Her birimiz dünyaya ebeveynlerimizden
aldığımız ve bizi birbirimizden ayıran genetik şifrelerimizle geliriz. Bu
şifreler içinde bizi biz yapan
fiziksel özelliklerimiz yanında sağlığımızı belirleyen kimi etmenler de vardır.
Diğer yandan insanlar yaşlandıkça
gençlik yıllarında sahip oldukları sağlıklarını yitirmeye başlarlar. Dahası
sağlıkta kadınlar lehine bir fark da vardır. Son olarak şans faktörünün de
sağlığımız üzerinde azımsanamayacak bir etkisi olduğunu biliyoruz. O halde
sağlık bakımından “doğal” olarak bu kadar farklılıklar
taşıdığımızı biliyor olmamıza rağmen nasıl “sağlıkta eşitlikten” söz
edebiliyoruz? Dünyaya “sağlıklı” gelen
bir bebek ile “... sendromuyla” doğan bir bebek sağlık bakımından nasıl eşit olabilir ki?
Kuşkusuz “sağlıkta eşitlik” derken
yukarıda sayılan “doğal” farklılıklardan söz etmiyoruz. Sağlıkta eşitliğin
konusu bu doğal farklılıklar değil, aksine “yapay” farklılıklardır. Yapay
farklılıklara eşitsizlikler denir ve
bunlar sistematiktir, toplumsal olarak
üretilirler ve haksızdırlar.
EŞİTSİZLİKLER SİSTEMATİKTİR
Bir sağlık olayı veya olgusu toplum
içinde “eşit” olarak dağılıyorsa, bir başka deyişle bu olay veya olgu
bakımından bireyler arasındaki farklılıklar yalnızca yukarıda sayılan “doğal”
nedenlerle sınırlıysa, kaygılanacak bir durum yoktur. Söz konusu olay veya
olgunun toplum içindeki dağılımı “eşitsiz” ise ve toplumun belli bir kesimi
aleyhine tutarlı bir desen sergiliyorsa, bu ilgili olay veya olgu bakımından sistematik
bir eşitsizliğin göstergesidir ve
genellikle farklı sosyo-ekonomik gruplar arasında görülür. Eşitsiz toplumlarda
mortalite (ölüm) ve morbidite (hastalık) hızlarının düşük sosyo-ekonomik
gruplarda daha yüksek oluşu sistematik bir desendir ve evrenseldir.
EŞİTSİZLİKLER TOPLUMSAL OLARAK ÜRETİLİR
Eşitsiz toplumlarda sağlıkta
biyolojik olarak belirlenen farklılıkların ötesinde eşitsizlikler üreten sosyal süreçler vardır. Sağlıkta bu
süreçlerden kaynaklanan eşitsizlikleri sağlığın toplumsal belirleyicileri
üretir. Sağlığın toplumsal belirleyicilerinin ürettiği eşitsizlikleri, sağlığın
biyolojik belirleyicilerinin ürettiği sağlık farklılıklarından ayırt eden en
önemli özellik, toplumsal belirleyicilerin ürettiği eşitsizliklerin kaçınılabilir oluşudur. Örneğin yoksul
ailelerin çocuklarının, zengin ailelerin çocuklarına göre iki kat fazla
ölmeleri gerektiğini emreden bir “doğa yasası” yoktur ve toplumsal süreçlerin
eseri olan bu eşitsizlik yine toplumsal tedbirlerle azaltılabilir.
EŞİTSİZLİKLER HAKSIZDIR
Sağlıkta eşitsizlikler haksız bir
toplumsal düzenin ürünü olduğundan haksızdır.
Kuşkusuz “hak” anlayışı bireyler ve toplumlar arasında az-çok farklılıklar
gösterebilir. Ancak günümüzde evrensel olarak kabul edilmiş ve insanların ezici
çoğunluğu tarafından benimsenmiş bazı insan hakları vardır ve sağlık hakkı da bunlardan biridir. Bir
çocuğun salt ailesinin çocuklarına ilaç alacak parası olmayışı nedeniyle
yaşamını yitirmesi hiçbir toplumda “haklı” bulunmaz. Aslında sağlığın biyolojik
olmayan belirleyicilerinin yol açtığı bütün eşitsizlikler haksızdır.
Sağlıkta toplumsal eşitsizlikler
doğrudan veya dolaylı olarak sosyal, ekonomik ve çevresel etmenler tarafından
yaratılır ve yine toplumun sosyo-ekonomik örgütlenişinin / yapısının
şekillendirdiği yaşam tarzlarından da etkilenirler.
SAĞLIKTA "EŞİTLİK"
Sağlıkta eşitlik herkesin sağlık
potansiyelini sonuna kadar kullanabilmesi ve kimsenin sosyal konumu veya
sağlığın toplumsal olarak belirlenen diğer etmenleri bakımından dezavantajlı
olması nedeniyle bu haktan mahrum kalmamasıdır. Bunun başarılması için yalnızca
sağlık için gerekli kaynakların toplum içinde daha adil dağıtılması ve
insanlara sağlık hizmetlerine erişimde eşit fırsat sağlanması yetmez; sağlıkta
eşitlik sağlanabilmesi için sağlıkta eşitsizlikler üreten haksız sosyo-ekonomik
düzenin değişmesi gereklidir. Sağlıkta eşitlik ancak toplumsal kaynakların
“herkese gereksindiği kadar” dağıtıldığı bir toplumda tam olarak sağlanabilir.
TOPLUMSAL EŞİTSİZLİK YOKUŞU
Eşitsiz toplumlarda her şey eşitsizdir ve toplumu oluşturan
bireyler eşitsizlikleri yaşamın akla gelebilecek her alanında yaşarlar. İnsanlar bu eşitsizlikleri yalnız bireysel
düzeyde değil, aynı zamanda ait oldukları toplumsal sınıf, toplumsal cinsiyet
(gender), etnisite bağlamında yaşarlar. Kuşkusuz bunlar arasında belirleyici
olan bireyin ait olduğu toplumsal
sınıftır.
Literatürde toplumsal sınıfa ilişkin
birçok tanım ve yaklaşım vardır. Bir bireyin ait olduğu sınıfı esas olarak bu
bireyin üretim ilişkileri içindeki konumu belirler. Bu anlamda esas olarak iki
sınıftan bahsetmek mümkündür: sermaye sınıfı ve işçi sınıfı. Ancak bu “temel” sınıfların
çok “homojen” yapılar olmadıkları, kendi içlerinde “tabakalardan” oluştukları
söylenebilir. Toplumsal sınıfların sosyoekonomik gruplar (katmanlar) halinde hiyerarşik bir
düzenle üst üste dizilmelerine toplumsal
tabakalaşma denir. Bu tabakalaşma içinde sermaye sınıfının en üst
katmanında yer alan kesimler ile işçi sınıfının en alt katmanında yer alan
kesimler arasında kalan katmanlara Avrupa literatüründe küçük burjuvazi,
Amerikan literatüründe orta sınıflar denmektedir.
Eşitsiz bir toplumda bireyler ait
oldukları sınıfa göre sıralandıklarında en yoksulların en altta ve en
zenginlerin en üstte yer aldıkları bir toplumsal
eşitsizlik yokuşu oluşur. Bu yokuşun eğiminin (dikliğinin) derecesi,
toplumun ne kadar haksız / adaletsiz bir toplum olduğunu gösterir. Toplum
içinde “sınıf değişkeni” kullanılarak yapılan her araştırmada, araştırılan konu
ne olursa olsun (eğitim, sağlık, barınma, istihdam vs) toplumsal katmanların
toplumsal eşitsizlik yokuşunda sıralandığı görülecektir. Yani işçi sınıfının en
alt katmanları her konuda en altta kalmaya devam ederken, sermaye sınıfının en
üst katmanları her konuda ayrıcalıklı olmaya devam edeceklerdir.
Toplumsal eşitsizlik kavramına
ilişkin en önemli nokta, toplumsal sınıflar ve katmanlar arasında eğitim,
sağlık, barınma, istihdam vs. gibi konulardaki eşitsizliklerin yalnızca yokuşun
başı ile sonu arasında değil, yokuş boyunca her adımda kendisini göstermesidir.
Yani yalnızca toplumun en alttaki yüzde 20’lik dilimiyle en üstteki yüzde
20’lik dilim arasında değil, örneğin toplumun en alttaki yüzde 20’lik
dilimiyle bunun bir üstünde yer alan yüzde 20’lik dilim arasında veya örneğin
toplumun en üstteki yüzde 20’lik dilimiyle bunun bir altında yer alan yüzde
20’lik dilim arasında da eşitsizlikler vardır.
TOPLUMSAL MESAFE
Toplumsal mesafe, bireylerin,
toplumsal katmanların ve toplumsal sınıfların birbirleriyle olan hiyerarşik
ilişkilerini anlatan bir kavramdır. Bu kavram özellikle sağlığın
psikolojik ve sosyal yönlerini kavramakta çok önemlidir. Bir devlet
dairesindeki müdür ile müstahdem arasındaki sağlık (veya başka bir alandaki) eşitsizlikleri,
müstahdemin “yoksunlukları” ile açıklanabilir, fakat örneğin müdür ile müdür
yardımcısı arasındaki sağlık eşitsizliklerini salt “yoksunlukla” açıklayabilmek
olanaksızdır. Bu eşitsizlikler ancak toplumsal mesafe (sosyal) ve bu mesafenin
insanlar tarafından nasıl algılandığı (psikolojik), buna ek olarak bu mesafenin
ürettiği toplumsal bağlılık yokluğu ile açıklanabilir.
Toplumsal mesafeyi açıklamak için Navarro
şöyle bir örnek verir:
“Bu durum Amerikalı bir yoksul (yılda
12 bin dolar kazanır) ve Ganalı orta sınıf birinin yaşam beklentileri
karşılaştırıldığında açıkça görünür. Amerikalı yoksul muhtemelen Ganalı orta
sınıf bireyden (yılda 9 bin kazanır) daha fazla maddi olanağa sahiptir.
Amerikalının arabası, TV seti, büyük bir dairesi ve diğer eşyaları varken,
Ganalının yoktur. Aslında dünya tek bir toplum olarak kabul edilse Amerikalı
yoksul, dünyanın orta sınıf insanı ve Ganalı orta sınıf birey, dünyanın yoksulu
olurdu. Fakat Amerikalı yoksulun yaşam beklentisi, bu gerçeğe karşın, Ganalı
orta sınıf bireyden daha (tam olarak iki yıl) kısadır”.
Navarro bu farkı şöyle
açıklamaktadır:
“Amerika’da yoksul olmak, Gana’da
orta sınıf olmaktan daha güçtür. Amerikalı yoksul için varlığının en kötü ögesi
maddi kaynak yoksunluğu değil, toplumun geri kalanıyla arasındaki toplumsal mesafedir”.
Yoksul Amerikalı toplumun
beklentilerini karşılayamamış, hayatta “başarısız” olmuş, “Amerikan Rüyasının”
dışına düşmüştür. O halde patolojinin asıl kaynağı maddi yoksunluk değil, bu
“dışarıda kalmadır”. Bu güçsüzlük duygusu ve toplumsal dışlanmışlık Amerikalı
emekçiler arasındaki hastalıkların kaynağıdır.
Navarro bu görüşünü toplumsal
bakımdan daha tutarlı olan İsveç gibi ülkelerde sağlık göstergelerinin daha iyi
olmasıyla destekler. Genellikle sosyal demokrat ve sosyalist partilerin
iktidarda olduğu ve güçlü bir işçi sınıfı örgütlülüğüne sahip ülkelerde
emekçiler kendilerini Amerikalı emekçiler kadar güçsüz ve toplum dışına atılmış
hissetmemektedirler ve bu nedenle Amerikalı emekçilerden daha az maddi
olanaklara sahip olsalar da, onlardan daha sağlıklıdırlar.
SAĞLIK AÇIĞI
Bu kavram toplumsal eşitsizlik yokuşu
ve toplumsal mesafe kavramlarıyla soyutlanan eşitsizlik olgusunun somut
ifadesidir. Bilim insanları modern istatistik teknikleriyle toplumun en
dezavantajlı katmanının, en avantajlı katmanının sağlık göstergelerine sahip
olması halinde kaç yaşamın
kurtarılabileceğini hesaplayabilmektedirler. Örneğin İngiltere’de 20 – 64 yaşları
arasındaki çalışan bütün erkekler profesyonel veya yönetici konumdaki tabakanın
mortalite (ölüm) hızına sahip olsalardı, 1990’ların başlarında yılda 17 bin
daha az ölüm görülürdü. Bu fazladan
17 bin ölüme sağlık açığı denmekte ve
bu açığın kapanması için çaba sarf edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.
TÜRKİYE'DEN VERİLER
Türkiye dünya üzerinde toplumsal
eşitsizlik yokuşunun en dik olduğu ve toplumsal mesafenin uçurum olarak
tanımlandığı ülkeler arasındadır. Bu durumu ifade etmek için Gini Katsayısı kullanılmaktadır. Buna
göre Türkiye 34 OECD ülkesi içinde gelir eşitsizliği bakımından sondan üçüncü
sırada yer almaktadır (Türkiye’den sonra Meksika ve Şili geliyor).
Bu durum Türkiye’nin sağlıkta
eşitsizlikler bakımından dünyanın en eşitsiz ülkeleri arasında olduğunu
düşündürmektedir, ancak Türkiye’de araştırmacıların araştırmalarında sınıf değişkeni kullanma alışkanlıkları
olmadığından ve ekonominin -resmi açıklamalara göre- en az yarısının kayıt dışı
olması nedeniyle gelir değişkeni
bireyin ait olduğu sınıfı yansıtmakta yetersiz kaldığından, sağlıkta
eşitsizlikler yeterince belgelenememektedir.
Akif Akalın
KAYNAKLAR
Akalın, MA. (2013). Sağlıkta “toplumsal yokuş” üzerine. İnsan Bu. http://insanbu.com/ a_haber.php?nosu=1250
(Erişim: 12 Kasım 2013).
Marmot, M. ve Wilkinson, RG. (2009).
Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İNSEV.
OECD. (2013). http://www.oecd.org/els/soc/OECD2013-Inequality-and-Poverty-8p.pdf.
Whitehead, M. ve Dahlgren, G. (2006).
Levelling Up, Part 1: Concepts and principles for tackling social inequalities
in health. Copenhagen: World Health Organization.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder