“Küba mucizesini” aydınlatmak

Küba 11 milyon nüfuslu, kişi başına milli geliri (GSMH) 9.900 dolar olan ve buna göre 226 ülke arasında 110. sırada yer alan bir ada ülkesidir. Ancak Küba’nın sağlıktaki başarıları çok daha zengin ülkelerinkiyle kıyaslanabilir durumdadır veya daha iyidir. Örneğin Küba’nın binde 4.7’lik bebek ölüm hızı, ABD’nin binde 6.17 olan bebek ölüm hızına göre daha düşüktür (1). 

Küba’da etnik gruplar arasında sağlık bakımından farklılıklar yok iken, ABD’de ırksal ve etnik azınlıklar orantısız bir hastalık yükü taşırlar (2). Dahası, Amerikan sağlık bakımı sistemi en az 51 milyon kişiyi sağlık güvencesi kapsamı dışında bırakırken (4) ve sigortasızların sayısı giderek artarken, Küba, ülkede yaşayan veya çalışanların yüzde 100’üne, sağlık hizmetinin kullanıldığı noktada tamamen ücretsiz olarak, tıbbi bakımdan gerekli bütün hizmetlere erişim sunmaktadır (5).

Genellikle “Küba paradoksu” (5), hatta “Küba mucizesi” (6, 7) denen şeyin sırrı nedir? Bu “mucizeyi” anlama çabasıyla, geçtiğimiz iki yıldır Küba’ya seyahat ediyorum, ülkenin büyüleyici tarihi üzerine çalışıyorum, Küba sağlık hizmetlerini araştırıyorum ve San Fransisko’da Kaliforniya Üniversitesi’nde uluslararası sağlık bakımı sistemleri üzerine bir mezuniyet sonrası seminerinde Küba sağlık sistemini anlatıyorum. Ülkemiz daha yakınlarda, 31 milyon bireyi sigortasız bırakacak (8) ve sayısız insanı yüksek tenzil muafiyetleri ve katkı payları olan iskelet “dar ağ” sağlık sigortası poliçelerinin insafına terk edecek olan, keskin bir kavgayla çıkan bir sağlık reformu yasasını yürürlüğe koydu. Ancak hala kişi başına sağlık bakımı harcamasında dünya lideriyiz (9). ABD’den ciddi ölçüde az kaynakları olan Küba gibi ülkelerin başarıları üzerine düşünmenin önemli olduğu sonucuna vardım. Küba’nın stratejilerinden ve sağlık adaleti vizyonundan öğreneceğimiz şeyler var. Bu amaçla Küba’da, Havana Tıp Üniversitesi’nde bir hekim ve Epidemiyoloji ve Antropoloji profesörü olan Dr. Enrique Beldarrain Chaple ile görüştüm.

Social Medicine (SM): Dr. Beldarrain Chaple, Social Medicine ile görüşmek için zaman ayırmanıza teşekkür ederiz. Dergimizin okurlarının çoğu tıp öğrencileri, asistan veya öğretim görevlisi veya mesleklerinin ilk yıllarında olan hekimler. Bu nedenle bilim insanlarının Küba’nın sağlığa yaklaşımını bir “mucize” olarak adlandırmalarına yol açan şeyin ne olduğuna ilişkin görüşünüzü sorarak başlamak istiyoruz. Lütfen Küba sağlık hizmetlerinin temel yapısının ana hatlarını ortaya koyarken, Kübalıların bir hekime görünmek için ne yapmaya gereksinim duyduklarına, ne kadar ödemek zorunda olduklarına, hekimlerini nasıl seçtiklerine ve kendi sağlıklarına bakma gereksinimleriyle, iş veya çocuk bakımı gibi bunu aksatabilecek diğer gereksinimleri ve sorumlulukları nasıl bir arada yürüttüklerine bazı örnekler verir misiniz.

Dr. Enrique Beldarrain Chaple (EBC): Claudia, lütfen bu görüşmeyi yapmak üzere bana ulaştığınız için size teşekkür ederek başlamama izin verin. Aynı zamanda, Küba sağlık sisteminin başardığı sonuçların bir mucize olduğuna katılmadığımı söylememe müsaade edin. Bunlar, Devrimin utkusundan sonra sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi gerektiğine karar verildiğinde, elli yıldan fazla bir süredir yürürlüğe konan açık bir strateji ve bir dizi eylemin sonucudur. Bu karar bir paradigma değişimine yol açmıştır. Esas olarak hastalara bakan bir sistem, hedefi hastalıkları önlemek ve sağlığı teşvik etmek olan ve böylece sağlıklı bir toplumun korunmasına, sağlık okur-yazarlığına yatırıma ve sağlıklı yaşam tarzlarının teşvikine imtiyaz sağlayan bir sisteme dönüştürüldü.

Dünya Sağlık Örgütü ve Bütün Amerika Sağlık Örgütü gibi uluslararası kuruluşların sağlık reformu (reforma sanitaria) dedikleri süreç Küba’da 1960’ların başlarında başladı. Bu on-yılın sonunda reformun ilk evresi tamamlandı ve 1970 yılında kamusal olarak finanse edilen ve işletilen, kullanım noktasında ücretsiz, Küba’da yaşayan herkese açık ve birinci basamak bakım üzerine inşa edilen bir birleşik Ulusal Sağlık Sistemi ortaya çıktı. Bu reform, stratejiler iyileştirilerek ve ekonomiye, teknolojinin durumuna ve insan sermayesinin gelişimine ilişkin koşullar dahil, değişen koşullara uyarak sonraki on-yıllarda devam etti.

Ulusal bir sağlık sisteminin gelişmesi aynı zamanda insan kaynaklarının eğitiminde bir devrim gerektirdi. Bu reform tıp eğitiminin beş yıldan altı yıla çıkartılması ve genel tıbba bir intörnlük eklenmesiyle yapıldı. Devrimci hükumet tıpta (ve diğer alanlarda) yüksek öğretim önündeki engelleri kaldırdığından, öğrenci sayısı dramatik olarak artarak, sağlık profesyoneli havuzu büyük ölçüde genişledi. 1963 yılında Kırsal Toplumcu Tıp Hizmeti yaratıldı ve genç tıp mezunları mesleklerini icra etmeleri için önce altı ay, sonra bir yıl ve 1980’lerden itibaren üç yıl için erişimin zor olduğu kırsal alanlara gönderildi. Kırsal Toplumcu Tıp Hizmeti, sistemin en uzak yerlere erişmesini mümkün kıldı. Devrimci hükumet aynı zamanda kırsal hastaneler ve 1965 yılında poliklinikler inşa etmeye başladı. Poliklinikler önce birinci basamak sağlık bakımı birimleri olarak başladı ve yıllar içinde gelişti. Bu poliklinikler sistemi hala yürürlükte ve bütün belediyelerde mevcut. Poliklinikler sınırları nüfusu ve diğer karakteristikleri hesaba katan coğrafi bölgelere hizmet ediyor. 1980’lerde Küba sağlık sisteminin birinci basamak bakımı topluma götürme yöntemi olan aile hekimi ve hemşire ekibi modeli yaratıldı. Her ekibin bir hekim ve bir hemşirenin yerel nüfusa hizmet sunduğu ve uzmanların, uzmanlık bakımı sunmak için periyodik olarak geldikleri bir ofisi vardır. Bu model bütün ülkede mevcuttur, böylece sağlık bakımı daima, bir topluluk büyük şehir merkezlerine ne kadar uzakta olurlarsa olsunlar bütün topluluklara sunulur.

Daha önce söz ettiğim gibi sağlık hizmetleri kullanım noktasında tamamen ücretsizdir. Hekime gereksinim duyarsanız, size yardımcı olacak ve en yakın poliklinikten veya gerektiğinde uzmanlaşmış bir hastaneden gerekli tetkikleri isteyecek yerel hekiminizi ziyaret edersiniz. Hekiminiz bir uzman tarafından değerlendirilmeniz gerektiğini düşünürse, yerel poliklinikte, bölgeye hizmet sunan hastanede, ulusal çapta hizmet sunan bir hastanede veya üçüncü basamak bakım kurumu olan uzmanlaşmış araştırma enstitüsünde görev yapan uzman hekimlere sevk edilirsiniz. Özetle, herkesin bakımın üç basamağına erişimi vardır.

İş veya çocuk bakımı gibi aile sorumlulukları ile kendi sağlıklarına bakma gereksinimlerini nasıl bir arada yürütebileceklerine ilişkin son sorunuza gelince, sağlık bakımı gereksinimi olan herkese bir tıbbi rapor verilir. Bu raporda ne tür bakıma gereksinim duyduğu, bakımın ne kadar zaman alacağı ve tıbbi durumun çalışanın yetileri üzerine ne sınırlılıklar getirebileceği belirtilir. Böylece çalışanlar, işlerini, tatillerini veya gelirlerini tehlikeye atmaksızın, tedavi ve iyileşmek için izin alırlar. Çocuk bakımına gelince; çocuk bakımı, bütün ailelere doğumdan itibaren ücretsiz olarak sağlanır, bu nedenle çocuğunuza bakma gereksinimiz asla kendi tıbbi gereksinimlerinizi yerine getirmenizi engellemez.

SM: Lütfen toplumun sağlık bakımı sistemi dışında hangi sektörlerinin halk sağlığını teşvike katıldığını anlatır mısınız?

EBC: Sağlığın teşviki, yalnızca sağlık profesyonellerinin değil, rolleri bilimsel mesajı radyo, televizyon veya diğer medya aracılığı ile sıradan insanların anlayabileceği mesajlara tercüme etmek olan iletişim uzmanlarının da katılımını kapsadığından, karmaşık bir etkinliktir. Sonra sağlık profesyonellerinin bilgi topladıkları ve toplum içindeki insanlarla özgül konuları tartıştıkları, insanların kaygılarına hitap ettikleri işbirlikçi stratejileri ayrıntılandırdıkları ve benzer işleri yaptıkları toplum toplantıları (audiencias sanitarias) vardır. Bu etkinlik, toplumun sorunları belirleme ve sağlık kaygılarına çözümler bulmakta uzmanlarla karşılıklı etkileşim içinde olmaları nedeniyle kritik bir etkinliktir.

SM: Lütfen bize Küba’nın halk sağlığındaki büyük başarılarından bazılarını anlatır mısınız?

EBC: Geçen 50 yılda gerçekten birçok halk sağlığı başarısı oldu. Sanırım kritik olan bir tanesi, devrimin yapıldığı 1959 yılından beri sağlık hizmetlerinin kullanım noktasında tamamen ücretsiz olmasıdır. Bu, toplumun gereksinim duyulan hizmetlere herhangi bir engel olmaksızın erişmesine izin verdi ve böylece toplum sağlığını gerçekten etkilemek için çeşitli halk sağlığı programlarının geliştirilmesine olanak sağladı. Eşit derecede önemli bir başarı da, bakım önündeki yalnızca mali değil, aynı zamanda coğrafi engellerin de kaldırılması oldu.

Daha teknik başarılara ilişkin olarak 1960’ların başlarında yürütülen ilk epidemiyolojik kampanyalardan söz etmeme izin verin: Küba’da her çocuğa ulaşan difteri kampanyası ve 1962 yılında başlatılarak, bütün Kübalı çocukların bağışıklanması yoluyla ilk yılda bu hastalığın yok edilmesini sağlayan polio aşısı kampanyası. Aşılamalar sürekli yüksek koruma hızını güvenceye almak için yıllık olarak devam etti. Aynı zamanda 1962 yılında başlayan sıtmanın yok edilmesi kampanyası da vardı; son yerli sıtma vakası 1967 yılında bildirildi. Halk sağlığı kampanyaları devrimin ilk yıllarında yürütüldü ve hemen etkili oldular. Sonra 1963 yılında başlayan, verem vaka sayılarını zengin ülkelerdekilerle kıyaslanabilecek kadar düşüren verem kontrol programı gibi sürveyans sistemleri geliştirildi.          

Son olarak, bebek ölümlerini kontrol programı yıllar içinde bebek ölüm hızlarını sıradışı düşük rakamlara düşürebildi; 2010 yılında birçok zengin ülkeninkine denk, bazılarını geçen, binde 4.1’lik bir ölüm hızına ulaştık. Bunlar Küba’nın temel halk sağlığı başarılarıdır. Daha birçokları vardır ve bunların hepsini anlatmak çok zamanımızı alacaktır.

SM: Küba’da 19. yüzyıl ve 20. yüzyılın başlarında halk sağlığı ve sağlık bakımı üzerine araştırma yaptığınızı ve yazdığınızı biliyorum. Lütfen bize mevcut Küba sağlık bakımı ve halk sağlığı sistemlerinin nasıl oluştuğunu anlatır mısınız. Devrimden önce Kübalılar sağlık hizmetlerine nasıl ulaşıyordu?

EBC: Mevcut halk sağlığı sistemimiz 1970 yılında kuruldu. Bu yıl, sözde hayır cemiyetleri tarafından işletilen son özel kliniklerin kapandığı ve yalnızca Sağlık Bakanlığı tarafından işletilen kamusal tıbbi kurumların kaldığı yıldı. Bundan önce toplumun sağlık hizmetlerine eriştiği birkaç yol vardı: geriye, 17. yüzyıldan 19. yüzyıla gidersek, toplumun imtiyazlı kesimleri için özel tıbbi bakım vardı. O zamanlarda hekimler, hizmetlerinin bedelini ödeyebilen hastaların evlerine giderdi. Yoksullar genellikle Katolik kilisesinin işlettiği hayır kurumu hastanelerine giderlerdi. Buralarda yalnızca basit tıbbi eğitimleri olan keşişlerden yardım alırlardı, bu nedenle aldıkları hizmetin niteliği arzu edilenin çok uzağındaydı. 1825 yılında yerel İspanyol yetkililer tarafından “Hekim Haftası” modeli kuruldu. Bu, yasaya göre yılda bir hafta yoksullara hizmet sunmak zorunda olan bir hekimden oluşuyordu. Kraliyet Mahkemesi tarafından yapılan listeler, Havana’daki bütün hekimlerin bu yükümlülüklerinin bulunduğunu belirtiyordu.

1830 civarında ilk özel klinik açıldı. Bu daha çok bir bakım veya huzur eviydi. Havana’nın Regla mahallesinde Dr. Belot tarafından kuruldu. Birçok özel kliniğin ilkiydi ve kendilerine ödeme yapabilen varlıklılara hizmetler sundu. Ancak, toplumun büyük çoğunluğu için çok zayıf olan birinci basamak bakım bir hayır işi olarak kaldı. Bu dönemde önemli bir gereksinimi karşılayan ve üyelerine yüksek nitelikli birinci basamak ve uzmanlık bakımı hizmetleri sunan, “Sağlık Evleri” (Quintas de Salud) denen İspanyol orijinli hayır cemiyetleri kuruldu. Fakat hizmetler yalnızca bu cemiyetlerin üyelerine sunuluyordu. Oldukça makul bir aylık ücret ödeyen üyeler, hastane bakımı dahil, gereksindikleri bütün sağlık hizmetlerini alıyorlardı.

Özel klinikler sistemi 20. yüzyılın ilk yarısı boyunca geniş ölçüde büyüdü. Aynı zamanda yoksullar için asgari sağlık bakımı tamamen hayır kurumları (Casas de Socorro and Dispensarios) tarafından sağlanmaya devam etti. Ancak, daha öncesinde olduğu gibi, hizmetler çok azdı, nitelik standartların altındaydı ve yoksulların sağlık bakımı gereksinimleri karşılanmamış haliyle kaldı. Bu dönemde ücretsiz hizmet sunan daha büyük kamusal hastaneler ortaya çıktı; ancak, sayıları çok azdı ve büyük şehirlerle sınırlıydı. Dahası, Sağlık Bakanlığı’nın hastane bütçesi, hastanelerin asla iyi durumda kalmalarına yetmiyordu. Özetle özel tıbbi kurumlar nitelikli hizmetler sağladılar, fakat yalnızca ücretini ödeyebilenlere. Bu, 1959 öncesi Küba’da halk sağlığı ve sağlık bakımının kısaca özetlenmiş tarihsel değerlendirmesidir.

SM: Lütfen bize hekimlerin nasıl eğitildiklerini ve size göre Küba’da tıp eğitiminin kilit özelliklerini anlatır mısınız?

EBC: Küba’da tıp eğitimi temel ve tıbbi bilimlere dayalı kuramsal çalışma ve toplum içinde birinci basamak bakımda uygulamalı eğitime dayanır. Tıp öğrencileri hekim ve hemşire ekipleriyle çalışır ve verili bir toplumun sorunlarını, en sık görülen hastalıkları ve toplumun zaaflarını öğrenir. Öğrenciler aynı zamanda toplumun sağlık ve diğer ilişkili sosyal sorunlarını tanımlamayı ve topluma sağlık eğitimi vermeyi de öğrenirler. Diyelim ki bir salgın ortaya çıkarsa, öğrenciler geçici olarak formel derslerine ara verebilir ve toplum içinde “gerçek” çalışmaya katılabilirler. Özetle, özellikle hekim-hemşire ekibi modelinin yürürlüğe girmesinden beri, öğrenciler tıp eğitimlerinin başlarında sağlığın teşvikinde ve birinci basamak bakımda çalışmaktadırlar. Tıp eğitiminin tamamen ücretsiz ve üniversitede kontenjanların çok rekabetçi olduğunu söylemeye gerek yok. Tıp mesleği çok saygındır ve müfredat öğrencileri güçlü bir dayanışma ve hizmet etiğiyle eğitir.

SM: ABD’de bazı sağlık profesyonelleri ve tıp öğrencileri Küba’nın diğer ülkelere, özellikle yoksul ülkelere hekim göndererek, hatta diğer ülkelerden gençlere ücretsiz tıp eğitimi sağlayarak, Küba’nın “tıbbi enternasyonalizm” (10) denen yardım politikasını duydular. Lütfen bize bunu anlatabilir misiniz?

EBC: Tıbbi enternasyonalizmin devrimin ilk yıllarında Küba’nın devlet politikası haline geldiğini belirtmeme izin verin. 1963 yılında Şili’de deprem kurbanlarına yardım etmek için bir tıbbi ekip gönderdik. O yıl daha sonra diğer bir hekim ve hemşire grubu, 1962 yılında Fransızların yenilgisinden sonra kurulmuş olan işçi ve köylülerin devrimci hükumetini desteklemek için Cezayir’e gitti. O zamandan beri Kübalı sağlık profesyonelleri, üç kıtada çok sayıda ülkeyi kapsayacak şekilde genişleyerek, sürekli bir uluslararası varlık gösterdi. Kübalı tıp öğrencileri kariyerlerinin başlarında, dünyanın her yerindeki ihtiyaç sahibi insanlara, nerede gereksinim duyulursa, becerileriyle katkıda bulunmalarının beklendiğini öğrenirler. Bu uluslararası dayanışma çalışması, birçok genç hekimin yapmak istediği bir şeydir.

SM: Ülkenize yaptığım ziyaretlerde, özellikle tıbbi kurumların çoğunun malzeme bulmakta yaşadığı güçlüklerden etkilendim. Bu güçlüklerin nedenini anlamak için araştırdığımda, bazılarının “ABD ekonomik ambargosu” ve başkalarının “ekonomik abluka” dediği şeyler okudum. Bu durumun Kübalı insanların sağlığı ve iyiliği üzerine ciddi etkileri olması nedeniyle ülkelerin çoğunun ambargoya karşı çıktığını ve yasadışı ilan ettiklerini öğrendim (11). Lütfen bu ambargo/abluka üzerine daha geniş konuşabilir misiniz?

EBC: Elbette. Ablukanın dayattığı ana sorun, belli ilaçlar, özellikle Amerikan üretimi sitostatikler konusunda oldu ve abluka bu ilaçları satın almamızı önlüyor. Aynı zamanda bazı tıbbi donanımların ve hatta hastaneler gibi büyük kurumların işletilmesinde kritik olan bilgisayar donanımlarının yedek parçalarına ilişkin sorunlarımız var. Bunların hiçbirini ABD’den satın alamıyoruz, bu nedenle bunları diğer ülkelerden satın almak zorundayız ve daha uzak yerlerden satın almak daima daha yüksek fiyat anlamına geliyor. Son zamanlarda ek bir sorunumuz daha oldu; ABD dışında üretilen donanım dahi ABD’de üretilen parçalar içeriyorsa, bunlara da erişemiyoruz, çünkü ablukayla ilişkili düzenlemeler bu şirketlerin Küba’ya satış yapmalarını yasaklıyor. Diğer yandan bu kısıtlamalar bizi yaratıcı olmaya zorladı ve bunların sonucu olarak çok iyi giden bir biyoteknoloji endüstrisi geliştirdik. 2006 yılında 40 ülkeye 3 ilaç ihraç ettik ve 2007 yılında ihracat 400 milyon dolara yakın gelir getiren 180 ilaca büyüdü.

SM: İnsanların özellikle ABD’de Küba ve Küba’nın sağlık bakımına ilişkin, şüphesiz Amerikalıların Küba’ya seyahatinin yasaklanmasıyla teşvik edilen birçok yanlış algısı olduğu şeklinde bir izlenim edindim. Küba’ya seyahat etmemizin yasaklanması, çoğumuzun Kübalılarla konuşmasını ve ülkeyi kendimizin görmesini önlüyor. Bu izlenimim doğru mu? Bunu irdeleyebilir misiniz?

EBC: Pekala, ülkenizde Küba aleyhine birçok olumsuz propaganda olduğu konusunda size katılmak zorundayım. Bu propaganda Küba’nın sağlıkta ve eğitimdeki başarılarına sessiz kalmayı içeriyor, fakat bunlarla sınırlı değil. Bu nedenle Amerikalılar ülkemize geldiğinde ve erişimi ücretsiz, eşit ve çok az kaynakla birçok şeyi başarma kapasitesi olan sağlık sistemimizi kendileri gördüğünde, kendi görüşlerinin nasıl çarpıtıldığını anlayarak şaşırıyorlar. Gerçekten birçoğu ülkemizin ve toplumuzun birçok diğer özelliğine ilişkin sahip oldukları çarpıtmalardan şaşkınlık duyuyorlar ve bunları konuşmak için en azından başka bir görüşme daha yapmamız gerekir. Kuşkusuz iki ülke arasında bilgi değişimi yapmak için çok daha büyük bir çaba gerekli. Benim düşünceme gere, ülkem uzun zamandır Amerikan halkıyla bu değişimi gerçekleştirmek için istekli oldu fakat çok az gerçekleştirilebildi. Değişik kademelerdeki bütün ABD idarecileri, bunun gerçekleşmesini engellemeye hevesli görünüyor.

SM: ABD’nin dünyada varlıklı ülkeler arasında sağlık bakımı maliyelerinde (12),  dünyada sigortasız ve sigortaları yetersiz olanların sayısında, sağlık sigortası olmamasına bağlı ölümlerde (13) ve tıbbi iflaslarda (14) lider olduğunun farkındasınızdır. Aynı zamanda 2010 yılında Başkan Obama’nın bunlara hitap etmek için bir yasa imzaladığını, ancak en iyi senaryoda dahi yasatam olarak yürürlüğe girdiğinde hala 30 milyona yakın Amerikalının sağlık sigortasına ve dolayısıyla çok gereksinim duyulan sağlık bakımı hizmetlerine erişiminin olmayacağını (15) biliyorsunuzdur. Bunun neden böyle olduğunu düşünüyorsunuz ve Amerikan halkına ne yapmalarını tavsiye ederdiniz?

EBC: Pekala, itiraf etmek zorundayım ki, ABD sağlık bakımı sistemi bağlamında özgül öngörüler ve tavsiyeler sunmak için yeterince bilgi sahibi değilim. Fakat Amerikalıların, Kanada veya İngiltere’de sağlık bakımını düzenleyen yasalar gibi, herkese kullanım noktasında ücretsiz veya ücretsize yakın bir sağlık güvencesi sağlayabilecek bir yasaya gereksinimi olduğunu düşünüyorum. Açıkçası Kanada ve İngiltere komünist ülkeler değildir; bu nedenle Amerikalıların herkese kullanım noktasında ücretsiz veya ücretsize yakın bir sağlık güvencesi sağlamaktan kaygı duymamaları gerekir. Böyle bir sistem yalnızca yoksullar için değil, aynı zamanda halen çok işlevsiz, kar güdümlü bir sağlık bakımı sisteminin ağırlığı altında ezildiklerini anladığım ABD toplumunun orta gelirli kesimleri için de çok iyi olabilir.

SM: Dr. Beldarrain Chaple, Küba halkını ve Küba haklının sağlık adaleti vizyonunu daha iyi anlamamıza yardımcı olmak için Social Medicine okurlarıyla paylaşmak istediğiniz başka bir şey var mı?

EBC:  Sanıyorum Küba sağlık bakımının bütün kilit noktalarını ve temel önermelerini, bunlara aşina olmayabilecek okurlarınız ve ülkenizin insanları için anlaşılır olabilecek şekilde ele aldık. Deneyimlerimizi, başarılarımızı ve sorunlarımızı sizinle paylaşmak benim için bir mutluluk ve imtiyaz oldu ve davetiniz için çok müteşekkirim.

SM: Biz de müteşekkiriz Dr. Beldarrain Chaple ve bilgi ve görüşlerinizi bizimle paylaştığınız için bir kez daha çok teşekkür ederiz.   

Çeviren: Akif Akalın

Kaynaklar

1. Central Intelligence Agency, The World Factbook 2013-14. Central America and Caribbean: Cuba. Washington, DC: Central Intelligence Agency, 2013 [cited 2014 Jun 2]. Available from: https://www.cia.gov/library/publications/the-worldfactbook/geos/cu.html.

2. Ordunez P, Munoz JL, Espinosa-Brito A, Silva LC, Cooper RS. Ethnicity, education, and blood pressure in Cuba. Am J Epidemiol. 2005;162(1):49-56.

3. Williams DR, PB Jackson. Social sources of racial disparities in health. Health Aff (Millwood). 2005;24(2):325-334.

4. U.S. Census Bureau. Number and Percentage of People by Health Insurance Status: 2013. 2014 [cited 2014 September 25, 2014].

5. Feinsilver JM. Healing the masses: Cuban health politics at home and abroad. Berkeley, CA: University of California Press; 1993.

6. Birch SE, Norlander L. The Cuban paradox. Am J Nurs. 2007;107(3):75-79.

7. Kath E. Social relations and the Cuban health miracle. New Brunswick NJ: Transaction Publishers; 2010.   

8. Congressional Budget Office (CBO), Insurance Coverage Provisions of the Affordable Care Act—CBO’s April 2014 Baseline. 2014. [Accessed 2014 August 3] Available at: http://www.cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/attachments/43900-2014-04-ACAtables2.pdf.

9. Davis, K., et al., Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally. 2014, The Commonwealth Fund: New York and Washington D.C. [cited 2014 June 19] Available from: http://www.commonwealthfund.org/~/media/files/pub lications/fundreport/2014/jun/1755_davis_mirror_mirror_2014.pdf (Accessed June 19, 2014).

10. Huish R, Kirk JM, Cuban medical internationalism and the development of the Latin American School of Medicine. Latin Am Perspect. 2007:34(6):77-92.

11. Nayeri K, Lopez-Pardo CM. Economic crisis and access to care: Cuba’s health care system since the collapse of the Soviet Union. Int J Health Serv. 2005;35(4):797-816.

12. Peterson CL, Burton R. U.S. health care spending: comparison with other OECD countries. CRS report for Congresss. Order code RL34175.Washington, DC: Congressional Research Service; 2007 Sep 17 [cited 2007 Nov 10]. Available from: http://assets.opencrs.com/rpts/RL34175_20070917.pdf.

13. Wilper AP, Woolhandler S, Lasser KE, McCormick D, Bor DH, Himmelstein DU. Health insurance and mortality in US Adults. Am J Public Health. 2009;99(12):2289-95.

14. Himmelstein DU, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical bankruptcy in the United States, 2007: results of a national study. Am J Med. 2009;122(8):741-746.

15. Congressional Budget Office. Estimates for the insurance coverage provisions of the Affordable Care Act updated for the recent Supreme Court decision. Washington, DC: Congresional Budget Office; July 2012 [cited 2012 Oct 21]: Available from: http://cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/attachments/43472-07-24-2012CoverageEstimates.pdf.

İleri Okumalar

1. Bernstein E. Cuba’s health care system: where humanity comes first. Vancouver: Battle of Ideas Press; 2010.

2. Lamrani S. The economic war against Cuba: a historical and legal perspective on the U.S. blockade. New York: Monthly Review Press; 2013.

3. Lamrani S., ed. Superpower principles: U.S. terrorism against Cuba. Monroe, ME: Common Courage Press; 2005.

4. Brouwer S. Revolutionary doctors: how Venezuela and Cuba are changing the world's conception of healthcare. New York: Monthly Review Press; 2011.