Çok renkli ve fırtınalı bir yaşam süren Virchow’un detaylı bir biyografisini sunan Ackerknecht, Virchow’un yaşamında başlıca dört alanda sivrildiğini belirtmektedir: patoloji, halk sağlığı, antropoloji (Truva’nın ortaya çıkartılması dahil) ve politika. Virchow’a “Patoloji’nin Babası”, “Alman Hekimliği’nin Babası” ve “Toplumcu Tıbbın Babası” unvanları layık görülmüştür.
80 yıllık yaşamına iki binden fazla eser sığdıran Virchow’un tıbba en önemli katkılarından biri, patolojik sürecin temel birimi olarak hücre kuramının kapsamlı bir şekilde sunulduğu Hücresel Patoloji’dir. Ancak bu çalışmada Virchow, toplumcu tıp yaklaşımının oluşumu ve gelişimine katkısı bakımından ele alınacaktır.
1847/8 kışında nüfusunun çoğunluğunu Polonyalı azınlığın oluşturduğu, ekonomik bakımdan çöküntü içinde olan bir Prusya eyaleti olan Yukarı Silezya’da büyük bir salgın patlak vermiştir. Birkaç yıldır bölgede hüküm süren kıtlığa salgının eklenmesiyle durum bir skandal halini almaya başlayınca, merkezi hükümet kendisini bir şeyler yapmak zorunda hissetmiştir.
Bu dönemde böyle durumlarda uygulanan standart izlek, bölgeye dışarıdan bir uzman heyet göndermek ve hazırlanan rapora göre gerekli tedbirleri almaktır. Bu kez görev için genç (mesleğinin üçüncü yılında) bir hekim olan Virchow uygun bulunmuştur. Virchow Yukarı Silezya’da salgının patlak verdiği kömür madenlerinde 20 Şubat – 10 Mart 1848 tarihleri arasında madencilerin ve ailelerinin yaşam ve çalışma koşullarını incelemiş ve bir Rapor hazırlamıştır.
Rapor, Yukarı Silezya’nın coğrafi, antropolojik ve toplumsal bakımdan tanımıyla başlamaktadır:
o Bölgenin coğrafi yapısına, iklimine, yeryüzü şekillerine, jeolojisine, nehirlerine ve ormanlarına ilişkin bilgiler, bunların yerleşim, sanayi ve tarımla ilişkileri içinde verilmektedir.
o Bölgenin kısa tarihi ile birlikte toplumun kökenleri, dili ve özellikleri sunulmaktadır. Polonya ile Almanya arasında bulunan Alman işgali altındaki bu bölgenin ne kadar geri, gelişmemiş ve yoksul olduğu anlatılmaktadır.
o Bölgenin toplumsal, politik ve idari yapısına ilişkin bilgiler verilmektedir. Katolik Kilisesi’nin toplum üzerindeki etkisi, yerel ve merkezi hükümetlerin sorunlara yaklaşımları ve vergi sisteminin özellikleri (adaletsizliği) tartışılmaktadır. Toplumsal katmanlaşma (büyük toprak sahipleri ve topraksız köylüler, maden işçileri) ve sonuçları, bölgenin tarımsal ve endüstriyel olarak içler acısı hali tanımlanmaktadır.
Rapor, toplumun barınma koşullarını, eğitim durumunu, beslenme alışkanlıklarını, alkol kullanımını ve toplumda yaygın geleneksel tıp uygulamalarını tanımlayarak devam eder:
o Barınma koşulları altında, ev tipleri (mimarisi), hane halkı büyüklükleri ve evlerini ısıtmakta kullandıkları yöntemler, ayrıntılı olarak incelenmektedir.
o Beslenme yetersizliği prevalansı detaylı olarak sunulmakta ve beslenme yetersizliğinin hastalıklara yatkınlık yaratması ve hastalığın gidişi ve sonucu üzerine yıkıcı etkileri açıklanmaktadır.
o Bölgede olumsuz hava koşullarına bağlı yaşanan kıtlığın toplum sağlığı üzerine etkileri tartışılmaktadır. Kıtlıktan özellikle yoksulların etkilendiği belirtilmektedir.
Bu dönemde tıp henüz tifüs, tifo ve tekrarlayıcı ateş arasında açık bir ayırıcı tanıya gidememektedir (bunların bakteriyolojik etmenleri yüzyılın sonunda ortaya konabilecektir). Virchow hastalığın (tifüs) tanı ve diğer salgın hastalıklarla ayırıcı tanı ölçütleriyle ayrıntılı bir şekilde tanımını yapmaktadır. Hastalık uygun tedavi edilmediği takdirde ortaya çıkabilecek komplikasyonları sıralamaktadır.
Dokuz vaka sunumu vermektedir. Hastalığın patolojisini tanımlar ve bulguları sıralarken, bunları beş otopsi raporu ile desteklemekte ve özetlemektedir.
Hastalığın nedenlerine ilişkin bölümde, öncelikle tifüs etiyolojisine ilişkin mevcut kuramları ve düşünceleri sıralamakta ve bunları değerlendirmektedir. Bu kuram ve düşüncelerin hiç birinin salgını açıklayamadığını belirten Virchow, tifüsü (elinde biyolojik bir kanıt bulunmamasına karşın) bulaşıcı bir hastalık olarak tanımlamaktadır.
