Ana-çocuk sağlığı: Küba’dan Venezuela’ya

Kaldığım Mision Niño Jesus’daki (İsa Bebek misyonu) doğumevinde çalışan hemşirelerden biri olan Vilma, “Paola sabahtan beri bebeğinin hareketlerini hissetmiyordu ve kasılmaları olmadığı halde üç santim açıklığı vardı, fakat bu sabah götürdüğümde onu hastaneye kabul etmediler, Küba’da olsa hastaneye kabul ederlerdi” dedi. Kadının üç santim açıklığından çok endişe duymadığımı, fakat bebeğinin hareketlerini hissetmemesinin biraz kaygı verici olduğunu söyledim.

 Dosyayı değerlendirmek için oturdum. Kadının ikinci gebeliğiydi ve komplikasyonsuzdu. Gebelik süresi ikinci üç ayda ultrasonla belirlenmişti, fakat her iki yönde iki haftalık bir yanılma payı vardı; kadın 34 veya 38 haftalık hamile olabilirdi ki bu erken doğum anlamına geliyordu (37 haftadan önce). Son adet tarihine göre ise 42 haftalık hamileydi (bu da 2 haftalık gecikme anlamına geliyordu). “Hastanedeki hekim kuralları daima değiştirir. Bir gün hastaneye kabul için 2 santim açıklık yeter der, diğer gün 4 santim” dedi Vilma. En azından fetüsün kalp hızını 20 – 30 dakika gözlemek üzere stres yaratmayan bir test uygulayıp uygulayamayacağımıza bakmak için onlarla birlikte hastaneye gittim.

Daima Mision Niño Jesus’da bulunan ambulansa bindik ve araçla beş dakika uzaklıktaki yerel hastaneye gittik. Hastane oldukça basit, çeşitli bölümleri olan tek katlı bir yapıydı. Hastane Venezuela’nın geleneksel tıp sisteminin bir parçasıydı (yani Barrio Adentro sisteminin dışındaydı) ve Chavez’in seçilmesinden çok önce hizmete başlamıştı. Hastanede esas olarak geleneksel tıp sisteminde eğitilmiş hekimler görevliydi. Koridordan doğum bölümüne yürüdük. Doğum hastaları için dört yatak vardı ve o an için hepsi boştu. Ultrason yoktu, yalnızca fetal kalp hızını bir şeride yazdırıyor görünen fetal kalp monitörü vardı, fakat cihazı besleyecek kağıt yoktu. Hekim hastanın rahim ağzını bir kez daha kontrol etti ve 2,5 santim açık olduğunu söyleyerek dosyaya baktı. Fetal kalp monitörünü hastaya 30 saniye için koydu ve kaldırdı. “Biraz daha dinleyebilir miyiz? Kadın bebek hareketlerinin azaldığından yakınıyordu. Stres yaratmayan bir test uygulayabilir miyiz?” dedim. Doktor bana şüpheyle baktı fakat benimle dalga geçer gibi monitörü bırakıp, “Burada donanımımız yok, yalnızca Barquisimeto’da, ana hastanede var” dedi. Bu hastane araçla bir saat uzaktaki büyük şehirdeydi.  

Kadın haklı. Monitör ekranında kalp hızı dijital rakamlar olarak görünüyor fakat bunlar bir yazıcı ile yazdırılmadıkça, kalp hızındaki değişkenliği görebilmek neredeyse olanaksız. Dakikada 142, 145, 153, 156, 155, 143 vuru, Dopler cihazıyla yükseltilmiş tanıdık fetal kalp sesleri. Beş dakika kadar sonra doktor izlemeyi bırakıyor ve diğer odaya çıktıları değerlendirmeye gidiyor. Hastaya soruyor: “Son adet tarihiniz ne zamandı?” Ben, hastanın son adet tarihinden emin olmadığını ve ultrasonda tespit edilen tarihle uyuşmadığını söylüyorum.

Doktor bu bilgiyi değerlendirerek ve hastanın gebeliğinin 34 – 38 hafta arasında bir yerde ve muhtemelen erken doğum durumu olabileceğini anlayarak, hastayı hastaneye sevk etmeye karar veriyor: “Doğum başlar ve komplikasyon gelişirse, Barquisimeto’ya zamanında yetişemeyebilir”. Sonra bana hastanede ne ameliyathane ne de sezaryen ameliyatı yapabilecek bir kadın doğum uzmanı olduğunu, hastanede yalnızca komplikasyonsuz doğumlara yardımcı olabilecek genel pratisyenler olduğunu açıklıyor. Hastane ilk gebeliklerde genellikle komplikasyon çıkabileceği endişesiyle, ilk kez doğum yapacak anneleri Barquisimeto’daki hastaneye gönderiyor.  

Biz dışarı çıkarken doktor hastayı bizim ambulansımızla gönderip, gönderemeyeceğimizi soruyor. “Bizimki bozuk” diyor. Fakat Vilma kasılmaları olan başka hastalarımız olduğunu ve bu gece ambulansa gereksinimimiz olacağını söylüyor. Vilma daha sonra bana dönerek “Sen gelmeseydin, bu hastayı hastaneye kabul etmezlerdi” diyor. Hiç şüphem yok, bunu hekimle kurduğum iletişime dayanarak söylüyorum.

  

Mision Barrio Adentro’nun yakın zamanlarda üçüncü basamak bakım sunabilecek biz dizi tıp merkezi kurmuş olmasına rağmen, Barrio Adentro sisteminde görevli hekimler, çoğu durumda daha yüksek düzeyde bakım gereksinimi olan hastalarını Venezuela’nın geleneksel hastane ağına göndermek zorunda kalıyorlar. Bazı Kübalı hekim ve hemşireler bana geçmişte hastaları geleneksel tıp sisteminde daha üst basamaklara sevk ettiklerinde yaşadıkları zorluklar hakkında öyküler anlattılar. Bazen hastaneler Barrio Adentro’da görevli birinci basamak hekimler tarafından sevk edilen hastaları kabul etmeyi reddediyorlar veya kabul sırasında neler olduğuna ilişkin herhangi bir epikriz yazmadan geri gönderiyorlar. Buna ben bizzat tanık oldum. Yukarıda anlattığım hasta olan Paola, Barquisimeto’ya varır varmaz sezaryene alındı ve çocuğu solunum sorunuyla dünyaya geldi; bebek ben bu yazıyı yazarken hala hastanedeydi.

Kaldığım yer bir doğumevi. Küba’da 1962 yılında doğumların hastanelerde yapılmasını teşvik ve anne ve bebek sağlığını iyileştirmek amacıyla kurulan “hogares maternos” yani doğumevlerinden esinlenilerek tasarlanmış. Gerçekten de bu girişim başarılı olmuş, 1959 yılında hastanede gerçekleşen doğumlar tüm doğumların yüzde 20’sini oluştururken, bu oran 2011 yılında yüzde 100’e yaklaşmış (1). Girişim aynı zamanda Küba’nın 1957 yılında bin canlı doğumda 37.6 olan bebek ölüm hızını, 2010 yılında binde 4.5’e düşürmesini sağlamış. Bunun ABD’nin bin canlı doğumda 7 olan bebek ölüm hızından daha düşük olduğunu söylemiş miydim? (2).

Başlangıçta Küba’da doğumevleri uzak alanlarda yaşayan hamile kadınların gebeliklerinin son haftalarını hastane ortamında geçirmeleri için düşünüldü, fakat kurulmalarından bu yana önemli ölçüde genişlediler. Bugün doğumevi hekimler, hemşireler, diş hekimleri, psikologlar, fizyoterapistler ve sosyal çalışmacılardan oluşan bir ekibin hizmet sunduğu çok-disiplinli bir yapı haline geldi. Doğumevine hastalar bir dizi endikasyonla kabul ediliyorlar: hastaneden coğrafi olarak uzak olmak, 20 yaş altı gebelikler, obezite veya düşük kilolu gebeler gibi sosyal belirleyiciler; yüksek kan basıncı, diyabet veya preeklampsi gibi riskli hastalar bu endikasyonlar arasında yer alıyor. Hastalar hekim tarafından her gün muayene edilir, fetüsün kalp sesleri ve yaşam belirtilerine günde iki kez bakılır. Diyetisyenler tarafından hastanın durumuna uygun bir diyet hazırlanır. Ek olarak fizyoterapistler egzersiz sınıflarını yönetirler, diş hekimleri tam bir dental değerlendirme yaparlar, dolgu gereken dişlerin dolgusunu yaparlar, böylece doğum zamanı geldiğinde Sanare’de Mision Barrio Adentro  yöneticisi Arley’in bana söylediği gibi “optimal bir sağlık durumunda” olurlar. Bir zamanlar hamile hastalarımdan birinin benden kendisini diş hekimine sevk etmemi istediğini anımsadım. Yakın zamanlardaki çalışmalar, hamilelere diş bakımı hizmetlerinin yeterli sunulmamasının erken doğumla ilişkili olabileceği gösteriyor (3).

Yukarıda sayılan önlemler sayesinde erken doğumlar (37 hafta öncesi) oldukça azaltılmıştır. Sağlıkçı olmayan dostlar için belirtmek isterim ki, normal gebelik süresi 40 haftadır. Erken doğan bebekler, solunum güçlükleri, enfeksiyonlar ve yenidoğan sarılığı gibi kimi sağlık sorunları bakımından daha yüksek bir risk altındadır. Tütün kullanmayı bırakmanın erken doğum hızlarını azaltmakta etkili olduğu görünmektedir (3). Progesteron daha önce erken doğum yapmış hamile kadınlarda erken doğum riskini azaltabilir fakat bu tedavi tek risk faktörü sosyoekonomik durumları olan kadınlar için önerilmez (3). Erken doğum hızının azaltılmasında etkin olduğu gösterilmiş en yeni müdahalelerden biri, doğum öncesi grup bakımıdır (4). Doğum öncesi grup bakımı, doğum yapma tarihleri yakın olan bir grup kadının bir ebe veya hekim tarafından grup halinde izlenmesidir. Bu izlem 90 – 120 dakika kadar sürer. Bu ziyaretlerde hamilelikle ilgili konular tartışılır ve benzer deneyimler yaşayan kadınlar arasında bir destek ağı oluşturulur. Kuşkusuz Küba’da bebek ölüm hızının azaltılmasına katkıda bulunmuş birçok etmen vardır, fakat bu başarıda doğumevlerinin önemli bir payı vardır.

Hastaları her gün farklı bir aile hekimi ve haftada bir kadın doğum uzmanı muayene eder. Dr. David bana bebeklerin yaşamlarının ilk 7 gününde her gün, sonra 1 aylık olana kadar haftada bir kez bir hekim tarafından muayene edildiğini söyledi. Ek olarak, Küba’da aile hekimleri hastaları hastanede doğum yaptıktan sonra en az bir kez hastasını ve bebeği hastanede ziyaret eder. Bütün bunlar bana biraz aşırılık gibi göründü, fakat sonra düşündüm: ben kim oluyorum da, bebek ölüm hızı ABD’den daha düşük olan bir sistemi sorguluyorum?

Diğer şaşırtıcı bir şey, Kübalı hekimlerin hiçbirinin beta grubu streptokok taramasından haberdar görünmemesiydi; oysa bu ABD’de bir bakım standardıdır. Beta streptokoklar birçok kadının genital organlarında sıklıkla bulunan bakterilerdir. ABD’de bu bakteriyi taşıyan kadınlar doğum sırasında penisilinle tedavi edilirler. Sonunda Barquisimeto’daki Barrio Adentro programı yöneticilerinden biri bana bu yöntemin Küba bağlamında faydalı bulunmadığından kullanmadıklarını söyledi. ABD’de beta grubu streptokok taraması kadın doğum ve yenidoğan pediatri uygulamasının merkezinde yer alır; literatür de bu uygulamanın bebeklerin yaşamını kurtardığını desteklemektedir. Bunun Küba’da uygulanmadığını gördüğüme çok şaşırdım. Yine,  ben kim oluyorum da, bebek ölüm hızı ABD’den daha düşük olan bir sistemi sorguluyorum?

Bir hastaya kadın doğumcu ziyaretinde eşlik ettim. Bu hekim, tıp eğitimini geleneksel Venezuela sisteminde almış hekimlerden biriydi. Hastayı muayene ettikten sonra, bazı laboratuar tetkikleriyle birlikte bir pelvimetri röntgeni istedi. Gözlerime inanamadım. Eve gidince literatürden radyolojik pelvimetri kullanımına ilişkin literatürü araştırdım. Bildiğim kadarıyla bu yöntem çok çağdışıydı, hatta ben tıp fakültesindeyken öğretilmemişti. Radyolojik pelvimetri basitçe kadın pelvisinin ve bebeğin başının bir dizi filminin çekilmesidir. Bebeğin normal yoldan doğabileceğinden emin olmak için yapılır. Ancak, bu yöntem rahim kasılmalarının gücünü veya doğum sırasında bebeğin başının kalıba girebilme yeteneğini hesaba katmaz. Biri 1964, diğeri 1982 yılından iki makaleye rastladım. 2000 yılında bir Cochrane Değerlendirmesi (birkaç çalışmanın çok iyi bir değerlendirmesi) kadın pelvisinin ve bebeğin başının röntgeninin çekilmesinin, bebeğin doğumu hakkında fikir vermediği gibi, sezaryen hızını arttırdığını göstermektedir (5). Diğer bir deyişle gereksizdir ve kullanılan radyasyon çok az olsa dahi, gereksiz bir tetkiki yaptırmamak daha iyidir. Kübalı hekim ve hemşireler benimle aynı fikirdeydi ve bana bu yöntemi rutin olarak kullanmadıklarını söylediler.

Geleneksel Venezuela sistemi sıklıkla Mision Barrio Adentro’yu standart altında bakım sunmakla ve tıp öğrencilerinin geleneksel tıp fakültelerindeki öğrencilere göre yeterince hazırlanmamış veya kötü eğitilmiş olduğuyla eleştirir. Ancak, Mision Barrio Adentro ve Mision Niño Jesus’un doğru yönde atılmış adımlar olduğunu söyleyebilirim. Venezuela’da 2009 yılından itibaren kırsal alanlarda, hastanelere uzak yaşayan hamile kadınlar için doğumevleri açıldı. Kadınlara ara öğünler yanında günde üç öğün yemek veriliyor ve her gün bir hekim tarafından muayene ediliyorlar. Ek olarak tesiste her an iki hemşire hazır bulunuyor. Sağlık istatistikleri Venezuela’da bebek ölümlerinin azalmaya devam ettiğini gösteriyor: 2000 yılında bin canlı doğumda 21 bebek ölürken, bu hız 2005 yılında binde 18 ve 2010 yılında binde 16’ya düştü (6). Eleştirmenler bebek ölümlerinin yılda yüzde 3.4 azaldığını, bunun Chavez başkan olmadan önce zaten yüzde 3.3 olduğunu, Arjantin gibi ülkelerde düşüş hızının daha yüksek olduğunu söylüyorlar (7). Gerçekten de daha alınacak çok yol var, fakat Mision Niño Jesus’da karşılaştığım kadınların hastanede doğum ve doğum öncesi bakım hizmetlerine erişimi, gelecek için umut veriyor.

Fetüsün kalp hızını dinlemek için fetoskop kullanırız. Fetoskop, bebeğin kalbini dinlemek üzere annenin karnına konan küçük bir metal tüptür. Fetoskop kullanmak zordur. Bunu yapabilmek için oldukça yetkin olmak zorundasınız; bebeğin sırtını bulmak için annenin karnını elle muayene etmeniz ve fetüsün kalbinin yumuşak atışlarının sesini duyabilmeniz gerekir. Mision Niño Jesus’da görevli hekimlerden biri olan Luiz’e, fetüsün kalp hızını almayı çok kolaylaştıran Doppler cihazını kullanmaya alışkın olduğumdan, fetoskop kullanmayı çok güç bulduğumu söyledim. Gülümseyerek, “siz ABD’de birçok ileri teknolojiye sahipsiniz” dedi.

Lara Jirmanus 

Çeviren: Akif Akalın
http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/ceviren-akif-akalin/ana-cocuk-sagligi-kubadan-venezuelaya-110573

Beyrut Amerikan Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu’nda öğretim görevlisi olan Dr. Lara Jirmanus’un izniyle günlüklerinden alınmıştır.

Kaynaklar:

1. Gorry, Conner. “Cuban Maternity Homes: A Model to Address At-Risk Pregnancy”. MEDICC Review, July 2011, Vol 13, No 3.
2. Level & Trends in Child Mortality. Report 2011. Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UNICEF, WHO, World Bank, UN DESA, UNPD). Accessed online at http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.IMRT.IN
3. Premature Labor. Clinical Best Practice Bulletin. BMJ Publishing Group.  Sept 2011. Accessed online at http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1002/prevention.html
4. Picklesimer AH, Billings D, Hale N, Blackhurst D, Covington-Kolb S. The effect of Centering Pregnancy group prenatal care on preterm birth in a low-income population. Am J Obstet Gynecol. 2012 May; 206(5): 415.e1-7.
5. Pattinson RC. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2): CD000161.
6. World Health Organization. Global Health Data Observatory. Country Statistics: Venezuela. Accessed online on 10 September 2012 at http://apps.who.int/ghodata/?vid=21200&theme=country.
7. Francisco Rodriguez. The Unfulfilled Promises of Hugo Chavez. Foreign Affairs, March/April 2008.