANEIRO
Rio de Janeiro’daki Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ (Oswaldo Cruz Vakfı) ve Scola Nacional de Saúde Pública (Ulusal Halk Sağlığı Okulu), kolektif sağlık için kurumsal bir dayanak sağladı. FIOCRUZ ABD’deki Ulusal Sağlık Enstitüleri’ne benzer bir yapıdır. FIOCRUZ’un bir bileşeni olan Ulusal Halk Sağlığı Okulu’nun, kolektif sağlık alanında yüksek lisans ve doktora programları bulunmaktadır.
Rio de Janeiro Eyalet Üniversitesi’ndeki diğer önemli bir kurum da Toplumcu Tıp Enstitüsü’ydü. Bu kurumların liderleri (Sergio Arouca, Paulo Buss, Hesio Cordeiro, Madel Luz, Sonia Fleury ve Cristina Possas) aynı zamanda Brezilya’nın diğer bölgelerindeki kolektif sağlık gruplarının mali kaynak bulmalarında ve yayınlar yapmalarında yardımcı oldular.
Ulusal Halk Sağlığı Okulu’nun editörler grubu Cadernos de Saúde Pública (Halk Sağlığı Defterleri) dergisinin yayınlanması sorumluluğunu üstlendiler. Dergi kolektif sağlık çalışmaları için bir sergi işlevi gördü, kolektifler çalışmalarını bu dergide yayınlayabilme şansı buldular.
Rio de Janeiro grubu uluslararası karşılaştırmalı sağlık politikaları, eleştirel epidemiyoloji, sağlık bakımı kurumlarının analizi ve sağlık reformları gibi konulara odaklandı. Fleury, Arjantin ve Meksika’daki meslektaşlarıyla işbirliği içinde kamu sektörünün değişimi üzerine çalışmalar yaptı. Luz, tıp kurumları, politik kurumlar ve ideoloji arasındaki ilişkiler üzerine eleştirel araştırma yürüttü.
Hesio Cordeiro, Brezilya sosyal güvenlik sisteminin dönüşümü çalışmalarında sağlık hizmetlerinde desentralizasyon ve belediyelerin kontrolünü yüreklendiren politikalara vurgu yaptı. Possas’ın çalışmaları istenmeyen sağlık çıktılarının sosyal belirleyicilerini kapsayan sosyal epidemiyoloji çalışmalarına odaklandı.
BAHIA
Bahía Federal Üniversitesi’nde, Instituto de Saúde Colectiva (Kolektif Sağlık Enstitüsü) temelli bir grup, sosyal epidemiyoloji konusunu ele aldı. Grubun liderleri arasında Sebastão Loureiro, Naomar de Almeida Filho, Mauricio Lima Barreto, Carmen Fontes Teixeira ve Jairnilson Paim yer alıyordu. Grup epidemiyoloji alanında iki yılda bir düzenlenen ve bütün Latin Amerika ülkelerinden katılımcıların yer aldığı eğitsel konferanslara sponsorluk yaptı. Enstitü aynı zamanda epidemiyoloji, sağlık planlaması ve yönetimi ile sağlıkta sosyal bilimler ağırlıklı yüksek lisans ve doktora programlarını koordine etti.
Bahía grubu epidemiyoloji eğitimi ile çok-düzeyli ve çok-yöntemli araştırmalarda yenilikçi bir yaklaşım benimsedi. Bir tıp doktoru ve antropolog olan Almeida Filho, epidemiyolojinin sağlık çıktılarını ve mortaliteyi etkileyen sosyal sorunlar yelpazesini yeterince dikkate almak için çeşitli niceliksel ve niteliksel yöntemleri kullanmak zorunda olduğunu ileri sürdü.
Filho epidemiyolojik çalışmalarında birey ve toplum düzeyindeki analizleri değerlendirmek için tamamlayıcı yöntemler kullandı. Grubun diğer üyeleri Fontes Teixeira ve Paim liderliğinde belediyeler ve bölgesel yönetimler bağlamında halk sağlığı planlamasına odaklandılar.
ŞİLİ
Şili, ABD güdümlü Pinochet darbesiyle, 1973 yılında Salvador Allende’nin Halk Cephesi iktidarının devrildiği, tarihi acılarla dolu bir Latin Amerika ülkesidir. Darbeden önce sosyalist hükumet döneminde toplumcu tıp liderlerinin çoğu ya üniversitelerde ya da Sağlık Bakanlığı’nda görev almış, Şili’nin sağlık sisteminin toplumun gereksinimleri doğrultusunda örgütlenmesi için çalışıyorlardı.
Askeri darbeden sonra toplumcu tıp liderlerinin hepsi görevlerinden alındı. Bunlardan bir bölümü Arjantin’de olduğu gibi işkencelere ve uzun hapis cezalarına maruz kalırken, büyük bir bölümü Avrupa, ABD ve Kanada’ya sürgüne gitmek zorunda kaldılar.
Daha sonra ülkelerine geri dönmeyi başaran toplumcu tıp liderleri, üniversitelerdeki, tıp fakülteleri ve halk sağlığı okullarındaki görevlerine atanmadı. Bunun üzerine kliniklerde ve laboratuvarlarda hekimlik yaparak veya ticari etkinliklerle geçimlerini sağlayan toplumcu tıp liderleri, toplumcu tıp çalışmalarını “gönüllü” olarak sürdürmeye başladı. Bu liderler arasında Alfredo Estrada, Adriana Vega, Jaime Sepúlveda, Carlos Montoya, Mariano Requena, Marilú Soto, Enrique Barilari, Silvia Riquelme, ve Luis Weinstein sayılabilir. Felipe Cabello New York’tan ve Hugo Behm Costa da Rica’dan düzenli olarak Şili’deki toplumcu tıp etkinliklerine destek verdiler.
Santiago’da Grupo de Investigación y Capacitación en Medicina Social – GICAMS (Toplumcu Tıp Araştırma ve Eğitim Grubu) kurdular. GICAMS Salud y Cambio (Sağlık ve Değişim) adlı etkili bir dergi yayınladı, Şili ve diğer Latin Amerika ülkelerinden katılımcılar çeken eğitim konferansları koordine etti.
Şili’de toplumcu tıp çalışmaları akıl sağlığı alanında yoğunlaştı. Dinsel ve sosyal hizmet örgütleriyle birlikte politik baskılar, sürgünler ve işkencelerin etkileri üzerine çalışmalar yaptılar. Toplumsal cinsiyet ve sağlık üzerine çalışmaları zenginleştirmek için, Şili Üniversitesi ile işbirliği içinde disiplinler-arası bir programın örgütlenmesine yardımcı oldular ve Santiago’nun düşük gelirli bölgelerinde kadınlarda akıl sağlığı üzerine araştırma yürüttüler.
GICAMS üyeleri iş yerlerinde ve toplumda kimyasal ajanlara ve pestisitlere maruziyet gibi sorunlara hitap etmek üzere sanayi ve tarım işçileri örgütleriyle çalıştılar.
Sosyal epidemiyoloji alanındaki araştırmalar ekonomik dönüşüm ve salgınlara odaklandı: tüberküloz ve AIDS gibi enfeksiyon hastalıklarının sosyoekonomik dönüşümlerle ilişkili olarak görülme sıklıklarındaki değişim ve aşılama politikalarının etkileri.
Grup özel yönetimli bakım örgütlerinin kamusal finansmanını eleştirdi ve sigortası olmayan düşük gelirli emekçiler için örgütlenmiş kamusal ulusal sağlık fonundan arta kalanları özelleştirme önerilerini analiz etti.
KOLOMBİYA
Kolombiya, Latin Amerika coğrafyasında toplumcu tıp hareketinin göreli geç kaldığı ülkelerden biridir. 1980’lerin başlarında Bogotá, Medellín ve Cali’de ilk toplumcu tıp merkezleri açıldı. Ulusal Üniversitesi’nde görevli toplumcu tıp gönüllülerinden oluşan bir grup, Bogotá’da topluma dayalı bir araştırma başlattılar. Amaç, sağlık sorunlarını daha da kötüleştiren yoksulluk ve marjinalleşme koşullarında iyileştirme sağlamaktı.
Medellín’de Antioquia Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu’nda toplumcu tıp katılımcıları sıtma gibi enfeksiyon hastalıkları, mesleki sağlık sorunları, bir sağlık sorunu olarak şiddetin önemi ve sosyal sınıfın sağlık ve sağlık kurumları üzerine etkileri konularında yapılan çalışmalara katkı sundular. Medellín grubunun üyeleri aynı zamanda bu perspektifleri Halk Sağlığı Okulu’nda halka yönelik açılan kurslarda da tartıştılar.
Cali grubu topluma dayalı sağlık bakımı ekiplerinin iş rollerini yeniden tanımladı ve özellikle meslekler-arası ilişkide toplumsal cinsiyet ve sosyal sınıf konularına dikkat çekti.
Kolombiya, diğer Latin Amerika ülkelerinden farklı olarak yakın zamanda ABD destekli askeri darbeler yaşamamasına rağmen, ülkedeki sürekli şiddet ortamı toplumcu tıbba da yansıdı. Uyuşturucu kartelleri, askeri güçler, paramiliter gruplar ile devrimci örgütler arasındaki kronik çatışmalar 1980’lerin ortalarında zirveye varmıştı.
Toplumcu tıp çalışanları yerel topluluklar içinde çalışmalar yürütmeleri nedeniyle şiddetin hedefi haline geliyorlardı. 1987 yılında paramiliter güçler Medellín’de Halk Sağlığı Okulu’ndan dekan Hector Abad Gómez dahil üç profesörü öldürdüler. Bu eylemi izleyen terör sürecinde birçok toplumcu tıp çalışanı sürgüne gitmek zorunda kaldı.
Medellín’den kaçan mülteciler arasında Saúl Franco da bulunuyordu. Üretken bir araştırmacı ve eğitmen olan Franco, daha sonra Washington’da Pan American Sağlık Örgütü’nde görev aldı. Ülkesini terk etmek zorunda kalan diğer bir toplumcu tıp lideri olan Alberto Vasco’da sosyal sınıf ve sağlık üzerine çalışmalarını İspanya’da sürdürdü.
KÜBA
1959 Devrimi Küba’da toplumcu tıp çalışmaları için bir milat oldu. Halk sağlığı, tıp eğitimi, birinci basamak bakımı ve klinik hizmetlerde hızlı iyileşmeler gerçekleşti. 1970’lerin sonlarında Küba’nın morbidite ve mortalite hızları, gelişmiş sanayi ülkelerinin düzeyine gelmişti.
Bu başarılar Latin Amerika’da toplumcu tıbba ilgiyi arttırdı. Ancak Küba’nın diğer Latin Amerika ülkelerine sağlık alanında örnek olabilmesi çok güçtü, çünkü sağlık alanındaki başarıların ardında sosyal değişim yatıyordu. Diğer Latin Amerika ülkelerinde, Küba’da gerçekleşen sosyal değişim sağlanmadan, sağlık alanında aynı başarılara ulaşmak olanaksızdı.
Küba’da tıp ve halk sağlığı müfredatında diğer kapitalist Latin Amerika ülkelerinden farklı olarak, toplumcu tıp eğitiminin yapıtaşları olan diyalektik/tarihsel maddecilik, antropoloji, sosyoloji, topluma-dayalı hizmet ve birincil bakım gibi dersler vardı.
Küba’da toplumcu tıbbın önde gelen isimleri arasında Francisco Rojas Ochoa, Cosmé Ordoñez ve Silvia Martínez Calvo yer alıyordu. Bu liderler, diğer Latin Amerika ülkelerinden insanların Küba’da toplumcu tıp eğitimi almalarına yardımcı oldular.
Rojas Ochoa Pan American Sağlık Örgütü’nün desteği ile Küba’da kapsamlı bir devrim sonrası tıp tarihi çalışmasını kaleme aldı. Cosmé Ordoñez Küba’da aile hekimliği, toplum sağlığı merkezleri, topluma dayalı tıp eğitimi ve yaşlılar için topluma dayalı programların geliştirilmesine katıldı. Ulusal Halk Sağlığı Okulu’nda toplumcu tıp liderlerinden olan Silvia Martínez Calvo, tıp ve halk sağlığı müfredatından “Flexnerci” vurguların çıkartılmasına ve aile hekimlerinin yerellerde sosyal değişim aracı olarak hareket etmelerine önemli katkılar yaptı.
EKVADOR
Ekvador’da aralarında Jaime Breilh, Arturo Campaña, Oscar Betancourt, Edmundo Granda ve Francisco Hidalgo’nun bulunduğu Quito temelli bir grup, toplumcu tıp alanında yalnız ülkelerinde değil, uluslararası ölçekte önemli isimlerdir. Ekvador Merkez Üniversitesi’ndeki görevlerinin yanı sıra, birçok hükumet-dışı örgüt ve Centro de Estudios y Asesoría en Salud – CEAS (Sağlık Çalışmaları ve Danışmanlık Merkezi) bünyesinde çalışmalar gerçekleştirdiler.
Grup aynı zamanda sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesine karşı politik mücadeleye de girdi. Özelleştirmeye karşı yerli örgütleri, sendikalar ve meslek örgütlerinden oluşan geniş bir koalisyonun oluşmasına önayak oldular ve bu mücadeleler, CEAS liderlerinden Breilh’in ulusal seçimlerde Başkan yardımcılığına aday olmasına kadar tırmandı.
Breihl, sosyal epidemiyoloji alanında bir dizi kuramsal, yöntembilimsel ve deneysel ilerlemeye öncülük ederek, Latin Amerika’da toplumcu tıbbın geleneksel epidemiyolojinin ötesine geçerek, niceliksel ve niteliksel yöntemleri kullanmasına katkı sağladı. Bu çalışmalar ekonomik üretime, gelir eşitsizliklerine ve ülkenin zenginliklerinin dağıtımındaki eşitsizliklere, aynı zamanda üretim süreçlerindeki değişimin çevresel sonuçlarına ve toplumsal cinsiyetle ilişkili yeniden üretim etkinliklerine odaklandı.
Breilh çalışmalarında morbidite ve mortalite desenlerini incelemekte çok düzeyli ve çok yöntemli yaklaşımı savundu. Sağlık koşullarını somut ekonomik ve tarihsel süreçlerle ilişkili çeşitli analiz düzeylerinde inceledi. Bu perspektif kentsel gelir eşitsizliği, bebek ölümleri, petrol üretiminin sağlığa etkileri, işçi sağlığı sorunları ve toplumsal cinsiyet ve sağlık gibi diğer alanlarda da CEAS çalışmalarına rehberlik etti. Breilh aynı zamanda yöntembilim üzerine konferanslar verdi, sosyal epidemiyoloji kursları için eğitim materyalleri hazırladı.
CEAS grubu akıl sağlığı ve sağlık politikaları alanlarında da araştırmalar yürüttü. Campaña özellikle düşük gelirli topluluklarda akıl sağlığı koşulları ve hizmetlerini iyileştirecek projelere odaklandı. Modern psikiyatrinin akıl sağlığı üzerine bireysel psikopatolojiye vurgu yapan varsayımlarını eleştirel bir değerlendirmeye alarak, akıl sağlığı sorunlarının sosyal nedenlerine işaret etti.
CEAS, sağlık politikaları alanında konferanslar düzenledi, ulusal radyo ve televizyon kanalları için programlar yaptı ve kamuoyuna yönelik çeşitli makaleler ve kitaplar yayınladı. Bu çabalar özellikle kamu sektörü kesintileri, özelleştirmeler gibi uluslararası kurumlar tarafından dünya halklarına dayatılan ekonomik politikaların sağlık etkilerine odaklandı.
MEKSİKA
Meksika’da toplumcu tıp çevrelerinin çalışmaları, Latin Amerika’daki etkinliklere kuramsal ve uygulamalı katkılar sağladı. Meksiko City’de Xochimilco Metropolitan Otonom Üniversitesi’nde görevli bir grup akademisyen tarafından oluşturulan toplumcu tıp yüksek lisans programı, çok sayıda toplumcu tıp lideri yetiştirdi.
Grup üyeleri arasında yer alan Asa Cristina Laurell, Catalina Eibenschutz, Carolina Tetelboin, Mariano Noriega, José Blanco Gil ve Oliva López, toplumcu tıp alanında uluslararası ölçekte tanınmış figürlerdir.
Bu gruptan doğan diğer toplumcu tıp grupları arasında Guadalajara Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu’nda Francisco Mercado liderliğinde bir araya gelen bir kolektif ve Arjantinli antropolog Eduardo Menéndez liderliğinde Meksiko City’de kurulan Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (Sosyal Antropoloji Araştırma ve Yüksek Öğretim Merkezi) önemlidir.
Bu liderler sık sık diğer Latin Amerika ülkelerini ziyaret ederek eğitimler verdi ve araştırmalarda işbirliği yaptılar. Otonom Üniversite’deki program, Salud Problema (Sağlık Sorunu) dergisini yayınlamakta ve uluslararası öğrencilere de eğitim sunmaktadır.
Meksika’da toplumcu tıp kolektifleri, başından itibaren işçi sağlığı, toplum kalkınması ve sağlık politikaları konularına öncelik verdi. Katılımcılar çeşitli sanayi kollarında ve tarımda işçilerle ve yoksul mahallelerde yaşayan insanlarla işbirliği geliştirdiler. Laurell ve meslekdaşları elektronik, metalürji ve petrokimya endüstrilerinde sağlık koşullarını araştırdı.
Bu çalışmada daha önce İtalya’da geliştirilen teknikleri örnek alan kolektif anket yöntemini (işçi gruplarıyla yarı-yapılandırılmış görüşmeler) kullanarak, işçilerle özgül iş süreçlerini, riskleri ve sağlık üzerindeki olumsuz etkilerini tartıştıkları bir yöntem geliştirdiler. Bu katılımcı araştırma, iş sürecinin özgül niteliklerinin işçilerde yarattığı desgaste (yıpranma) sorununun daha iyi anlaşılmasını sağladı.
Laurell ve meslekdaşları tarım topluluklarında niteliksel ve niceliksel yöntemlerin karşılaştırmalı kullanımına öncülük etti. Farklı ekonomik gelişmişlik düzeyinde olan iki Meksika köyünde sosyoekonomik koşulların sağlık üzerine etkilerini değerlendirdiler. Araştırmacılar antropolojik saha çalışmaları gibi niteliksel ve morbidite üzerine istatistiksel bulgular sağlayan anketler gibi niceliksel teknikleri birleştiren yöntemler denediler ve böylece ekonomik olarak daha gelişmiş köyde neden morbidite göstergelerinin daha kötü olduğunu açıklayabildiler: nakit ürün pazarının istikrarsızlığı, değişken istihdam ve göç.
Benzer bir yöntem kullanarak yürütülen antropolojik bir araştırma da, Guadalajara bölgesindeki düşük gelirli kentsel barrio (gecekondu) sakinleri arasında diyabet gibi kronik hastalıkların prognozunun kötüleşmesine yol açan sosyal bağlamsal konuları ortaya çıkarttı.
Bir başka çalışma yoksulluk ile uluslararası politikaların, yerellerde sağlık ve akıl sağlığı üzerindeki etkilerini inceledi.
Meksikalı toplumcu tıpçılar yeni sağlık politikalarını da incelediler. Meksika’da yerel ve ulusal düzeyde politik bakımdan etkin olan toplumcu tıpçılar, Dünya Bankası’nın sağlık hizmetlerinde özelleştirme ve pazar süreçlerinin genişletilmesi önerilerini eleştirdiler. Bu çalışma Dünya Bankası politikalarının Latin Amerika halk sağlığı sistemleri üzerine etkilerine vurgu yaptı.
Aynı şekilde Kuzey Amerika Serbest Ticaret Anlaşması (NAFTA) gibi serbest ticaret anlaşmalarının olumsuz etkilerine, çok uluslu şirketlerin Meksika ve diğer Latin Amerika ülkelerinde çok sınırlı düzenlemelerle iş yapabilmelerine dikkat çektiler. Bu eleştiri, NAFTA çerçevesinde Meksika’da hızla büyüyen çok uluslu sanayilerle mesleki sağlık ve çevre sağlığı arasındaki bağlantılara vurgu yaptı.
Cuauhtémoc Cárdenas liderliğindeki Demokratik Devrim Partisi ile birlikte çalışan Meksikalı toplumcu tıpçılar arasında Laurell, Cárdenas’ın baş sağlık danışmanıydı ve 2000 yılında Meksiko Federal Bölgesi’nde sağlık yöneticisi oldu.
Son olarak Meksikalı toplumcu tıpçıların, Zapatista Ulusal Kurtuluş Ordusu’nun desteğiyle Chipas’ta yerli nüfusu etkileyen sağlık koşullarını incelediğini ve bu konuda yayın yaptığını belirtelim.
Akif Akalın
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder