Havana’da tıp fakültesi dersleri tatil edildi

Kızım Rebecca bana “aktif sürveyans görevinde” olduğunu söyledi. “Allende’deki üç, dört ve beşinci sınıflarının hepsinde dersler askıya alındı. Kapı – kapı dolaşarak deng ateşi bulguları arıyoruz ve su birikintilerini kontrol ediyoruz”.

Küba’nın Havana’daki Latin Amerika Tıp Okulu’nda (LATO) dördüncü sınıf tıp öğrencisi olan Rebecca, Havana’daki Salvador Allende Hastanesi’ne görevlendirildi. Bu hastane şehrin deng ateşi vakalarının çoğuna bakıyor. Rebecca daha önce de sağlık taraması yapmıştı fakat tarama için dersler ilk kez askıya alınıyordu. Sivrisinekler tarafından taşınan bir hastalık olan deng ateşinin bu mevsimde salgın yapması sıra dışıydı. Rebecca salgınların çoğunun Aralık’tan önce, sonbaharda çıktığını ve kesinlikle Ocak – Şubat’a sarkmadığını anımsıyordu.

Tıp öğrencisi grupları çoğunda 2 – 7 sakinin yaşadığı 135 kadar evden oluşan bir bloğa görevlendirildiler. Öğrenciler her evi gündelik olarak kontrol etmeye çalışıyorlardı fakat birçok çalışan aileyi hafta sonuna kadar göremiyorlardı. Aradıkları ilk deng ateşi belirtisi ateşti. Tıp öğrencileri aynı zamanda eklem ağısı, kas ağrısı, karın ağrısı, göz çukurlarının ardında başağrısı, diş etlerinde mor lekeler ve kanamaları kontrol ediyorlardı. Küba tıp okuluna özgü olan, LATO öğrencilerinin evde değerlendirme yapmak üzere eğitilmiş olmalarıydı. Bu değerlendirmede sivrisineklerin üreyebilecekleri su birikintileri bulunması gibi potansiyel olarak zarar verici yaşam tarzlarını da değerlendiriyorlardı.

Deng ateşi Küba’nın Havana, Santiago ve Guantanamo şehirlerinde kırsal alanlarda olduğundan daha sık görülüyor. Şehirlere düzenli su sağlanamaması, sakinlerin sarnıçlarda su toplamasına neden oluyor. Kırık ve kapaksız sarnıçlar ve sızdıran sarnıçlardan kaynaklanan su birikintileri deng hastalığının birincil vektörü (taşıyıcısı) olan Aedes aegypti sivrisineğinin esas üreme alanları (1).

DENG ATEŞİ (DA) VE DENG KANAMALI ATEŞİ (DKA)

Deng ateşi (DA) ile deng kanamalı ateşi (DKA) arasında önemli bir fark var. DA bir hafta veya daha fazla süren rahatsız edici fakat ölümcül olmayan bir virüs (2). DA’nin dört serotipi var. Bu tiplerden biriyle hastalık geçiren biri farklı bir serotiple tekrar hastalanırsa DKA riski altında kalıyor. DKA’nin erken bulguları DA’ninkilerle aynı fakat kişi asabi, huzursuz hale gelebiliyor ve terlemeye başlayarak şoka girebiliyor ve ölüyor (3). 

DA çok hafif olabilir ve birçok insan hasta olduğunun farkına dahi varmaz ve DKA için daha riskli bir hale gelir. Küba’nın ev ziyaretlerine dayalı halk sağlığı modelinin ölümcül bir salgını önlemekteki önemi de buradan kaynaklanıyor. DA veya DKA’nın bilinen bir aşısı veya tedavisi yok. Yalnızca belirtilere yönelik tedavi yapılıyor. DKA’de bu kapsamda dehidrasyon tedavi ediliyor ve genellikle yoğun bakımda kan nakilleri yapılıyor (2, 3).

Her yıl çoğunlukla Sahra altı Afrika, Karayipler, Latin Amerika, Güneybatı Asya ve Endonezya ve Avustralya’nın bazı bölgelerinde 100 milyondan fazla DA vakası görülüyor (3). Yılda 250 – 500 bin arası DKA vakası görülüyor ve bunlardan 24 bini ölümle sonuçlanıyor (4).  