Rapor salgına ilişkin epidemiyolojik bir çalışma ile devam eder:
o Bölgedeki endemik hastalıkları tanımlamakta ve bunların özelliklerini sıralamaktadır.
o Salgına ilişkin morbidite ve mortalite rakamlarını veren Virchow vakaya özgü ölüm hızını hesaplar.
o Vakaları yaşlarına, cinsiyetlerine, mesleklerine ve toplumsal sınıflarına göre sınıflandıran Virchow, çeşitli toplumsal sınıflar arasındaki morbidite ve mortalite farklılıklarını ortaya koyar.
o Vakaların bireysel fiziksel durumlarını ve beslenme alışkanlıklarını aktararak, bireylerin hastalığa karşı olası yapısal yatkınlıklarını tartışır.
o Vakaların bireysel özellikleri arasında kişisel hijyen, eğitim düzeyleri, uyku alışkanlıkları, geleneksel tedavi yöntemleri ve alkole yatkınlık gibi özelliklerini değerlendirir ve bunların salgınla olan ilişkilerini tartışır.
o Geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı bir bağışıklığın varlığına ilişkin güçlü kanıtlara işaret ederek, bu bazı vakalardaki hafif klinik seyri açıklar. Bu dönemde henüz tifüs tedavisinde yeterli gelişme sağlanamamış olduğundan, Rapor’unda hastaların tedavisine yönelik fazla öneri yer almamaktadır. Salgına yönelik alınması gereken kısa erimli ve ileride benzer bir salgından kaçınabilmek için alınması gereken uzun erimli önlemler sıralanmaktadır:
o Kısa erimli önlemler:
Profesyoneller ve bölge halkının temsilcilerinden ortak bir planlama komitesi oluşturulması
Hekimler, yerel ve merkezi devlet görevlilerinden oluşan kurumlar arası bir konsey oluşturulması
Yoksullara gıda temininin örgütlenmesi
Yeni vakalar için bir bildirim/uyarı sistemi oluşturulması
Tıbbi bakımın örgütlenmesi
o Uzun erimli önlemler:
Tam ve sınırsız demokrasi, demokratik bir hükümet
Kısmi özyönetim ve yerel yönetimin geliştirilmesi
Ücretsiz ve anadilde eğitim (kızlar dahil)
Devlet ve kilisenin mutlak ayrımı
Mevcut vergi sisteminde reformla yükün yoksullardan zenginlere aktarılması
Tarımın iyileştirilmesi (toprak reformu) ve sanayinin geliştirilmesi
Hızlı kalkınma ve yaşam standartlarının yükseltilmesi için bölgeye uzmanlar gönderilmesi
Yollar yapılması
Gıda ambarları oluşturulması ve kooperatifleşme
“Artık sorun bir tifüslü hastayı veya diğerini ilaçlarla veya gıda, barınma ve giyim düzenlemeleriyle tedavi sorunu değildir. Şimdi sorunumuz moral ve fiziksel bakımdan bozulmanın en alt düzeyindeki bir buçuk milyon yurttaşımızın sosyoekonomik durumudur. Bir buçuk milyon kişi söz konusu olduğunda palyatif tedbirler işe yaramaz. Sorunu çözmek için radikal olmalıyız. … Yukarı Silezya’ya müdahale etmek istiyorsak, bütün nüfusun iyileştirilmesiyle işe başlamalıyız ve genel ortak çabayı harekete geçirmeliyiz… İnsanlar gereksindikleri şeyi kendi çabalarıyla elde etmelidir”.
Rapor’un Toplumcu Sağlık Yolundaki Yeri ve Önemi
Daha önce de belirtildiği gibi Virchow’un Raporu tarihteki ilk salgın incelemesi olmayıp, dönemin Avrupa ülkelerinin çoğunda bilinen rutin bir uygulamadır. Raporu farklı kılan ve tarihsel bir belge haline getiren hazırlanmasında kullanılan yöntemdir.
Rapor, sunulduğu makamlarda kelimenin tam anlamıyla bir şok etkisi yaratmıştır. Bu döneme kadar salgın incelemelerinde hazırlanan raporlar da, Virchow’un Raporu gibi önce bölgeyi coğrafi, antropolojik ve toplumsal bakımdan tanıtmakta, fakat bölgenin antropolojik ve özellikle toplumsal özellikleriyle sağlık sorunu arasında bir ilişki aranmamaktadır. Oysa Virchow bölgenin bu özelliklerini salgına olası etkileri yönünden değerlendirmekte ve her birinin tek tek salgının ortaya çıkmasına, seyrine, morbidite ve mortaliteye nasıl katkıda bulunduğunu kanıtlarıyla birlikte ortaya koymaktadır.
Salgının epidemiyolojik olarak analizi de bir yenilik değildir. Uzun zamandır hekimler vakalarını yaşlarına, cinsiyetlerine, mesleklerine göre ayırmakta, bireylerin barınma, beslenme, eğitim durumu gibi özelliklerini değerlendirmektedir. Virchow’un farkı, bu değişkenlerle hastalık arasındaki ilişkileri sınıfsal bir yaklaşımla tartışmaktır. Raporu sıra dışı yapan, her bir değişkenin tek tek farklı sınıflardaki morbidite ve mortaliteye katkıları bakımından ayrıntılı olarak değerlendirilmesidir.
Virchow’un bu çalışması aynı zamanda hastalıkları toplum düzeyinde anlamakta niceliksel yaklaşımın ilk örneklerindendir. Özgül ajanlar veya maruziyetlerin önemi kabul edilmekle birlikte, hastalığın açıklanması bu faktörlere indirgenmemektedir.
Toplumun bütün kesimlerini değil, yalnız dezavantajlı kesimlerini etkileyen salgınların suni (yapay) salgınlar olduğunu ileri süren Virchow, bu salgınlardan toplumsal eşitsizlikleri sorumlu tutar:
“Suni salgınlar toplumun ürünlerdir, yapay bir kültürün veya bütün sınıflara açık olmayan bir kültürün ürünleridir. Bunlar politik ve toplumsal örgütlenme tarafından üretilen kusurların göstergeleridir ve bu nedenle esas olarak kültürün avantajlarından yararlanmayan sınıfları etkilerler”.
Rapor’un alınmasını önerdiği önlemler kısmı ise tamamen sıra dışıdır. Virchow’un önerilerini sıra dışı yapan, hastalığın ve salgının etiyolojisine ilişkin yaklaşımıdır. Hastalığın oluşmasına ve gelişmesine katkısı olan bütün etiyolojik etmenlere yönelik önlemler, kısa erimli ve uzun erimli olarak sıralanmıştır. Yani Virchow’un önerdiği önlemler kadar, bunları önerme nedenleri Rapor’u sıra dışı kılmaktadır.
