Sigaraya karşı mücadelenin başlamasından 50 yıl sonra neredeyiz?

ABD’de 16. yüzyılda kurulan sigara endüstrisi ilk kez yirminci yüzyılın başlarında reformcular, hijyenistler ve halk sağlıkçılardan oluşan ve sigaranın hastalıklara, fizyolojik işlev bozukluklarına, mental ve bedensel etkinlikte azalmaya yol açtığını savunan sigara karşıtı bir cepheyle yüzyüze gelmiştir. Tütün kullanımının bireysel bir tercih ve tüketici seçimi olmaktan çıkartılıp, yalnız tütün kullananları değil, aynı zamanda kullanmayanları da ilgilendiren bir halk sağlığı sorunu haline getirilmesi mücadelesinde Surgeon General raporlarının* çok önemli bir rolü vardır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) tütünün sigara halinde kitlelerin tüketimine sunulmaya başlanmasıyla birlikte sigaranın zararları kamusal bir tartışma konusu haline gelmiştir. Sigara üreticileri sigaranın insan sağlığına zarar vermek bir yana, yararlı olduğunu savunurken, hekimler, bilim insanları ve politikacılar arasında da çok sayıda yandaş bulmuşlardır.

ABD’de 16. yüzyılda kurulan sigara endüstrisi ilk kez yirminci yüzyılın başlarında reformcular, hijyenistler ve halk sağlıkçılardan oluşan ve sigaranın hastalıklara, fizyolojik işlev bozukluklarına, mental ve bedensel etkinlikte azalmaya yol açtığını savunan sigara karşıtı bir cepheyle yüzyüze gelmiştir. Tütün kullanımının bireysel bir tercih ve tüketici seçimi olmaktan çıkartılıp, yalnız tütün kullananları değil, aynı zamanda kullanmayanları da ilgilendiren bir halk sağlığı sorunu haline getirilmesi mücadelesinde Surgeon General raporlarının* çok önemli bir rolü vardır.      

Sigaranın sağlık üzerine olumsuz etkileri 1930’lu yıllarda bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Sigaranın akciğer kanseri, bronşit, amfizem ve koroner arter hastalıklarına neden olduğu sayısız araştırmalarla kanıtlanmış, fakat bu çabalar sigaraya karşı tedbirler alınabilmesi için yeterli olamamıştır. Sigara endüstrisi bilim çevrelerinden gelen iddialar karşısında bu hastalıklara hava kirliliği, asbestozis veya radyoaktif maddelerin de yol açmış olabileceğini öne sürmüş, fakat çalışmalar tütün kullanımının bu olası nedenlerin hepsini geride bıraktığını ortaya koymuştur. Bu gelişmeler üzerine 12 Haziran 1957’de Surgeon General Leroy E. Burney ABD Halk Sağlığı Dairesi’nin tütün kullanımı ile akciğer kanseri arasında nedensel bir ilişki bulunduğu yolundaki resmi görüşünü açıklamıştır.

Surgeon General açıklaması sigara ile mücadelede önemli bir adımdır, fakat yalnızca bir görüş olması, bu konuda herhangi bir girişim için yeterli değildir. Yine de Surgeon General desteğini arkalarına alan Amerikan Kanser Cemiyeti, Amerikan Kalp Cemiyeti, Ulusal Tüberküloz Birliği ve Amerikan Halk Sağlığı Birliği, 1961 Haziran’ında Başkan John F. Kennedy’ye bir mektup yazarak ulusal bir tütün komisyonu kurmasını istemişlerdir. Kennedy yönetimi 7 Haziran 1962’de Surgeon General Luther L. Terry’nin tütün sorunu üzerine kapsamlı bir literatür taraması yapmak üzere bir uzmanlar komitesi atayacağını açıklamıştır. Terry, yukarıdaki dört kuruluşla birlikte Gıda ve İlaç İdaresi, Federal Ticaret Komisyonu, Amerikan Tabipler Birliği ve Tütün Kurumu’na (tütün endüstrisinin lobi organı) komite için aday göstermeleri çağrısında bulunmuştur. Komiteye tıp, cerrahi, farmakoloji ve istatistik alanlarından on üye seçilmiştir (psikoloji ve sosyal bilimlerden hiç üye alınmamıştır). Üye seçimindeki ana ölçüt, adayın daha önce tütün kullanımı üzerine hiç görüş belirtmemiş olmasıdır.

Komite 1962 – 1964 yılları arasında Maryland – Bethesta’da Ulusal Sağlık Kurumu kampusundaki Ulusal Tıp Kütüphanesi’nde toplanarak 150’den fazla danışman yardımıyla 7 binden fazla bilimsel makaleyi gözden geçirmiştir. Terry, komisyonun çalışmalarını 11 Ocak 1964’de bir rapor (Sigara ve Sağlık) halinde yayınlamıştır. Cumartesi gününe denk gelen bu tarihin seçiminde titizlik gösterilmiştir. Böylece raporun borsa üzerindeki etkisi azaltılacak, fakat gazetelerin Pazar nüshalarında konuya geniş yer vermeleri sağlanacaktır. Plan başarılı olmuş ve rapor Amerikan kamuoyuna bir bomba gibi düşmüştür. Rapor ABD’de ve yurt dışında birçok gazetede kapak olurken, radyo ve televizyonlarda ilk haber olarak yayınlanmıştır. Bu nedenle 11 Ocak 1964 tarihi sigaraya karşı mücadelenin başladığı tarih olarak kabul edilmektedir.

Sigara karşıtı mücadelede önemli kilometre taşları

Sigara endüstrisi için çok pahalıya mal olacak olan Sigara ve Sağlık başlıklı raporda, tütün kullanımımın sağlık üzerine zararlı etkilerinin altı çizilmiştir: tütün kullanımı sigara içenlerde, içmeyenlere göre mortalite hızında yüzde 70’lik bir artıştan sorumlu tutulmaktadır. Rapora göre ortalama içiciler, içmeyenlere göre 9 – 10 kat, çok sigara içenler ise en az 12 kat daha fazla akciğer kanseri gelişme şanssızlığına sahiptir. Risk sigara kullanım süresinin uzamasıyla artmakta, sigaranın bırakılmasıyla azalmaktadır.

Rapor tütün kullanımının aynı zamanda kronik bronşitin en önemli nedeni olduğunu belirtmektedir ve tütün kullanımı ile amfizem ve koroner kalp hastalığı arsındaki ilişkiye dikkat çekmektedir. Gebelikte tütün kullanımının, düşük doğum ağırlığına neden olduğu da ifade edilmektedir.  

Rapor bütün bu olumlu yönlerine karşın çok kritik bir konuda yalpalamaktadır: tütün bağımlılığı. Rapor, tütün bağımlılığı yerine, tütün alışkanlığını öne çıkartmaktadır. Buna neden olarak kısmen nikotinin bağımlılık yapıcı özelliklerinin tam olarak “anlaşılamadığı”, kısmen de bağımlılık sözcüğünün anlamı üzerine görüş farklılıkları gösterilmektedir. Kuşkusuz bu yalpalama Komisyon içindeki Tütün Kurumu temsilcilerinin “başarısıdır”.  

Sigara ve Sağlık raporu bu önemli eksikliklerine karşın Amerikalıların sigaraya karşı tutumları üzerinde çok büyük etki yaratmıştır. 1957 yılında yaptığı bir araştırmada Amerikalıların yüzde 44’ünün sigaranın kansere yol açtığına inandığını gösteren Gallup, 1968 yılında bunun yüzde 78’e yükseldiğini açıklamıştır. On yıl içinde Amerikan toplumunda sigaranın sağlığa zararlı olduğu genel bir kanı haline gelmiştir.

Sigara endüstrisinin diğer bir “başarısı” ise, raporda açıkça sağlık için bir tehlike oluşturduğu belirtilen sigaraya karşı hükumetin uygun tedbirler alması gerektiğinin belirtilmesine karşın, bu uygun tedbirlerin neler olabileceğinin somut olarak sıralanmamasıdır. 1965 yılında Kongre yalnızca sigara paketleri üzerine sigaranın sağlığa zararlı olduğuna ilişkin yazı konulması zorunluluğu getirmiştir.

Surgeon General William H. Stewart’ın 1967 – 1969 arasında üç bölüm halinde yayınlanan Tütün Kullanımının Sağlık Sonuçları başlıklı raporu konuyu sürekli gündemde tutmaya yardımcı olmuş ve sigara karşıtlarının da baskılarıyla 1970 Eylül’ünden itibaren radyo ve televizyondan sigara reklamı yapılması yasaklanabilmiştir. Bu raporlardan birinde gebelik sırasında tütün kullanımının kendiliğinden düşüklere, ölü doğuma ve yenidoğan ölümüne yol açabileceği belirtilmektedir.

Surgeon General Julius B. Richmond’un 1979 raporu tütün kullanımının başka bir boyutuna dikkat çekmektedir: gençlerin tütün kullanımı. 1980 yılında Tütün Kullanımının Kadınlar İçin Sağlık Sonuçları başlıklı bir rapor yayınlanmıştır. Raporda tütün kullanımının Ani Bebek Ölümü Sendromu’na ve bedensel ve bilişsel gelişmeye ket vurabileceğine dikkat çekilmektedir. 1983 yılında yayınlanan bir rapor, sigara kullanımının ABD’de koroner kalp hastalıkları için bilinen en önemli değiştirilebilir risk etmeni olduğunu ilan etmiştir. 1988 yılında ise 1964 raporunun yarım bıraktığı bir iş tamamlanarak nikotinin bağımlılık yaptığı ve bu bağımlılığın eroin ve kokain bağımlılığına eşdeğer olduğu açıklanmıştır.     

Sigara karşıtı mücadele, sigara endüstrisinin yirminci yüzyılda Amerikan bireyciliğinin sembolü olarak lanse ettiği sigaranın, yirmi birinci yüzyılda kişinin kendi sağlığını önemsememesinin bir sembolü haline gelmesini sağlamıştır. Buna karşın sigaranın ardındaki toplumsal etmenlerin altı yeterince çizilmediğinden, sigara ABD’de hala bir bireysel seçim sorunu olarak görülmeye devam etmektedir. Sigara içmenin ardında yatan toplumsal – ekonomik etmenler, diğer bir deyişle kapitalist üretim ilişkileri göz ardı edildiğinden, hala sigaradan zarar gören mağdurlar, sigara içmeleri nedeniyle suçlu gösterilmeye devam edilmektedir. Mağduru suçlayan bu yaklaşım, sigarayı bırakmayı da bireysel bir tutuma indirgediğinden, bu konuda yeterli kamusal politikalar geliştirilmesini uzun süre engellemiştir.   

Sigara endüstrisi, 1980’lerin sonunda sigara kullanımının bireye zararlı olduğunu kabullenmek zorunda kalmıştır. Fakat zararın bunun ötesine geçtiğinin kabul edilmesi sigara endüstrisinin sonunu getirebilecektir. Sigaranın birey düzeyindeki zararı, eğer birey zorlu bir hukuk mücadelesine girebilirse, en çok birey düzeyinde tazmin edilebilir. Oysa sigara kullanımının, sigara kullanan bireyler ötesinde, kullanmayanların da sağlığına zararlı olduğunun kabul edilmesi durumunda sorun bireysel bir tercih sorunu olmaktan çıkıp, toplumsal bir sorun haline gelebilecektir.

Sigara endüstrisi için sonun başlangıcı

Pasif içicilik sorunu ilk kez adı konarak ve detaylı bir şekilde, Surgeon General C. Everett Koop'un 1986 yılında yayınladığı İstem Dışı Sigara Kullanımının Sağlık Sonuçları başlıklı raporunda ele alınmıştır. Uzun süre ikinci el tütün maruziyetinin, günde iki adet sigara içmeye eşdeğer olduğu ve akciğer kanseri ile diğer hastalıklara yakalanma riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bu raporla birlikte sigaranın zararları toplumsal bir boyut kazanmış ve toplumu korumaya yönelik önlemler tanımlanması zorunlu hale gelmiştir.

Kuşkusuz sigara endüstrisinin en büyük korkusu sigara kullanımının yasaklanmasıdır, fakat korkunun ecele faydası yoktur. İlk olarak kısa iç hat uçuşlarında sigara yasağı getirilmiş ve zamanla yasağın sınırları kamusal alanları kapsayacak şekilde oldukça genişlemiştir.

Bütün bu çabalara karşın sigara mücadelesinin 50. yılında sigara ABD’de önlenebilir hastalık, engellilik ve ölümlerin önde gelen nedeni olmayı sürdürmektedir. Sigara endüstrisi insan sağlığına karşı direnişini sürdürmekte ve ne yazık ki kısmi yenilgilerine karşın direnişine devam etmektedir.

Sigara endüstrisinin son direniş hattı sigara üretimine yasak getirilmemesidir. Bu sayede henüz sigaranın zararlı etkileri üzerinde yeterli bilinç seviyesine ulaşamayan toplumlar için kitlesel üretim sürdürülebilmekte ve karlar korunmaya çalışılmaktadır. Sorunun gerçek çözümü sigara üretiminin küresel ölçekte yasaklanmasıdır, ancak kapitalist üretim tarzı sürdüğü sürece bu yasağın getirilebilmesi pek olanaklı görünmemektedir.

Akif Akalın

* Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) tıp esas olarak hastaların / hastalıkların tedavisine yönelmiştir, ancak hastalıkların önlenmesi ve sağlığın teşviki de ihmal edilmemiş, bu hizmetler devlet tarafından sunulmuştur. ABD’deki ilk kamusal sağlık kurumu 1798 yılında, esas olarak ülkeye dışarıdan bulaşıcı ve salgın hastalıkların girmesini önlemek ve hasta / yaralı denizcilerin tedavisi amacıyla kurulan Deniz Hastanesi’dir (Marine Hospital Service).

1871 yılında federal hükumet, halk sağlığı konularında hükumet sözcüsü olarak görev yapmak üzere Surgeon General adı altında (Türkçe’ye başcerrah veya başhekim olarak tercüme edilebilir) bir makam olarak Deniz Hastanesi başhekimliğini kullanmaya başlamıştır. Senato’nun öneri ve onayı ile Başkan tarafından Deniz Hastanesi’ne atanan Surgeon General, Deniz Hastanesi’nin 1912 yılında ABD Halk Sağlığı Dairesi adı altında yeniden örgütlendikten sonra bu kurumun başı olarak atanmaya devam edilmiştir.

Geçen yüzyılın ilk yarısında Surgeon General mesaisinin büyük bölümünü bulaşıcı hastalıkların eradikasyonu, kırsal sanitasyon, tıbbi araştırma, Sahil Güvenlik ve Ticari Denizcilik için tıbbi ve hastane bakımı sağlanması ve diğer halk sağlığı etkinliklerine ayırmıştır. 1968 yılında bir yönetsel reform çerçevesinde Surgeon General’in yönetsel rolü azaltılmış, Halk Sağlığı Dairesi’nin yönetimi Sağlık Bakanlığı’na devredilmiştir. Böylece Surgeon General’in rolü halk sağlığı konularında Sağlık Bakanı’na danışmanlığa indirgenmiştir. Ancak Surgeon General, Sağlık Bakanlığı gibi politik bir vasfı olmaması nedeniyle, halk sağlığı konularında tarafsız bir otorite olarak saygın bir makam olarak işlevini sürdürmüştür.

Sigara karşıtı mücadelenin zaman-dizini

1913 R. J. Reynolds modern kitlesel sigara üretimine geçti (Camel)

1917 Dünya Savaşı sırasında Amerikan askerlerine sigara istihkak olarak verilmeye başlandı

1928 Herbert L. Lombard ve Carl R. Doering aşırı sigara tüketenlerde akciğer kanserinin kontrol grubuna göre daha yüksek oranda görüldüğünü istatistiksel olarak gösterdi

1928 Surgeon General Hugh S. Cumming (1920-1936), sigaranın özellikle kadınlarda sinirlilik ve uykusuzluğa neden olduğunu açıkladı

1938 Raymond Pearl sigaranın yaşam beklentisini kısalttığını istatistiksel olarak gösterdi

1942 Tarın (katı kısmen yanmış tütün parçacıkları) hücreler üzerine doğrudan etki ile kanser oluşturduğu in-vitro deneylerde gösterildi

1953 Ernest Wynder sigaranın hayvanlarda tümör oluşturduğunu gösterdi

1957 Surgeon General Leroy E. Burney (1956-1961), sigara ile akciğer kanseri arasında nedensel bir ilişki bulunduğunun ABD Halk Sağlığı İdaresi’nin resmi görüşü olduğunu açıkladı  

1964 Surgeon General Luther L. Terry (1961-1965) Sigara ve Sağlık başlıklı bir rapor yayınladı

1965 Kongre sigara paketleri üzerine sağlık uyarısı yazılması zorunluluğu getirdi

1968 Surgeon General’in yönetsel rolü azaltılarak, ABD Halk Sağlığı Dairesi’nin yönetimi Sağlık Bakanlığı’na devredildi

1969 Kongre 1970’den itibaren radyo ve televizyonda sigara reklamını yasaklayan ve Surgeon General’in her yıl sigara kullanımının sağlık üzerine etkilerine ilişkin son bilimsel bulguları raporla yayınlamasını emreden Halk Sağlığı Sigara Kullanımı Yasası’nı kabul etti

1973 Arizona eyaleti kamusal alanlarda sigara içilmesi için ayrı alanlar oluşturulmasına yönelik yasa kabul etti

1979 Surgeon General Julius B. Richmond, sağlığı iyileştirmek için beslenme, egzersiz, çevresel faktörler ve mesleki güvenliğin rolüne vurgu yapan Sağlıklı Halk başlıklı bir rapor yayınladı

1980 Surgeon General tarihinde ilk olarak federal sosyal politikaları konu alan Ana Çocuk Sağlığı raporunu yayınladı

1983 Kadınlarda akciğer kanserinden ölümler, meme kanserine bağlı ölümleri geçti

1987 Surgeon General yeniden ABD Halk Sağlığı Dairesi’nin gözetmenliğine getirildi

1987 Kongre süresi iki saatten kısa iç hat uçuşlarında sigara yasağı getirdi (1989’da yasak tüm iç hat uçuşlarına genişletildi)

1992 Çevre Koruma Ajansı pasif içiciliği ana karsinojenler listesinin başına yerleştirdi

2000 California bar ve lokantalarda sigarayı yasaklayan ilk eyalet oldu

2001 Kadın ve Tütün Kullanımı raporu yayınlandı

2004 Tütün Kullanımının Sağlık Sonuçları raporu yayınlandı

2006 Tütün Sumanına İstam Dışı Maruziyetin Sağlık Sonuçları raporu yayınlandı

2010 Tütün Kullanımı Nasıl Hastalığa Neden Oluyor: Sigara Kullanımına Atfedilen Hastalıkların Biyolojik ve Davranışsal Temeli raporu yayınlandı

2012 Geçler ve Genç Erişkinler Arasında Tütün Kullanımının Önlenmesi raporu yayınlandı

KAYNAKÇA

The Reports of the Surgeon General

http://profiles.nlm.nih.gov/ps/retrieve/Narrative/NN/p-nid/58 (Erişim: 15 Ocak 2014)