Küba’da 1943 yılına kadar Deng hastalığı tanımlanmadı. Adada 1977 – 1978’de (553.132 vaka), 1981’de (10.312’si DKA’li 334.203 DA vakası),  1997’de (205’i DKA’li 17.114 DA vakası) ve 2001 – 2002’de Havana’da (yaklaşık 12 bin DA vakası) salgınlar oldu (1).

İKLİM, SİVRİSİNEKLER VE SAĞLIK

İklim değişikliği koşulları deng hastalığının vektörü olan sivrisinekler için daha elverişli bir hale getirebilir.  Son yarım yüzyıl boyunca Küba sağlık yetkilileri Aedes aegypti sivrisineklerde 30 kat bir artış hesapladılar (4). 1950’lerden beri Küba’da ortalama sıcaklık 0.4 – 0.6 derece arttı. Sağlık yetkilileri bunun oldukça farkında: “artıştaki değişkenliğin sağlık üzerine ortalama sıcaklık artışından daha büyük bir etkisi olabilir…” (1).

1990’lar Küba için çok zor yıllardı. “Özel Dönem” olarak bilinen bu dönem, Sovyetler Birliği’nin çözülmesinin petrolün kesilmesine, ulusun gıda dahil üretiminin azalmasına ve hastalıkların artmasına neden olduğu bir zamandı (5). Bu dönem aynı zamanda “kıtlık ve güçlü kasırga mevsimleri gibi aşırı meteorolojik olaylarda” artışların olduğu bir dönemdi (1). İklim değişkenliğindeki artışlar kışların daha ılık ve yağışlı hale gelmesi anlamına geliyordu.

Havana’da MEDICC Review’un kıdemli editörlerinden Conner Gorry şöyle yazıyordu: “Arkadaşlarım ve komşularım bana şimdiye kadar kış mevsiminde akıllarına deng hastalığının asla gelmediğini anlatıyorlar”. İklimde daha çok değişkenlik görülmesinin diğer bir sonucu “özellikle bebekler ve çocuklarda üst solunum yolu hastalıklarının ve viral bulaşın artması” (1).

SEFERBERLİK

Havana’daki tıp öğrencileri dünyanın yaklaşık 100 ülkesinden geliyor (7). İspanyolcayı hangi aksanla konuşurlarsa konuşsunlar, evlere girmekte sorunla karşılaşmıyorlar. Havana’da evleri dolaşan, avluları araştıran ve su birikintisi olup olmadığını anlamak için çatılara bakan beyaz önlüklü bir yabancı olmak sıra dışı bir şey değil.

Küba’da yarım yüzyıldan fazla bir süredir mevcut deng hastalığının kontrolü çabaları gibi seferberlik kampanyaları yaşandı. 1959 devriminden hemen sonra Küba öğretmenlerin ve öğrencilerin yurttaşlara okuma ve yazma öğretmek için adanın her köşesine gönderildiği bir okur yazarlık seferberliği başlattı. Her kasırga mevsiminde mahalli Devrimi Savunma Komiteleri (DSK) bir tahliye gerekli olduğunda yaşlı, hasta ve mental sorunları olanları daha yüksek bölgelere taşımak için hazırlık yaparlar. Çocuk felci ve deng hastalığına karşı kampanyalar Kübalıları hükumetin halk sağlığı çabalarını evlerine getirmesine alıştırmıştır (5).

DSK’leri 1960’lardan itibaren binlerce eğitici ile birlikte çalışmış, daha sonra bunlar 50 bin Kübalıyı çocuk felci aşısının önemi konusunda eğitmişlerdir. Bunun sonucu olarak Küba’da 1974 yılından beri çocuk felci ölümü görülmemiştir. DSK’leri hamile kadınları mahallelerindeki hekim ofislerini ziyaret etmeye etkin bir şekilde yüreklendirmekte ve mahallelerde sivrisinekleri çekebilecek su birikintilerini önlemek için mahalleleri dolaşmaktadır (5).

KÜBA ARAŞTIRIYOR

Küba önleyici tıp araştırmalarına büyük değer veriyor. MEDICC Review (Küba İle Tıp Eğitimi İşbirliği) dergisi akran değerlendirmeli, açık erişimli bir dergi olup, “daha iyi sağlık çıktıları amaçlayan küresel sağlık toplulukları” arasında işbirliğini geliştirmeye çalışıyor (7).

Kübalı araştırmacılar DKA’nin “bir epidemiyolojik ve ekosistem ortamında, konak, virüs ve vektör arasındaki karşılıklı etkileşim tarafından belirlendiğine ilişkin” geniş ölçüde kabul edilen bir model geliştirmekte kilit bir rol oynadılar (8): (a) DKA’e yakalanmakta en önemli risk faktörü, farklı bir serotiple ikinci kez DA’ne yakalanmaktır; (b) farklı bir serotiple ikinci kez DA’ne yakalanmak, çocuklar için erişkinlerde olduğundan daha büyük bir risk oluşturmaktadır; (c) beyaz Kübalılar DKA için Afrika kökenli Kübalılara göre daha yüksek bir risk altındadır; (d) orak hücreli anemi, bronşiyal astım veya diyabeti olanlar daha yüksek risk altındadır.

Kübalı araştırmacılar sağlık bakımı sistemlerindeki zayıflıkları açıkça tartışıyorlar. Bir çalışma çok sayıda vakanın kaçırılmış olmasına bağlı olarak deng hastalığına yakalananların sayısında “belirgin bir eksik tespit” olabileceğini gösteriyor. Bu bulgu “azami alarm” dönemindeki verileri inceleyen bir çalışmada ortaya çıkarak, eksik tespitin yaygın olabileceğini düşündürdü (9).

Deng hastalığı kontrol programının başarılı ve sürdürülebilir olması için toplumun programı benimsemesi zorunludur (10). Halk sağlığının rolüne ilişkin gördüğüm en iyi çalışmalar, deng kontrolünde “toplumun etkin katılımının yokluğunun” etkilerine dürüstçe yaklaşanlardır. Yazarlar Küba’nın erişkin sivrisineklere yönelik açık alan ilaçlamalarını “etkinliği şüpheli” bulmaktadır. Bunun yerine Guantanamo şehrinde “su depolarının kapaklarının kötü koşullarına” odaklanmaktadırlar (5).

Çalışmada,  ev denetimlerinin sivrisinek istilasının ve larva mücadelesinin derecesini ölçen alışıldık uygulamalarla yürütüldüğü, 16 mahallelik bir kontrol grubu vardı. Müdahale grubunda, kontrol grubunda yapılanların aynısı yapıldı fakat yerel aktivistlerin yoğun katılımı sağlandı. “Formel ve enformel toplum liderleri” su depolarının doğru kapanması, kırık su borularının onarımı ve larva mücadelesinde kullanılan kimyasalların yerlerinde bırakılması gibi “davranışları sağlamak ve toplumu seferber etmek için” sağlık profesyonelleri ile birlikte çalıştılar.

İki grupta sivrisinek sayılarının ölçümü ortaya dramatik sonuçlar koydu. Yazarlar “rutin deng önleme ve kontrol programına topluma dayalı çevre yönetiminin bütünleştirilmesinin Aedes istilasını yüze 50 – 75 azaltabileceği” sonucuna vardılar (4).

HAYAL EDİN

Rebecca bana tıp öğrencileri ne zaman Havana evlerini denetlese, toplumun ezici çoğunluğunun halk sağlığı politikasına uyduklarını gördüklerini söyledi. Fakat bazıları uymuyorlar. Bazılarının sarnıçları için uygun kapaklar almaya parası yetmeyebiliyor. Bazılarının işbirliği yeteneklerini sınırlayan akıl sağlığı sorunları var. Ve çok az bir kesim komşularını enfekte edebilecek sivrisineklerin üremesini umursamıyor. Küba tarzı halk sağlığı araştırması toplumun kendisini hastalıktan korumak için üstesinden gelmesi gereken engelleri tanımlamakta önemlidir.

Katrina’yı ve Federal ve eyalet hükumetleri anlamlı hiçbir şey yapmazken perişan olan New Orleans sakinlerini anımsıyor musunuz? Beyaz önlükler içinde felaketlerin vurduğu Nikaragua, Honduras, Haiti, Venezuela, Sri Lanka, Pakistan ve başka düzinelerce ülkeye gittikleri gibi New Orleans’a gelmeye hazır bekleyen 1.000 Kübalı hekimin fotoğraflarını anımsıyor musunuz? Küba’nın yardımını kabul etmektense, kendi halkının çektiği eziyeti arttıran hükumeti anımsıyor musunuz?

Güç olabilir fakat Katrina felaketinin doruğunda ABD’nin Körfeze kıyısı olan eyaletlerde tıp fakültelerini tatil ettiğini ve New Orleans’ta en yoksulların tıbbi ve halk sağlığı gereksinimlerine yardım çalışmalarını koordine ettiğini hayal edin. Bu sizin yaşam boyu edindiğiniz deneyimlerle çelişebilir fakat ABD’deki tıp okullarının öğrencilerini ölüm hızlarının artmasına neyin neden olduğunu belirlemek için siyahilerin, kahverengi, kırmızı, sarı ve beyaz derili Amerikalıların yaşam koşullarını araştırmak üzere gönderdiğini ve sağlık bakımı gereksinimlerini çözmek üzere ulusal bir planın parçası olana kadar hiçbirinin geri dönmeyeceğini ilan ettiğini hayal edin.

Aklınızın halüsinasyon sınırlarını zorlayabilir fakat bütün dünyadaki sağlık bakımı profesyonellerinin Güney yarıküredeki halkların sivrisinek istilalarından, deniz seviyesinin yükselmesinden, kıtlıklardan, su taşkınlarından, türlerin yok olmasından ve Kuzey yarıküredeki yüzde 1’in açgözlü aşırı üretimi nedeniyle ortaya çıkan iklim değişikliğinin ortaya koyduğu bütün görüngülerden korunmasını talep ettiklerini hayal edin. Yardımın hastalıklı endüstriye yatırım yapan aşağılık zenginler yerine yardıma en çok muhtaç olanlara gitmesine dayalı yeni bir tıbbi bakım hayal edin.

Evlerine gelen sağlık profesyonellerini kendilerini boş vaatler tuzağına düşürmek yerine, her kampanyada yaşamlarını daha da iyileştirdikleri için bağrına basan yurttaşlar hayal edin. Yeni bir toplum hayal edin.

Don Fitz 

Çeviren: Akif Akalın

http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/ceviren-akif-akalin/havanada-tip-fakultesi-dersleri-tatil-edildi-111830

Fitz, D. (2012). Med School Classes Cancelled in Havana. Black Agenda Report. http://blackagendareport.com/content/med-school-classes-cancelled-havana

Kaynaklar

1. Lázaro, P., Pérez, Antonio, Rivero, A., León, N., Díaz, M. & Pérez, Alina (Spring, 2008). Assessment of human health vulnerability to climate variability and change in Cuba. MEDICC Review, 10 (2), 1 – 9.

2. Dengue fever, A.D.A.M. Medical Encyclopedia. PubMed Health. Retrieved on February 6, 2012 from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002350/

3. Dengue hemorrhagic fever, A.D.A.M. Medical Encyclopedia. PubMed Health. Retrieved on February 6, 2012 from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002349/

4. Vanlerberghe, V., Toledo, M.E., Rodriguez, M., Gómez, D., Baly, A., Benitez, J.R., & Van der Stuyft, P. (Winter 2010). Community involvement in dengue vector control: Cluster randomized trial. MEDICC Review, 12 (1), 41–47.

5. Whiteford, L.M., & Branch, L.G. (2008). Primary Health Care in Cuba: The Other Revolution. Lanham: Rowman & Littlefield Publishers, Inc.

6. Fitz, D. (March 2011). The Latin American School of Medicine today: ELAM,” Monthly Review, 62 (10) 50–62.

7. Medical Education Cooperation with Cuba. Retrieved February 6, 2012 from http://www.medicc.org/ns/index.php?s=3&p=3.

8. Guzmán, M.G. & Kouri, G. (2008). Dengue haemorrhagic fever integral hypothesis: Confirming observations, 1987–2007. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 102, 522–523.

9. Peláez, O., Sánchez, L, Más, P., Pérez, S., Kouri, G. & Guzmán, M. (April 2011). Prevalence of febrile syndromes in dengue surveillance, Havana City, 2007. MEDICC Review, 13 (2),47–51.

10. Díaz, C., Torres, Y., de la Cruz, A., Álvarez, A., Piquero, M., Valero, A. & Fuentes, O. (2009). Estrategía intersectoral y participativa con enfoque de ecosalud para la prevención de la transmisión de dengue en el nivel local. Cadernos Saúde Pública, 25 (Supl. 1), S59­S70. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311x2009001300006