BTM’de gece nöbeti

Cuma günü Sanare’deki Bütüncül Tanı Merkezi’nde (BTM) Dr. David ile gece nöbetine kaldım. Cuma nöbetleri genellikle sakindir, hastalar saat 10’dan sonra çok gelmez. Cumartesi ve Pazar nöbetleri içki alıp kavgaya tutuşan insanlar veya motosiklet kazalarıyla daha yoğundur. Dr. David travma odasında açık kırıkları tespit ettiğini, akut miyokard enfarktüsüne (kalp krizi) trombolitik tedavi verdiğini ve birkaç ateşli silah yaralanmasını da yakındaki hastaneye sevk etmeden önce stabilize ettiğini söyledi. Sanare göreli sakin, küçük bir şehir, fakat Dr. David’in söylediği gibi Venezuela Latin Amerika’da Meksika ve Kolombiya’nın ardından üçüncü en çok şiddet görülen ülkesi. 

Dr. David, “komşu şehirde BTM’nden birinde ayağında şarapnel olan bir cerrah çalışıyor” dedi. “Bir gece nöbetteyken, ateşli silah yaralanmasıyla gelen bir hastayı ameliyat ediyordu. Birden silahlı adamlar ameliyathaneye dalarak silahlarını ameliyat masasına çevirdiler. Cerrah kenara çekilip, arkasını döndü ve DAN, DAN!”. (David’in öyküleri daima ses efektleriyle tamamlanır). “Kurtarmaya çalıştığı hastayı öldüren kurşunlardan biri metal masadan sekerek topuğuna girdi”. Manzarayı gözümün önünde canlandırabiliyordum; bir çift kapıyla korunan ameliyathane, bir koridor ve diğer bir çift kapı. İlk kapıdan geçerken, ameliyathaneye giden koridora mikrop bulaştırmamak için başa kep takılır. Ameliyathanede bulaştan kaçınmak için maske takılır ve kuşkusuz kimse beş dakika ellerini dirseklerine kadar yıkamadan, steril önlük ve eldivenler giymeden, steril alana dokunamaz. Tıbbın hastanın bedeni, hastalık ve cerrahın hazır elinden başka bir şey olmaması gereken alanın kutsallığı aniden barut ve şarapnelle bozuldu.

David “eskiden karşılık verirdik” dedi, “fakat dersimizi aldık. İşlerini bitirmedilerse, ambulansları bile kovalıyorlar. Hastadan elinizi çekip, kenara çekilmek zorundasınız. Bakmazlar. Yalnızca ateş ederler. Ve asla yaralamak için ateş etmezler. Kafaya veya kalbe nişan alırlar. Öldürmek için ateş ederler. Buraya ateşli silah yaralanmasıyla gelen hastalar, geride kimse bırakmazlar... Fakat Cumaları genellikle sakindir”.    

Geçen hafta Sanare’deki BTM’nin başhekimi Dr. Arley Benitez Ruiz bana merkezi gezdirdi. BTM şehirdeki birkaç tanı merkezine, temel laboratuar hizmetleri (hemogram, biyokimya, sedimentasyon, dışkı tetkiki, idrar tetkiki yapılır fakat kültür ve seroloji yok), röntgen, ultrason, endoskopi, EKG gibi tanı hizmetleriyle birlikte göz, optik (hastalara gözlük verilir) ve diş hekimliği hizmetleri sunar. İki istatistikçi çalışmaları yönetmesine yardımcı olmak için Barrio Adentro misyonunun merkezine göndermek üzere haftalık raporlar düzenler. Küba’daki BTM’de ise bir istatistik departmanı vardır. Genellikle çevredeki kliniklerde bulunanlardan daha geniş çeşitlilikte ilaçların bulunduğu bir merkez eczanesi vardır. Bu hizmetlere ek olarak bina içinde bir travma odası, bir ilk ve acil yardım odası ve yataklı tedaviye gereksinim duyan hastalar için üç ve gözlem için dört veya beş yatak vardır. BTM’de astım atakları, toplumdan edinilmiş pnömoni, kontrol edilememiş diyabet gibi hastalar yatırılır. Travma odası çeşitli acil medikasyonlarla (akut miyokard enfarktüs için trombolitik tedavi, acil ilaç arabası, oksijen ve aspiratörler) donatılmıştır. BTM’nde çocuklar ve hamile kadınlar yatırılmaz, şehir hastanesine veya yakın bir şehirdeki daha büyük bir hastaneye sevk edilir.

BTM, gözlem odaları ve travma birimi dışında, Dorchester’da (Massachusetts) çalıştığım  Codman meydanı Sağlık Merkezi gibi tam teşekküllü bir sağlık merkezi. Arley’e çalıştığım klinikte ekografi ve mamografinin de bulunduğunu fakat yatak olmadığını söyledim. Arley, Küba’daki çevre kliniklere uzmanlık ve tanı hizmetleri sunan polikliniklerde de sözünü ettiğim hizmetlerin olduğunu söyledi. Ancak bir ameliyathane ve cerrah, yaşam kurtarabilecek apandisit veya fıtık gibi ameliyatların çok pahalı olduğu bu bölgede, ekografiden daha önemli. Aslında yakın bir şehirde şehir hastanesinde bir ameliyathane yokken, BTM’de var.

BTM’ne öğleden sonra saat 4’de geldik ve eşyalarımızı içinde iki ranza bulunan nöbet odasına yerleştirdik. Bir laboratuar teknisyeni, yatan hastalara bakan bir hekim, bir radyoloji teknisyeni ve bir hemşire de nöbetteydi. Ultrason çeken kadın hekim gecenin bir yarısı gereksinim olması halinde caddenin karşısında bir evde oturuyor. Ofise yerleştik ve hasta akını başladı. Bir kulak ağrısı, ateşli veya öksürüklü bir çocuk, dört haftadır dizi ağrıyan biri, test sonuçlarını değerlendirmemizi isteyen bir hasta.

David, “bir hekim iyileştirir, iki hekim kafa karıştırır, üç hekim öldürür” dedi. “Bir önceki gece nöbetçi olan Kübalı hekimlerden biri olan Dr. Yasell gülerek, ”eski bir Çin deyişi” dedi. Sanırım aile hekimliği mentörlerimin hepsi bu deyişe katılırlardı.

Bir süre sonra her yerde acil hekimlerinin mantrası olan söyleve başladı: “Bu klinik acil hizmetler için. Bu insanların acil odasında ne işi var?” Yalnızca gülerek başımı salladım. Bu uluslararası bir olgu.

David, “bir keresinde ben Küba’dayken bekleme odasına acil odası triyajı için bir ölçüt çizelgesi astım. Hastalara kodları açıkladım: aciller için (kalp krizi, inme, travma vs) kırmızı ve zor durumlar için (ateşli bebek, pnömoni) sarı. Bekleme odasındakilere dedim ki; ‘buraya gelirken sizin sağlık merkezlerinizin önünden geçtim. Hepsi açık ve hekimleriniz masalarında oturuyorlar. Burası yalnız acil ve zor durumlar için. Geri kalanınızın evine gitmesi gerek’”. Bunu kaç acil hekimi yapmak isterdi…  Herkese ücretsiz sağlık hizmeti sunulan Küba’da bile insanların hala gece yarısı 3’de üç haftadır devam eden kabızlık yakınmasıyla acil odasına girdiğini duymak rahatlatıcı mı, yoksa cesaret kırıcı mı emin değilim.

Barrio Adentro misyonuna ilişkin en çarpıcı şey, kaynakların dağıtılma şekli. Sistemin temeli Küba’dakine benziyor; aile hekimleri ve hemşireler. Sonra pediatristler, kadın-doğumcular, dahiliyeciler, kardiyologlar, göz hekimleri vb gibi bildiğimiz ve sevdiğimiz uzmanların olduğu tanı merkezleri var. ABD’de pratisyen olarak kabul edilen pediatristler, kadın-doğumcular ve dahiliyeciler, Küba’da uzman olarak kabul ediliyor. Hangi uzmanın toplumun gereksinimlerine hizmette en çok gerekli olduğu da benzer şekilde çarpıcı. Örneğin ben daima göz hastalıkları uzmanının oldukça lüks bir kaynak olduğunu düşündüm; ancak, biri bütün toplumun gereksinimlerini karşılamaya yeterli bir sağlık sistemi planlamayı düşünecekse, örneğin kardiyologdan daha fazla göz hastalıkları uzmanına gereksiniminiz olur, çünkü kardiyolojinin birçok temel uygulaması iyi bir birinci basamak hekimi tarafından yerine getirilebilir.

Barrio Adentro projesi aynı zamanda diş bakımının ve rehabilitasyon hizmetlerinin önemine de vurgu yapmaktadır.  2009 yılında 1600’den fazla Barrio Adentro diş ofislerinde 4.767 diş hekimi görevliydi ve 2011 yılında 570 rehabilitasyon merkezi işlev görüyordu. İlerideki mektuplarımda bunun hakkında daha fazla yazacağım. Giderek daha fazla araştırmanın kötü ağız bakımının sürekli enfeksiyonlara yol açtığını,  ABD sağlık sisteminin oldukça yetersiz yanıtladığı kalp hastaları ve diyabetikler gibi kronik hastaların düzenli ağız bakımlarının çok önemli olduğunu göstermesi çok etkileyici. Çalıştığım kliniğin elektronik tıbbi kayıt sistemi beni diyabetik hastalarıma son zamanlarda bir diş hekimine gidip gitmediklerini sormaya zorlarken, ABD’nin kamusal sigorta sistemleri olan Medicare ve Medicaid erişkinler için önleyici diş sağlığı hizmetlerini karşılamıyor.

Gecenin geri kalanı birkaç olayla geçti. Bir çiftlik emekçisi yüksek ateş ve soğuk algınlığı belirtileri ve baş ağrısı ile geldi. Deng veya leptospirozis olabileceği gibi, belki de yalnızca bir soğuk algınlığı olabilirdi. Gözlem yataklarından birine alındı. Zaten gözlemde 7 hasta vardı. Soğuk algınlığı ve öksürüğü olan birkaç çocuk. Annelerden biri benim soğuk algınlığının en iyi tedavisinin çok sıvı almak, bal ve limonlu çay olduğunu söylediğimi duyup şüpheyle bakarken Dr. David söze girdi: “Doğru. Antibiyotikler soğuk algınlığını iyileştirmez. En iyi tedavi limonlu çaydır. Dünyanın iki yarım küresinden iki doktor sana aynı tavsiyeyi veriyor. Fakat biz aynı tıp okulunun öğrencileriyiz”.  Kendi kendime Boston’a döndüğümde ne kadar çok şey kaçıracağımı düşündüm.

Lara Jirmanus