Montefiore Tıp Merkezi’nde Birinci Basamak Uzmanlığı Asistanlarına Sosyal Tıp Eğitimi
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) Tıpta Uzmanlık Eğitimi Akreditasyon Konseyi (TUEAK) (1) asistanlar için “hastalar ve bu hastaların geldiği topluma ilişkin bilgi edinme ve bu bilgileri kullanma” yeterliliği tanımlamıştır. Bu yeterlilik, toplumsal bakışı bir klinisyenin beceri seti içindeki araçlardan biri olarak gören bir tıp vizyonunu yansıtmaktadır.
Asistanlara bu becerilerin kazandırılabilmesi amacıyla Montefiore Tıp Merkezi’nin Aile ve Sosyal Tıp Bölümü’nde disiplinler-arası bir Sosyal Tıp Asistan Programı (STAP) başlatılmıştır (2). Bu programa aile hekimliği, dahiliye ve pediatri asistanları alınmaktadır.
STAP müfredatı toplumcu tıp ilkelerine dayalıdır. Asistanlar karşılaştıkları klinik sorunların toplumsal bağlamını incelemeyi ve anlamayı, bu bağlamı klinik bakımla bütünleştirmeyi ve hastalarının haklarını savunmayı öğrenirler. 1983 yılından beri müfredat asistanlığın ilk ayında bir oryantasyon programı olarak sunulmaktadır.
STAP’na katılan asistanlar uygulamalı eğitimlerini New York’un, çoğunluğunu azınlıkların oluşturduğu 1.4 milyon Amerikalının yaşadığı en yoksul bölgesi olan Bronx’ta almaktadırlar (3). STAP, Toplum Yönelimli Birincil Bakım (TYBB) ilkelerini (4) kullanarak topluma bir işbirliği yapısı içinde hizmet sunmaktadır; bu nedenle toplumcu tıp müfredatı klinik eğitimle iç içedir. STAP’na katılan asistanlar bir ay boyunca yatan hasta bakımı görevi almamakta, kliniklerinde haftada iki gün yalnızca ayaktan poliklinik hastalarına hizmet sunmaktadırlar.
Asistanlara felsefe, kuramsal çerçeve ve Bronx’ta toplumcu tıp uygulamaları didaktik ve deneyime dayalı öğrenmenin bütünleştirildiği bir müfredatla sunulmaktadır. Biyo-psiko-sosyal yaklaşım hastaların, toplumun ve sağlık bakımı sisteminin bakış açılarını, sağlık sorunlarına holistik bir yaklaşım altında bütünleştirmektedir. Ay sonunda asistanlardan, ayın kinik temalarından birine yönelik, deneyimlerinden sentezledikleri bir proje sunmaları beklenmektedir.
Öğrenim etkinlikleri klinik bir sorun ve bunun toplumsal belirleyicileri etrafında örgütlenmektedir. Örneğin 2005 ve 2006 yıllarında diyabet ve obezite, 2007 ve 2008 yıllarında şiddetin etkileri tartışılmıştır. Her hafta etkinlikler sabahları gerçek bir vakanın ele alındığı küçük grup tartışmasıyla başlar. Bütün oturumlar üç öğrenme hedefinden birine yöneliktir (bkz. Tablo 1).
Hedefler
Hedef 1. Hastanın toplumsal bağlamını anlamak.
Geleneksel biyomedikal sağlık/hastalık bakışını, hasta/toplum perspektifi ve klinik sorunların sosyo-kültürel analiziyle zenginleştirecek etkinlikler tasarlanmıştır. Örneğin şiddet üzerine öğretimde bir çete üyesi deneyimlerini tartışmak için davet edilir. Aynı zamanda asistanlara ev-içi şiddet kurbanlarını değerlendirmeye yönelik eğitim verilir ve bu hastalara yasal haklarını kullanmalarında nasıl yardımcı olabilecekleri gösterilir.
Hedef 2. Toplumu anlamak.
Bronx yaşamıyla tanışmak için bir otobüs ve yürüme turu yapılır. Asistanlar toplum liderleriyle ve toplumsal örgütlerin aktivistleriyle tanışırlar ve klinik bölgesinin haritasını çıkartırlar. Bu hedef çerçevesinde üçlü bir eğitim etkinliği tasarlanmıştır: bitkisel ilaçlar üzerine bir ders/tartışma, bunu takiben yerel bir botanik bahçesi ve Bronx Botanik Bahçesi’ne ziyaret ve son olarak deneyimlerin hasta bakımıyla ilişkilendirildiği bir tartışma oturumu. Ayrıca kültürel bir etkinlik (yerel tiyatro veya sanat müzesi ziyareti) Bronx’un yalnızca yoksul ve hasta insanlardan oluşmadığını, buranın canlı ve çok-kültürlü bir toplum olduğunu göstermeye yardımcı olur.
Hedef 3. Bir birey ve profesyonel olarak hekim.
Öğrenme etkinlikleri hekimin bir birey olarak, toplumsal savunucu rolü olan bir hekim olarak gereksinimlerini karşılar ve düşünceli ve insancıl uygulama alışkanlığı edinmeyi teşvik eder. Savunuculuk oturumlarında öğretim görevlilerinin topluma ilişkin projeleri tartışılır. 2008 yılında 60 toplum ve fakülte eğitimcisiyle 88 farklı öğrenim oturumu yapılmıştır.
İşbirlikli Öğrenme
Üç birinci basamak uzmanlık alanından asistan ve öğretim görevlilerinin bütünleşmesi işbirliği için doğal bir ortam yaratır. Toplumsal proje önerisi de üç farklı birinci basamak uzmanlık alanından asistanların birinci basamak ve TYBB değerlerini yansıtan ortak bir proje geliştirmelerine hizmet eder.
Değerlendirme
Haftalık değerlendirmeler:
Asistanlar kurs liderleriyle yapılan bir grup tartışmasından sonra sınav kağıtlarına isimlerini yazmadıkları niceliksel bir değerlendirmeye tabi tutulurlar. Likert ölçeği ile yapılan bu değerlendirmede asistanların etkinlikleri değerlendirmesi beklenir.
Aylık sumatif (başarı ölçen) değerlendirme:
Oryantasyon sonunda kurs liderleri nominal bir grup tekniği kullanarak 2 saatlik bir değerlendirme yapar.
Ek değerlendirme verileri:
Her asistan her üç öğrenim hedefine ilişkin ay içinde edindiği deneyimlerini anlattığı bir yazı hazırlar. Öğretim üyesi açık uçlu bir e-posta sorgusu yapar.
Sonuç
Olumlu yönler
26 yıldır devam eden STAP’nı değerlendiren yazarlar “sağlığın toplumsal belirleyicileri” gibi soyut kavramların en iyi klinisyenlerin ve hastalarının yaşam gerçeklerinde öğretilebileceği yargısına varmışlardır. Oryantasyonun merkezine klinik bakımdan önemli toplumsal konuların örneklendiği klinik vaka çalışmaları alınmıştır.
Sorunlar
İçerikleri beğenilse dahi uzun dersler sevilmemiştir. Psiko-sosyal oturumların ayrılması bu oturumların asistanların gözünden düşmesine neden olmuş, bunların bir çerçeve içinde tema içinde bütünleştirilmesi daha kesintisiz bir öğrenme eğrisi yaratmıştır.
Oryantasyon ayının 26 yıldır sürmesinin başarısı şunlara bağlıdır:
· Farklı becerilere sahip kurs görevlileri bulunması,
· Güçlü ve odaklanmış yönetimsel destek,
· Kursların 6 ay önceden planlanması,
· Birinci basamağa ilişkin üç uzmanlık dalının da katılımı.
Sürekli değerlendirme kursu taze ve güncel kılmıştır.
Tablo. Müfredatın yapısı
Öğrenim Hedefleri
| ||
Hastanın Toplumsal Bağlamı
|
Toplumu Anlamak
|
Birey ve profesyonel olarak hekim
|
Etkinlikler
|
Etkinlikler
|
Etkinlikler
|
Asistan Topluma Dayalı İşbirlikli Proje Önerisi
| ||
NOTLAR
1. Accreditation Council for Graduate Medical Education (AGCME).
2. Residency Program in Social Medicine (RPSM).
3. Aynı zamanda ABD’nin de en yoksul kentsel bölgesidir.
4. Community-oriented Primary Care (COPC).
KAYNAK
Fornari, A., Anderson, M., Simon, S., Korin, E., Swiderski, D., ve Strelnick, AH. (2011). Learning Social Medicine in the Bronx: An Orientation for Primary Care Residents. Teaching and Learning in Medicine: An International Journal, 23(1): 85 – 89.
Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi Asistanlarının Toplumcu Tıp Eğitimi
ABD’li hekimlerin tıp eğitimi basamaklarında yükselirken toplumsal bağlam konusunda gittikçe artan ölçüde sinik ve daha az kaygılı hale geldikleri şeklindeki yakınmaların artması üzerine, Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi (OSBÜ) asistanlarına yönelik topluma dayalı bir sosyal tıp müfredatı tasarlamıştır. Hazırlanmasında OSBÜ İç Hastalıkları (dahiliye) bölümü öğretim görevlileri ve Central City Concern (CCC) (1) çalışanlarının görev aldığı müfredat hazırlama çalışmasında en büyük güçlük, bu programın mevcut iç hastalıkları uzmanlık eğitimi programı içine uygun bir şekilde yerleştirilmesi olmuştur.
Sosyal tıp müfredatının amacı, iç hastalıkları uzmanı adaylarının toplumsal etmenlerin sağlığı nasıl etkilediklerini ve birer sağlık profesyoneli olarak sağlığı ve sağlık bakımını iyileştirmek için nasıl müdahale edebileceklerini daha iyi anlamalarını sağlamaktır. Programın hedefleri şunlardır:
· Bağlama dayalı ve hizmete yönelik bir müfredat hazırlamak için akademi – toplum işbirliğini kullanmak
· Asistanların belli bir toplumda (evsizler, bağımlılar vb) sağlık ve hastalık nedenlerini öğrenmelerini sağlayarak sağlığın toplumsal belirleyicileri anlayışına sahip olmalarına yardımcı olmak
· Bu iki amaca ulaşırken, mevcut uzmanlık eğitimi müfredatına uygun bir kapsam içinde kalmak
Bu müfredatı, asistanların kendi toplulukları hakkında neler öğrenmeleri gerektiği ve bunları nasıl öğrenmeleri gerektiğine karar vermek konusunda yol gösteren toplum ortaklarıyla birlikte geliştirerek, OSBÜ iç hastalıkları asistanlarına CCC’den hizmet alanların kişisel, toplumsal ve sağlığa ilişkin deneyimlerini öğrenmeleri için göreli kısa fakat olukça zengin bir fırsat sağlanmıştır. Ayrıca müfredat oluşturulurken Topluma Dayalı Katılımcı Araştırma (TDKA) ilkelerine bağlı kalınmıştır (2).
Müfredat
OSBÜ/CCC Sosyal Tıp Müfredatı 2006 Temmuz’unda uygulanmaya başlamış ve iki bölüme (Faz 1 ve Faz 2) ayrılmıştır. Dahiliye uzmanlık eğitiminde ayaktan hasta bakımı eğitiminin bir parçası olarak birinci yıl 4 haftalık bir genel ayaktan bakım bloğu ve ikinci veya üçüncü yıl içinde 4 haftalık kronik hasta yönetimi odaklı bir ayaktan bakım bloğu vardır. Toplumcu tıp eğitimi bu bloklarda haftada bir gün olarak yapılır.
Faz 1, kuramsal bir çerçeve ve bilgi temeli sunan bir seminerler dizisinden oluşur. Bu didaktik bölüm CCC hizmetlerine temel oluşturan sürekli bakım felsefesine, sağlık politikaları ve sağlık bakımı güvenliği ağına, tamamlayıcı ve alternatif tıbba, bağımlılık tıbbına ve kronik ağrı yönetimine bütüncül yaklaşıma ilişkin oturumları kapsar. Bu fazda CCC ve OBSÜ’den öğretim görevlilerinin rehberliğinde asistanların geleneksel biyomedikal bakım ortamlarında ve aynı zamanda alternatif sağlık bakımı, evsizlere yardım, ilaç ve alkol detoksifikasyonu gibi kimyasal bağımlılık hizmetleri ve ayaktan hasta tedavisi ortamlarında evsizliğin ve bağımlılığın nedenleri ve sonuçları üzerine kavrayışları derinleştirilmeye çalışılır.
Faz 2’de, asistanlar ilgi alanlarıyla deneyimlerini bir araya getirmelerine olanak sağlayacak üç yoldan birini seçerler: bağımlılık, birincil bakım ve sosyal yardım. Bu fazda asistanlar haftada 2 günlerini deneyime dayalı öğrenmeye ayırırlar. Bağımlılık yolunu seçenler CCC’de ayaktan tedavi gören ilaç ve alkol bağımlıları grubunun haftalık toplantılarına katılırlar ve yatılı detoksifikasyon merkezinde bağımlılara klinik bakım sağlarlar. Sosyal yardım yolunu seçenler zamanlarını ikiye ayırarak, düşük gelirli ve evsiz hastalara hastaneden taburcu olduktan sonra sunulan hizmetleri sağlarlar ve CCC’nin Toplumsal Sorumluluk Programı çerçevesinde kronik olarak evsiz olanlara sosyal yardım sağlayan vaka yöneticileriyle ziyaretler yaparlar. Birincil bakım yolunu seçenler CCC’nin birincil bakım kliniğinde birincil bakım hizmetleri ve CCC’nin Hooper Detoksifikasyon Merkezi’nde alkol ve ilaç bağımlılığı tedavisi gören hastalara acil bakım hizmeti sunarlar.
2007 – 2007 akademik yılı başında müfredatın asistanların bilgi, tutum ve davranışları üzerine etkisini niceliksel ve niteliksel olarak değerlendirmek için onay alınmıştır. Niceliksel değerlendirmede bazıları daha önceki araştırmalardan uyarlanmış, bazıları öğretim görevlileri tarafından geliştirilmiş değerlendirme araçları kullanılmaktadır. Bu değerlendirme araçları tek bir ölçekte birleştirilerek toplumcu tıp eğitimi öncesinde, toplumcu tıp eğitimi sonunda, asistanlık eğitimi sonunda ve asistanlık eğitiminin tamamlanmasından iki yıl sonra uygulanmaktadır. Her bir asistanın eğitim deneyimi, kayda alınan bitirme oturumları ve rotasyon sonlarında asistanlar tarafından isimsiz olarak yazılan yorumlarla niteliksel olarak değerlendirilmektedir.
Bu eğitim programının karşılaşabileceği en büyük zorluk, Delese Wear’ın “safari müfredat” (3) olarak adlandırdığı, öğrencilerin kendi konfor alanlarını asla terk etmeyerek ve karşılaştıkları insanların yaşamlarına asla tam olarak karışmayarak yoksullar arasında “turist” haline gelmeleri tehlikesidir. Bu sorunu çözmek için TDKA ilke ve uygulamalarını benimseyerek toplum ortaklarının anlamlı bulacağı ve CCC’nin hizmet sunduğu evsiz toplulukların bağlama özgü sağlık sorunlarını ele alan bir müfredat geliştirilmiştir.
Toplumcu tıp eğitiminin en büyük güçlüğü, sağlığın toplumsal belirleyicileri başlığı altında toplanan konuların çok geniş bir yelpazeye yayılması ve bu nedenle bu konuda bir eğitim etkinliğine katılmak isteyen öğrencilerin, hekimlerin, hatta öğretim görevlilerinin sınırlı eğitim süreleri içinde bu alana girmekte tereddüt göstermeleridir. Diğer yandan bu belirleyicilere ilişkin bir eğitimin nasıl yürütüleceği konusunda henüz standart yaklaşımlar geliştirilememiştir.
Eğitimciler, öğrencilerin hastalıklara ve yoksulların ve dezavantajlıların sağlıksızlığına yol açan karmaşık ve birbirleriyle ilişkili toplumsal faktörleri anlayabilmeleri için, sağlıkta eşitsizliklere kaynaklık eden özgül tarihsel, sosyo-ekonomik ve coğrafi bağlamlarla karşılaşmaları gerektiği konusunda uzlaşmaktadır. Bazı eğitimciler bunun en iyi hizmet sunulurken verilen eğitimle başarılabileceğini düşünmektedir. Birçok mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası eğitim programı müfredatlarında hizmet sunarken öğrenme modellerine yer vermektedir. Öğrenciler bu şekilde toplumsal güçlerin sağlık üzerine etkilerini, hizmet sunarken edindikleri deneyimler üzerine düşünerek daha iyi anlayabileceklerdir. Ancak bazı eğitimciler bir hekim adayının evsiz barınaklarında veya yoksullara yiyecek dağıtılan merkezlerde birkaç saat geçirerek buralardaki insanların koşulları hakkında yeterli bir içgörüye sahip olamayacağını, çeşitli dezavantajlı grupların durumlarını gerçekten anlayabilmek için bu insanlarla daha uzun süre bir arada bulunmak gerektiğini savunmaktadırlar.
Kuşkusuz ikinci görüş oldukça etkileyici ve ikna edicidir; ancak hekim adaylarının dezavantajlı gruplarla daha uzun zaman geçirmesine olanak verecek bir müfredat hazırlanabilmesi için tıp ve uzmanlık eğitimi müfredatında radikal değişimler yapılması gerekir. Dahası tıp ve uzmanlık eğitimi sonunda verilen sınavların yapısı ve içeriğinde de değişiklikler yapılması ve sınavların öğrencileri sağlığın toplumsal belirleyicilerini daha iyi anlamaya teşvik edecek şekilde yeniden yapılandırılması gereklidir.
DİPNOTLAR
1. CCC, Oregon – Portland kent merkezinde evsizler, yoksulluk ve bağımlılık sorunlarına yönelik olarak örgütlenmiş bir kurumdur (bkz: http://www.centralcityconcern.org/).
2. TDKA’nın altında yatan felsefeye göre dezavantajlı toplumların sağlığını iyileştirmeyi amaçlayan programların yerel bilgi ve kaynakları kullanılmalı ve toplum üyelerine araştırma süreci ve sonuçlarıyla haşır neşir olabilme olanağı verilmelidir.
3. Bkz: Wear, D. (2003). Insurgent multiculturalism: rethinking how and why we teach culture in medical education. Academic Medicine, 78:549–554.
KAYNAK
Gregg, J., Solotaroff, R., Amann, T., Michael, Y. ve Bowen, J. (2008). Health and Disease in Context: A Community-Based Social Medicine Curriculum. Academic Medicine, 83: 14 – 19.
Akif Akalın
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder