Toplumcu tıp kuramı gelişiyor

20. yüzyılın son çeyreğinde sermaye saldırıları karşısında gerileyen emek mücadelesi, 21. yüzyılın ikinci on yılına girerken yaşamın bütün alanlarında olduğu gibi tıp alanında da bir toparlanma ve yenilenme sürecine girmiştir. Daha birkaç yıl öncesine kadar saygın dergilerde ve kitapçıların raflarında toplumcu tıp alanında dişe dokunur bir çalışma bulabilmek için çırpındığımız günlerden, bugün literatürü izleyebilmekte zorlandığımız bir sürece erişmiş bulunuyoruz. Ng ve Muntaner’in geçtiğimiz aylarda yayınlanan makalesi de günümüz toplumcu tıbbına ışık tutuyor, geleceğe yol gösteriyor*.

Kanada’dan Edwin Ng ve Carles Muntaner Ocak ayında (2014) yayınlanan makalelerinde, makrososyal epidemiyolojinin bilimsel gerçekçilik ve sosyal çatışma kuramlarıyla/yaklaşımlarıyla nasıl güçlendirilebileceğini tartışıyorlar. Makrososyal epidemiyolojinin bilimsel gerçekçilikle güçlendirilmesi, sağlığa ilişkin sonuçları tetikleyen toplumsal mekanizmaların özgül bağlamlarını tanımlamayı sağlayarak, makrososyal etmenlerin, süreçlerin ve kurumların toplum sağlığına nasıl ve neden bağlı olduğuna ilişkin daha derinlikli bir kavrayış geliştirmemizi sağlıyor. Makrososyal epidemiyolojinin sosyal çatışma kuramı merceğinden değerlendirilmesi ise toplumsal yapıları eşitsizlik üreten mekanizmalar olarak görmemize (değerlendirmemize) yardımcı olarak halk sağlığı çabalarının sosyal değişime yönelmesine, örneğin eşitsizlikçi politik, ekonomik ve kültürel ilişkilere yönelik eylemlere zemin oluşturuyor.

   

Yirmibirinci yüzyılda toplumcu tıbbın küllerinden dirilmesinde en büyük etmen, Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ), Dünya Bankası ve Uluslararası Para Fonu (IMF) hegemonyası altına girmesiyle birlikte 2000 Yılında Herkese Sağlık stratejisinin terk edilmesi ve sağlıkta neoliberal politikaların benimsenmesi sonucu sağlıkta artık gizlenemez hale gelen yıkımdır. DSÖ’nün sağlık sorunlarında mağduru suçlayan bireysel risk faktörleri yaklaşımının iflas etmesiyle birlikte gözler yeniden sağlığın toplumsal belirleyicilerine çevrilmiş, fakat bu bağlamda makrososyal faktörler yerine ikinci dereceden faktörlere (gelir, eğitim vb) odaklanılması, sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımının kısırlaşmasına yol açmıştır. Oysa makro-düzeyde faktörler, süreçler ve kurumlar örneğin küreselleşme, politik ekonomi ve makroekonomi ele alınmadan, salt eğitim düzeyi, gelir, sosyal konum gibi orta-düzey faktörlerle sağlığın toplumsal belirleyiciliğini ortaya koyabilmek olanaksızdır.

Önlenebilir ölümlerin azaltılması ve hastalıkların hafifletilmesi amacıyla bilgi üretebilmek için orta-düzey faktörlere odaklanmak yeterli değildir. Bunların da belirleyicileri olan makro-düzey belirleyicileri ele almadan ve toplumsal yapıların nasıl sağlıkta eşitsizlikler ürettiğini tartışmadan sonuç alıcı eylemler geliştirmek olanaksızdır. Makro-düzeyde olgular ile toplum sağlığı arasındaki ilişkileri anlamak için gerekli yeni bilgi ve becerilerin geliştirilmesi gereklidir. Bu gereklilik hekimlerin, toplum içinde bazı grupların politik, ekonomik ve kültürel kazanımlar elde etmek için diğerlerini nasıl egemenlikleri altına alabildikleri ve sömürebildiklerini açıklayan toplumbilimsel kuramları öğrenmelerini şart koşmaktadır. Çünkü erken ölümlerin ve hastalıkların kökenleri bu ilişkilerde gizlidir ve bu düzeyde eylemler yapılmadan sorunların üstesinden gelinebilmesi olanaksızdır.

