Sağlığın toplumsal belirleyicileri sağlığı nasıl belirliyor?

Azrail'in mesaisinin çoğunu Paris’in yoksul semtlerinde harcadığının Villermé tarafından bilimsel (istatistiksel) olarak kanıtlanması üzerinden neredeyse iki yüzyıl geçti (1). Geçtiğimiz iki asır boyunca toplumcu hekimler sağlığın toplumsal belirleyicilerini gün yüzüne çıkartmaya çabaladılar. Bu çabalar kapitalist tıp tarafından sürekli baltalandı ve sağlık toplumsal boyutlarından soyutlanarak mikroplara, genlere veya bireysel tercihlere ve davranışlara (yaşam tarzı) hapsedilmeye çalışıldı. Ancak güneşin balçıkla sıvanması olanaksızdı ve bugün etkinliklerini Dünya Bankası ve Uluslararası Para Fonu güdümünde sürdüren Dünya Sağlık Örgütü dahi sağlığın toplumsal belirleyicilerinin önemini kabul etmek zorunda kaldı (2).

Günümüzde artık sağlıkta görülen toplumsal eşitsizlik yokuşunun varlığı tartışılmıyor ve toplumsal yokuş kapitalist tıp tarafından dahi bir veri olarak kabul ediliyor. Şimdi tartışmanın konusu toplumsal etmenlerin sağlığımızı belirleyip belirlemediği değil, sağlığı hangi mekanizmalar üzerinden belirlediğidir. 

Sağlıkta toplumsal eşitsizlik yokuşu üzerine açıklamalar esas olarak üç grupta toplanabilir (3):

·         Maddi / yapısal

·         Davranışsal / yaşam tarzı

·         Psikososyal

Maddi / yapısal açıklama daha çok yoksunluklara vurgu yapmasıyla diğer açıklamalardan ayrılır. Toplum içindeki konumları (sosyo-ekonomik konum) daha düşük olan bireyler ve gruplar fiziksel çevrenin olumsuz etkilerine daha fazla maruz kalırlar (olumsuz barınma, beslenme, eğitim, istihdam vb koşulları) ve gereksindiklerinde sağlık hizmetlerine erişimleri daha kısıtlıdır. Yine birçok çalışmada esas olarak toplumun bu kesimlerine yönelik olan sağlığı koruyucu ve geliştirici çalışmalardan paradoksal biçimde en az bu kesimlerin yararlanabildikleri ortaya konmuştur. İlk olarak Hart tarafından ortaya atılan “tersine bakım yasası” (inverse care law), sağlık hizmetlerinin en çok bu hizmetlere en az gereksinimi olanlara gittiğini ifade etmektedir (4).  

Davranışsal / yaşam tarzı açıklaması daha çok mağduru suçlama eğilimindedir. Kapitalist tıbbın benimsediği bu açıklamaya göre düşük sosyo-ekonomik konumlarda yer alanlar maddi / yapısalcı açıklamada ifade edilen yoksunluklar nedeniyle değil, daha çok sağlıkla ilişkili olumsuz davranışlar (tütün kullanmak, kötü gıdalarla beslenmek vb) geliştirdiklerinden / sergilediklerinden daha sağlıksızdırlar. Lalonde Raporu’ndan beri öne çıkartılmaya çalışılan bu açıklama doğrultusunda sağlığı teşvik etkinlikleri özellikle bireysel tercihleri değiştirmeye (sigarayı bırakma vb) yönelmiştir. Ancak bu sağlıksız davranışların bireylerin kişisel tercihleri olmadığı, bu davranışların da toplumsal olarak belirlendiği birçok araştırmayla ortaya konmuştur (5).

Psikososyal açıklama esas olarak maddi / yapısalcı açıklamanın kimi açıklarını kapatarak bu alanda kapsamlı bir kavramsal çerçeve oluşturmaktadır. Whitehall çalışmasının ortaya koyduğu gerçekler ışığında toplumsal eşitsizlik yokuşunun her bir basamağında sağlık bakımından anlamlı farklılıklar bulunması, bu farklılıkların tek başına “yoksunluklarla” açıklanamayacağını göstermiştir (6). Psikososyal açıklama, maddi / yapısalcı açıklamada sağlıksızlıkların belirleyicisi olarak ortaya konan sosyo-ekonomik koşulların aslında sağlıksızlıkların içinde geliştiği bağlamları oluşturduğunu ileri sürmektedir. Bu sosyo-ekonomik koşullar (bireyin maddi yaşam ve çalışma koşulları) davranışsal ve psikobiyolojik mekanizmalar üzerinden sağlıksızlıkla / hastalıkla sonuçlanır.

Bireylerin stres altında sigara, alkol veya uyuşturuculara yönelmelerinin bireylerin bireysel tercihleri olmadığını, aksine bireylerin bu tercihlere itildiklerini ifade edenler, düşük sosyo-ekonomik konumlarda olanların stresle başa çıkabilme olanaklarının da düşük olduğuna vurgu yapmaktadırlar (7). Navarro’nun toplumsal mesafe açıklaması da bu kapsamda değerlendirilebilir (8). Diğer taraftan stresörlere uzun süre maruziyetin kortizol üzerinden endokrin ve immün sistemler üzerine etkileri birçok çalışmada psikobiyolojik mekanizmalarıyla ortaya konmuştur (9).

Bireyin sosyo-ekonomik konumu, bireyin belli bir toplum içinde diğer bireylere göre nerede durduğunu anlatır. Kuşkusuz bu durum bireyin ait olduğu toplumsal sınıfla doğrudan ilişkili olduğundan sınıftan bağımsız ele alınamaz. Kapitalist tıbbın ısrarla bireyleri ait oldukları sınıftan bağımsız ele alma çabalarına karşın, araştırmalarda kullanılan gelir, eğitim veya meslek gibi değişkenler sağlıkta sınıf faktörünün yadsınamayacağını göstermektedir.

Bireyin sosyo-ekonomik konumunun en önemli belirteci geliridir. Çağdaş toplumlarda gelir esas olarak istihdam veya sosyal transferlerle sağlanır. Bu nedenle gelir ile meslek ve eğitim arasında gelirin belirleyici olduğu bir ilişki olduğunu söyleyebiliriz. Bireyin maddi yaşam ve çalışma koşullarının belirlenmesinde gelir kendisini ilk sırada gösterir. Bu anlamda gelir yalnızca sağlığın önemli bir toplumsal belirleyicisi olmakla kalmaz, aynı zamanda sağlığın diğer toplumsal belirleyicilerini de belirler (10).

Sovyetler Birliği’nde sosyalizmin çözülmesi sonrasında sağlık alanında yaşanan gelişmeler de sağlığın toplumsal belirleyicilerinin sağlık üzerine etkilerini daha iyi anlamamızı sağlamıştır. Sovyetler Birliği döneminde eğitim ile sağlık arasındaki ilişki, diğer bütün ülkelerde olduğu gibi eğitim düzeyi ile sağlık arasında doğru orantı olduğu şeklindedir. Ancak ilkokul mezunları ile üniversite mezunlarının 20 yaşında iken 65 yaşına kadar hayatta kalma ihtimali karşılaştırıldığında sosyalist dönem boyunca aralarında oldukça küçük bir fark olduğu ve bu farkın sabit olarak seyrettiği gözlenirken, sosyalizmin çözülmesinden sonra aradaki farkın her yıl biraz daha açıldığı görülmektedir (11).

Bu durum sağlığın toplumsal belirleyicilerinin sağlığı nasıl belirlediğini anlamak bakımından çok önemlidir. Sosyalist dönemde bireylerin eğitim düzeyi onların sosyo-ekonomik konumları üzerinde belirleyici olmazken, kapitalizme dönüldükten sonra eğitim düzeyi ile sosyo-ekonomik konum arasındaki ilişki üniversite mezunları lehine değişmiştir. Artık daha yüksek eğitim almak, aynı zamanda toplum içinde daha prestijli konumlara gelmek ve daha yüksek gelir anlamına da gelmektedir. Eşitlikçi bir toplumda tek başına bireyler arasında sağlık bakımından anlamlı bir fark yaratmayan eğitim, eşitsiz toplumlarda önemli bir fark yaratmaktadır. Bu da sağlığın toplumsal belirleyicilerinin sağlığı toplumsal eşitsizlikler üzerinden belirlediğinin açık bir göstergesidir.

Akif Akalın

Dipnotlar:

1. Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 30 – 34.

2. WHO. (2010). Action on the Social Determinants of Health: Learning from Previous Experiences. Social Determinants of Healyh Discussion Paper 1. Geneva: WHO. Sayfa: 4.

3. Elstad, JI. (2000). Social Inequalities in Health and their Explanations. Oslo: Norweigian Social Research. Sayfa: 14 – 21.

4. Hart, JT. (1971). The Inverse Care Law. Lancet, 1(7696): 405–412.

5. Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 258 – 259.

6. Marmot, MG., Rose, G., Shipley, M. ve Hamilton, PJ. (1978). Employment Grade and Coronary Heart Disease in British Civil Servants. Journal of Epidemiology and Community Health, 32 (4): 244 – 249.

7. Baum, A. ve Posluszny, DM. (1999). Health Psychology: Mapping Biobehavioral Contributions to Health and Illness. Annual Review of Psychology, 50: 137 – 163.

8. Akalın, MA. (2013). Sağlıkta “toplumsal yokuş” üzerine. İnsan Bu. http://insanbu.com/ a_haber.php?nosu=1250 (Erişim: 13 Kasım 2013).

9. Marmot, M. ve Wilkinson, RG. (2009). Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İNSEV. Sayfa: 18 – 44.

10. Raphael, D. (Ed.) (2009). Social Determinants of Health: Canadian Perspectives. 2nd Ed. Toronto: Canadian Scholars’ Press. Sayfa: 8.

11. Murphy, M., Bobak, M., Nicholson, A., Rose, R. ve Marmot, M. (2006). The Widening Gap in Mortality by Educational Level in the Russian Federation, 1980–2001. American Journal of Public Health, 96: 1293 – 1299.