Sağlığın toplumsal belirleyicileri dendiğinde ne anlamak gerekir?

Sağlık kültürünün toplumun “yüksek eğitimli” kesimleri arasında dahi yaygınlaşamadığı ülkemizde[1], insanların sağlık ve hastalıklar konusundaki bilgi ve bilinç düzeyleri çok sınırlıdır. Sağlık ve hastalıkların nedenleri ve bu durumları belirleyen faktörler toplumumuzun ezici çoğunluğu için hala bir “sır” olmaya devam etmektedir.

Sağlık ve hastalıklar konusundaki bilinçsizlik, sağlık hizmetlerinden yalnızca tıbbi hizmetlerin (hekimlik hizmetleri) anlaşılmasında da önemli bir faktördür. Kabaca tanımlamak gerekirse ortalama bir yurttaşımız için sağlık hizmeti, bir rahatsızlığı olduğunda gittiği hekimin kendisine bir reçete yazması veya ameliyat etmesidir.

Oysa sağlığın ve hastalığın köklerinin insanların maddi yaşam ve çalışma koşullarında, toplumsal yaşamın derinliklerinde yattığının[2] farkına varıldığında, insanların sağlık hizmeti algısı değişir ve hekimlik hizmetleri sağlık hizmetinin “tamamı” olmaktan çıkar, sağlık hizmetlerinin bir parçası haline gelir. Küba deneyimi bu algı değişiminin toplumun sağlığı üzerinde ne kadar önemli olduğunun en somut kanıtıdır. 

1970’li yıllarda dünyanın en yoksul ülkeleri arasında yer alan Küba’nın sağlık alanında elde ettiği başarılar birçok “batılı” bilim insanının dikkatini çekmiştir. Yeterli sağlık personeli olmamasına[3], sağlık alanındaki altyapı eksikliklerine, teknolojik bakımdan geri kalmışlığına ve en önemlisi sağlık için ayırabilecek yeterli kaynakları olmamasına karşın sağlık göstergelerinde kısa zamanda büyük iyileşmeler sağlamış olan Küba mercek altına alınmıştır.

Batılı bilim insanları Küba’da sağlık alanında elde edilen başarıların arkasında, bu ülkede yaşayan insanların sosyal ve ekonomik koşullarında meydana gelen iyileşmelerin büyük rol oynadığını ve bunda ülke içinde mal ve hizmetlerin toplum içinde daha adil dağıtımının kilit bir rolü olduğunu göstermişlerdir[4]. Bu durumu ABD’de tüberküloz mortalitesinin antibiyotiklerin keşfi öncesi dönemde yaşam koşullarının iyileştirilmesiyle azalmasına benzeten bilim insanları, Küba’da beslenme, güvenli su kaynakları, vektör kontrolü ve barınma koşullarının iyileştirilmesinin enfeksiyon hastalıklarının gerilemesine neden olduğunu tespit etmişlerdir[5].  

Küba yöneticileri 1959 devrimi öncesinde bağımlı oldukları emperyalist merkezlerin talepleri doğrultusunda yalnızca şeker kamışı ve turizm endüstrilerine yoğunlaştıklarından, Küba halkının beslenme gereksinimlerini karşılamak için gerekli yatırımlar yapılmamış ve Küba okyanus ortasında bir ada olmasına karşın Kübalılar en kolay ve ucuz yoldan elde edilebilecek balık proteininden dahi yoksun kalmışlardır. Devrim hükumeti ilk iş olarak Kübalıların beslenme gereksinimlerini karşılayabilmek için süt ürünleri, narenciye ve balıkçılık alanında önemli adımlar atmış ve kısa zamanda büyük başarılar elde etmiştir[6]. Okullarda çocuklara günde 1 litre süt dağıtılmaya başlanmış ve hamile ve emziren kadınların süt ürünleri tüketimi arttırılmıştır. Böylece Küba’da insanların hastalıklara karşı dirençleri ve hastalıklarla baş edebilme kapasiteleri artmıştır.  Küba devriminin efsanevi önderi Dr. Ernesto Che Guevara “Çocukların beslenmesi ve eğitimi, toprak sahiplerinin topraklarının, her gün bu topraklarda ter dökenlere dağıtılması görevi, Küba’da devrimin başardığı en büyük toplumsal tıp çalışmalarıdır” derken[7] bunu kastetmektedir.

Kuşkusuz sağlığın toplumsal belirleyicileri beslenmeyle sınırlı değildir. Barınma, erken çocukluk bakımı, gelir, istihdam eğitim vb. gibi sağlığın diğer toplumsal belirleyicileri de en az beslenme kadar önemlidir[8]. Fakat en az bunlar kadar önemli olan diğer bir unsur, bireylerin ve toplumun kendi sağlık sorunlarına kendilerinin sahip çıkmalarıdır.

Küba’da devrim sonrasında Devrimi Savunma Komiteleri (DSK) kurulmuştur. Başlangıçta Kübalıların mahallelerinde yaşayanları karşıdevrimci sabotajlara karşı korumak amacıyla kurdukları bu komiteler, daha sonra sağlık alanında da önemli görevler üstlenmişlerdir.  DSK’nin görevleri arasında bağışıklama, sanitasyon ve sağlık eğitimi gibi toplum sağlığı etkinliklerinin örgütlenmesi vardır.

Diğer yandan Kübalı kadınların yüzde 75’inden fazlasının üyesi olduğu Küba Kadınlar Federasyonu (KKF), kadın sağlığı etkinliklerine destek olmaktadır. KKF doğum kontrolüne ilişkin sağlık eğitimi programları düzenler ve çalışan annelerinin çocuklarına yönelik gündüz bakımı programlarını koordine etmektedir.

Ancak bu örgütlerin sağlık alanındaki en önemli işlevleri, sağlık hizmetlerine toplum katılımının temel mekanizmaları olmalarıdır. Küba 3 – 5 bin nüfuslu bölgelere ayrılmış ve her bölgedeki DSK ve KKF komitelerine, sağlıkçılarla birlikte bölgedeki sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi görevi verilmiştir. Yani Türkiye dahil birçok ülkede olduğu gibi toplumun sağlık gereksinimleri uzmanlar veya devlet tarafından belirlenmemekte, bizzat hizmeti alacak insanlar tarafından örgütlenmektedir. Böylece tıbbi hizmetler ve sosyal hizmetlerin de bütünleştirilmesi sağlanmaktadır.

Bütün bu yazılanların ardında bizim Türkiye’de oldukça yabancısı olduğumuz bir düşünce yatmaktadır: Hastalık “bireysel” değil, “toplumsal” bir olgudur (sorundur) ve hastalıklarla mücadele etmek, hastaları iyileştirmek toplumun yükümlülüğüdür[9]. 1850’li yıllarda temellerini F. Engels ve R. Virchow’un attığı bu düşünceye (toplumcu tıp) göre[10] bir bireyin hasta olması o bireyin “kusuru” değil, toplumun başarısızlığıdır ve sağlık sorunlarının çözümü de bireysel değil toplumsal olmak zorundadır.

Akif Akalın 

İstanbul, 21 Ağustos 2013

KAYNAKLAR

Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama.

Anderson, MR., Smith, L. ve Sidel, VW. (2005). What is Social Medicine?. MonthlyReview, 56(8): 27 – 34.

Deppe, HU. (2011). Sağlık Hizmetlerinin Doğası:Metalaştırmaya Karşı Dayanışma. (Kapitalizmde Sağlık içinde. İstanbul: YordamKitap).

Marmot, M. ve Wilkinson, RG. (2009). Sağlığın SosyalBelirleyicileri. İstanbul: İnsev.

Younge, RG. (1982). Health Care: Lessons from China and Cuba.Journal of the National Medical Association, 74(4): 391 – 395.

Suárez, M., Sacasas, F. ve Duran, F. (2008). Cuban MedicalEducation: Aiming for the Six-Star Doctor. MEDICC Review, 10(4): 5 – 9.

---

[1] Ülkemizde yapılan araştırmaların çoğunda bireylerin eğitim düzeylerinin, sağlık davranışları üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı tespit edilmektedir. Oysa gelişmiş batılı ülkelerde neredeyse her eğitim yılının, bireylerin sağlıklı davranışları benimsemeleri üzerinde anlamlı fark yarattığı görülmektedir.

[2] Deppe, 2011: 43.

[3] Küba devriminden sonra ülkedeki hekimlerin ve öğretim üyelerinin çok büyük bir kısmı ülkeyi terk etmiştir. Bu konuda detaylar için bkz: Suárez ve ark, 2008: 5.

[4] Bu konuda çok sayıda kaynak vardır fakat bizce en çarpıcı olan ABD ve Küba’yı sağlık hizmetleri bakımından kıyaslayan Sicko filmidir.

[5] Younge, 1982: 392.

[6] Tropikal iklime uyum sağlayan yeni inek türleri yetiştirilmiştir.

[7] Anderson ve ark., 2005: 30.

[8] Bu konuda deyatlı bilgi için bkz: Marmot, 2009.

[9] Deppe, 2011: 43

[10] Bu konuda detaylı bilgi için bkz. Akalın, 2013.