Bilimsel gerçekçilik

Bilimsel gerçekçilik yaklaşımı, özgül bağlamlar, nedensel mekanizmalar ve sağlık sonuçları arasındaki desenleri tanımlamak için makrososyal epidemiyolojiye uygulanan felsefi bir yaklaşımdır. Sosyal epidemiyologların benimsediği diğer ana yaklaşımlar pragmatizm, ampirisizm (pozitivizm), rasyonalizmdir. Epidemiyologlar dünyayı bu yaklaşımlar içinde anlar ve anlamlandırırlar. Örneğin pragmatistler için “ırk” diye bir değişkenin gerçekten var olup olmadığı çok önemli değildir; eğer “ırk” değişkenini kullanarak bazı sağlık olaylarını açıklayabiliyorlarsa, bu değişkeni kullanmakta sakınca görmezler. Oysa bilim, insanlar için tek bir ırk olduğunu, deri renkleri üzerinden diğer türlerde olduğu gibi ırk sınıflamalarına gidilmesinin mümkün olmadığını uzun yıllar önce kanıtlamıştır.

Herhangi bir sağlık durumunun deri rengi diğerlerinden biraz daha açık veya koyu diye bir toplumda yoğunlaşması bilimsel olarak mümkün değildir. Diğer yandan “ırk” değişkeni toplumlar içinde sağlıkta eşitsizlikleri üreten mekanizmalar (önyargılar, stigmalar, faşizm vs) olarak işlev görmektedir. Yine ampirisist epidemiyologlar da pragmatikler gibi sağlık ile biyolojik özellikler arasında ilişkiler aramayı yüceltirler. Rasyonalistler ise çoğu kez ampirisistler gibi savlarını destekleyecek deliller bulmaya dahi zahmet etmeden, a priori yargılar üzerinden akıl yürütmelere giderler.

Bilimsel gerçekçi epidemiyologlar ise, diğerlerinden farklı olarak değişkenlerin bilimselliğini sorgularlar. Örneğin bilimsel gerçekçiler için “ırk” biyolojik değil “toplumsal” bir kategoridir. Bir toplum içinde yaşayan deri rengi faklı insanlarda belli bir sağlık sorununun yoğunlaşması biyolojik değil, toplumsal kökenlidir; bu insanlar derilerinin rengi daha açık veya koyu olduğundan toplum içinde ayrımcılığa maruz kalabilmekte ve bunun sonucu belli sağlık sorunlarını daha yoğun yaşayabilmektedirler.

Bu iki temel yaklaşım arasındaki fark toplum sağlığı bakımından çok kritiktir: Eğer belli bir sağlık sorununu biyolojiniz nedeniyle yaşıyorsanız, bu bir anlamda sizin kaderinizdir ve sorunun çözümü için genetik veya moleküler düzeyde yaklaşımlar öne çıkar. Oysa bu sorunu yaşamanızın nedeni toplum içinde uğradığınız ayrımcılık ise, bu durumda salt “tıbbi” yaklaşımlarla yetinmek sorunun çözümünde asla yeterli olmayacaktır ve toplumsal tedbirler öne çıkacaktır.

Sonuç olarak bilimsel gerçekçi yaklaşım, epidemiyologların sağlığın makrososyal belirleyicilerinin toplumların sağlık düzeylerini nasıl, neden ve hangi koşullarda iyileştirdiğini veya kötüleştirdiğini derinlikli olarak anlamalarına yardımcı olur.

Sosyal çatışma

Sosyal çatışma toplumun tek tek bireylerden oluşan homojen bir toplam değil, eşitsizlik, gerilim ve çatışmayla karakterli karmaşık bir sitem olduğu düşüncesine dayalı toplumbilimsel bir paradigmadır. Bu özelliklerin toplum sağlığını etkileyebilecek çeşitli toplumsal değişim biçimlerini (grevler, politik hareketler vb) tetikleyebilme potansiyeli vardır. Bu paradigmayı rehber alan epidemiyologlar toplumsal sınıf, etnisite ve cinsiyet temelindeki eşitsiz güç ilişkilerinin nasıl kaynakların eşitsiz dağılımına neden olduğunu incelerler. Üretim araçlarının özel mülkiyetinin, dışlayıcı eğitimsel mekanizmaların ve zenginliğin kuşaktan kuşağa aktarımının nasıl daha baştan insanlar arasında sosyoekonomik eşitsizlikler yarattığını ve bunların bir arada nasıl haksız ve kaçınılabilir sağlık sonuçlarına neden olduklarını tartışırlar. En önemlisi bu paradigma, toplum sağlığı araştırmacılarının önemli makro-düzey ilişkileri tanımlamanın ötesine geçmelerini sağlar. Sağlıktaki eşitsizliklerin, ancak toplumdaki eşitsizlikler giderilerek giderilebileceği anlayışı güçlenir ve bilimsel bir niteliğe bürünür.

Günümüzde epidemiyologların en önemli handikapı mevcut toplumsal düzeni bir veri kabul ederek, bu düzen içinde maniplasyonlarla ilerleme çabasıdır. Bu durumda sağlıkta eşitsizliklerin temel kaynağı olarak görülen sosyo-ekonomik konum bir kader olarak görülür. Bu durumda bir toplumda zenginler ve yoksulların var olması kaçınılmazdır (“doğaldır”) ve sağlıkta eşitsizlikleri azaltmak için yapılabilecekler, aradaki uçurumu azaltmakla sınırlıdır. Eşitsizliklerin politik, ekonomik ve kültürel temellerinin göz ardı edilmesi, statükonun veri alınması, güç ilişkilerinin önemsenmemesi, nedenlerin nedenlerine gitmek yerine orta-düzey faktörlerin (örneğin gelir) makro-düzey faktörler (örneğin özel mülkiyet) gibi gösterilmeye çalışılması, halk sağlığı müdahalelerinin ölü doğmasına neden olmaktadır. Toplumsal değişim yerine kısmi iyileştirmeler peşinde koşmak, kaynakların boşa harcanmasına, çabaların boşa gitmesine, aktivistlerin morallerinin bozulmasına yol açmaktadır.

Günümüzde sağlığın toplumsal belirleyicilerine ilişkin çalışmalar üzerine büyük ölçüde pozitivist yaklaşımların gölgesi düşmüştür. Bu yaklaşımlar toplumsal belirleyicilerin sağlığı nasıl belirlediğini açıklamak yerine, kara-kutu (black-box) tanımlamalar üretmekle yetinmektedirler. DSÖ tarafından oluşturulan Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu’nun çalışmaları esas olarak bu çerçevede değerlendirilmelidir (1). Yine Michael Marmot’nun ve Richard Wilkinson’ın ekibiyle birlikte yürüttüğü çalışmalar ve kaleme aldığı kitaplar (2), hemen tamamen pozitivist bir yaklaşım sergilemektedir.

Kara-kutu tanımlar sıklıkla istatistiksel modeller olarak sergilenmektedir ve açıklayıcı mekanizmalar regresyon katsayıları olarak anlaşılmaktadır. Bu katsayılar makrososyal belirleyicilerin nedensellikleri olarak sunulmaktadır. Örneğin ihracat, çok uluslu şirketler ve uluslararası mali kuruluşlar gibi küreselleşme belirteçleri yüksek bebek ölüm hızları için öngördürücü olarak gösterilmektedir. Ancak bilimsel gerçekçi bir perspektiften bakıldığında analitik hedef, regresyon modellerini uygulamaktan ve yorumlamaktan çok daha karmaşıktır; bilimsel gerçekçi yaklaşım makro-düzey sağlık ilişkilerini üreten mekanizmaları tanımlamayı amaçlar. Böylece sadece sağlık olaylarını gözlemek ve açıklamaya çalışmak yerine, gözlemlerimizin neden gözlendiğini anlamaya çalışır.

Bu mantık makrososyal epidemiyolojiye uygulandığında makrososyal belirleyicilerin toplum sağlığı ile nasıl ve neden bağlı olduğunu açıklayan olayları üreten mekanizmalar tanımlanır. Bilimsel gerçekçi yaklaşımın sorunu şudur: makrososyal güçler, süreçler ve kurumlar toplum sağlığını nasıl ve neden iyileştirir veya kötüleştirir, sağlıkta eşitsizlikleri nasıl ve neden arttırır veya azaltır ve bunlar hangi politik, ekonomik ve kültürel bağlamlarda gerçekleşir?

Kara-kutu yaklaşım özünde ampirisist bir yaklaşımdır ve amacı bağımsız değişkenler ile sağlık çıktıları arasındaki olası bağlantıları tanımlamak, bağlantıların sistematik olarak yönünü, gücünü ve önemini sınamak ve diğer öngördürücüler sabit tutulduğunda, makrososyal (bağımsız) değişkenlerden biri değiştirildiğinde sağlık çıktısının ne ölçüde değiştiğini belirlemektir.

Mekanizma temelli (bilimsel gerçekçi) yaklaşım ise bağımsız değişkenler ile sağlık çıktıları arasındaki ilişkileri bağlam ve mekanizmalara gerçekçi bir odaklanma ile inceler. Bağlamlardan kasıt sağlığın makro-düzey belirleyicilerinin kavrandığı ve üretici mekanizmaların toplum sağlığını etkilemek üzere tetiklendiği özgül özellikler ve ortamlardır. Bağlamsal yaklaşım makrososyal güçlerin, süreçlerin ve kurumların sağlık çıktılarını “kim için” (hangi toplumsal sınıflar / kesimler için) ve “hangi koşullar altında” şekillendirdiği ve etkilediği sorularına yanıt arar.

Mekanizmalar ise toplum sağlığı çıktılarını üreten makrososyal belirleyicilerin neler olduğunu tanımlar. Burada kilit düşünce, makro-düzey faktörlerin sağlığın somut nedenleri olmadığıdır. Daha doğrusu makrososyal belirleyiciler ya sağlığı iyileştiren / kötüleştiren veya sağlıkta eşitsizlikleri arttıran / azaltan kaynakları sağlarlar veya bu kaynaklardan yoksun bırakırlar.

Mekanizmaların sıklıkla gözlenemez ve bu nedenle ölçülemez olmaları nedeniyle, bilimsel gerçekçiliği kullanan epidemiyologların başlıca üç ödevi vardır:

• Sağlığın makrososyal belirleyicilerinin içsel işleyişini tanımlamak
• Üretici kuramlar inşa etmek
• Makrososyal belirleyicilerin toplum sağlığına neden ve nasıl nedensel olarak bağlı olduğuna ilişkin kuram ve veri tabanlı ifade dizileri üretmek.

Bilimsel gerçekçilik ile burjuva “sosyal devlet”, sosyal sorumluluk ve hayır işleri (sadaka) yaklaşımları arasındaki farkların belirginleştirilmesi önemlidir. Bu noktada en önemli fark, bilimsel gerçekçi yaklaşımın bağımsız değişkenler ve sağlık sonuçları arasındaki ilişkiyi bağlamlar içinde ele alması ve bağlamları her zaman öne çıkartmasıdır. Mekanizmaların işleyişinde belirleyici olanın bağlamlar olması nedeniyle, toplum sağlığının politik, ekonomik ve kültürel bağlamları kuramlar içinde merkezi bir yere sahiptir.

Birçok araştırmada, bir ülkenin rejiminin demokratik veya otoriter oluşunun toplum sağlığı bakımından çok önemli olduğu ortaya konmuştur. Yine daha eşitlikçi politikaları benimseyen ülkelerde toplumun sağlık düzeyinin, diğerlerine göre daha iyi olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir. Toplum sağlığı bakımından bir ülkede emekçilerin örgütlülüğü, bilinç düzeyi ve mücadelesinin çok önemli olduğu birçok yazar tarafından iyi belgelenmiştir.

Ekonomik bağlamların toplum sağlığı üzerine etkileri, bir ülkede izlenen ekonomik politikalarla sağlık arasındaki ilişkilerde açıkça görülebilir. Neoliberal ekonomik politikaların izlendiği ülkelerde sağlık alanında gerçekleştirilen özelleştirme uygulamaları ile toplumun sağlık göstergelerinin bozulması arasındaki ilişkiler zaman zaman bu politikaların küresel ölçekte yürütücüleri olan Dünya Bankası gibi kurumların yayınlarında dahi görülmektedir.

Kültürel bağlamların sağlık üzerine etkileri ise toplumsal normlar, toplumculuk karşısında bireycilik, popülizm karşısında elitizm gibi kültürel desenler ile sağlık düzeyleri arasındaki ilişkilerde kendisini göstermektedir. Birçok araştırmacı toplum içindeki bağlılık / dayanışma düzeyi ile sağlık arasındaki ilişkileri göstermişlerdir.

Bilimsel gerçekçi yaklaşımda bağımsız değişkenler, nedenselliği açıklamakta temel ögeler değildir. Bilimsel gerçekçi yaklaşım bir ülkede sosyal devlet uygulamalarını (örneğin sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi) sağlığın makrososyal belirleyicileri arasında görmez. Kamusal harcamalar, sosyal devlet uygulamalarının sağlık sonuçlarını nasıl ve neden şekillendirdiğini açıklamakta yetersizdir. Bu harcamalar farklı bağlamlarda çok farklı mekanizmalar üzerinden işgörebilir ve çok farklı sağlık sonuçları ortaya çıkabilir.

Nitekim İngiltere’de yapılan birçok çalışma, işçi sınıfı ve emekçilerin sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinden fayda görmesine rağmen, İngiltere’de sağlıkta eşitsizliklerin azalmadığını, aksine sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinden sonra geçen 20 yılda bu eşitsizliklerin geçmişe göre 3 kat arttığını ortaya koymuştur. 1980’li yıllarda yayınlanan Black Raporu kralın çıplak olduğunu göstermekle kalmamış, eşitsizliklerin toplumun politik ekonomik düzeni içindeki kaynaklarına dokunmadan sosyalleştirme uygulamasının sağlıkta eşitlik sağlanmasına hizmet edemeyeceğini göstermiştir (3). Oysa sosyalist ülkelerdeki sosyalleştirme uygulamaları tarihte olduğu gibi bugün Küba’da da sağlık alanında çok büyük başarılara imza atmayı sürdürmektedir.

Bilimsel gerçekçilik makrososyal faktörlerin sağlık etkilerinin anlaşılmasında tek bir değişkene dayanmayı reddetmektedir. Bunun yerine birçok değişkenin yaşam boyu süren etkilerinin sağlık üzerinde çoklu etkiler yaptığını savunmaktadır. Birçok makrososyal çalışmanın odağında hastalıklara özgü çıktılara odaklanılmasına karşın, yaşam sürecinin farklı aşamalarında çıktıları değerlendiren çalışmalar izlenen politikaların yaşam sürecinin her bir aşamasında farklı çıktılar yaratabildiğini göstermektedir: çocukluk çağında (bebek ölümleri, düşük doğum ağırlığı), ergenlik döneminde, çalışma çağında ve emeklilikte sağlık çıktıları farklı desenler izleyebilmektedir. Sağlık sistemi çoğu zaman çalışan nüfusu emeklilere göre kayırabilmekte, toplumsal cinsiyetler arasında ayrımcılık yapabilmekte ve salt bu nedenlerle dahi aynı değişken çok farklı sağlık sonuçlarıyla ilişkilendirilebilmektedir.

Bilimsel gerçekçilik makrososyal epidemiyolojide bağlam – mekanizma – çıktı desenlerini tanımlayarak, toplumcu tıbbın önünü açmaktadır: Makro-düzey faktörlerin, süreçlerin ve kurumların toplum sağlığı ve sağlıkta eşitsizlikler üzerinde, belirli koşullar altında, eşitsiz güç ilişkileri üreten ve yeniden üreten kilit mekanizmaları nasıl tetiklediğini, onayladığını, haklı çıkarttığını anlamamızı sağlamaktadır. Oysa pozitivizm yalnızca makro-düzey faktörler, süreçler ve kurumlar ile toplum sağlığı ve sağlıkta eşitsizlikler arasındaki ilişkileri sergilemekle yetinmekte, eşitsiz güç ilişkileri üreten ve yeniden üreten kilit mekanizmaların belli koşullar altında nasıl tetiklendiğini, onaylandığını, haklı çıkartıldığını görmezden gelmektedir.

Ana akım halk sağlıkçıların ve tıp alanında araştırma yapan bilim insanlarının en büyük handikabı, içinde yaşadıkları toplumsal düzeni veri almalarıdır. Bu durumda amaç ampirik veriler toplamak, makro-düzey desenleri tanımlamak ve kademeli öneriler getirmekle sınırlı kalmaktadır.  Sonuçta bu tür çalışmalar hedef kitlesi akademisyenlerle sınırlı kalan, esas olarak mesleki çıkarlara (kariyer) hizmet eden ve doğaları gereği yapısal-işlevsel kuramlara dayanan çalışmalar olmaktadır. Toplumu, toplumsal yapıların üretkenliği ve düzeni sağlamak için birlikte çalıştığı karmaşık bir sistem olarak gören yaklaşımların benimsenmesi, araştırmacıları gerçeklikten ve toplumun gerçek sorunlarından uzaklaştırmaktadır. Sonuçta ortaya halk/toplum adına yapıldığı iddia edilen fakat en iyi olasılıkla ancak nesnelliği yorumlayabilen devasa bir literatür çıkmaktadır. Oysa esas olan yorumlamanın ötesine geçerek değiştirmektir.

Bu durumun başta gelen nedeni, araştırmacıların sosyal çatışmayı ve dolayısıyla toplum içindeki sosyal çatışmanın sağlık üzerine etkilerini göz ardı etmeleridir. Toplumların çalışma ve yaşam koşullarını iyileştirmeye yönelik evrensel programlar yoluyla toplumun sağlığını iyileştirmeyi amaçlamayan, belli toplumsal gruplara (çocuklar, kadınlar, engelliler vb) özgü sınırlı programlar ve hizmetler çoğu kez sahte başarılarla sonuçlanmakta, uzun vadede genellikle başlangıç noktasına geri dönülmektedir. Eşitsizlikleri yaratan ve yeniden üreten mevcut toplumsal yapı ve ilişkileri (üretim araçları üzerinde özel mülkiyet, sömürü vb) değiştirmeyi öngörmeyen politika önerileri  aslında politika olarak dahi kabul edilmemelidir.

Toplum sağlığına eleştirel bir anlayışla yaklaşabilmek için sağlığın makrososyal belirleyicileri kavrayışının sosyal çatışma düşüncesini taşıması gerekir. Bu yaklaşımda vurgu toplumsal yapıların veya toplumsal davranışın göreli sabit desenlerinin, farklı sosyal çatışma biçimlerini nasıl ürettiği ve yeniden ürettiği üzerine yapılır. Bu sosyal çatışma biçimleri eşitsiz politik, ekonomik ve kültürel ilişkilere yol açmakta ve dolayısıyla sağlıkta eşitsizlikler üretmektedir.

Burada kritik olan, bu toplumsal yapılardan ve sosyal çatışmalardan toplumun büyük çoğunluğu zarar görürken, toplumun bazı kesimlerinin yarar sağlamasıdır. Toplum içindeki varlıklı kesimler, sermaye sahipleri, erkekler ve bedensel-ruhsal engeli olmayanlar vb. mevcut yapılardan fayda sağlarken, yoksul kesimler, emekçiler, kadınlar ve engelliler vb. zarar görmektedirler. Dahası toplum içinde küçük bir azınlığın sağladığı fayda, her zaman toplumun büyük çoğunluğunun yaşamsal çıkarları pahasına olmaktadır. Makrososyal epidemiyolojinin toplumu bu özellikleriyle kavrayabilmek için eşitsizliklerin toplumsal desenlerini ele almak üzere çalışmalarının odağına toplumsal değişim gereksinimini alan eleştirel sosyolojinin temel ilkelerinden ve öğretilerinden yararlanması şarttır. Böylece araştırmalar yalnızca hangi makrososyal belirleyicilerin riskleri ve sağlıksızlıkları etkilediğini belirlemekle kalmaz, aynı zamanda toplumsal değişimin makro-düzey belirleyicilerin doğasını nasıl etkileyebileceğine ilişkin rehberlik de edebilir.

Araştırmacıların araştırmalarında sosyal çatışma yaklaşımını kullanabilmek için işe bazı sorular sorarak başlamaları gerekir:

·         Ekonomik, toplumsal cinsiyet ve etnik eşitsizliklerinin ana makrososyal belirleyicileri nelerdir ve bu eşitsiz güç ilişkileri sağlığı nasıl etkilerler?

·         Makro-düzey güçler, süreçler ve kurumlar zaman ve mekan bağlamında sağlıkta eşitsizlikleri nasıl üretirler?

·         Daha güçlü ve daha sağlıklı kesimler imtiyazlarını ve sağlıklarını nasıl koruyorlar?

·         Güçsüzler ve sağlıksız kesimler sağlıklarını iyileştirmek için statükoya nasıl meydan okuyabilirler?

Bu sorular doğaları gereği değer-yüklü olduklarından, sosyal adalete inanan makrososyal epidemiyologlar sağlıkta eşitsizliklerin varlığını belgelemekle mi yetineceklerine, yoksa epidemiyolojik araştırmayı toplumsal yapıların nasıl işlediğini, eşitsizlikler yarattığını ve toplum düzeyinde sağlığı belirlediğini öğrenmek için mi kullanacaklarına karar vermelidirler. Makrososyal epidemiyolojiye sosyal çatışmanın uygulanması, sınıf ayrımcılığı (classism), seksizm, ırkçılık, heteroseksizm, yaş ayrımcılığı (ageism), engelli ayrımcılığı (ableism) gibi mekanizmaların kavranmasını gerektirir. Ancak bu şekilde neden güce sahip olanların daha sağlıklı ve güçsüzlerin daha sağlıksız oldukları anlaşılabilir. Aynı mantığın küresel ölçekte sağlığa uygulanması, emeğin uluslararası işbölümü, silahlı çatışmalar, sermaye birikimi süreçleri ve sömürü gibi küresel ölçekte dinamiklerin sağlık bakımından incelenmesine olanak sağlar.   

Bu yaklaşım araştırmacılara sağlığı iyileştirmek için toplumun nasıl değiştirilmesi gerektiğinin yollarını (baskı altındaki gruplara/ülkelere yardım, koruma ve güçlendirme) gösterir. Ancak bu yaklaşım aynı zamanda, araştırmacıların “tarafsız” kalarak “değerlerden arınmış” bilgi üretmelerini öngören Weberci yaklaşımların da reddini gerektirir. Araştırmacı ezen ve ezilen, sömüren ve sömürülen, baskı yapan ve baskı altındaki insanların arasındaki mücadelede taraf olmak zorundadır.

Ana akım epidemiyologlar politika (örneğin eşitlikçi ve sosyal adaletçi politikaların desteklenmesi), ekonomi (örneğin toplu sözleşme hakkının savunulması, çalışma yaşamında demokrasi, neoliberal politikalara karşı durulması) ve kültür (örneğin ayrımcılığa karşı çıkılması) alanlarında açık konum almaya karşı çıkabilirler. Bunları politik bulabilir ve araştırmacının politikadan uzak durması gerektiğini savunabilirler. Oysa Virchow’un dediği gibi tıp bir sosyal bilimdir ve politika geniş ölçekte tıptan başka bir şey değildir.

Her şeyden önce sağlığın makrososyal belirleyicileri üzerine araştırma, doğası gereği politiktir, çünkü açık veya örtük olarak sonuçta sağlıkta iyileşme sağlamak için bir toplumsal değişim önerir. Sağlık için kaynak ayrılmasından, bu kaynakların nereye ve nasıl kullanılacağına kadar bütün konular ve bu konularda alınacak kararlar politiktir. Araştırmacı istediği kadar “tarafsız” olduğunu iddia etsin, eğer önerdiği politika toplumun bir kesimini diğerine göre kayırıyorsa apaçık politika yapmaktadır. Bu noktada çoğu kez “politika yapmamayı” savunmak, güçlü olanların yanında olmak, güçlülerden yana politika yapmaktır.

Öte yandan eşitsiz ilişkilerden kaynaklanan sağlıkta eşitsizlikleri azaltmaya veya ortadan kaldırmaya çalışmak araştırmacıyı ister istemez eşitsiz ilişkilerin güçlü tarafında yer alanların karşısında durmaya zorlamaktadır. Bu aynı zamanda araştırmacı için etik bir yükümlülüktür.

Uygulamada sosyal çatışma paradigmasını makrososyal epidemiyolojiye etkin olarak uygulayabilmenin birkaç yöntemi vardır. Bunlar arasında aşağıdaki değer yargıları, anlayış değişimi ve yöntemsel uyarlamalar öne çıkar:

Bir halk sağlığı tahayyülünün beslenmesi

20. yüzyılın önemli düşünürleri arasında yer alan Mills, sosyolojik tahayyülün insanların dünyayı anlamasında ve anlamlandırmasındaki önemine vurgu yapmıştır. Makrososyal epidemiyologların da aynı mantığı toplum sağlığına uygulamaları gerekir. Halk sağlığı tahayyülü bizi makro-düzey ilişkiler hakkındaki yaygın varsayımlar (örneğin küreselleşmenin çevre ülkelerde zenginlik yarattığı ve sağlığı iyileştirdiği iddiası) üzerine daha derin düşünmeye sevk eder, toplumsal yapıların ortaya koyduğu fırsatlar ile kısıtlılıkları bir arada dikkate almamızı sağlar ve bizi yeni halk sağlığı bilgisinin katkıcısı ve kullanıcısı olarak güçlendirir (örneğin araştırmayı toplumsal değişim için bir araç olarak kullanabilmemize yardımcı olur).

Kişisel değerler ve halk sağlığı araştırmasının ayrı tutulması gerektiği yolundaki sanıya meydan okuma

Sözümona “değerlerden-arınmış” halk sağlığı araştırmalarının sağlıkta eşitsizlikleri resmettiğini savunan makrososyal epidemiyologların, gerçekten halk sağlığı araştırması yapabilmek için sosyal adalet, eşitlik ve dayanışma gibi sağlığı teşvik eden değerleri benimsemeleri zorunludur. Kimilerinin iddia ettiği gibi bu değerler ne yazık ki insanlığın ortak değerleri değillerdir. Aksine sosyal adaleti, eşitliği ve dayanışmayı benimsemek ve savunmak araştırmacının tarafsızlığını değil, işçi sınıfı ve emekçilerden yana taraf olduğunu gösterir. Araştırmacı ancak bu değerleri mesleki bir yükümlülük olarak benimseyerek, sağlıkta toplumsal yokuş (social gradients) eğrilerinin ötesine geçebilir. Aksi halde bu yokuşların kader gibi görülmeye başlanması tehlikesi vardır. Oysa değer-yüklü çözümler (örneğin işyerinde demokrasinin savunulması, işçi sınıfının örgütlenmesi ve sınıf bilincine ulaşması vb) bize bu yokuşların düzleştirilmesinin yollarını gösterecektir.   

Toplumsal yapıları eşitsizlik üreten mekanizmalar olarak kavramak

Refah devletleri ve ekonomik sistemler gibi toplumsal yapıları düzeni teşvik etmek üzere birlikte çalışan durağan ögeler olarak görmek yerine toplumsal yapıların nasıl bazı insanlar pahasına diğerlerini kayırdığının araştırılması gerekir. Bu araştırmalar refah devleti uygulamalarının ve kapitalist ilişkilerin nasıl politik, ekonomik ve kültürel kaynakların eşitsiz dağılımına neden olduğunu ve dolayısıyla sağlıkta eşitsizlikler ürettiğini daha derinlemesine anlamamızı sağlayacaklardır. Dahası, bu araştırmalar sayesinde toplum sağlığının göreli doğasını daha iyi tanıyabiliriz: egemenlerin daha sağlıklı olmalarının nedeni kısmen sahip oldukları imtiyazlarını korumaları, baskı altında tuttukları insanların kısıtlı kaynaklara / fırsatlara erişimlerine engel olmaları ve statükonun sürdürülmesini sağlamalarıdır.

Daha çok uygulamalı halk sağlığı araştırması yapmak

Sağlığı iyileştirmek ve sağlıkta eşitsizlikleri azaltmak üzere tasarlanan programların, politikaların ve müdahalelerin etkinliği ve verimliliği üzerine daha çok araştırma yapılması gereklidir. Bunun için sağlık sorunlarının doğasını tanımlayan araştırmalardan çok, sağlık sorunlarının politik mekanizmalar ve politikalar yoluyla nasıl çözüleceğine odaklanan uygulamalı halk sağlığı araştırmaları yapılmalıdır. Örneğin mental sorunları olan evsiz insanlara yardımcı olma yollarını araştırırken, bu insanların durumunu düzeltmenin ilk adımı olarak sağlıklı barınma şartlarının sağlanması tek bir projenin eşgüdüm içinde giden parçaları olmalıdır. Böyle bir çalışma değer-odaklı, politika-bağıntılı ve toplumsal sorunu çözmeye adanmış uygulamalı bir araştırmanın yürütülebilme olasılığını sergiler.

Bir halk sağlığı stratejisi olarak toplumsal değişim savunuculuğu

Toplumsal değişim, politik, ekonomik ve sosyal kurumların zaman içinde dönüşümüdür. Sağlıkta eşitsizlik üreten sosyal yapılar ve halk sağlığı müdahaleleri olarak işlev gören toplumsal değişimler arasındaki bağlantı makrososyal epidemiyolojinin çekirdek vizyonudur. İşçiler ile işverenler arasındaki çatışmalar demokratik ülkelerde toplumsal değişimin ana güdüleyicisidir. Toplumsal değişim ve toplumsal hareketlerin (örneğin grevler, işçi sağlığı ve iş güvenliği mücadelesi, kadın hakları hareketleri vb), toplum sağlığı ve sağlıkta eşitsizlikler üzerine etkileri göz ardı edilmemelidir.

Özetlemek gerekirse, eleştirel makrososyal epidemiyolojinin temel özellikleri ve görüşleri şunlardır:  

·         Kuramsal paradigma: Sosyal çatışma (sınıf savaşımı)

·         Makro-düzey belirleyicilerin kavramsallaştırılması: Makrososyal yapılar zaman içinde eşitsiz güç ilişkileri ve sosyal eşitsizlikler yaratır

·         Bilimsel yaklaşım: Uygulamalı (araştırmanın istenen değişimi yaratmak için kullanılması)

·         Araştırmanın odağı: Sağlıkta eşitsizliklerin ilişkisel doğasının araştırılması

·         Hedef kitle: Politikacılar, konunun ilgili tarafları, toplumsal gruplar

·         Değerlerin rolü: Değer-ilişkili, bağlantılı, değerlerden-arınmış yaklaşımı reddeden

·         Politik gücün dağılımı: Güç varlıklı sınıfın elinde yoğunlaşmıştır

·         Ekonomik gücün kaynağı: Sömürüdür. Güçlü gruplar kendi ekonomik çıkarları için güçsüz emeği kontrolü altına alır

·         Kültürel gücün işlevi: İdeolojiktir. Egemen kültürel inanışlar, sağlıkta eşitsizlikleri haklı göstermeye çalışır

·         Toplum sağlığı stratejileri: Toplumsal değişim savunuculuğu. Politik eylem, çalışma yaşamında demokrasi, toplumsal hareketlerin desteklenmesi.

*   Ng, E. ve Muntaner, C. (2014). A Critical Approach to Macrosocial Determinants of Population Health: Engaging Scientific Realism and Incorporating Social Conflict. Current Epidemiology Reports, 1: 27 – 37.

Dipnotlar:

1. Bu konuda oldukça iyi kaleme alınmış bir eleştiri için bkz: Escudero, JC. (2009). What is said, what is silenced, what is obscured: The Report of the Commission on the Social Determinants of Health. Social Medicine, 4(3): 183 – 185.

2.  Bkz. Marmot, M. ve Wilkinson, R. (2012). Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İnsev.; Wilkinson, R. (1996). Unhealty Societies. London: Routledge;  Wilkinson, R. ve Pickett, K. (2009). The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. New York: Bloomsbury Press.  

3. Daha detaylı bir değerlendirme için bkz. Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama. S: 278 – 283. 

Akif Akalın