Bugün (25 Ekim) Kazakistan’ın başkenti Astana’da, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), UNICEF ve Kazakistan Sağlık Bakanlığı’nın ortaklaşa ev sahipliği yaptığı uluslararası bir konferans başlıyor. Küresel Birincil Sağlık Bakımı Konferansı’nda “evrensel sağlık sigortası kapsamı” ve “sürdürülebilir kalkınma hedeflerine” erişebilmek için, 40 yıl önceki “birincil sağlık bakımı” taahhüdü bir kez daha “yenilenecek”.
BİRİNCİL SAĞLIK BAKIMI NE DEMEKTİ?
DSÖ kurulurken, sağlık bir “insan hakkı” olarak kabul edilmiş, tıpta ve sağlıkta egemen olan “medikal model” reddedilerek, sağlığın yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hali olarak kabul edildiği “sosyal model” benimsenmişti. Ancak DSÖ politikalarının belirlenmesinde, örgüte en büyük mali desteği sağlayan ABD’nin sözü geçiyordu ve ABD örgüte, tıbbi – sanayi kompleksin gereksinimlerine hitap eden “hastalık temelli” bir mücadele yaklaşımını dayatıyordu.
1960’ların başlarından itibaren emperyalist boyunduruktan kurtulmayı başaran bir dizi ülke, sağlık sistemlerini toplumcu bir anlayışla, sermayenin değil, toplumun gereksinimlerine göre örgütlemeye başladılar. Çin, Hindistan, Küba, İran, Tanzanya ve Vietnam’ın da aralarında bulunduğu birçok ülke, DSÖ’nün “dikey” örgütlenme anlayışı yerine kurdukları “yatay” örgütlenmelerle (örneğin Çin’de yalınayak doktorlar), temiz içme suyu sağlanması, sanitasyon ve beslenme gibi sağlığın sosyal belirleyicilerine hitap eden politikalar benimseyerek, çok kısa sürede büyük başarılar kazandılar.
Bu gelişmelere kayıtsız kalamayan DSÖ, ABD’ye rağmen, daha sonra “birincil sağlık bakımı” olarak tanımlanacak bu yeni yaklaşımı merceğine aldı ve 6–12 Eylül 1978 tarihlerinde, UNICEF ile birlikte, o zamanlar sosyalist bir ülke olan Kazakistan’ın başkenti Alma Ata’da, 134 ülkeden temsilcilerin katıldığı “Birincil Sağlık Bakımı Konferansı” düzenledi. Konferans sonunda “herkese sağlığın” anahtarının “birincil sağlık bakımı” olduğunu ilan eden, Alma Ata Bildirgesi yayımlandı.
BİRİNCİL SAĞLIK BAKIMI SERMAYE DUVARINA ÇARPTI
Alma Ata Bildirgesi, herkesin ekonomik ve sosyal bakımdan üretken bir yaşam sürdürebilmesi için DSÖ tarafından belirlenmiş olan “2000 yılında herkese sağlık” hedeflerine erişmenin yolunun, “birincil sağlık bakımından” geçtiğini söylüyordu. Sağlıkta koruyucu ve önleyici hizmetlere ayrılan pay artırılmalı, sağlığın sosyal belirleyicilerine hitap edebilmek için diğer sektörlerle işbirliğine gidilmeli ve insanların maddi yaşam, çalışma koşulları iyileştirilmeliydi.
Bu yaklaşım başta tıbbi–sanayi kompleks olmak üzere, sağlık sorunları üzerinden kazanç sağlayan kesimleri harekete geçirdi ve 1979 yılında Bellagio’da (İtalya), Rockefeller Vakfı’nın ev sahipliğinde, UNICEF’in işbirliğiyle, “alternatif” bir konferans düzenledi. Konferansta Alma Ata’da benimsenen, bütün topluma yönelik “kapsamlı” yaklaşım yerine, yalnızca beş yaş altı çocuklar ve üreme çağındaki kadınlara yönelik “seçici” bir yaklaşım önerildi.
Seçici yaklaşımda, soruna yönelik “dikey” örgütlenmeler, ucuz teknolojik müdahalelerle (aşılar, doğum kontrol yöntemleri, ORT vb.), bebek ölüm hızının hızla düşürülmesini ve doğuştan yaşam beklentisinin artmasını sağlayacaktı. Kapsamlı yaklaşıma göre sağlık göstergelerinde çok daha hızlı iyileşmeler elde edilebilecekti.
Sonuçta Alma Ata Bildirgesi’ne imza atan ülkelerin büyük çoğunluğu, kapsamlı yaklaşım yerine seçici yaklaşımı benimseyip, uluslararası kuruluşların yardımıyla çeşitli ana–çocuk sağlığı kampanyaları örgütlerken, yalnızca Küba, Vietnam, Sri Lanka ve Nepal bildirgeye sadık kaldı ve dünya üzerinde “2000 yılında herkese sağlık” hedeflerine yalnızca Küba erişebildi.
SOSYALİST ALMA ATA MI, KAPİTALİST ASTANA MI?
Bugün DSÖ ve UNICEF, “kapitalist” Kazakistan’ın başkenti Astana’da düzenledikleri toplantıda, “2000 yılında herkese sağlık veremedik, 2030 yılında herkese sağlık güvencesi verelim” diyecek. Muhtemelen Konferans sonunda, Milenyum Hedefleri’nin yalan olduğu ortaya çıkınca ilan edilen Sürdürülebilir Hedefler’e ulaşabilmek için bir “Astana Bildirgesi” yayımlanacak.
Bildirgede neler olduğunu birkaç hafta içinde değerlendireceğiz, fakat şimdiden, 1990’larda Dünya Bankası’nın güdümüne girerek, küresel neoliberal saldırının basit bir aracı haline gelen ve artık sağlık alanında yaşanan felaketi gizleyebilmek için yıllıklarını dahi kuşa çeviren DSÖ’nün, dünya halklarının yararına bir bildirge kaleme alamayacağını söyleyebiliriz.
Bugün dünya nüfusunun yarısından fazlası sağlık hizmetlerine erişemiyor, 2 milyar 300 milyon insan tuvalet bulamıyor, fakat DSÖ ve UNICEF “herkese sağlık sigortası kapsamı” hayali kuruyor.
2014 yılında dünyanın sağlığa 8 trilyon 982 milyar dolar harcadığı hesaplanmıştı. Bu harcamanın 8 trilyon 103 milyar doları, kişi başına milli geliri 12 bin 475 doların üzerinde olan ülkelerde yaşayan 3 milyar 56 milyon kişi için, 879 milyar doları da düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşayan 3 milyar 66 milyon kişi için yapılıyordu. Astana bu adaletsizliği gündemine alacak mı?
Orta ve düşük gelirli ülkelerde sağlık harcamaları içinde “cepten harcamalar”, neredeyse kamusal harcamalara yaklaşıyor. 800 milyondan fazla insan, sağlıkları için gelirlerinin “en az” yüzde 10’unu harcamak zorunda kalıyor. Bunlardan 180 milyonu, sağlıkları için gelirlerinin yüzde 25’inden fazlasını harcıyor. Dahası her yıl 100 milyon insan, sağlık harcamaları nedeniyle aşırı yoksulluğun pençesine düşüyor, diğer bir ifadeyle “iflas” ediyor. Astana’da bunlar da konuşulacak mı?
* * *
Okurlarımız geçtiğimiz hafta Sınıfın Sağlığı’nda yayımlanan “Alma Ata’dan Astana’ya” başlıklı, Astana’da düzenlenen “Küresel Birincil Sağlık Bakımı Konferansı” konulu yazıyı anımsayacaklar. Yazıda Konferans’ın yayımlayacağı bildirgeyi bu hafta değerlendireceğimizi söylemiştik. Bu dizimizde, Astana Bildirgesi ile yerini aldığını iddia ettiği Alma Ata Bildirgesi’ni kıyaslayan genel bir değerlendirme yapacağız.
Yazı dizisinin ilk bölümünde İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında eski sömürgecilik zincirinden kurtulan ülkelerin, geçmişlerinden miras kalan ve yalnızca toplumlarının imtiyazlı kesimlerinin gereksinimlerine hitap eden, büyük şehir ve hekim merkezli, tedaviye yönelik, hastane temelli sağlık sistemi yerine, toplumlarının emekçi kesimlerinin gereksinimlerine hitap eden toplum temelli bir sağlık örgütlenmesine gitmeye başladıklarını belirtmiştik. Bu süreçte, dünyanın üçte biri de kapitalizmin pazarı olmaktan kurtulmuş, eskiden yalnızca Sovyetler Birliği ile sınırlı olan “toplumcu” sağlık sistemi, bir “dünya sistemi” haline gelmişti.
Bu gelişmeler dünya halkları arasında sağlığın ve sağlık hizmetinin temel bir insan hakkı olduğu düşüncesinin yaygınlaşmasını ve bir “talep” haline gelmesini sağladı. Önce, mevcut sağlık sisteminin, yalnızca imtiyazlıların değil, toplumun bütün kesimleri için “erişilebilir” olması sağlanmaya çalışıldı. Birçok ülkede sağlık hizmetleri ilk kez kırlara götürülmeye başladı, halk sağlığı emekçileri eğitildi. Yani, Alma Ata Deklarasyonu, Birincil Sağlık Bakımı’nı (BSB) herkese sağlığın anahtarı olarak tanımlamadan önce, birçok Üçüncü Dünya Ülkesi bu alanda çalışmaya çoktan başlamıştı.
1978 ALMA ATA BİLDİRGESİ
1978 Alma Ata Bildirgesi, 1946 yılında kabul edilen DSÖ Anayasası’nın sağlık tanımını ve sağlığın temel bir insan hakkı olduğunu bir kez daha teyit ederek, dünya ölçeğinde olası en yüksek sağlık düzeyine erişmenin en önemli hedef olduğunu ve bunun sağlık sektörü yanında diğer sosyal ve ekonomik sektörlerin eylemini gerektirdiğini belirterek başlıyordu.