Profesyoneller ve bölge halkının temsilcilerinden ortak bir planlama komitesi oluşturulması
Günümüzde buna sağlık hizmetlerine toplum katılımı diyoruz. Virchow bunu Rapor’unda, günümüzde çoğu kez kullanıldığı gibi içi boş bir slogan olarak değil, bu planlama toplumun katılımı sağlanmadan yapıldığı takdirde, yani toplumun gereksinimleri belirlenmeden yapıldığında alınacak önlemlerin etkin olmayacağını kanıtlarıyla ortaya koyarak yazmıştır.
Hekimler, yerel ve merkezi devlet görevlilerinden oluşan kurumlar arası bir konsey oluşturulması, yoksullara gıda temininin örgütlenmesi
Günümüzde buna sektörler arası işbirliği diyoruz. Virchow bunu Raporunda, yine günümüzde çoğu kez kullanıldığı gibi içi boş bir slogan olarak değil, bu işbirliği yapılmadığı takdirde salgınla baş edilemeyeceğini kanıtlarıyla ortaya koyarak yazmıştır. Biyolojik etmenler yanında sosyo-ekonomik ve politik etmenlerin de oluşumunda ve gelişiminde katkısı bulunan sağlık sorunlarının, bu doğaları gereği salt tıbbi tedbirlerle çözülemeyeceği; yani sosyal, ekonomik ve politik tedbirlerin de alınması gerektiği, bu tedbirleri sağlıkçıların almasının mümkün olmadığı ve bu nedenle sektörler arası işbirliğinin şart olduğu anlatılmaktadır. Örneğin sağlıkçı bu konseyde beslenme yetersizliği sorununu ortaya koyacak, ama çözümü için gerekli adımları sağlık dışındaki kurumlar atacaktır.
Yeni vakalar için bir bildirim/uyarı sistemi oluşturulması
Tıbbi bakımın örgütlenmesi
Bu önerilerden ne kastedildiğini anlamak için, dönemin tıbbi hizmetleri örgütleme anlayışı anımsanmalıdır. Bu dönemde sağlık bireysel bir sorun olarak algılandığından, tıbbi hizmetlerin örgütlenmesi de bireysel sağlık sorunlarına yöneliktir. Her ne kadar salgın hastalıklar çok sayıda bireyi aynı anda etkilediği ve çözümlerinin bireylerin tek tek tedavisi dışında daha genel, daha topluma yönelik önlemler (karantina önlemleri, sanitasyon çalışmaları vb) almayı gerektirdiğinin farkına varılmış olsa da, henüz buna uygun bir etkin yapılanma (bulaşıcı hastalıklar için genel bir bildirim sistemi) örgütlenmemiştir. Koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin bütüncül olarak sunulduğu bir sağlık hizmeti anlayışı neredeyse bir yüzyıl ileridedir. Virchow bu önerileriyle topluma yönelik sağlık hizmeti sunacak örgütlenmelere olan gereksinime vurgu yapmaktadır.
“Gelecekte gözlerimizin önünde Yukarı Silezya’da ortaya çıkan duruma benzer durumlar nasıl önlenebilir sorusunun mantıklı yanıtı çok kolay ve basittir: eğitim ile birlikte özgürlük ve refah”.
Raporun uzun erimli önlemleri 21. yüzyılda dahi birçoklarına oldukça radikal ve bir hekimin kaleminden çıkması “beklenmeyecek” öneriler gibi görünebilir. Çoğu insan örneğin tifüs salgınının bir daha tekrarlanmaması için neden sınırsız demokrasiye gereksinim olduğunu veya neden kız çocuklarının okula gönderilmesi gerektiğini anlamakta güçlük çekebilir. Hele Kilise ile devletin ayrılmasının, Kilisenin toplumsal yaşama müdahalesinin önlenmesinin sağlıkla ilgili bir tedbir olarak tanımlanması kolay anlaşılır bir şey değildir. Bütün bunların ve diğer birçok şeyin sağlık/hastalıkla ne ilgisi olduğunun anlaşılabilmesi için Virchow’un bunları neden önerdiğine bakmak gerekir.
Diyalektik Maddeciliğin Tıbba Uygulanması
Virchow’un Raporunu farklı kılan ve onu bir tıp klasiği haline getirenin yalnız önerileri değil, yöntemi olduğu belirtilmişti. Bu yöntem diyalektik maddeci yöntemdir.
Virchow’un biyolojik ve toplumsal sorunlara diyalektik yaklaşımının kaynağı Hegel’dir. Biyolojik düzeyde, humoral – solidistik (bu dönemde patogeneze ilişkin iki zıt yaklaşım) veya vitalistik (dinamik) – mekanistik ikilikler gibi doğal süreçleri, hücresel patoloji gibi sentezlerle çözümlenen bir dizi antitezler olarak algılar. Toplumsal düzeyde de tarihsel süreçleri diyalektik olarak değerlendirir.
Ancak Hegel’in idealizmini reddeder ve maddeci bir anlayışı benimser. Maddeci anlayış, olayların ve olguların arkasında metafizik (büyü, sihir, tanrısal bir ceza vs.) değil, somut maddi nedenler aramaktır. Virchow maddeci yaklaşımın tıptaki dogmaların yerini alması gerektiğini savunur.
Virchow biyolojide diyalektik maddeci bir yaklaşım oluşturmak amacıyla Engels’in İngiltere’de İşçi Sınıfının Durumu çalışmasının bazı verilerinden yararlanarak hastalıkların arkasındaki somut maddi koşulları göstermeye çalışmıştır.
Virchow salgın incelemesinde tarihte ilk kez diyalektik maddeci yaklaşımı tıbba uygulamıştır. Hastalığın ortaya çıktığı somut tarihsel ve maddi koşullara ve toplumsal çelişkilere vurgu yapmasının nedeni budur. Bütün bunları diyalektik bir yaklaşımla, yani birbirlerinden soyut, yalıtık olgu ve olaylar olarak değil, birbirleriyle karşılıklı ilişkileri içinde değerlendirmiştir.
Çok-etmenli etiyolojik analizin temelinde de bu diyalektik maddeci yaklaşım yatmaktadır. Ancak böyle bir yaklaşımla beslenme yetersizliği ve tifüs gibi aslında birbirlerinden çok farklı görünen olgular arasında anlamlı bir ilişki kurulabilir. Beslenme yetersizliğinin nasıl bireyleri tifüse karşı zayıf düşürdüğünü (ve mortalitenin bu nedenle arttığını) ancak diyalektik bir yaklaşım ortaya çıkartabilir. Ancak böyle bir yaklaşımla neden bu nedensel etmenlerin insanların gündelik maddi yaşam koşulları olduğunu açıklanabilir.
İyi bir hekimlik pratiği için hekimin mesleki pratiğinde diyalektik maddeci yöntemi kullanması çok önemlidir. Koruyucu hekimlikten toplumcu sağlığa giden yolda Virchow’un en büyük katkısı, diyalektik maddeci yaklaşımı tıp pratiğine uygulama çabasıdır.
Virchow’un Toplumcu Sağlık/Tıp Yaklaşımına Diğer Katkıları
Koruyucu hekimlikten toplumcu sağlığa giden yolda en önemli dönemeç, insanların maddi yaşam ve çalışma koşulları ve toplumsal üretimde üretim araçları karşısındaki konumlanışları ile sağlıkları arasındaki ilişkinin ortaya konmasıdır:
Villermé, azrailin vaktinin çoğunu yoksullar arasında geçirdiğini kanıtlamış ve böylece toplumsal etmenlerle sağlık arasındaki ilişkiyi gün yüzüne çıkartmıştır.
Chadwick, hastalıklardan korunabilmek için tıbbi müdahaleler dışında müdahalelerin de gerekli olduğunu kanıtlamış ve böylece tek tek hastaların tedavisi yanında sağlık için topluma yönelik girişimlerin önünü açmıştır.
Engels, hastalıkların nedenlerini arayanların gözlerini kapitalist üretim ilişkilerine çevirmelerini sağlamıştır.
Tıbbın yalnızca hastalıkların değil, aynı zamanda sağlığın da bilimi olduğu düşüncesi 1830‟larda Fransız hekimler arasında yaygınlaşmıştır. Sağlığı korumaya yönelik sanitasyon çalışmaları gündelik yaşamın bir parçası haline gelmiş, tıbbın yalnızca insanlar hastalandıklarında değil, sağlıklı iken de insanlara hizmet edebileceği kanıtlanmıştır.
Tıp kendisini yalnızca hastalıkların tanı ve tedavisiyle sınırlandırmayı terk etmeye başlayınca sosyalleşmeye başlamıştır.
Sosyal tıp terimi ilk kez Jules Guérin tarafından 1848 Mart’ında Paris Tıp Gazetesi’nde yayınlanmıştır. Ancak bu terim tıp ve toplum arasındaki ilişkilere gönderme yapmakta olup, toplumcu sağlık kavramıyla karıştırılmamalıdır.
Virchow Yukarı Silezya’ya giderken dağarcığında bu birikim yanında, Almanya’da 1847 yılında Salomon Neumann’ın yayınladığı Kamu Sağlığı ve Mülkiyet kitabı vardır. Neumann kitabında, devletin halkın sağlığı üzerindeki sorumluluğunu oldukça ilginç bir retorikle kanıtlamaya çalışmıştır. Neumann’a göre devlet mülkiyet hakkının devleti olduğunu iddia ettiğine göre, varlık nedeni insanların mülklerini korumaktır. Ancak birçok insanın emek güçlerinden başka mülkleri yoktur ve bu mülkleri tamamen sağlıklı olmalarına bağlıdır. O halde devletin, kendi mantığı içinde dahi, sağlığı koruma görevi vardır ve insanların da sağlıklarının devlet tarafından korunmasında ısrar etme hakkı vardır. Almanya’da tıp biliminin özünde bir sosyal bilim olduğunu ilk kez 1847’de Solomon Neumann ifade etmiştir:
“Tıp, kemiğine ve iliğine kadar bir sosyal bilimdir”.
Virchow, Rudolf Leubuscher ile birlikte editörlüğünü yaptığı Tıp Reformu dergisinde bu düşünceleri geliştirmiştir:
“Tıp hem sağlıklı hem de hasta insanın bilimiyse, ki böyle olması gerekir, başka hangi bilim toplumun örgütlenmesinin temellerine insanlığın doğasını katan yasaların uygulanması için yasa yapma uğraşıyla ilgilenmeye daha uygun olabilir?”
Toplumcu sağlık düşüncesi esas olarak sağlıksızlığın veya hastalıkların toplumun sosyal ve ekonomik örgütlenmesinin ürünü olan toplumsal eşitsizliklerden kaynaklandığı ve bu nedenle tıbbın bir sosyal bilim olması gerektiğini ifade eder. Villermé analizleriyle bu eşitsizlikler (yoksulluk/varsıllık) ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi ortaya koymuş, Engels bu eşitsizliklerin toplumun sosyo-ekonomik düzeni içindeki kaynaklarını göstermiş ve Virchow da eşitsizliklerin hangi mekanizmalarla sağlığı olumsuz etkilediğini ortaya koymuştur.
Virchow Yukarı Silezya deneyimini, Berlin’de 1848’de patlak veren kolera ve 1849’da yayılan tüberküloz salgınlarında da kullanmıştır. Virchow’a göre toplumsal kusurlar, salgınların ortaya çıkmasında gerekli koşulu oluşturmaktadır. Buna göre olumsuz toplumsal koşullar, aslında hiç biri tek başlarına bir salgın oluşturmak için yeterli olmayan enfeksiyon etmenleri, iklim ve diğer özgül nedensel etmenlere karşı insanlarda bir duyarlılık oluşturmaktadır. Bu nedenle salgınların önlenmesi ve eradike edilmesinde toplumsal değişim, tıbbi girişimler kadar önemlidir.
Engels’in izinden giden Virchow, Almanya’da morbidite ve mortalite hızlarının, özellikle bebek ölüm hızının işçi mahallelerinde, zengin mahallelerinde olduğundan daha yüksek olduğuna dikkat çekmiştir. Aslında Villermé ile başlayan ve sağlıkta sınıfsal eşitsizlikleri ortaya koyan bu yaklaşım yeni değildir, fakat Virchow bu soruna çözüm olarak Chadwick’in sanitasyon tedbirleri yanında, bu eşitsizliklerin diğer nedenleri olan yetersiz beslenme ve barınma koşullarının ve hastalık üreten toplumsal düzenin de iyileştirilmesi gerektiğini savunmaktadır.
“Mücadelemizin toplumsal bir mücadele olduğu; işimizin kavun ve somon balığı, pasta ve dondurma tüketicilerini, kısacası keyfi yerinde burjuvaziyi kızdırmak için talimatlar yazmak olmadığı; yumuşak ekmeği, iyi eti, sıcak giysileri, yatacak yatağı olmayan, çalışarak kazandığı parayla pirinç çorbası ve papatya çayı içemeyecek olan yoksulları korumak için kurumlar yaratmak olduğu açık değil mi? Zenginler kışın, sıcak şömineleri önünde oturup, çocuklarına yılbaşı elmaları verirken, kömürü ve elmayı ellerine getirenlerin koleradan öldüklerini akıllarına getirebilirler mi? Binlerin daima birkaç yüz kişi iyi yaşayabilsinler diye ölmek zorunda kalması çok elem verici”.
Virchow’a göre işçi sınıfının yoksunlukları, onları hastalıklara yatkınlaştırmaktadır. Enfeksiyöz etmenlerin, iklimsel değişimlerin, kıtlığın veya diğer nedensel etmenlerin varlığında, hastalıklar bireyler ve toplumlar arasında hızla yayılır.
Virchow’un tıbbın örgütlenmesine ilişkin eleştirileri, tıp içindeki baskıcı yapılanmaya işaret etmektedir. Hastanelerin yoksulları toplumsal bir sorumluluğun gereği olarak kabul etmek yerine, hizmetleri karşılığında ücret talep etmesini eleştirmektedir. Virchow, kamusal ve kamu tarafından işletilen bir tıbbi hizmet önermektedir. Bu sistemde sağlık bakımı, anayasal bir vatandaşlık hakkı olarak tanımlanmaktadır. Ancak burada söz konusu sağlık bakımı, tıbbi hizmetlerle sınırlı değildir: yaşamın maddi koşullarının iyileştirilmesi de bir sağlık hizmeti olarak görülmektedir.
Virchow kamu sağlığı emekçileri için Armendärzten yani yoksulların hekimi tanımlaması getirmektedir. Ancak bu hekimlik, tıbbi hizmetlerin yanı sıra, Almanca Armendärzten sözcüğünün içerdiği avukatlık veya savunma anlamını da kapsayacak şekilde, yurttaşların sağlık hakkını savunmayı da kapsamaktadır. Virchow’un burada sağlık sorunlarına karşı önerdiği çözüm politik eylemdir. Sağlık, ancak sağlıksızlığın kaynaklarını kurutmaya yönelik politik girişimlerle savunulabilir ve sürdürülebilir.
Virchow hekimlerin politikayla aktif olarak ilgilenmeleri gerektiğini düşünmektedir. Bu düşünce devletin en önemli görevinin yurttaşlarının sağlığını korumak olduğu düşüncesiyle uyum içindedir:
“Tıp, antropoloji olarak kurulduğunda ve imtiyazlıların çıkarları kamusal olayların gidişini belirlemediğinde, fizyolog ve hekim toplumsal yapıyı destekleyen yaşlı devlet büyükleri arasında sayılacaklardır”.
Virchow’un toplumcu sağlık anlayışını oluşturan diğer iki düşünce, tıbbi hizmetlerde önceliğin tedavi hizmetleri yerine önleyici hizmetlere verilmesi ve devletin yurttaşlarının maddi güvencelerini sağlama sorumluluğunu üstlenmesidir.
Virchow, kişisel deneyimlerinden, tanık olduğu salgın hastalıkların aslında oldukça basit önleyici tedbirlerle önlenebileceğini görmüştür. Örneğin Almanya’daki çok ölümlü salgınlardan birinin nedeni, bu bölgede halkın temel besin kaynağı olan patates hasadının kötü gitmesidir. Virchow’a göre devlet, bölgeye gıda desteği yaparak bölgede besin yetersizliği gelişmesini önleyebilirdi. Yeterli beslenen insanlar salgına karşı bedensel olarak daha dayanıklı olacağından, ya hastalanmayacaklardı ya da hastalansalar dahi salgının sonuçları bu kadar ölümcül olmayacaktır. Buradan yola çıkarak Virchow, önleyici hizmetlerin bir tıbbi/teknik hizmet sorunu olmaktan çok politik bir sorun olduğunun altını çizmektedir.
Virchow devlet yurttaşlarının maddi güvencesinden sorumludur derken, devletin yurttaşlarına istihdam garantisi sağlamasını, bu istihdam karşılığında insanca yaşayabileceği bir ücreti garanti etmesini ve çalışamayacak durumda olanlar için bu güvenceyi bizzat üstlenmesini (sosyal devlet) kastetmektedir. Ahlaki olarak çalışamayacak durumda olanların insan gibi yaşamasını sağlamak toplumun ödevidir ve toplum bu ödevini devlet aracılığı ile yerine getirir.
Virchow etkili bir sağlık bakımı sisteminin, kendisini tekil hastaların patofizyolojik sıkıntılarını tedaviyle sınırlandıramayacağını savunarak, ileride Sovyetler Birliği’nde kurulacak, Çin ve Küba dahil birçok Üçüncü Dünya Ülkesi’nde geliştirilecek ve sonunda Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1978 Alma Ata bildirgesiyle yaygınlaştırılmaya çalışılacak olan Temel Sağlık Hizmetleri kavramının temelini atmıştır.
Toplumlarda olduğu kadar, yetersiz ve çoğu kez yanlış yönlendirilmiş tıp eğitimin de etkisiyle sağlık emekçileri arasında da sağlık sorunlarının yalnızca sağlık hizmetleriyle çözülebileceği boş inancı oldukça yaygındır. Virchow,
“tıbbın ilerlemesi sonuçta insan yaşamını uzatacaktır, ancak toplumsal koşulların iyileştirilmesi bunu çok daha hızlı ve başarılı biçimde gerçekleştirebilir”
diyerek, bugün Dünya Sağlık Örgütü’nün yeniden “keşfettiği” sağlığın toplumsal belirleyicileri kavramını, daha 1850’lerde adını koymadan tanımlamıştır.
Virchow’un hastalıkların etiyolojisinde çok önemli bir role sahip olduğunu ifade toplumsal çelişkiler, toplumsal sınıflar arasındaki, bir başka ifadeyle emek ile sermaye arasındaki çelişkilerdir. Kuşkusuz daha sonra Salvador Allende tarafından tanımlanacak olan merkez kapitalist ülkelerle, çevre bağımlı ülkeler arasında sömürü temeline dayalı çelişkilerden ve bu sömürge/yarı sömürge ülkelerde bu çelişkilerin alevlendirdiği sağlık sorunlarından bahsetmemiş olması bir eksikliktir. Ancak, emperyalizm olgusunun Virchow’un döneminde henüz literatüre yeterince girmiş bir kavram olmadığını ve sonra tam olarak Virchow öldükten tanımlandığını anımsamak gerekir.
Özetlemek gerekirse Virchow’un toplumcu tıp anlayışı şunları içermektedir: Sağlık hizmetleri, tıbbi hizmetler ile hastalıkların ana nedeni olan toplumsal faktörlerin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaya yönelik sosyal hizmetlerin bütüncül olarak sunumudur. Bu hizmetler kamusal olarak örgütlenmeli, kamu sağlık emekçileri tarafından ücretsiz sunulmalıdır. Kamu sağlık emekçileri hizmetlerini yalnızca tıbbi hizmetlerle sınırlamamalı, sundukları tıbbi hizmetleri sosyal hizmetlerle bütünleştirmelidir. Tıbbi hizmetler, tedavi hizmetlerini değil, önleyici hizmetleri öncelemelidir. Bireylerin maddi güvencesini sağlamak devletin yükümlülüğüdür.
Günümüzde, özelikle Türkiye’de toplumcu tıp anlayışı oldukça eksik kavranmakta ve çoğu kez toplumcu tıp, koruyucu hekimliğe indirgenmektedir. Türkiye’de sağlık hakkı mücadelesinin önde gelen figürleri olarak Türk Tabipleri Birliği ve Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası’nın politikaları incelendiğinde, kendisini “herkese eşit, ücretsiz sağlık” sloganı ile ifade eden bir sağlık hakkı anlayışına sahip oldukları gözlenmektedir. Oysa Virchow’un toplumcu tıp anlayışı içinde “herkese eşit, ücretsiz sağlık”, bu anlayışın sadece bir bölümünü, tıbbi hizmetlere erişebilme hakkı kısmını oluşturmaktadır. Günümüzde tamamen farmasötik endüstrinin ve tıbbi-sanayi kompleksin talepleri doğrultusunda örgütlenmiş, sağlığa değil hastalığa odaklı olan bu hizmetler eşit ve ücretsiz dağıtılsa ne değişecektir?
TTB’nin 1970’li yıllardan beri dillendirdiği tıbbi hizmetlerde önceliğin koruyuculuğa verilmesi talebi de, örneğin hiçbir zaman açıkça ve yeterince vurgu yapılarak, “çocuklara ücretsiz süt dağıtılsın”, “yoksullara insanca yaşayabilecekleri konutlar verilsin” veya “yoksullara gıda yardımı yapılsın” gibi, Frank’in 1790’larda dile getirdiği taleplere dahi genişletilememiştir.
Chadwick ile Virchow arasında en büyük ve temel faklardan biri bu noktada kendisini göstermektedir. Chadwick hastalıkları önlemek için alınacak tedbirleri teknik bir sorun olarak görürken, Virchow bunu politik bir sorun olarak görmektedir:
“Bizim politikalarımız profilaksi politikalarıdır; karşıtlarımız ise palyasyon politikalarını tercih etmektedirler”.
Tartışma
Koruyucu hekimlikten toplumcu sağlığa giden yoldaki katkıları bakımından Engels ve Virchow’un çizgileri arasındaki benzerlikler son derece dikkat çekicidir. Ancak burada bu benzerlikler kadar aralarındaki farklılıkların da altının çizilmesi, yalnızca geçmişin daha iyi anlaşılması bakımından değil, bugünü de daha iyi kavrayabilmek açısından çok önemlidir.
Virchow’un Engels’ten etkilendiğine ilişkin çok sayıda kanıt vardır. Bunlardan en önemlisi Engels’in İngiltere’de İşçi Sınıfının Durumu çalışmasından, Engels’in izniyle veriler almasıdır. Ancak hastalıkların/sağlığın ve mortalitenin toplumsal belirleyicilerine ilişkin düşünceleri aynı olsa dahi, Virchow bu sorulara yanıt olarak başlangıçta Engels gibi devrimci bir yaklaşımı benimsemiş olmasına karşın, yaşamının sonraki yıllarında daha reformcu bir yaklaşım benimsemiştir.
Virchow’un devrimci bir yaklaşımı benimsediği dönem 1848 devrimleri dönemidir. Virchow Yukarı Silezya’ya ayak bastıktan dört gün sonra (24 Şubat 1848) Paris’te emekçiler İkinci Cumhuriyet talebiyle sokaklardadır. Fransa’nın yaktığı kıvılcım kısa sürede Avrupa’yı yangın yerine çevirmiştir. Mart ayında bir dizi Alman kenti ayaklanmalara sahne olmuş, 18 Mart’ta ayaklanma Berlin’e sıçramıştır. Mektuplarından, Virchow’un bu ayaklanmaları ve devrimi sevinçle karşıladığı anlaşılmaktadır.
Virchow 1848 ayaklanmalarında, 19 Mart gecesi Berlin’de elinde eski bir ödünç tabancayla (bazı kaynaklarda tüfek, diğerlerinde kılıç) barikatlarda yerini almış ve yönetici sınıfın gerekli değişiklikler için barışçıl taleplere yanıt vermeyeceğine, bu taleplerin “zor” kullanılarak elde edilebileceğine inanmış biri olarak karşımıza çıkar. Berlin Devrimci Komitesi’ne başkan yardımcısı seçilen Virchow, toplumun baskıdan kurtarılmasının da hekimin görevlerinden biri olduğunu düşünmektedir.
Bu süreçte psikiyatri uzmanı Rudolf Leubuscher ile birlikte editörlüğünü yaptığı Tıp Reformu isimli dergiyi 10 Temmuz 1848’den itibaren yayınlamaya başlar:
“Tıp Reformu, henüz eski politik kurumlarımızın tamamen yıkılmadığı, fakat planların yapıldığı ve yeni bir politik yapıya doğru adımların atıldığı bir zamanda çıkıyor. Derginin eski kalıntıları temizlemeye ve yeni kurumları kurmaya katılmaktan daha doğal başka ne görevi olabilir? ... Bu durumda tıp bu değişimin dışında kalamaz; kendi alanında köktenci bir reformu daha fazla erteleyemez”.
Derginin sloganı olan tıp, sosyal bir bilimdir ve politika büyük ölçekte tıptan başka bir şey değildir deyişi daha sonra toplumcu tıbbın belgisi haline gelmiştir. Derginin izleyen sayılarında Virchow ve Leubuscher toplumcu sağlık ve bilimsel tıbbın temel ilkelerini yaymaya devam etmişlerdir. Toplumun sağlığının devletin en önemli sorunu olduğunu, sosyal ve ekonomik koşulların sağlık ve hastalık üzerinde belirleyici bir etkisi olduğunu ve bu etkilerin bilimsel olarak araştırılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir:
“Tıbbi istatistikler standart ölçümüz olacaktır: yaşamı, yaşamla tartacağız ve ölümün işçiler arasında mı, imtiyazlılar arasında mı dolaştığını göreceğiz”.
Fransa’da olduğu gibi Almanya’da da devrim bir yıl içinde söner ve Tıp Reformu 29 Temmuz 1849’da son sayısını çıkartır. Charité hastanesinde maaşı kesilir ve işini bırakmaya zorlanır ve Virchow 1849’da tutuklanır. Kendisine dayatılan pişmanlık bildirisini imzalamayı reddeder ve Berlin’den ayrılmak zorunda kalır.
Virchow devrimin yenilgisinden sonraki yaşamında talepler için devrim yerine reformcu bir çizgiyi tercih eder. Kuşkusuz Virchow’un savunduğu reformlarla, örneğin Chadwick reformları arasında dağlar kadar fark vardır, fakat bu durum Virchow’un kategorik olarak devrimci değil fakat reformcu bir çizgide sayılması gerektiği gerçeğini değiştirmez.
Yine dikkatli bir okur, Engels sürekli olarak üretimin örgütlenmesine ve üretim sürecine vurgu yaparken, Virchow’un toplumsal kaynakların dağıtımı ve tüketimindeki eşitsizliklere vurgu yaptığını görecektir. Kuşkusuz Marksist kültüre hakim olanlar bunun reform ile devrim arasındaki fark olduğunu hemen kavrayacaklardır. Fakat bu kültüre yeterince hakim olmayanlar reformist bir çizgiyi devrimci sanıp yanılabilirler.
Özellikle dünyada sosyalizmin çözülmesi ve işçi sınıf hareketinin gerilemesiyle birlikte sol hareketlerin içine düştüğü ideolojik bunalım ve aydınlar arasında Marksizm’e ilginin azalması (dolayısıyla Marksist kültürün zayıflaması), reformcu çizgilerle devrimci çizgiler arasındaki farklılıkların bulanıklaşmasına yol açmıştır. Örneğin Virchow’un gıdaların eşit dağıtımı, eğitim sisteminde değişim (anadilde eğitim dahil), politik özgürlük ve toplumsal yapı düzeyinde önerdiği diğer talepleri sağlık hizmetleri içinde değerlendirmesi, birçoklarının düşündüğü gibi Virchow’u devrimci kılmaz. Bu olumlu talepler “son tahlilde” mevcut üretim ilişkilerinde devrimci bir değişimi (devrimi) önermeyen ve yine son tahlilde “düzen içi” sayılabilecek (bunların düzen içinde elde edilip edilemeyeceği ayrı bir tartışma konusudur) reformcu, kapitalist toplum içinde sınırlı taleplerdir.
Aynı şekilde Virchow’un herkese eşit, ücretsiz sağlık hizmeti talebi, bunun kamusal olarak örgütlenmesi ve kamu sağlık emekçileriyle sunulması talebi, tıbbi/sağlık hizmetlerinde önleyiciliğe vurgu yapması, sağlık hizmetlerinin ve personelinin ülkelerde eşit dağıtımı talebi de reformcu talepler olup, “adı üzerinde” egemen sınıflardan, kuşkusuz arkasına emek gücü konarak talep edilmektedir. Oysa Engels işçilere egemenlerden bunları talep etmelerini değil, bu talepler etrafında örgütlenerek devrim yapmalarını ve bu talepleri kendi kuracakları iktidar ile yerine getirmelerini öğütlemektedir.
Sürgünde iken bir süre işsiz kalan Virchow, hala demokratların hakim olduğu Bavyera’da Wurzburg Üniversitesi’nden teklif alır ve burada patoloji üzerine çalışmalarını sürdürür. 1856’da yeniden Berlin’e dönerek patoloji kürsüsünün başına geçer ve yaşamının sonuna kadar bu görevi sürdürür.
1860’da Prusya’da demokrat güçler yeniden siyaset sahnesine çıktığında Virchow da politikaya döner ve 1861’de Berlin Belediye Meclisi’ne, 1862’de Prusya Meclisi’ne ve 1880’de Reichtag’a seçilir. Bu dönemde Berlin’de kanalizasyon sisteminin kurulmasını sağlar, gıda denetimi yasasını çıkartır, kamu binalarında havalandırma ve ısınmanın iyileştirilmesine çalışır, okul sağlığı hizmetlerinin tohumlarını atar ve başta hemşireler olmak üzere sağlık emekçilerinin çalışma koşullarını iyileştirir.
Virchow’un 1850’ler sonrasında ufku, monarşi ve soyluluğun gücünü azaltacak anayasal bir demokrasi ile sınırlanmıştır. Kamusal mülkiyet ve sağlık ve sosyal hizmetlerin rasyonel örgütlenmesi gibi sosyalist ilkeleri savunmaktadır. Ancak pek çok insanın kavramakta güçlük çektiği nokta, sosyalizmin bu ilkelerle sınırlı olmadığıdır. Diğer yandan Virchow, Marksizm’in komünist ideallerinden biri olan devletin sönümlenmesini, naif bir dilek olarak görmektedir. Virchow’a göre güçlü bir devlet aygıtı olmaksızın, adil bir toplum yaratılması olanaksızdır.
Akif Akalın
İTF Tıp Eğitimi AD. - 2012
KAYNAKLAR
Akalın, MA. (2000). Sağlık Ocağı Hizmetleri ve Yönetimi. İzmir: KSGB Yayınları.
Akalın, MA. (2010). Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi. İstanbul: Yazılama.
Anderson, MR., Smith, L. ve Sidel, VW. (2005). What is Social Medicine? Monthly Review, 56(8): 27 – 34.
Armelagos, GJ., Brown, PJ. ve Turner, B. (2005). Evolutionary, Historical and Political Economic Perspectives on Health and Disease. Social Science and Medicine. 61(4): 755 – 765.
Backhaus, UM. (2007). A History of German and Austrian Economic Thought on Health Issues. Frankfurt: Haag und Herchen.
Brown, ER. (1979). Rockefeller Medicine Men: Medicine and Capitalism in America. Berkeley: University of California Press.
DeWalt, DA. ve Pincus, T. (2003). The Legacies of Rudolf Virchow: Cellular Medicine in the 20th Century and Social Medicine in the 21st Century. Israel Medical Association Journal, 5(6): 395 – 397.
Eisenberg, L. (1984). Rudolf Ludwig Karl Virchow, where are you now that we need you? American Journal of Medicine, 77: 524 – 532.
Elm, S. ve Willich, SN. (Ed.) (2009). Quo Vadis Medical Healing: Past Concepts and New Approaches. New York: Springer.
Eren, N. (1996). Çağlar Boyunca Toplum, Sağlık ve İnsan. Ankara: Somgür.
Hadju, SI. (2005). A Note from History: Rudolph Virchow, Pathologist, Armed Revolutionist, Politician, and Anthropologist. Annals of Clinical and Laboratory Science, 35(2): 203 – 205.
Krieger, N. ve Birn, A. (1998). A Vision of Social Justice as the Foundation of Public Health: Commemorating 150 Years of the Spirit of 1848. American Journal of Public Health, 88(11): 1603 – 1606.
Mackenbach, JP. (2009). Politics is nothing but medicine at a larger scale: reflections on public health’s biggest idea. Journal of Epidemiology and Community Health, 63(3): 181 – 184.
Morabia, A. (2007). Epidemiologic Interactions, Complexity, and the Lonesome Death of Max von Pettenkofer. American Journal of Epidemiology, 166(11): 1233 – 1238.
Pridan, D. (1964). Rudolf Virchow and Social Medicine in Historical Perspective. Medical History, 8(3): 274 – 278.
Raphael, D. (Ed). (2009). Social determinants of health : Canadian perspectives. 2nd Ed. Toronto: Canadian Scholars‟ Press.
Reese, DM. (1998). Fundamentals: Rudolf Virchow and Modern Medicine. Western Journal of Medicine, 169(2): 105 – 108. 13
Saracci, R. (2009). Virchow, a model for epidemiologists. Journal of Epidemiology and Community Health, 63(3): 185.
Scambler, G. (2012). Health inequalities. Sociology of Health and Illness, 34(1): 130 – 146.
Silver, GA. (1987). Virchow, The Heroic Model in Medicine: Health Policy by Accolade. American Journal of Public Health, 77(1): 82 – 88.
Stern, AM. ve Markel, H. (2009). Disease etiology and political ideology: revisiting Erwin H Ackerknecht’s Classic 1948 Essay, ‘Anticontagionism between 1821 and 1867’. International Journal of Epidemiology, 38(1): 31 – 33.
Taylor, R. ve Rieger, A. (1984). Rudolf Virchow on the typhus epidemic in Upper Silesia: an introduction and translation. Sociology of Health and Illness, 6(2): 201 – 217.
Taylor, R. ve Rieger, A. (1985). Medicine as social science: Rudolf Virchow on the typhus epidemic in upper Silesia. International Journal of Health Services, 15: 547 – 559.
Waitzkin, H. (1981). The social origins of illness. International Journal of Health Services, 11(1): 77 – 103.
Waitzkin, H., Iriart, C., Estrada, A. ve Lamadrid, S. (2001). Social Medicine Then and
Now: Lessons From Latin America.American Journal of Public Health, 91(10): 1592 – 1601.
Waitzkin, H. (2000). The Second Sickness: Contradictions of Capitalist Healthcare. 2nd Ed. Lanham, MD: Rowman & Littlefield Publishers.
Waitzkin, H. (2006). One and a Half Centuries of Forgetting and Rediscovering: Virchow’s Lasting Contributions to Social Medicine. Social Medicine, 1(1): 5 – 10.
Waitzkin, H. (2007). Political Economic Systems and the Health of Populations: Historical Thought and Current Directions. (Galea, S. (Ed.) (2007) Macrosocial determinants of population Health. New York: Springer. içinde 5. bölüm).
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder