Kırsalda

Pazartesi günü Hilario Perez’e kırsala yaptığı gezilerden birinde eşlik etmem gerekiyordu. Hilario, Kübalı hekimlerle eğitim gören ilk Venezuelalı hekimlerden biriydi. Birçokları gibi Hilario da yaşamının büyük kısmını tıp eğitimi almaya çalışarak geçirmişti. Kırk yaşlarındaydı; geleneksel Venezuela standartlarına göre tıp eğitimine başlamak için çok yaşlıydı. Venezuela’da tıp fakülteleri yirmili yaşlarını aşmış olanları kabul etmiyordu. Hilario itfaiyecilerle birlikte ilkyardım kursları ve diğer birçok kurs aldı, fakat konuştuğum birçok Venezuelalı öğrenci gibi, tıp eğitimi almak için gerekli kaynaklara veya bağlantılara asla sahip olamamıştı. Bu durum Barrio Adentro Misyonu’na kadar sürdü. Hilario Dr. David’in* öğrencilerinden biriydi. Dr. David, Hilario için “en iyi öğrencim” diyordu. Gerçi David’le kıyaslandığında çok farklıydılar. Hilario oldukça suskundu, söyleyeceği bir şey olmadıkça konuşmazdı; David ise sonsuz, canlı öyküler anlatırdı.

Hilario şimdi Sanare’ye kötü bir yoldan bir buçuk saat uzaklıktaki 700’den fazla insanın yaşadığı küçük bir köy olan Escalera’daki iki yıllık kırsal hizmetini tamamlıyor. Ancak şimdi yağmur mevsimi ve pazar günü muazzam bir toprak kayması, yolun 100 metresini moloz yığınları altında bıraktı. Ekipler yolu yeniden açmak için çalışırken, tek seçeneğimiz iki saat uzaklıktaki Cubiro’dan geçmek ve yolumuzu üç saate çıkartmaktı. Bir pikap kamyonet arkasında önce asfalt bir yoldan, fakat sonra bir buçuk saat toprak yollardan gittik. Kamyonetin bir sonraki kaygan çamur birikintisini aşıp aşamayacağını merak ediyordum. Yolun sonunda bütün bedenim, kamyonet çukurlara girip çıkarken zıpladıkça, kamyonetin bir yanında dengemi korumaya çalışmaktan ağrıyordu.

Ayrılmadan önce, Sanare’de kaldığım evde* çalışan Kübalı hemşirelerden biri olan Vilma, “chipo’nun seni sokmasına izin verme” demişti. “Yanına böcek spreyi al, kırsalda Şagas hastalığı var”. Chipo, Şagas hastalığını taşıyan “öpen böcek” için Venezuelalıların kullandığı isimdir. Sıtma etkenine benzeyen, tek hücreli bir protozoa. Şagas hastalığı genellikle kerpiç evlerin toprak duvarlarında veya sazdan çatılarında yaşayan böcekler tarafından bulaştırılır. Yoksulluk hastalık için bilinen bir risk faktörüdür (sağlıkçı olmayan dostlar, cesaretiniz varsa hastalık hakkında bir şeyler okuyun...). Böcekler geceleri ortaya çıkar ve genellikle insanların yüzlerinden beslendiklerinden “öpücük böcekleri” denir. Arkalarında dışkılarındaki Tripanozoma kruzi parazitinin izlerini bırakırlar. Isırdıkları yer yanında, yüzün ısırdıkları yanındaki lenf bezleri ve göz kapakları da şişer. Protozoanın oluşturduğu kronik enfeksiyon, diğer sorunlar arasında genişlemiş kardiyomiyopatiye (iyi pompalayamayan büyümüş kalp) ve sindirim kanalının genişlemesine neden olabilir. Oprah ve diğer akai içiciler dikkat – parazitin akai içeceğinde de bulunduğu bildirilmiş. Her neyse, Hilario Sanare’de eskiden birkaç Şagas vakası olduğunu söyledi, fakat bir süredir yeni vaka görmüyorlarmış. Klinik binası metal çerçeveleri ve sağlam çatısı olan betonarme bir yapıydı ve kendimi oldukça güvende hissettim.

    

Escalera’daki iki hemşire ve bir hekimin görev yaptığı klinik küçük fakat yeterli. Hilario bu kliniklerde uzun yıllar yalnızca hemşirelerin görev yaptıklarını, zaman zaman hekimlerin ziyaret ettiklerini söyledi. Geçmişte yeni mezunların kırsal zorunlu hizmetleri altı aymış. Şimdi bütün yeni mezun hekimler, geleneksel Venezuela tıp fakültelerinde veya Barrio Adentro Misyonu’nda eğitim almalarına bakılmaksızın, ihtisasa başlamadan önce iki yıllık hizmet süresini tamamlamak zorunda. Kliniğin iki odası, bir eczanesi, duvarında köyün demografik verilerinin, emzirmeyi, yenidoğanlara test yaptırmayı (fenilketonüri, hipotiroidi ve galaktozemi için) yüreklendiren posterlerin asılı olduğu bir bekleme alanı var.

Sabah çoğu soğuk almış çocuklar olmak üzere 10 hasta geldi. Yedi yaşında bir kız vardı; annesi kızının bacağında leişmanyozise benzer bir yara olduğunu söyledi. Klinikte leişmanya tedavisinde kullanılan Glucantime adlı ilacımız olmadığından, çocuğu tedavi için yakınlardaki bir şehre sevk ettik. Öğleden sonra şiddetli yağmur başladı; bu nedenle hemşire Yoselin’in evinde öğle yemeği yedikten sonra içeride oturduk ve yağmurun dinmesini bekledik.

Saat 5’den sonra yağmur dindiğinde, Hilario’ya, erişkinlere yüksek öğretim sunan Bolivarcı yeni bir misyon olan Sucre Misyonu kapsamında ders verdiği sınıfta eşlik ettim. Hilario köydeki bir dizi insana tarım kursu veriyordu. Günün konusu bütçeydi ve Hilario öğrencilerinden hazırladıkları ödevleri sunmalarını istedi. Öğrencilerinden biri 12 sayfalık bir ödevi kalem sürücüyle verdi ve Hilario dizüstü bilgisayarında belgeyi açarak okumaya başladı. Kimse tarım araçlarının fiyatlarına ilişkin bilgi edinememişti. “İnternette yalnız diğer ülkelerdeki tarım araçlarının fiyatları var” diyorlardı. Hilario çevreye sormalarını veya sormak için yakınlardaki bir şehre gitmelerini önerdi. “Gerçek bir bütçe oluşturmalısınız. Tam olarak kesin olmak zorunda değil, fakat ne kadar harcamayı beklediğinizi bilmelisiniz. Projenizin kendisini beş yılda amorti edeceğini gösteremezseniz, kimse size para vermez” dedi. Projenin nihai hedefi federal hükumete bağış ve yerel bankalara borç için verilecek yerel tarımsal projeler için öneriler geliştirmekti.

Escalera kahve yetiştirmek için iyi konumda bir alandır. Aynı zamanda yol kenarında sıralanmış muz hevenkleri, kakao, mango ve avokado ağaçları görülür, fakat geleneksel olarak burada yetiştirilen ürün kahvedir. Yine adı Hilario olan mahalle liderlerinden birinin evinde durduk. Hilario’nun evinde köylülerin de kullandığı bir telefon var ve aynı zamanda bizi pikap kamyonetiyle Escalera’dan Sanare’ye götüren kişi. Hilario, kendi kahvesini işleyip, son ürün olarak satmasının, kendisini çiğ kahve pazarının kaprislerine daha az duyarlı kıldığını söyledi.

Escalera’ya gittiğimde sormam gerektiği söylenen komün konseylerini sordum. Yeni Venezuela Anayasası’nın bir parçası olarak, yönetime katılımın önemi vurgulanmıştır. Bu mahalli konseyler katılımın önemli araçlarıdır. Bir grup yurttaş, kırsal kesimde 20 aile, yerel bir yönetim seçmek ve yerel projeler etrafında örgütlenmek için bir meclis oluşturabilir. 15 yaş üzerindeki herkes oy kullanabilir ve bütün topluluğun meclislerinde ana kararlar alınırken, kalkınma projeleri için planlama ve lojistikten sorumlu bir yürütme komitesi seçilir. Escalera’da komün konseyi ulaşım sorununa odaklanmıştır (kırsal kesimde bu çok doğal) ve yol onarımında kullanılmak üzere bir traktör ve bir kamyon için para vermeye söz veren hükumete bağış için başvurulmuştur.

Yerel yönetime katılımı yüreklendiren bu yeni deneyim heyecan verici. Doğrudan demokrasiye çoğunlukla kaynakları çok az olan toplumsal hareketler içinde alışık bir olarak, yerel katılımcı bütçelemenin nasıl sonuç verebileceğini hayal edemiyorum. Fakat doğrudan demokrasi ilkelerini çok somut bir ortamda yürürlüğe koymak heyecan verici görünüyor. Ancak şurası açık ki, yerel düzeyde insanlara karar yetkisi verdiğinizde, çok uygun ve önemli projeler ortaya koyuyorlar, çünkü neye gereksinimleri olduğunu onlardan daha iyi kimse bilemez. İki erkek bana sistemin kesinlikle mükemmel olmadığını söyledi. Bazen insanlar sadece lider olmak için katılıyor ve kolektif bir projeye katılmanın ne anlama geldiğine ilişkin bir kavrayışları olmuyor. Başka durumlarda hükümet fonları geliyor fakat söz verildiği gibi harcanmıyor ve projeler yaşama geçemiyor. Konseyleri oluşturma sürecinin çok güç olduğunu hayal edebiliyorum; çünkü etkin bir örgütlenme inşa etmek zaman ve deneyim ister ve bazen her katılımcı 10 dakika konuşursa, bir toplantı yapmak dahi çok güç olabilir.

Ertesi sabah Hilario’nun bir hastasını ziyaret etmek için yakın bir köy olan Cajon’a yürüdük. Ev, aralara ağaç çubuklar serpiştirilerek kerpiçten yapılmıştı, fakat iç duvarları düzdü ve betonarme yapıya benziyordu. Duvarları dergilerden kesilmiş resimler süslüyordu ve yatağın başucunun yanında duvara olumlu mesajlar boya ile yazılıydı. Duvarın çatlaklarında yuvalanmış “öpen böcekleri” düşündüm. Piliçler mutfaktan hopladı ve civcivler aralıksız öttüler. Kadına birkaç ay önce inme inmişti ve belden aşağı felçti, bacakları bükülmüştü. Kadına aile üyeleri bakıyordu; ülser gelişmemesi için her iki saatte bir kadını diğer yanına çeviriyorlardı. Kızı, kadının dizinin üzerindeki iyileşmekte olan ülserleri gösterdi. Kızı annesinin bacakları birbirine sürtünmesin diye bacakları arasına bir yastık koyup, kadını yana yatırırken, Hilario “daha önce çok daha kötüydü” dedi. 

   

Sevdiklerine bakmak güçtür. Hastanın idrar sondasını, sondanın hasta için enfeksiyon riski yarattığını açıklayarak çıkarttık. Altına bez koymak daha güvenli olacaktı, fakat yalnızca 10 bez kalmıştı. Kızı bize kaygıyla baktı; ne düşündüğünü biliyordum. 10 tane bezim kalmış olsa ve sondanın nasıl takılacağını bilmiyorsam veya yenisini satın alacak param yoksa ne olurdu? Boston Tıp Merkezi’ne birçok antibiyotiğe dirençli idrar yolu enfeksiyonuyla gelen vakaları düşündüm. Burada bir idrar kültürü yapılabilecek bir kurumdan bir buçuk saat uzakta bir yerdeydik. Ve yağmur boşaldığında, ki yılın altı ayı en az her iki günde bir yağar, çamur nedeniyle tepeyi yürüyerek çok zor aşabilirdiniz.

2008 yılında Bethesda’da Fogarty Fellowship için eğitim aldığım günleri düşündüm. Az sayıda öğrenci, Engelliliğe Uyarlanmış Yaşam Yılları (Disability Adjusted Life Years – DALY) ölçümü üzerine etik bir tartışma başlatmışlardı. DALY, bir hastalığın bir hasta üzerine olası bütün etkilerini (yalnızca ölüm değil, hastalıkla ilişkili morbidite dahil) değerlendirmeye çalışan bir ölçüttür. Fakat bu değerleri değerlendirdiğimizde, aynı zamanda kişinin ne kadar yaşamasını beklediğimizi de (bunu verili bir müdahale için belli bir ülkeye dayalı yaparız) hesaba katmalıyız. O halde tartışma konusu şudur: bir kişi yaşam beklentisinin 50 yıl olduğu bir ülkede yaşıyorsa (Afganistan gibi), bu durumda bir hastalığın DALY’si otomatik olarak insanların yaşam beklentisinin 80 yıl olduğu bir ülkedekinden (İngiltere gibi) daha az olacaktır. Afganistan’daki birinin daha az yaşayacağını beklediğimizden, verili bir hastalık için DALY daha az olacaktır. Bir bakıma sıklıkla yaptığımız gibi, açık açık söylemesek de, bazılarının yaşamının, diğerlerininkinden daha az değerli olduğunu söylüyoruz sanırım.

Bu resmin hangi kısmı yanlış, emin değilim. Güneşli bir günde en yakın sağlık merkezine arabayla 2 saat uzaktaki kırsalda yaşayan insanlar mı? ABD’deki belki bir gün idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle yüzlerce hastane yatışı için milyonlarca dolar harcadıktan sonra yaşamlarını yitirecek idrar sondası takılmış hastalar mı? Onların hepsi sevilen aile üyeleridir.

* Bkz: Sanare’de toplum hekimliği

http://toplumcutip.blogspot.com.tr/2014/04/sanarede-toplum-hekimligi.html

Lara Jirmanus

KAYNAK:

http://laras-travels.blogspot.com.tr/2012/09/in-countryside.html