Sağlıkta eşitsizliklerin kabul edilemez olduğu, gelişmiş ve geri bıraktırılmış ülkelerin sağlık durumları arasındaki uçurumun azaltılmasında ve “2000 Yılında Herkese Sağlığa” tam olarak erişmekte, “Yeni Uluslararası Ekonomik Düzene” dayalı ekonomik ve sosyal kalkınmanın önemi vurgulanıyordu.
Bildirge, insanların sağlığını teşvik etme ve korumanın, sürdürülebilir ekonomik ve sosyal kalkınma için elzem olduğunu, daha nitelikli bir yaşama ve dünya barışına katkıda bulunacağını söylüyordu.
İnsanların sağlık hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesine, bireysel ve kolektif olarak katılmasının, bir hak ve ödev olduğu, devletlerin halkın sağlığından sorumlu olduğu ve bu görevin yeterli sağlık ve sosyal tedbirler alınarak yerine getirilebileceği belirtiliyordu.
Gelecek on yıllarda devletlerin, uluslararası örgütlerin ve toplumların ana sosyal hedefi, 2000 yılına kadar herkesin sosyal ve ekonomik bakımdan üretken bir yaşam sürmesine olanak verecek bir sağlık düzeyine erişmesi olmalıdır deniyor ve BSB, sosyal adalet ruhuyla kalkınmanın bir parçası olan bu hedefe ulaşmanın “anahtarı” olarak gösteriliyordu.
BSB’yi pratik, bilimsel ve sosyal olarak kabul edilebilir yöntemler ve teknolojilere dayalı, herkesin erişebildiği, planlamasına ve uygulamasına katılabildiği ve ülkenin mali olarak karşılayabileceği “temel sağlık hizmeti” olarak tanımlayan Bildirge, BSB’nin hem ülkenin sağlık sisteminin, hem de sosyal ve ekonomik kalkınmanın mütemmim cüzünü (ayrılmaz parçasını) oluşturduğunu bir kez daha vurguluyordu.
Bildirgede BSB, sağlık sistemiyle insanların ilk temas noktası olarak tanımlanıyordu. Sağlık hizmeti insanların yaşadığı ve çalıştığı yerlere mümkün olduğunca yakın olacak ve sürekli sağlık hizmetinin ilk öğesini oluşturacaktı.
BSB ülkenin ekonomik koşullarını, sosyokültürel ve politik özelliklerini yansıtır ve sosyal, biyomedikal ve sağlık hizmeti araştırmalarının ve halk sağlığı deneyiminin sonuçlarına dayanır; toplumun ana sağlık sorunlarına hitap ederek, teşvik edici, önleyici, iyileştirici ve rehabilite edici hizmetler sunar; en az sağlık eğitimi, gıda temini ve uygun beslenmenin teşviki, yeterli güvenli su ve temel sanitasyonun temini, ana–çocuk sağlığı hizmeti, bağışıklama, salgın hastalıkların önlenmesi ve kontrolü, sık görülen hastalıkların ve yaralanmaların uygun tedavisi ve temel ilaçların sunulmasını içerir; tarım, hayvancılık, gıda, sanayi, eğitim, barınma, kamusal hizmetler, iletişim başta olmak üzere kalkınmanın bütün sektörlerini kapsar ve bu sektörlerin eşgüdümlü çabalarını talep eder; bakımın planlama, örgütlenme, operasyon ve kontrolünde kendi kendine yeterliliği ve katılımı gerektirir ve teşvik eder; bütüncül, işlevsel ve karşılıklı destekleyici bir sevk sistemiyle sürdürülür, herkese “kapsamlı” sağlık bakımını sürekli iyileştirir, sağlık hizmetine en çok gereksinimi olanlara öncelik verir; sosyal ve teknik olarak bir ekip olarak çalışacak ve toplumun sağlık gereksinimlerine yanıt verecek şekilde eğitilmiş sağlık emekçilerine ve ihtiyaç halinde geleneksel iyileştiricilere dayanır deniyordu.
Devletler, kapsamlı ulusal sağlık sisteminin bir parçası olarak ve diğer sektörlerle eşgüdüm içinde BSB’yi hizmete sokmak ve sürdürmek için ulusal politikalar, stratejiler ve eylem planları formüle etmeli deniyor ve bu amaçla ülkenin kaynaklarını harekete geçirmek ve dış kaynakları akılcı kullanmak için politik isteğin gerekliliği vurgulanıyordu.
Bildirge bir ülkede insanların sağlığa erişmesinin, diğer ülkelerin de yararına olacağından hareketle, bütün ülkeler ortaklık ve hizmet ruhuyla herkese BSB sağlanmasını garanti etmek için işbirliği yapmalı diyordu. Bu bağlamda DSÖ/UNICEF’in ortaklaşa yazdığı BSB raporunun, dünyada birinci basamak bakımın geliştirilmesi ve yürütülmesi için sağlam bir temel oluşturduğu belirtiliyordu.
Dünyanın bütün halkları için 2000 yılına kadar kabul edilebilir bir sağlık düzeyine, “bugün büyük kısmı silahlanmaya ve savaşa harcanan dünya kaynaklarının tam ve daha iyi kullanımıyla erişilebileceğini” belirten bildirge, “samimi bir bağımsızlık, barış, yumuşama ve silahsızlanma politikasının”, ek kaynakların serbest kalmasını, barışçıl amaçlara özellikle BSB’nın ana parçası olduğu sosyal ve ekonomik kalkınmanın hızlandırılmasına adanmasını sağlayabileceğini söylüyordu.
Son olarak Uluslararası Birincil Sağlık Bakımı Konferansı, teknik işbirliği ruhuyla ve “Yeni Uluslararası Ekonomik Düzene” paralel olarak, bütün dünyada, özellikle geri bıraktırılmış ülkelerde, BSB’yi geliştirmek ve uygulamak için acil ve etkin ulusal ve uluslararası eylem çağrısı yapıyor, hükümetleri, DSÖ ve UNICEF’i ve diğer uluslararası örgütlerle birlikte çok taraflı ve iki taraflı ajansları, hükümet dışı kuruluşları, fonlama ajanslarını, bütün sağlık emekçilerini ve bütün dünya toplumunu, ulusal ve uluslararası BSB taahhüdünü ve özellikle geri bıraktırılmış ülkelere artan teknik ve mali destek verilmesini desteklemeye çağırıyordu.
SAĞLIK, ANCAK SÖMÜRÜSÜZ VE SAVAŞSIZ, EŞİTLİKÇİ BİR DÜNYADA MÜMKÜNDÜR
Dikkat edilirse Bildirge içinde iki kez geçen bir “Yeni Uluslararası Ekonomik Düzen” (YUED) kavramı var. Alma Ata Bildirgesi’ni anlayabilmek ve Astana Bildirgesi ile kıyaslayabilmek için, Alma Ata Bildirgesi’nde büyük değer biçilen ve “gelişmiş ve geri bıraktırılmış ülkelerin sağlık durumları arasındaki uçurumun azaltılmasında ve 2000 Yılında Herkese Sağlığa tam olarak erişmekte” önemi vurgulanan bu kavramı biraz açmak gerekiyor.
YUED, 1970’li yıllarda Küba, Yugoslavya, Mısır, Hindistan gibi ülkelerin başını çektiği ve 100’den fazla ülkeyi temsil eden Bağlantısızlar Hareketi’nin, dünya ticaret koşullarının geri bıraktırılmış ülkeler lehlerine iyileştirilmesi, bu ülkelere kalkınma yardımlarının artırılması ve gelişmiş ülke gümrüklerinin azaltılması, Bretton Woods sistemine dayalı gelişmiş ülkeleri kayıran uluslararası ekonomik düzenin, Üçüncü Dünya Ülkeleri lehine değiştirilmesi talebini ifade ediyor ve “pazar ekonomisi” karşısında “planlı ekonomiyi” savunuyordu.
Taleplerden açıkça anlaşıldığı gibi YUED, “anti–emperyalist” ve “anti–sömürgeci” bir karakter taşımaktaydı. Alma Ata Bildirgesi’nin girişinde, sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesi ve herkese sağlık için YUED’in önemi belirtiliyor ve son bölümünde ülkelere, YUED ruhuyla geri bıraktırılmış ülkelerde birincil sağlık bakımını geliştirmek ve uygulamak için acil ve etkin ulusal ve uluslararası eylem çağrısı yapılıyordu.
Bildirge, tanımladığı “Birincil Sağlık Bakımı” için ülkelerin önemli bir “mali desteğe” gereksinim duyacağının farkındaydı ve bu sorunu da ihmal etmemişti. Bildirgenin sonuna doğru, birincil sağlık bakımını geliştirmek ve yürütmek için gereksinim duyulan mali kaynağın, “büyük kısmı silahlanmaya ve savaşa harcanan dünya kaynaklarının tam ve daha iyi kullanımıyla” sağlanabileceği belirtiliyor, yani “savaşa değil, sağlığa bütçe” talep ediliyordu.
Bildirge, samimi bir bağımsızlık, barış, yumuşama ve silahsızlanma politikasının, ek kaynakların serbest kalmasını, barışçıl amaçlara özellikle birincil sağlık bakımının ana parçası olduğu sosyal ve ekonomik kalkınmanın hızlandırılmasına adanmasını sağlayabileceğini söylüyordu.
Buradan Alma Ata Bildirgesi’nin sağlık hizmetlerinin finansman kaynağını, ülkelerin “genel bütçeleri” olarak gördüğünü söyleyebiliriz. Bildirge, BSB’de “özel sektöre” hiçbir şekilde yer vermediği gibi, sağlık hizmetlerinin finansman veya örgütlenmesinde de özel sektörden herhangi bir yardım talep etmiyordu. Yurttaşlarının sağlığından “devletleri” sorumlu tutan Alma Ata Bildirgesi, açıkça ifade etmese de, sağlıkta “özel sektöre” yer olamayacağını söylüyordu.
O halde “herkese sağlık” için “anahtar” olarak tarif edilen Birincil Sağlık Bakımı, ancak “sömürüsüz, savaşsız ve eşitlikçi” bir dünyada ve sağlık hizmetlerinin genel bütçeden finanse edilerek, kamusal olarak sunulmasıyla mümkün olabilirdi. “Herkes” ancak böyle bir dünyada sağlıklı bir yaşam sürdürebilirdi.
* * *
DSÖ ve UNICEF, 25–26 Ekim 2018 tarihlerinde, kapitalist Kazakistan’ın “yeni” başkenti Astana’da, 40 yıl önce sosyalist Kazakistan’ın başkenti olan Alma Ata’da düzenlenen “Uluslararası” Birincil Sağlık Bakımı Konferansı’nı “güncellediği” iddiasıyla, “Küresel” Birincil Sağlık Bakımı Konferansı düzenledi.
Bu kez konferansın, ilk Konferans’ta olduğu gibi yine Alma Ata’da değil, Astana’da yapılması ve Alma Ata Konferansı’nın adındaki “Uluslararası” sözcüğü yerine “Global” sözcüğünün kullanılması aslında çok önemli mesajlar içeriyor. Bu mesajları ve Alma Ata ile Astana, Uluslararası ile Küresel arasında ne farklar bulunduğunu somut örneklerle sergilemeye çalışacağız.
2018 ASTANA BİLDİRGESİ – GİRİŞ
Astana Bildirgesi’nde ilk dikkati çeken, Küresel Birincil Sağlık Bakımı Konferansı başlığının hemen altında yer alan alt başlıktır: “Alma Ata’dan herkese sağlık sigortası kapsamına ve Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerine doğru”. Alt başlıktan, “asıl” hedefin” Herkese Sağlık Sigortası Kapsamı (HSSK) olduğunu anlamak mümkün, çünkü HSSK, Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri’nden (SKH) biri. Yani, SKH zaten HSSK’nı içerdiğiden, alt başlık pekala “Alma Ata’dan SKH’ne” olabilirdi. HSSK vurgusu, asıl hedefi gösteriyor.
Başlığın hemen altındaki girişte, “Herkese Sağlık” idealini izleyerek, “ambitious” ve “visionary” 1978 Alma Ata Bildirgesi ve 2030 Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri Ajandası’nda ifade edilen taahhütlerin yeniden teyit edildiği belirtiliyor.
Astana Bildirgesi’nin, Alma Ata Bildirgesi’ni nitelemek için kullandığı “ambitious” ve “visionary” sıfatları üzerinde biraz durmak gerekiyor. İngilizcede “ambitious” sıfatı, iddialı, istekli, hevesli, arzulu ve tutkulu gibi anlamlar taşıyabildiği gibi, hırslı, haris, ihtiraslı veya muhteris gibi anlamlar da taşıyabiliyor. Yine İngilizce’de “visionary” sıfatı da, öngörülü ve önsezili anlamlarına gelebildiği gibi, hayali veya hayalperest anlamlarına da gelebiliyor.
Neden “sözcükler” üzerinde bu kadar duruyoruz? Sözcükler, insanlar hayatı onlarla anladığı ve anlamlandırdığı için çok önemli ve DSÖ, UNICEF gibi kuruluşlar, metinlerinde kullandıkları sözcükleri çok titizlikle seçerler. Alma Ata Bildirgesi’nin amaç ve ilkeleri, kabul edildiği günden beri, “muhalifleri” tarafından “soylu”, fakat asla başarılamayacak “hayali” arzular olarak tanımlandı ve Astana Bildirgesi’nde yer alan sıfatlar kullanılarak sinsice eleştirildi. Astana Bildirgesi’ni kaleme alanların bunları bilemeyecek kadar “cahil” olabileceklerine ihtimal vermiyoruz ve Bildirge’de bu sözcüklerin kullanılmasının, sermayenin emeğe karşı yürütegeldiği “psikolojik savaşın” bir parçası olduğuna inanıyoruz.
FARKLI DÜNYALAR
Anımsanacağı gibi Alma Ata Bildirgesi, Yeni Uluslararası Ekonomik Düzen’in (YUED) hakim olduğu bir “dünya tahayyülü” üzerine kurulmuştu. Alma Ata taahhütleri, 1974 yılında Bağlantısızlar Hareketi’nin gayretiyle, Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nda kabul edilen ve dünya ekonomisini Üçüncü Dünya Ülkeleri lehine yeniden yapılandırarak dünyanın güç dengesini yeniden tesis etmek isteyen bir YUED’e dayanıyordu. Astana Bildirgesi’nde, Alma Ata Bildirgesinde yer alan birçok konuya değinilip, YUED’e hiç atıf yapılmamasını bir “tercih” olarak değerlendirmek gerektiğini düşünüyoruz.
Astana Bildirgesi, “güçlü sağlık sistemleri” üzerinden toplum ve birey düzeyinde insanların sağlığını ve iyiliğini önceleyen, teşvik eden ve koruyan devlet ve toplumlar tahayyül ediyor. Oysa “biyomedikal” modelden uzaklaşarak, “sosyal” bir model benimseyen Alma Ata Bildirgesi’nin, sağlığa ve iyiliğe “güçlü sağlık sistemleri” üzerinden değil, “sağlık sektörü yanında diğer sosyal ve ekonomik sektörlerin eylemiyle” erişileceği tahayyülü vardı.
Astana Bildirgesi, iyi eğitimli, becerili, motive ve adanmış sağlık profesyonelleri tarafından şefkat, saygı ve haysiyetle herkese ve her yerde yüksek nitelikte, güvenli, kapsamlı, bütüncül, erişilebilir, kullanışlı ve ucuza sağlanan birincil sağlık bakımı ve sağlık hizmeti tahayyül ediyor. Oysa Alma Ata Bildirgesi’nde tanımlanan BSB, burada ifade edilenden çok daha geniş bir “kapsam” taşıyordu. Örneğin Alma Ata Bildirgesi’nde, Astana Bildirgesi’nde hiç değinilmeyen insanlara “su, gıda ve temel ilaçların temini” gibi hizmetleri de içeren bir BSB tahayyülü vardı ve bu nedenle insan gücü de, Astana’da olduğu gibi, “sağlık profesyonelleriyle” sınırlı değildi.
Astana Bildirgesi, bireylerin ve toplulukların güçlendirildiği ve kendi sağlık ve iyiliklerini sürdürmek ve iyileştirmekte etkin olduğu kolaylaştırıcı ve sağlığa elverişli ortamlar tahayyül ediyor. Oysa Alma Ata Bildirgesi, insanların sağlık hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesine bireysel ve kolektif olarak katılmasının bir “hak ve ödev” olduğu fakat aynı zamanda devletlerin de “halkın sağlığından sorumlu olduğu” ortamlar tahayyül ediyordu.
Bireylerin ve toplulukların “güçlendirilerek”, kendi sağlık ve iyilikleri konusunda “etkin” olmaları, devletin sağlık konusundaki “sorumluluklarından” sıyrılmasına hizmet etmediği sürece kuşkusuz olumlu bir yaklaşımdır. Ancak son on yıllarda neoliberal ideolojinin bu yaklaşımı teşvik etmesindeki amacın, önce birey ve toplulukların kendi sağlıkları üzerinde “sorumlu” olduklarından hareketle, yine son on yıllarda sıklıkla başvurulan “mağduru suçlama” stratejisine zemin hazırlamak, sonra devletin kademeli olarak sorumluluğu birey ve topluluklara devrettiği alanlardan çekilmesini kolaylaştırmaktır.
Son olarak Astana Bildirgesi ulusal sağlık politikalarına, stratejilerine ve planlarına etkili destek sağlamak için bir araya gelen partnerler ve “paydaşlar” tahayyül ediyor. İlk bakışta bu ifade, Alma Ata Bildirgesi’nde yer alan ve hükumetleri, DSÖ ve UNICEF’i, diğer uluslararası örgütlerle birlikte çok taraflı ve iki taraflı ajansları, hükumet dışı kuruluşları, fonlama ajanslarını, bütün sağlık emekçilerini ve bütün dünya toplumunu, ulusal ve uluslararası BSB taahhüdünü ve özellikle geri bıraktırılmış ülkelere artan teknik ve mali destek verilmesini desteklemeye çağıran ifadesine benzer görünüyor.
Ancak, daha önce belirttiğimiz gibi, dünyayı sözcüklerle algılıyor, anlıyor ve anlamlandırıyoruz. Astana Bildirgesi’nde yer alan stakeholder (paydaş) sözcüğü, “ilgili taraf” anlamından çok, business (ticaret) dünyasındaki “hissedar” veya “menfaat sahibi” kavramlarını çağrıştırıyor. Alma Ata Bildirgesi’nde ve bu Bildirge ile ilişkili hiçbir belgede, hiçbir şekilde yer almayan “paydaş” sözcüğü, bir “piyasa” terimidir. Alma Ata Bildirgesi’nin sağlık hizmetlerinin finansman, örgütlenme ve sunumunda hiçbir şekilde yer vermediği “piyasanın”, Astana Bildirgesi’nde önemli bir yere sahip olduğunu göreceğiz.
* * *
ASTANA BİLDİRGESİ’NİN MADDELERİ
Astana Bildirgesi’nin ilk maddesi, herkesin olası en yüksek sağlık standardına erişme hakkını ve Alma Ata Bildirgesi’nin bütün “değer ve ilkelerine” taahhüdünü yeniden teyit ediyor. Oysa şimdiye kadar Astana Bildirgesi’nin savunduğu değer ve ilkelerin, Alma Ata Bildirgesi’nde savunulanlardan ne kadar farklı, hatta taban tabana zıt olduğunu gördük ve yazımızın ilerideki bölümlerinde görmeye devam edeceğiz.
İkinci madde, Birincil Sağlık Bakımı’nı (BSB) güçlendirmenin, Herkese Sağlık Sigortası Kapsamı (HSSK) ve sağlıkla ilişkili Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri (SKH) için sürdürülebilir bir sağlık sisteminin köşe taşı olduğuna inancı vurguluyor. Bildirge’nin 2019 yılında Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nun HSSK üzerine toplantısına katkı yapacağını belirtiyor. Sağlık hizmetlerini kullanmaktan dolayı mali güçlüğe maruz kalmaksızın, herkesin nitelikli ve etkili sağlık bakımına eşit erişebilmesi için, her ülkenin HSSK’na kendi yolundan gideceğini söylüyor.
Alma Ata Bildirgesi’nde BSB, “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefine erişmenin aracı olarak tanımlanıyordu. Bu kez Astana’da BSB’nın, HSSK ve SKH amaçlarına ulaşmak için bir araç olarak görüldüğünü, hatta Astana Konferansı ve konferansın ürünü olan Astana Bildirgesi’nin de, 2019 yılında gerçekleşecek HSSK toplantısına bir tür “hazırlık” olduğunu anlıyoruz.
DSÖ, sağlık hizmetlerinin genel bütçeden finansmanını “sürdürülebilir” bulmuyor. DSÖ’ne göre sağlık hizmetleri, “sürdürülebilir” olması için, mutlaka “sigorta” yöntemiyle finanse edilmelidir ve bu konuda “uzman” olan özel sağlık sigortası şirketleri rol almalıdır.
Şüphesiz bir de toplumun yaşamını sürdürebilmek için yardıma muhtaç, asla sağlık sigortası primi ödeyemeyecek kesimleri var. DSÖ, bu kesimlerin sigorta primlerinin de devlet tarafından, gerekirse genel bütçeden karşılanabileceğini söylüyor.
Oysa Alma Ata Bildirgesi, sağlık hizmetlerinin genel bütçeden finanse edilmesini savunuyor ve bütçedeki sağlığa ayrılacak kaynağı da, “silahlanma ve savaşa ayrılan kaynak” olarak açıkça gösteriyordu. Dahası, Alma Ata Bildirgesi sağlık hizmetlerine erişimi, sağlığın sosyal belirleyicilerinden yalnızca bir tanesi olarak tanımlıyordu. Yani, HSSK sayesinde ve diğer engeller de giderilerek sağlık hizmeti önündeki bütün engeller kaldırılsa da, bu tedbir DSÖ’nün iddia ettiği gibi tek başına yeterli olmayacak, sağlığın diğer sosyal belirleyicilerine de hitap edilmesi gerekecektir. DSÖ’nün, HSSK’nın, maliyetine bakılmaksızın, olası bütün tıbbi müdahaleleri kapsama alınacağı anlamına “gelmediğini” söylediğini de belirtelim.
Diğer yandan Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri’nde, hedeflere (HSSK hedefi dahil) ulaşılmasında özel sektörün “önemine” vurgu yapılıyordu: “Hükumetleri, sivil toplumu, özel sektörü… bir araya getiren yeniden canlandırılmış ve iyileştirilmiş küresel partnerlik olmaksızın, iddialı amaç ve hedeflerimize erişemeyeceğimizi biliyoruz”. Astana Bildirgesi de, SKH ile paralel olarak, “ortak amaçlar için çalışan kamu ve özel daha çok partnerimiz ve daha çok paydaşımız var” diyor.
Astana Bildirgesi’nin üçüncü maddesi, son 40 yıldaki önemli ilerlemeye rağmen, dünyada insanların hala “hitap edilmemiş” sağlık gereksinimleri olduğunu, özellikle yoksulların sağlıklı kalmalarının güçlüğünü kabul ediyor ve sağlıkta eşitsizlikleri kabul edilemez bulunuyor.
Tekrar anımsatalım ki, Alma Ata Bildirgesi, “2000 yılına kadar herkese sağlık” sözü vermişti. Oysa 2000 yılının üzerinden 18 yıl daha geçmiş olmasına rağmen, bugün dünyada 2 kişiden biri en temel sağlık hizmetlerine erişemiyor, 3 kişiden biri tuvaletten yoksun. O halde mevcut durum “son 40 yıldaki önemli ilerlemeye rağmen, dünyada insanların hala hitap edilmemiş sağlık gereksinimleri” var cümlesiyle geçiştirilemez. DSÖ ve UNICEF’in bu durumu tatminkar biçimde açıklaması, özeleştiri yapması gerekir.
Alma Ata Bildirgesi sağlıkta eşitsizlikleri kabul edilemez buluyor ve gelişmiş ve geri bıraktırılmış ülkelerin sağlık durumları arasındaki uçurumun azaltılmasında Yeni Uluslararası Ekonomik Düzene dayalı ekonomik ve sosyal kalkınmaya işaret ediyordu. Buradan Alma Ata Bildirgesi’nin sağlıktaki eşitsizliklerin kaynağını gelişmiş kapitalist ülkeleri kayıran uluslararası ekonomik düzende, daha açık bir ifadeyle “emperyalizmde” aradığı sonucunu çıkartabiliriz.
Astana Bildirgesi de sağlıkta eşitsizliklerin sürmesinin etik, politik, sosyal ve ekonomik olarak kabul edilemez olduğunu söylüyor, fakat eşitsizliklerin “kaynağı” konusunda sessiz kalmayı tercih ediyor.
Yine üçüncü madde bulaşıcı olmayan hastalıklar yükündeki artışa dikkat çekip, sağlıksızlığı ve vakitsiz ölümleri tütün ve alkol kullanımına, sağlıksız yaşam tarzlarına ve davranışlara, yetersiz fiziksel etkinlik ve sağlıksız diyetlere, savaşlara, şiddete, salgınlara, doğal afetlere, iklim değişikliğine ve diğer çevresel etmenlere bağlarken, yılda 2,5 milyona yakın emekçinin yaşamını yitirdiği “iş kazaları ve meslek hastalıklarına” hiç değinilmemesi dikkat çekiyor.
Son olarak üçüncü maddede sağlık hizmetlerine herkes erişebilmeli, orantısız cepten harcamalar yüzünden kimse aşırı yoksulluğa düşmemeli; artık sağlığı teşvik ve hastalıkları önlemenin küçümsenmesini, parçalı, güvensiz veya niteliksiz bakımı hoş göremeyiz; sağlık emekçilerinin eksikliğine ve eşitsiz dağılımına hitap etmeliyiz; sağlık bakımı, ilaçlar ve aşıların maliyetinin artması konusunda bir şeyler yapmalıyız; sağlık harcamalarının verimsizlik nedeniyle boşa gitmesini kaldıramayız diyor. Fakat bunların da “nedenleri” ve “nasıl giderilebilecekleri” üzerine tek kelime söylemiyor.
* * *
Astana Bildirgesi yedi maddeden oluşuyor. Geçen bölümde (4. Bölüm) ilk üç maddesini kısaca değerlendirdiğimiz Astana Bildirgesi’nin geriye kalan dört maddesi “taahhütlerden” oluşuyor.
ASTANA BİLDİRGESİ’NİN TAAHHÜTLERİ
Bütün sektörlerde sağlık için cesur seçimler yapmak
• Çok sektörlü eylem ve Herkese Sağlık Sigortası Kapsamı'nı (HSSK) teşvik etmek
• Herkese Sağlığın başarılmasına daha çok paydaş katmak
• Sağlık sistemlerinin altını oyan ve sağlık kazanımlarını geriye götüren çatışmalardan kaçınmaya/çatışmaları azaltmaya çalışmak
• Acillerde HSSK’nin payandası olarak BSB’yi genişletmek için tutarlı ve kapsayıcı yaklaşımlar kullanmak
• Birincil Sağlık Bakımı’nı (BSB) güçlendirmek için kaynakları tahsis etmek ve sağlamak
Astana Bildirgesi, herkesin en yüksek sağlık standardına erişiminin teşviki ve korunmasında devletlerin birincil rolünü ve sorumluluğunu yeniden teyit ediyor. Fakat bu ifade Alma Ata Bildirgesi’ndeki devletlerin halkın sağlığından sorumlu olması ve bu görevlerini yeterli sağlık ve sosyal tedbirler alarak yerine getirilebileceği ifadesi gibi net bir ödev tanımlamıyor.
Çok sektörlü eylem ve HSSK’nin (herkese sağlık sigortası kapsamının) teşvik edileceğini, sağlığın ekonomik ve sosyal belirleyicilerine hitap edileceğini, “Bütün Politikalarda Sağlık” yaklaşımının desteklenerek risk faktörlerini azaltmanın amaçlanacağını, “Herkese Sağlığa” erişilmesi için daha fazla “paydaşın” kapsanacağını, kimsenin geride bırakılmayacağını taahhüt ediyor.
Bütün Politikalarda Sağlık (Health in All Policies) yaklaşımının bugüne kadar kapitalist ülkelerin politikacıları tarafından benimsendiğini ve uygulanabildiğini söyleyebilmek çok zor. 2008 krizinde istisnasız bütün kapitalist ülkelerde hükumetler, ekonomik krizlerin toplumun sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri çok iyi biliniyor olmasına rağmen, “ilk önce” kamusal sağlık harcamalarında kesintiler yaptılar. Oysa ekonomik kriz dönemlerinde aksine, krizin sağlık üzerindeki etkilerini hafifletmek için kamusal sağlık harcamalarının artırılması gerekiyordu. DSÖ’nün bu taahhüdünün bir “dilek” olarak kalabileceğinden endişeliyiz.
Astana Bildirgesi, Alma Ata Bildirgesi’nden farklı olarak, açıkça ne olduklarını söylemese veya örneklendirmese de, sağlık sistemlerinin altını oyan ve sağlık kazanımlarını geriye götüren “çıkar çatışmaları” konusuna değiniyor ve çıkar çatışmalarına şeffaflığı teşvik ederek ve katılımcı yönetişim uygulayarak hitap edileceğini ve yönetileceğini söylüyor.
Bildirge, bakımın sürekliliğini ve temel sağlık hizmetlerinin insani ilkelerle sunumunu garantiye alarak, acil durumlarda birincil sağlık bakımını evrensel sağlık sigortası kapsamına bir payanda olarak genişletmek için uyumlu ve kapsayıcı yaklaşımlar kullanmalıyız diyor ve birincil sağlık bakımını güçlendirmek için insan ve diğer kaynakları uygun biçimde sağlanmayı ve dağıtılmayı taahhüt ediyor.
Sürdürülebilir BSB inşa etmek
• BSB’ye yatırım yaparak sağlık sistemlerini güçlendirmek
• Birincil bakım için kapasiteyi ve altyapıyı iyileştirmek
• Hastalıkların önlenmesi ve sağlığın teşvikine öncelik vermek
• Kapsamlı önleyici, teşvik edici, iyileştirici, rehabilite edici hizmetler ve palyatif bakım sağlamak
• BSB kapsamlı bir hizmet ve bakım yelpazesi sağlayacak
Astana Bildirgesi, birincil sağlık bakımının Alma Ata Bildirgesi’nde olduğu gibi ulusal yasalar, bağlamlar ve önceliklere göre uygulanacağını söylüyor ve birincil sağlık bakımına yatırım yapılarak sağlık sistemlerinin güçlendirileceği taahhüt ediliyor.
Astana Bildirgesi de birincil bakımı, Alma Ata Bildirgesi gibi toplumun sağlık hizmetleriyle “ilk temas noktası” olarak görüyor ve asli halk sağlığı işlevlerini önceleyerek kapasite ve altyapısını iyileştirmeyi taahhüt ediyor.
Hastalıkları önlemenin ve sağlığın teşvikinin önceleneceği ve bütün insanların sağlık gereksinimlerinin yaşamları boyunca kapsamlı önleyici, teşvik edici, iyileştirici, rehabilite edici hizmetler ve palyatif bakımla karşılanacağı taahhüt ediliyor.
Birincil sağlık bakımının, aşılama, tarama, bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi, kontrolü ve yönetimi, ana–çocuk ve ergen sağlığını, mental sağlığı, cinsel ve üreme sağlığını sürdüren ve iyileştiren bakım ve hizmetler dahil fakat bunlarla sınırlı olmayan, kapsamlı bir dizi hizmet ve bakım sağlayacağı taahhüt ediliyor.
Burada, “cinsel ve üreme sağlığı” kısmının altına bir dipnot düşüldüğü dikkat çekiyor. ABD delegasyonunun isteğiyle “kürtaj hiçbir durumda bir aile planlaması yöntemi olarak teşvik edilmemelidir” dipnotu eklenmiş. İlk bakışta hiçbir olağanüstülük görünmüyor. Fakat Foreign Policy’de Gramer ve Lynch imzasıyla yayınlanan bir makale olayın “perde arkasını” veriyor.
ABD’li muhafazakarlar, cinsel ve üreme sağlığı programlarının kürtaj ve gençler arasında cinsel ilişkiyi teşvik ettiğine “inanıyorlar” ve bu tür programların desteklenmemesini istiyorlarmış. Astana Konferansı’na katılan ABD’li delegeler, Trump’ın politikası doğrultusunda, yukarıdaki paragraftan “cinsel ve üreme sağlığı” bölümünün çıkartılmasını talep etmişler. Talep reddedilince de, en azından yukarıdaki “dipnotun” eklenmesi için ısrar etmişler ve “başarmışlar”.
Böylece kendisine Alma Ata Bildirgesi’nde hiçbir şekilde yer bulamayan “gericiliğin” de Astana Bildirgesi’ne sızdığını görüyoruz. Sağlık ve Toplumsal Cinsiyet Merkezi yöneticisi Beirne Roose-Snyder, ABD’nin eklettiği dipnotun hiç “masum” olmadığını, bu dipnot nedeniyle HIV, ana ölümleri ve istenmeyen gebeliklerin önlenme ve tedavisi gibi konularda sorunlar yaşanabileceğini söylüyor.
Birincil sağlık bakımının aynı zamanda erişilebilir, eşitlikçi, güvenli, yüksek nitelikli, kapsamlı, etkili, kabul edilebilir, kullanılışlı ve ucuz olacağı, insan merkezli ve toplumsal cinsiyete duyarlı sürekli, bütüncül hizmetler sunacağı belirtiliyor.
Parçalı hizmetten kaçınılacağı ve birincil bakım ve diğer bakım düzeyleri arasında işlevsel bir sevk sistemi kurulacağı söyleniyor. Sürdürülebilir birincil sağlık bakımının, enfeksiyon hastalıkları ve salgınları önleme, tespit ve yanıt vermekte sağlık sistemlerinin direncini iyileştirmesinden fayda sağlanacağı söyleniyor.
Bireyleri ve toplulukları güçlendirmek
• Bireylerin, ailelerin, toplulukların ve sivil toplumun, kendi sağlıkları üzerine etkisi olan politika ve planların geliştirilmesine ve uygulanmasına katılım suretiyle dahil olmalarını desteklemek
• İnsanları sağlık profesyonelleri rehberliğinde, kendi sağlıklarını veya bakımları altındakilerin sağlıklarını sürdürmeleri için gerekli bilgi, beceri ve kaynaklar edinmelerinde desteklemek
• Daha fazla insanın fırsat sağlayan ve sağlıklı çevrelerde daha sağlıklı yaşamaları için topluluk mülkiyetini arttırmak ve kamu ve özel sektörün hesap verebilirliğine katkıda bulunmak
Astana Bildirgesi bireyleri ve toplumları güçlendirmek için bireylerin ailelerin, toplulukların ve sivil toplumun, sağlıkları üzerine etkisi olan politika ve planların geliştirilmesi ve uygulanmasına katılım üzerinden dahil olmalarının destekleneceğini; sağlık okur yazarlığının teşvik edileceğini ve bireylerin ve toplumların güvenilir sağlık bilgisi beklentilerinin tatmin edilmeye çalışılacağını; insanların sağlıklarını veya baktıklarının sağlıklarını sağlık profesyonellerinin desteğiyle sürdürmeleri için ihtiyaç duydukları bilgi, beceri ve kaynak edinmelerinin destekleneceğini; dayanışma, etik ve insan haklarının korunup teşvik edileceğini; daha çok insanın olanak sağlayan ve sağlık taşıyan ortamlarda daha sağlıklı yaşamaları için, kamusal mülkiyetin arttırılacağını ve kamusal ve özel sektörlerin denetimine katkı sağlanacağını söylüyor.
Kuşkusuz bu paragrafta Astana’yı, Alma Ata’dan ayırt eden en önemli kısım, “özel sektöre” değinilen kısım. Alma Ata Bildirgesi’nde ne özel sektörün, ne de iş dünyasıyla partnerliğin sözü geçiyordu. Astana Bildirgesi’nde “özel sektör” dört kez geçiyor. Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri’nde, Astana Konferansı’nın asıl amacı olan HSSK’nın sağlanmasında özel sektörün büyük önemi (!) olduğu vurgulanıyordu.
Pan Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO) yöneticisi Dr. Carissa F. Etienne, Konferans’taki konuşmasında, “özel sektöre” hitaben, “önemli bir rolünüz var… siz inovasyon liderlerisiniz, bize, sağlıkta sıçramalar yapmamızı sağlayan kritik ilaçlar ve teknolojiler sağlıyorsunuz ve BSB’nın geleceğinde kilit bir partnersiniz” diyor. Etienne’i bu konuşmasını 40 yıl önce Alma Ata Konferansı’nda yaparken düşünebilir misiniz?
Ulusal politikalar, stratejiler ve planları desteklemek için paydaşları bir araya getirmek
• HSSK’yi başarmak doğrultusunda daha güçlü ve sürdürülebilir BSB inşa etmek için ortak eylem yapmak
• Paydaşlar ve ülkeler bir ortalık ve etkili kalkınma işbirliği ruhuyla, bilgi ve iyi pratikleri paylaşırken, ulusal bağımsızlığa ve insan haklarına tam saygı duyarak birlikte çalışacaklar
Astana Bildirgesi, “paydaşların” (sağlık profesyonelleri, akademi, hastalar, sivil toplum, yerel ve uluslararası partnerler, ajanslar ve fonlar, özel sektör, inanç temelli örgütler vb.) ulusal politikaları, stratejileri ve planları desteklemeleri için bir araya gelmeleri konusunda çağrı yapıyor; paydaş desteğinin ülkelerin yeterli insan, teknoloji, mali ve enformasyon kaynağını birincil sağlık bakımına yöneltmelerine yardımcı olabileceğini söylüyor.
Görüldüğü gibi “özel sektör” burada da “paydaşlar” arasında sayılmış. “İnanç temelli örgütler” de paydaş… Bu konuda daha fazla yazmaya gerek olmadığını düşünüyorum.
* * *
BİRİNCİL SAĞLIK BAKIMININ BAŞARISI
Astana Bildirgesi birincil sağlık bakımının başarısını, bilgi ve kapasite inşası, insan kaynakları, teknoloji ve finansman alanlarındaki önerilere bağlıyor.
Bilgi ve kapasite inşası
Birincil Sağlık Bakımı’nı güçlendirmek, sağlık çıktılarını iyileştirmek ve herkesin doğru zamanda ve en uygun bakım düzeyinde, haklarına, gereksinimlerine, onuruna ve özerkliğine saygılı, doğru bakım alması için bilimsel bilgi ile birlikte “geleneksel” bilginin kullanılacağı söyleniyor. Burada tartışılması gereken olgulardan biri “geleneksel bilgi” kavramıdır. DSÖ uzun yıllardır geleneksel tıbbın, ülkelerin çağdaş sağlık sistemleriyle “bütünleştirilmesini” tavsiye ediyor.
Günümüzde Küba, “geleneksel yöntemlerin”, Ulusal Sağlık Sistemi’ne bütünleştirilmesinin en iyi örneğini oluşturmaktadır. Küba’nın bu konudaki yaklaşımı, geleneksel bilgiyi, “bilimsel bilgi” çerçevesinde ele almak ve bilimsel kanıt süreçlerinden geçirerek, çağdaş sağlık sitemiyle bütünleştirmektir.
Oysa bugün Türkiye’de ve diğer kapitalist ülkelerde “geleneksel bilgi”, bilimsel bilgiye “alternatif” olarak sunulmakta ve uygulanmaktadır. Geleneksel bilginin, bilimsel bilginin karşısına “alternatif” olarak çıkartılması asla kabul edilemez.
Sağlık için insan kaynakları
Çok disiplinli bir bağlamda, insanların sağlık gereksinimlerine etkili yanıt vermek üzere birincil sağlık bakımı düzeyinde çalışan sağlık profesyonelleri ve diğer sağlık personeli için düzgün bir iş ve uygun telafi (ücret) yaratılacağı, uygun becerilere sahip birincil sağlık bakımı emek gücünün eğitimi, işe alımı, geliştirilmesi, motivasyonu ve elde tutulması için yatırımın sürdürüleceği ve kırsal, uzak, az gelişmiş alanlarda kalmaları için çalışılacağı söyleniyor.
Astana Bildirgesi, sağlık emekçilerinin Alma Ata Bildirgesi’nde yer almayan ekonomik – özlük haklarına vurgu yapıyor. Sağlık emekçilerinin uluslararası göçünün özellikle geri bıraktırılmış ülkelerin, toplumlarının sağlık gereksinimlerini karşılamalarının altını oymaması gerektiğini söylüyor, fakat buna karşı ne yapılacağı konusunu tartışmıyor.
Bildirgenin, neoliberal politikaların bir sonucu olarak son yıllarda korkutucu boyutlara tırmanan “sağlıkta şiddet” olgusunu görmezden gelmesini ise büyük bir eksiklik olarak tespit etmek gerekir.
Teknoloji
Astana Bildirgesi, “geleneksel ilaçlar”, aşılar, tanı araçları ve diğer teknolojiler dahil, yüksek nitelikli, güvenli, etkili ve ucuz ilaçları kullanarak sağlık hizmetlerine erişimin genişlemesini desteklediğini söylüyor.
Dijital ve diğer teknolojilerle, bireylerin ve toplumların, sağlık gereksinimlerini tanımlama, hizmetlerin planlama ve sunumuna katılma ve kendi sağlık ve iyiliklerini sürdürmelerinde aktif rol oynamalarını sağlayacaklarını ifade eden Bildirge, teknolojiye büyük bir rol biçiyor. Oysa sağlık gereksinimlerinin tanımlanması, hizmetlerin planlama ve sunumuna katılım sağlanabilmesi için birinci koşul “demokratikleşmedir” ve Bildirge’nin içinde bu sözcüğün hiç geçmediğini görüyoruz.
Diğer yandan dijital teknoloji kullanımı, hiç şüphesiz, sermaye için Astana Bildirgesi’nin en “çekici” yanlarından birini oluşturuyor. Astana Konferansı’na Hollanda’dan katılan bir iş adamı, Jan-Willem Scheijgrond, ülkesine döner dönmez kaleme aldığı makalesinde, özellikle Astana Bildirgesi’nin teknolojinin kritik önemini kabul etmesini “sevdiğini” söylüyor.
Scheijgrond’un iddiasına göre “gençlere” birincil bakıma nasıl erişmek istersiniz diye sormuşlar, gençlerin yüzde 60'ı “cep telefonuyla” demiş, fakat ne yazık ki dünyada gençlerin yalnızca yüzde 2’sinin cep telefonu varmış. Durumdan vazife çıkartan Hollandalı iş adamı, gençlerin cep telefonu edinmelerinin sağlanmasının, birincil sağlık bakımının başarısında önemli olduğunu savunuyor. Yine iş adamına göre gençler “kalite maliyetten daha önemli” diyormuş…
Uluslararası Farmasötik Üreticiler ve Birlikler Federasyonu (IFPMA) Genel Direktörü Thomas Cueni de, “Endüstrimiz, ilaç ve aşı tedarikçisi olmaktan çok daha fazlasıdır … Birincil sağlık bakımı düzeyinde daha fazla işbirliği geliştirmek, sağlık bakımı şirketlerinin ürünlerini ve hizmetlerini daha verimli sunmasını sağlayacak ve Herkese Sağlık Sigortası Kapsamı’na (HSSK) ilerlemeyi hızlandırabilecektir” diyor.
Oysa gerçekler, Astana Bildirgesi’nin hayal ettiklerinden çok farklı bir tablo ortaya koyuyor. Dijital teknolojilerin erişilebilir olduğu yüksek gelirli ülkelerde ilaçları ve hizmetleri ucuzlattığının, tam bir şehir efsanesi olduğunu biliyoruz. Aksine pahalılaştırarak, toplumun geniş kesimleri için daha da erişilmez hale getiriyor.
Finansman
Astana Bildirgesi bütün ülkeleri sağlık çıktılarını iyileştirmek için birincil sağlık bakımına yatırım yapmayı sürdürmeye çağırıyor. Erişimi iyileştirmek ve daha iyi sağlık çıktıları elde etmek için sağlık kaynaklarının daha iyi dağıtılmasını, birincil sağlık bakımını yeterli finanse edilmesini garanti ederek ve uygun geri ödeme sistemleriyle, insanları sağlık hizmetlerini kullanmaları sonucu mali güçlüğe maruz bırakan verimsizliklere ve eşitsizliklere hitap edileceğini söylüyor. Kaynakları ulusal bağlama dayalı olarak birincil sağlık bakımına uygun şekilde ayırarak, ulusal sağlık sistemlerinin mali sürdürülebilirliği, verimliliği ve esnekliği doğrultusunda çalışılacağını söylüyor.
İlkesel olarak bu sayılanlara itiraz edebilmek mümkün değil. Ancak bu gerçekler çok iyi bilinmesine rağmen, kapitalist ülkelerin sağlığa ayırdıkları kaynakların son derece küçük, hatta ihmal edilebilir bir bölümünün temel sağlık hizmetlerine gittiğini çok iyi biliyoruz. Belki Konferans ve Bildirge bu sorunun nedenlerini tartışmaya daha çok zaman ayırmalıydı.
Diğer yandan birincil sağlık bakımının “sermaye” için yatırım olanakları sunabilecek hale getirilmesinin, temel sağlık hizmetlerine ayrılan payın arttırılmasını sağlayabileceğini savunan kesimlerin Bildirge’nin yazımında etkili olduğu görülüyor. Oysa geçtiğimiz on yıllar, Dünya Bankası’nın sağlığı bir “yatırım” alanı haline getirmesinin yarattığı yıkıcı sonuçlarını açıkça görmemize neden oldu. Aksine sağlığın metalaştırılmasına, piyasalaştırılmasına ve ticarileştirilmesine son verilmesi gerekiyor.
* * *
Yazı dizimizin geçtiğimiz altı bölümünde Alma Ata Bildirgesi ile Astana Bildirgesi'ni kıyaslamaya ve 1978 Alma Ata Bildirgesi’nin aksine, 2018 Astana Bildirgesi’nin neden dünya halklarının gereksinimlerine hitap edemeyeceğini açıklamaya çalıştık.
Ancak okurlarımız yazı dizimizden Alma Ata Bildirgesi’ni “bütünüyle” desteklediğimiz, sağlık sorunlarına nihai “çözüm” olarak gördüğümüz sonucunu çıkartmamalıdır. Alma Ata Bildirgesi’nde sağlığa toplumcu yaklaşımın yoğun izleri olmasına rağmen, Bildirge kesinlikle “toplumcu” (sosyalist) bir karakter taşımamaktadır. Ancak bu Bildirge, bazı yazarların düşündüğü gibi “kapitalistlerin” bildirgesi de değildir.
Alma Ata Bildirgesi, işçi sınıfı ile sermaye sınıfı arasındaki sınıf mücadelesinin ve güçler dengesinin “1978 yılındaki düzeyini” yansıtan bir belgedir. Aynı şekilde, geçtiğimiz günlerde kabul edilen Astana Bildirgesi de, sınıf mücadelesi ve güçler dengesinin “bugünkü düzeyini” yansıtıyor.
Sermaye, insan hakları arasında yalnızca bazı kişisel özgürlükleri, örneğin girişim özgürlüğü, konuşma özgürlüğü veya seyahat özgürlüğünü tanır ve sağlık hakkını asla doğuştan kazanılmış bir insan hakkı olarak kabul etmez. Alma Ata Bildirgesi’nin “sağlık hakkının” temel bir insan hakkı olduğunu teyit etmesi ve devletleri yurttaşlarının sağlığından “sorumlu tutması”, sosyalizmin Bildirge üzerindeki etkisinin göstergesi iken, insanların bu haklarını kullanabilmeleri için özel mülkiyetin ortadan kaldırılması ve devletin demokratikleştirilmesi gerektiğini “söylememesi” de, sermayenin etkisinin göstergesidir.
Alma Ata Bildirgesi, Bağlantısızlar Hareketi’nin taleplerini yansıtan Yeni Uluslararası Ekonomik Düzen vurgusuyla hiç tartışmasız “anti-emperyalist” bir tutum sergilerken, tıbbi-sanayi kompleksin sağlığın altını oyan etkinliklerine ve bunlarla nasıl mücadele edileceğine değinmemesiyle, anti-emperyalist tutumunda yeterince kararlı olmadığını göstermektedir.
Anımsanacağı gibi Alma Ata Bildirgesi, ülkelerdeki mevcut “güç ilişkilerinde” köklü bir değişiklik önermeksizin, sağlıkta yalnızca örgütsel ve teknik düzenlemelerle iyileştirmeler sağlanabileceğini ummaktadır. Elbette bunun olanaklı olmadığını biliyoruz. Örneğin Çin’de büyük bir başarı kazanan Yalınayak Doktorlar hareketi, politik bağlamından (üretim araçlarının ortaklaşa mülkiyeti) arındırılarak, asla bir örgütsel ve teknik müdahaleye indirgenemez. Nitekim Yalınayak Doktorlar, üretim araçları üzerinde özel mülkiyetin egemen olduğu hiçbir ülkede başarı gösteremediği gibi, Çin’de de kapitalizme dönüşle birlikte önemini yitirmiştir.
Yine bu durumun en iyi kanıtlarından biri de, Alma Ata Bildirgesi’nin önerilerinin, dünya üzerinde sadece Küba’da tam olarak uygulanabilmesi ve 2000 Yılında Herkese Sağlık Hedeflerine, dünya üzerinde yalnızca Küba’nın erişebilmesidir.
Eğer bir ülkede sağlık üzerinden kazanç sağlayanlar varsa, sağlık alanındaki hiçbir iyileştirme bu güçleri ortadan kaldırmadan gerçekleşemez. Günümüzde bu güçlerin başında ilaç tekellerinin de içinde olduğu tıbbi – sanayi kompleks gelmektedir. Alma Ata Bildirgesi’nin önerisi bu güçlerle mücadele değil, “ikna edilmeleridir”. Bunun da asla mümkün olamayacağı elbette apaçık ortadadır.
Alma Ata Bildirgesi’nin toplumcu önerilerinden biri “toplum katılımıdır”. Ancak toplum katılımının, sermaye egemenliği altındaki bir ülkede Bildirge’de yer aldığı şekliyle dahi sağlanabilmesi mümkün değildir, çünkü toplum katılımının ön koşulu toplumun örgütlü ve sermayenin etkisiz hale getirilmiş olmasıdır. Nitekim bugün dünya üzerinde sağlık hizmetlerine toplum katılımı sağlamak konusunda başarılı olan tek ülke Küba’dır ve bu başarısını özel mülkiyeti ortadan kaldırmasına ve Devrimi Savunma Komiteleri, Kadınlar Federasyonu ve Sendikalara borçludur.
SOVYETLER BİRLİĞİ’NİN ALMA ATA KONFERANSINA İLİŞKİN TUTUMU
Yakın zamanlara kadar Alma Ata Konferansı’nın ve Alma Ata Bildirgesi’nin, bütünüyle Sovyetler Birliği’nin patronajı altında gerçekleştiğine inanılıyordu. Oysa bu dönemin Sovyet kaynaklarını inceleyen araştırmacılar, bu inancın çok doğru olmadığını gösterdi.
British Medical Journal’ın 24 Ekim 2018 tarihli online nüshasında yayımlanan bir makalede Birn ve Krementsov, DSÖ’yü Alma Ata konferansını toplamaya Sovyet yetkililerin zorladığını, fakat Konferans sürecinde katılımcıları, geniş gruplar halinde Alma Ata, Özbekistan ve Kırgızistan’daki sağlık kurumlarına götürerek, “sosyalist” sağlık sisteminin başarılarını sergilemeye veya sosyalizm propagandası yapmaya öncelik verdiklerini söylüyorlar.
Sovyetler Birliği’nin aslında Konferansı Moskova veya Leningrad’da düzenlemek istediğini, fakat DSÖ’nün muhtemelen Sovyet propagandasının etkisini azaltmak için Alma Ata’ya razı olduğunu belirten yazarlar, Brejnev’in Konferans’ın açılışına katılmadığı gibi, Konferans’ta okunan konuşmasının dahi muhtemelen Sağlık Bakanı Petrovskii ve SSCB’nin DSÖ temsilcisi Venedictov tarafından hazırlanmış olabileceğini ifade ediyorlar.
Sovyetler Birliği’nin Konferansın tam ortasında, 9–10 Eylül tarihlerinde, 500’den fazla delegeyi Semerkant, Buhara, Çimkent, Karaganda, Frunze ve Taşkent bölgelerindeki 100’den fazla sağlık kurumunu ziyarete götürdüğünü, bazı katılımcıların da Konferans’tan sonra Latvia ve Gürcistan’daki sağlık kurumlarını ziyaret ettiklerini belirten yazarlar, Sovyetler Birliği’nde yayımlanan “tek” tıp gazetesi ve yerel bir Kazakistan gazetesi dışında Sovyet medyasının Konferansa çok ilgisinin olmadığını söylüyorlar.
Pravda ve İzvestiya gazetelerinde Alma Ata Konferansı ve Bildirgesi’ne ilişkin tek satır yayımlanmadığı, Sovyet politikacıların gündeminde çok yer almayan Konferans’ın, Sovyet medikal diplomasisini de etkilemediğini, Sovyetler Birliği’nin diğer sosyalist ülkeler ve Üçüncü Dünya Ülkeleri’yle sağlık alanındaki dayanışmasının, Alma Ata ilkeleriyle değil, sosyalist ilkelerle sürdürüldüğü de yazının sonunda vurgulanıyor.
ASTANA BİLDİRGESİ’NE TEPKİLER
Uluslararası bir halk sağlığı hareketi olan Halkın Sağlık Hareketi (People’s Health Movement - PHM), “alternatif” bir sivil toplum açıklaması kaleme alarak, Astana Bildirgesi’nin BSB’yi, esas olarak HSSK için bir “temel” olarak çerçevelemesinin “kaygı verici” olduğunu, tersine BSB’nin daha geniş olduğunu ve HSSK’yi de kapsadığını, dahası HSSK’nin özel sağlık sigortası şirketleri tarafından yürütüldüğü birçok ülkede sağlıkta eşitsizlikleri azdırdığını belirtti.
Astana Bildirgesi’nin bulaşıcı olmayan hastalıklar ve vakitsiz ölümlerin temel ekonomik ve politik nedenlerine yer vermediğini, eşitlikçi ekonomik ve sosyal kalkınmanın, egemen neoliberal paradigmanın reddini ve yerine eşitlikçi bir ekonomik düzen gerektirdiğini, sağlık hakkının yaşama geçirilmesinden devletlerin sorumlu olduğunu belirten ve Alma Ata Bildirgesi’nin ilke ve taahhütlerinin yinelendiği açıklamaya, 27 Ekim itibariyle 45 ülkeden 158 örgüt (bir tanesi Türkiye’den) ve 40 ülkeden aralarında bizim de bulunduğumuz 260 kişi (20’si Türkiye’den) imza verdi.
Astana Konferansı’na katılımın “davet” temelinde gerçekleşmesine rağmen, Konferans’ta PHM bileşenleri gibi birçok muhalif sesin çıkması engellenemedi. Sağlık Bakanları arasından Astana Bildirgesine “esastan” eleştiriler geldi. Örneğin Ekvador Sağlık Bakanı Verónica Espinosa konuşmasında, Konferans’ın büyük değer biçtiği HSSK’nin başarılmasının sağlığa erişim için “yeterli olamayacağını”, insanların sağlığa erişiminin önünde yapısal, ekonomik, kültürel, coğrafi, dil ve toplumsal cinsiyet engellerinin de bulunduğunu, bu nedenlerle sağlığa erişemeyenler için HSSK’nın laftan öteye gidemeyeceğini ifade etti.
Kuşkusuz tepkiler yalnız eleştirilerden oluşmadı, Astana Bildirgesi’ni “yürekten” destekleyenler de oldu.
Astana Konferansı’nın arifesinde Rockefeller Vakfı Sağlık Bölümü direktör yardımcısı Manisha Bhinge’in bir makalesi yayımlandı. Bhinge makalesinde, Rockefeller Vakfı’nın, Astana Bildirgesi taslağında altı çizilen iki düşüncenin, 21. yüzyılın sağlık sistemlerinin temellerini oluşturduğunu söylüyordu. Bu düşüncelerden birincisi, dijital teknolojilerin, sağlığa erişimin sağlanmasının ve bireylerin kendi sağlıklarını yönetebilmeleri için güçlendirilmelerinin anahtarı olması; ikincisi, toplum sağlığı kadrolarının BSB’yi evlere ulaşacak şekilde genişletmekte kritik bir rol olmalarıydı.
Makaleden, Rockefeller Vakfı’nın, USAID, UNICEF, Bill ve Melinda Gates Vakfı ve Dünya Bankası ile birlikte, sanki Astana Bildirgesi’nde nelerin yer alacağını biliyor gibi bir Toplum Sağlığı Yol Haritası oluşturduklarını öğrendik. Şimdiden bir dizi ülkede, toplum sağlığı hizmetleri için uyumlu ve sürdürülebilir bir model sunacak “yatırım fırsatlarına” öncelik verilmesi sağlanmış. Yol Haritasının vizyonu, ulusal öncelikleri yükseltmek ve toplum sağlığına “yatırım” için ortak bir ajanda oluşturmakmış.
Şimdiye kadar Yol Haritası sürecine Burkina Faso, Liberya, Malawi, Mozambik, Nijer ve Uganda katılmış. Gereksiz paralel yatırımları ortadan kaldırmak ve sürdürülebilirliği sağlamak için finansmanı uyumlandırmak, şeffaflığı ve veri erişimli karar almayı yönetmek için dijital sağlık ve sağlık enformasyon sistemlerini genişletmek Yol Haritası’nın ana temaları arasında yer alıyor.
Anımsanacağı gibi Rockefeller Vakfı (veya sermaye), Alma Ata Bildirgesi’ni etkisizleştirmek için bir yıl sonra Bellagio’da “alternatif” bir toplantı düzenlemiş ve Alma Ata Bildirgesi’nin ilkelerini sulandırmıştı. Bu kez sermayenin böyle bir zahmete girmesine gerek kalmamış görünüyor. Astana Bildirgesi sermayeye “yeni yatırım fırsatları” sunuyor.
* * *
Yazı dizimizi, Alma Ata ve Astana Konferanslarının ana teması olan Birincil Sağlık Bakımı’nın (BSB) başarılı uygulamalarından örneklerle sonlandırıyoruz.
Sermayenin bütün engellemelerine rağmen BSB’nın, Astana Bildirgesi’nin önerilerinin aksine “kamusal” olarak örgütlendiği, devlet tarafından finanse edildiği ve sosyal ve ekonomik politikalarla bütünleştirildiği örnekler vardır. Örneğin Küba ve bir ölçüde Kosta Rika’da, özel sektörü sağlıktan uzak tutan ve BSB’na öncelik veren ulusal sağlık programları yürürlüktedir. Bu programlar günümüzde sağlıkta özelleştirmeye “alternatif” olarak gösterilmektedir. Ülke düzeyinde olmasa da, Venezuela, Hindistan ve Meksika’nın ilerici güçlerin egemen olduğu eyaletlerinde “yerel” düzeyde, sağlığın ticarileştirilmesine engel olan, başarılı BSB örnekleri bulunmaktadır.
Bu örneklerde, Alma Ata Bildirgesi’nde yer alan “ilkeler”, kamusal sağlık sistemleriyle garanti altına alınmıştır. Bunlardan en önemlisi, merkezlere en uzak yerleşimlere kadar uzanan, yaygın ve etkin bir birinci basamak ağı ve bu ağın yine etkili bir şekilde ikinci ve üçüncü basamaklara bağlandığı sevk zinciridir. Bu sayede bir yandan ölçek ekonomisiyle sağlık harcamalarından tasarruf sağlanırken, diğer yandan herkesin sağlığa erişimi sağlanabilmektedir.
KÜBA
Küba BSB’nı, önce 1970’li yıllarda örgütlediği “toplum poliklinikleri” sistemiyle ve daha sonra 1980’lerde oluşturulan aile hekimliği sistemiyle bütünleştirmiştir. Bu modelde aile hekimi ofisleri birinci, toplum poliklinikleri ikinci ve hastaneler üçüncü basamağı oluşturmaktadır.
Aile hekimi ve hemşireden oluşan birinci basamak birimlerin görevi sağlığın teşviki, hastalıkların önlenmesi, rehabilitasyon (psikiyatri hastaları, engelliler vb yönelik) hizmetleri sunmak ve çevre sağlığı, sağlık eğitimi ve araştırma etkinliklerine katkıda bulunmaktır. Modelin başarısını sağlayan en önemli faktörlerden biri, aile hekimi ve hemşirenin “hizmet sunduğu” bölgede yaşıyor olmasıdır. Sabahları ofiste hasta kabul eden hekim ve hemşire, öğleden sonra ev ziyaretleri yapmakta, risk faktörlerini azaltmaya ve erken teşhise yönelik eğitimler vermektedir. Ailelerin beslenme ve bağışıklama izlemlerini yürüten aile hekimi – hemşire ekibi, çeşitli risk gruplarına (yaşlılar, hamile kadınlar, ergenler vb) yönelik etkinlikler, fiziksel egzersiz ve sosyal bütünleşme etkinlikleri düzenlemektedir.
Bu basamakta hizmetler tamamen hizmet sunulan bölgenin özelliklerine ve toplumun gereksinimlerine göre örgütlenmiştir. Bu birimler aynı zamanda birer mezuniyet öncesi ve sonrası staj ortamı olarak genel tıp ve uzmanlık eğitimine katkı sağlarlar.
Daha önce de belirtildiği gibi Küba’da sağlık hizmetlerine toplum katılımı, ülkenin en yaygın örgütleri olan Küba Kadınlar Federasyonu ile Devrimi Savunma Komiteleri üzerinden sağlanmaktadır. Bu örgütlerin özellikle sağlık eğitimi ve hizmetlerin değerlendirilmesi konularındaki katkıları paha biçilemez önemdedir. 2009’dan beri yerel “Sağlık Konseyleri” örgütlenmiş ve toplum katılımı daha da etkin hale getirilmiştir.
Küba eşitliği, kaynaklara eşit erişim fırsatı, sağlık sistemi içinde güç ve bilginin demokratik dağılımı ve hiçbir ayrımcılık gözetmeyen bir sağlık politikası olarak tanımlamaktadır. Bütün Kübalılar “sınırsız” sağlık güvencesi kapsamındadır ve dünyada bu kapsamı bütçesinden finanse eden tek ülkedir.
Küba sağlık sistemi, sağlığa harcadığı para ile elde ettiği sonuçlar kıyaslandığında, dünyadaki en etkili ve en verimli sağlık sistemidir. 1998’den beri evde bakım hizmetlerinin güçlendirilmesiyle, pahalı hastane bakımından büyük tasarruf sağlanmıştır. Yine aile hekimi ve hemşirelerin hizmet ettikleri bölgelerde ikamet etmesi ve polikliniklerde acil hizmetler sunulması sayesinde hastane acillerinin yükü hafifletilirken, yine büyük tasarruf sağlanmıştır.
KOSTA RİKA
Şüphesiz Kosta Rika’nın BSB alanındaki başarısını değerlendirirken, ülkenin kapitalist bir ekonomiye sahip olduğunu ve kapitalizm koşullarında BSB’nın sınırları olacağını kabul etmek, sosyalist bir ülkeden beklenen başarıyı beklememek gerekir. Örneğin Kosta Rika sağlık sistemi nüfusun ancak yüzde 90’ını, sağlık güvencesi ise yüzde 82’sini kapsamaktadır. Ancak bu rakamlar Latin Amerika’nın diğer kapitalist ülkelerininkilerle kıyaslandığında, çok geniş bir kapsam olarak kabul edilebilir. Diğer yandan “kapsam dışı” nüfusun, Kosta Rika’nın en yoksul ve sağlık hizmetine en çok gereksinimi olan kesimleri olduğu gerçeği de unutulmamalıdır.
1941 yılında kurulan Sosyal Sigortalar Kurumu, kamusal sigortacılık üzerinden herkesi sosyal güvenceye aldıktan sonra, 1949 yılında kabul edilen Sağlık Yasası ile sağlığın korunması bir devlet görevi olarak kabul edildi. 1961 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu yasasında değişiklik yapılarak, kurumun sağlık hizmetlerinin tamamını kapsaması sağlandı.
1980’li yıllarda Sosyal Sigortalar Kurumu ile Sağlık Bakanlığı’nın bütünleştirilmesi çalışmaları başladı. 1990’larda Kosta Rika sağlık sistemi, Birincil Sağlık Bakımı’nı güçlendiren bir reforma gitti. Sağlık hizmetleri basamaklandırıldı ve ülke 94 sağlık bölgesine ayrılarak, birinci basamakta hekim, hemşire ve teknik temel bakım asistanından oluşan Temel Kapsamlı Bakım Ekipleri (TKBE) oluşturuldu.
TKBE’nin hizmetleri arasında, Alma Ata Bildirgesi’nde belirlenen ilkeler doğrultusunda, genel tıbbi muayene, sağlık eğitimi, bağışıklama, ev ziyaretleri, ana – çocuk sağlığı izlemleri, kadınlara, ergenlere, erişkinlere ve yaşlılara yönelik sağlık programları yer aldı.
2002 yılında TKBE’nin sayısı 812’ye yükseldi. Sağlığın teşviki, önleyicilik ve toplum katılımı vurgusu yapılan birinci basamak, 2.500–6.000 kişiye hizmet sunan ekipler halinde örgütlendi. Bu sayede Küba’daki gibi ölçek ekonomisinden yararlanılarak, sağlık harcamalarında tasarrufa gidilirken, hizmetlerin erişilebilirliği arttırıldı.
Sağlık hizmetlerine toplum katılımını sağlamak üzere Sağlık Komiteleri örgütlendi. Bu Komiteler aynı zamanda sağlık hizmetlerine “yardımcı” yapılar olarak tanımlandı. Sigortalıları temsilen 3, sağlık meslek örgütlerinden 2, işveren kesiminden 2 temsilciden (toplam 7 kişi) oluşan Komiteler, 2 yılda bir yapılan seçimlerle göreve gelirler.
Kuşkusuz Kosta Rika’daki toplum katılımını, Küba ile kıyaslayabilmek mümkün değil, ancak en azından Komite’de yer alan temsilcilerin “seçimle” göreve gelmeleri ve işveren temsilinin azınlıkta olması, ileri bir adım olarak değerlendirilebilir.
Yine Kosta Rika, özel sektörü sağlık alanının tamamen dışına atamamıştır. Sosyal Sigortalar Kurumu kısmen özel hekimlerden hizmet satın almaktadır. İşyeri hekimlerinin işverenler tarafından istihdam edilmesi ve ücretlerinin ödenmesi, sistemin en kritik handikaplarından biridir. Yine de Kosta Rika, 1941 yılında binde 123,5 olan bebek ölüm hızını, 2000’lerde binde 10’lara ve altına düşürmeyi başarmıştır.
SONSÖZ
Düşük ve orta gelirli ülkelerde nüfusun yüzde 80’ini kapsayan bir dizi maliyet – etkili, BSB temelli müdahalenin yıllık maliyetinin kişi başına 97 dolar veya toplamda 350 milyar dolar olduğu tahmin ediliyor.
BSB temelli müdahalelerin ülkenin sağlık düzeyini iyileştirmekte ve sağlıkta eşitliği sağlamakta ne kadar etkili olacağı konusunda kimsenin kuşkusu yok ve bu konuda kimseyi ikna etmeye çabalamak gerekmiyor. Fakat özellikle düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde, bu ülkelerdeki “mevcut güç ilişkileri” değişmeksizin, gerekli müdahaleleri yapabilmek için gereken kaynağın (yılda 350 milyar doların), nereden bulunabileceği konusunda kuşkular büyük.
O halde, sorunların gerçek kaynağı olan mevcut güç ilişkilerine hitap etmeyen Astana Bildirgesi’nin, toplumların sağlık sorunlarına çözüm getirmekten çok, sermayenin bu alanda kendisini yeniden üretebilmesi ve birikimi için yeni fırsatlar sağlayacağını, dolayısıyla 2030 yılına gelindiğinde Bildirinin altını çizdiği sorunların hiçbirinde mesafe alınamadığının görüleceğini tahmin etmek için kahin olmaya gerek yok…
Eğer 40 yıl sonra, Alma Ata’nın 80. yıldönümünde, Kazakistan’ın kendisine başkent seçeceği başka bir kentte, Alma Ata Bildirgesi’nin 40 yıl önce belirlenen ilkelerini, 80 yıl sonra bir daha “yeniden taahhüt” etmek ve “herkese sağlığı” bu kez mesela 2100’lere ertelemek istemiyorsak, bugün dünya üzerinde Herkese Sağlık Sigortası Kapsamı sağlamış, bütün sağlık sisteminin BSB temelinde örgütleyerek “2000 yılında herkese sağlık” hedeflerine ulaşmış tek ülke olan Küba’nın izinden yürümek en akılcı yol olacaktır.
Akif Akalın
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder