Alabama’da doğmak şans mı?

Alabama ABD’nin Küba’ya en yakın güney eyaletlerinden biridir. Yüzölçümü komşusu Küba’nınkinden biraz daha geniş olan eyaletin nüfusu, Küba nüfusunun yarısından biraz daha azdır. Aralarında yalnızca 150 km kadar bir mesafe olmasına karşın, Alabama ve Küba birbirine taban tabana zıt “farklı” dünyaları temsil etmektedir: Alabama’da yaşam sermayenin gereksinimlerine göre örgütlenmişken, komşusu Küba’da emeğin gereksinimlerine göre örgütlenmiştir.

Birçok insan Alabama’da doğan bebeklerin, Küba’da doğan bebeklere göre çok daha şanslı olduğunu düşünebilir. Gerçekten de Alabama’da bebekler 50 bin dolarlık bir servete doğarken, Kübalı bebekler bunun beşte birinden azıyla yetinmek zorundadır. Oysa Küba’da doğan bir bebeğin birinci doğum gününü kutlayabilme şansı, Alabama’da doğan bir bebeğinkinden çok daha yüksektir.

BEBEKLER NEDEN ÖLÜR?

Şüphesiz her ölüm “erken” ölümdür fakat insanların en zor kabullenebildiği ölümler bebek ölümleridir. Bebek ölümlerinin tıpta ve toplumsal yaşamda özel bir yeri vardır. Birçokları bir ülkenin bebek ölüm hızının o ülkenin sağlığının ve insani gelişiminin en önemli göstergesi olduğunu kabul etmektedir.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’ne (CDC) göre ABD’de bebek ölümlerinin ilk üç nedeni doğumsal sorunlar, erken doğum ve/veya düşük doğum ağırlığı, ani bebek ölümü sendromudur. Bunlardan en zor müdahale edilebilecek olan doğumsal sorunlardır. Ani bebek ölümü sendromunun doğası ise henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Diğer yandan ABD’de bebek ölümlerinin yüzde 65’inden sorumlu olan erken doğum ve bebeklerin düşük doğum ağırlığı ile dünyaya gelmemesi için alınabilecek bir dizi tedbir vardır.

Doğum ağırlığının 2.500 gramdan az oluşu Düşük Doğum Ağırlığı (DDA) olarak tanımlanmaktadır ve bebek ölümlerinin ve daha sonra ortaya çıkan sağlık sorunlarının ana sorumlusu olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle bebek ölümlerinin ve beyin felcinden (serebral palsi), mental geriliğe, solunum sistemi bozukluklarına kadar çocukluk döneminde yaşanabilecek potansiyel sorunların azaltılmasında DDA’na karşı tedbirler alınması önemlidir. 

DDA NASIL AZALTILABİLİR?

DDA’na ilişkin risk faktörleri arasında en önemli olanlar annenin yaşı, gebelik öncesi ağırlığı, gebelik sürecinde aldığı kilo, doğum öncesi bakım ve tütün – alkol kullanımıdır. Sosyoekonomik koşullar, gebelik sürecinde yeterli ve dengeli beslenme ile aneminin de DDA üzerine kanıtlanmış etkileri vardır.

Alabama ile Küba DDA için ana risk faktörleri yönünden karşılaştırıldığında, Küba’nın doğum öncesi bakım hizmetlerinin Alabama’dakinden önemli ölçüde iyi olduğu, fakat tütün kullanımı, anemi ve gebelik sürecinde alınan kilo bakımından Alabama’nın Küba’dan daha iyi olduğu görülmektedir.

Gebelik sürecinde tütün kullanımı DDA, ölü doğum ve ani bebek ölümü sendromu gibi sonuçlara yol açabilmektedir. Tiryakilerin gebe kaldıklarında sigarayı bırakmalarının zor olduğu dikkate alındığında, genç kadınların gebe kalmadan önce zaten tütün kullanmıyor olmaları önemlidir. ABD’de son on yıllarda doğurganlık çağındaki kadınlar arasında tütün kullanımı yüzde 75 azalmışken (Alabama’da 20 – 34 yaş grubu kadınlarda yüzde 11.3), Küba’da 15 yaş ve üzeri kadınlarda yüzde 26.3’dür.

Gebelikte anemi bebek ölümleri ve DDA riskini arttırmaktadır. ABD’de hamilelerde anemi yüzde 5.7 kadarken, Küba’da yüzde 39.1’dir. Küba’da özellikle demir eksikliği anemisi en sık görülen beslenme sorunlarından biridir.

DDA’nın en önemli belirleyicilerinden biri de gebelik döneminde ne kadar kilo alındığıdır. ABD’de kadınların yüzde 40’ı hamilelikleri süresince tavsiye edilen aralıkta kilo alırken, Küba’da hamile kadınların yüzde 5.5’inin bu bakımdan risk altında olduğu tespit edilmiştir.

2009 verilerine göre Alabama’da hamile kadınların yalnızca yüzde 72’si yeterli doğum öncesi bakım hizmeti alabilmiştir. Dahası Alabama eyaletinin bazı şehirlerinde bu oran yüzde 47.5’e kadar düşmektedir. Küba’da ise merkezi olarak örgütlenmiş bir Ana – Çocuk Sağlığı Programı bulunmaktadır. Bu programın ayırt edici yönü, kamusal sağlık kurumları ile toplumsal örgütlerin işbirliğidir. Program çerçevesinde ücretsiz tarama ve tanı testleri yapılmakta, belediyelere bağlı doğum evlerinde yüksek riskli gebelere 7/24 tıbbi yardım ve dengeli, kalori yoğun beslenme sağlanmaktadır. Dünya Bankası verilerine göre Kübalı kadınların tamamı (yüzde 100) doğum öncesi bakım hizmetlerine erişebilmektedir.

KARŞILAŞTIRMA

Alabama’da kadınlar arasında tütün kullanma oranının daha düşük olması ve beslenme olanaklarının Kübalı kadınlara göre daha elverişli olmasına rağmen, Alabamalı kadınların gebelikleri süresince doğum öncesi bakım hizmetlerinden yeterince yararlanamamaları nedeniyle düşük doğum ağırlıklı bebek hızı yüzde 10.4’dür (ABD ortalaması yüzde 7.7) ve yıllardır düşürülememektedir. Küba ise Dünya Bankası verilerine göre 1992’de yüzde 9 olan DDA hızını, 2009’da 5.1’e düşürmeyi başarmıştır.

Yalnızca Alabama’da değil, dünyanın birçok ülkesinde DDA insidansını düşürme çabaları başarısızlıkla sonuçlanmışken, Küba bu alanda çok büyük bir başarı elde etmiştir. Küba’da bebek ölüm hızının hızla düşmesinde Küba’nın DDA prevalansını düşürmesinin büyük payı olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Kuşkusuz bu başarı bir tesadüf değildir. Başarının altında Küba’nın 1959 Devrimi sonrasında benimsediği toplumcu tıp anlayışı yatmaktadır.

TOPLUMCU TIP BEBEKLERİ YAŞATIYOR

Toplumcu tıbbın başarısının sırrı ve kapitalist tıbba üstünlüğü, tıbbi hizmetleri insanlara sadece hasta olduklarında değil, hasta olmadıkları, sağlıklı oldukları zaman da sunmasıdır. Diğer bir deyişle toplumcu tıp insanların hasta olmalarını beklemez, sağlıklı insanlara da düzenli tıbbi hizmet götürür. Bu aynı zamanda kapitalist tıpla toplumcu tıp arasındaki en önemli farklardan biridir.

Toplumcu tıbbın ikinci bir ayırt edici özelliği, tıbbi hizmetlerin sosyal hizmetlerle “bütünleştirilmesidir”. Kapitalist tıptan farklı olarak sosyal hizmetler tıbbi hizmetlerden ayrı örgütlenmez, aksine tıbbi hizmetlerin bir parçası olarak sunulur. Tıp eğitiminden hizmet sunumuna kadar tıbbın bütün alanlarında sağlığın sosyal belirleyicilerine müdahale edilerek hastalıkların içinde oluştuğu ve geliştiği fiziksel, psikososyal, çevresel ortamların iyileştirilmesi hedeflenir.

1959 devrimi öncesinde Küba’da da çocuklara sermaye egemenliği altındaki diğer ülkelerde olduğu gibi esas olarak iyileştirici tıbbi bakım sunuluyordu ve bebek ölüm hızı çok yüksekti. Devrimden sonra Semaşko modelinden (Sovyetler Birliği’nde geliştirilen toplumcu tıp modeli) esinlenilerek örgütlenen polikliniklerde genel pratisyenler ve çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları tarafından “sağlam çocuk” izlemlerine başlandı. 1963 yılından itibaren sağlam çocuk izlemleri polikliniklerden “evlere” kaydırılarak, bütün Kübalı çocuklar doğduklarından itibaren düzenli ve sürekli bir izleme alındılar. 1969 yılında çocuk sağlığı uygulamalarına yeni standartlar getirildi ve 1970’den itibaren okul çağı çocukları da izlem programına alındı.   

2012 itibariyle Küba nüfusunun yüzde 23.5’i 20 yaşın, yüzde 1.1’i 1 yaşın altındadır. Bebek ölüm hızı binde 4.6 ve 5 yaş altı çocuk ölüm hızı binde 5.9’dur. 2014 yılında bebek ölüm hızı binde 4.2’ye düşmüştür. Bu devrimden sonra yarım yüzyıl içinde Küba’da doğan bebeklerin birinci doğum günlerini kutlayabilme şansının 10 kat kadar arttığı anlamına gelmiştir.

Küba’nın başarısının altında çocuklara yönelik sağlığın teşviki ve önleyici tıbbi bakım etkinliklerinin önemli bir payı vardır. Bunlar uygulamada kendisini “sağlam çocuk izlemi” olarak göstermektedir. Bebeklerin büyüme ve gelişmeleri, doğdukları andan itibaren hekimler ve hemşireler tarafından düzenli olarak izlenmeye başlanmaktadır. Bu izlemlerde yalnızca bebeğin büyüme ve gelişmesi değil, aynı zamanda ebeveynlerin bebekle ilişkisi de izlenmekte ve bebek ve çocuk bakımı konusunda eğitimleri sağlanmaktadır.

2004 yılında Halk Sağlığı Bakanlığı, Ana – Çocuk Sağlığı Programı altında çok disiplinli bir Ulusal Sağlam Çocuk Bakımı Görev Gücü (USÇBGG) oluşturmuştur. USÇBGG sağlam çocuk bakımının niteliğini arttırmak üzere 0 – 19 yaş grubu çocuklar için aile odaklı ve topluma dayalı, sürekli, kapsamlı, tam ve zamanında bakım stratejisi geliştirmiştir. Doğum öncesinden, bebeğin ana rahmine düşmesinden önceki ebeveynliğe hazırlıktan başlayıp ergenliğe uzanan bakım, çocuk yaşamının sağlık, eğitim ve sosyal boyutlarını bütünleştirmektedir. Çocuklara sağlığın teşviki ve hastalıkların önlenmesi hizmetleri sunulmaktadır.

Doğum öncesi sağlam çocuk bakımı, gebeliğin son üç ayrındaki gebe ziyaretlerini ifade etmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ile aile hekiminin gebeyi anneliğe hazırladıkları bu ziyaretlerde emzirmeden, temel bebek bakımı ilkelerine kadar bütün konular ele alınmaktadır. Anneye ilk altı ay boyunca emzirmeye ek olarak iki yaşa kadar katkılarla birlikte emzirmenin önemi kavratılmakta, yenidoğanın geçici ishali, bebeğin sırt üstü yatırılmasının önemi gibi konulara ağırlık verilmektedir.

Doğum sonrası sağlam çocuk bakımı aile hekimleri ve hemşireleri tarafından, bu aile hekimliği biriminin bağlı olduğu poliklinikte görevli çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanıyla işbirliği içinde bebeğin ikamet ettiği yerde sunulmaktadır. Bakım altı evreye ayrılır:

1.      Yenidoğan (0 – 28 gün)

2.      Bebek ( 1 – 11 ay)

3.      Yeni yürümeye başlayan çocuk (1 yaş)

4.      Okul öncesi (2 – 4 yaş)

5.      Okul çağı (5 – 9 yaş)

6.      Ergenlik (10 – 19 yaş)

Küba’da sağlam çocuk izleminin dört stratejik amacı vardır: 0 – 19 yaş Kübalı çocukların optimal büyüme ve gelişmesinin teşviki; sağlık sorunlarının erken tanımlanması, teşhisi ve yönetimi; potansiyel müstakbel sağlık sorunlarının önlenmesi veya asgarileştirilmesi; çocuk bakımında rehberlik ve çocukların kendi kendilerine bakımı konusunda eğitilmeleri.

Bu amaçlara ulaşmak için her sağlam çocuk ziyaretinde değerlendirilecek göstergeler tanımlanır; her göstergenin değerlendirilmesinde kullanılacak süreçler tanımlanır; değerlendirme ölçütleri ve bu ölçütlere dayanarak alınacak tedbirler tavsiye edilir; strateji için gerekli insani ve maddi kaynaklar belirtilir.

Her ziyarette bir önceki ziyaretten beri gelişen olayların tartışılması, dikkatli bir fizik muayene, büyüme ve gelişme değerlendirmesi yanında çocuğun sosyokültürel ve duygusal çevresinin de değerlendirilmesi önemlidir. Ailelere ve büyük çocuklara destek sağlamak için farklı yaş gruplarına özgü gelişme rehberleri bulunmaktadır.

KEŞKE KÜBA’DA DOĞSALARDI

Küba’da olup, Alabama’da olmayan en önemli unsur toplumcu tıbbın ayırt edici bir özelliği olan “sağlık hizmetlerine toplum katılımıdır”. Alabama’da sağlık hizmetleri sermayenin gereksinimlerine göre belirlendiğinden, hizmetlerin planlanmasından örgütlenmesine, sunumundan denetimine kadar hemen hiçbir aşamasında yeterli ve etkili bir toplum katılımı sağlanamamaktadır. Oysa Küba’da sağlık hizmetlerinde amaç kar değil, toplumun gereksinimleridir. Bu nedenle hizmetin her aşamasında toplumun geniş ve etkin katılımı sağlanmaktadır.

Küba’da sağlık hizmetlerine toplum katılımı, ülkedeki sivil toplum örgütleri ve sendikalar yoluyla sağlanmaktadır. Özellikle ana-çocuk sağlığı hizmetlerinde Küba Kadınlar Federasyonu’nun (KKF) çok önemli bir yeri ve rolü vardır. Bir sivil toplum örgütü olan KKF’nun 3.896.000 üyesi olup, 14 yaş üzeri kadınların % 84.46’sını temsil etmektedir. KKF, Ulusal Sağlık Konseyi içindeki temsilcisi aracılığı ile ana-çocuk sağlığı programlarının örgütlenmesine “planlama aşamasından” itibaren katılmıştır. Program çerçevesindeki eğitim etkinliklerinin bir kısmını Federasyon üstlenmiştir: su ve sütün kaynatılması, ev hijyeni, çocuk bakımı, enfeksiyon hastalıklarından korunma.

Federasyon’un sağlık aktivistleri toplum düzeyindeki bazı tıbbi etkinliklerde de rol almaktadır: eğitim etkinlikleri, enjeksiyon yapma, tansiyon ölçümü. Kurumsal düzeyde hamile kadınlara evlerinde, doğumevlerinde ve hastanelerde sağlık eğitimi sunmakta, aşılama kampanyalarında görev almaktadırlar. Bu kapsamdaki en önemli etkinliklerden biri anne sütünün teşvik edilmesidir. Anneler bebeklerini iki yaşına kadar emzirmeye teşvik edilmektedir. Bu amaçla Anne Sütü Destekleme Grupları oluşturulmuştur. Bebeklerini emzirmiş veya halen emzirmekte olan kadınlardan oluşan bu gruplar hamile kadınları ve yeni doğum yapanları ziyaret ederek deneyimlerini paylaşmakta ve kadınları emzirme konusunda yüreklendirmektedir.

Federasyon’un yayın etkinlikleri de vardır. Erişkin kadınlara yönelik WOMEN ve genç kadınlara yönelik GIRLS dergilerinde sağlık konularına da yer verilmektedir: kadınların kendi sağlık bakımlarında sorumlulukları, cinsel yaşam, üreme sağlığı, aile planlaması, stereotipiler ve tabular, kazalar, hijyen önlemleri.

KKF’nun önerisiyle ülkede Halk Sağlığı Bakanlığı, Eğitim Bakanlığı ile koordinasyon içinde bir Ulusal Cinsel Eğitim Merkezi kurulmuştur. Ailelere, öğretmenlere, sağlık emekçilerine ve genelde kadınlara hizmet sunmak için kurulan Merkez, bu alandaki politikaların ve eğitim programlarının oluşturulmasında, sağlık emekçilerinin oryantasyonunda, cinsel tedaviler üzerine araştırmaların arttırılmasında sorumluluk üstlenmiştir. Federasyon anne ve çocuk sağlığını tehdit eden diğer bir neden olan ev kazaları üzerine özgün çalışmalar yürütmektedir. Ev kazalarının önlenmesi için eğitimler verilmektedir.

Her belediyede bir tane olmak üzere ülke çapında örgütlü toplam 176 adet Kadın ve Aile Oryantasyon Evi, hamile kadınların ve ailelerinin eğitimlerine katkı sunmaktadır. Bu projeye Halk Sağlığı Bakanlığı, KKF ve Ulusal Cinsel Eğitim Merkezi katılmaktadır. Kadınlar ve aile bireyleri ile gebelik süreci, doğum ve bebek bakımına ilişkin konular tartışılmaktadır.

KKF’nin önerisiyle 1992 yılında Halk Sağlığı Bakanlığı tarafından başlatılan Sorumlu Annelik ve Babalık Programı, müstakbel anne ve babaları ebeveynlik sürecine hazırlamayı amaçlamaktadır. Anne ve baba adaylarını çocuklarının sağlık bakımındaki sorumlulukları, hastalıkların önlenmesi ve çocuklarının eğitimi konularında hazırlamaktadır. Bu programın bebeğin ruhsal, motor ve entelektüel gelişimine büyük katkısı olduğu düşünülmektedir.

Program 3 düzeyde yürütülmektedir:

Aile hekimi: hekimin kadının hamile olduğunu tespit etmesiyle birlikte başlayan program çerçevesinde anne ve baba adayı için bir gebelik izlem takvimi çıkartılmaktadır

Kadın ve Aile Oryantasyon Evleri: Anne adayının yaşadığı bölgenin özelliklerine göre Ulusal Spor ve Rekreasyon Enstitüsü ile işbirliği içinde gebelik egzersizlerinin yapılabileceği alanlar belirlenmekte ve müstakbel ebeveynlerin bu programlara katılımı sağlanmaktadır

Doğumevi ve Anne Evleri: Hekimler, hemşireler ve sağlık görevlileri kadını ve aileyi doğuma hazırlamaktadırlar. 

Alabamalı bebeklerin şanssızlığı, Alabama’nın ABD gibi kapitalist bir ülkenin eyaletinde doğmuş olmalarıdır. Oysa Alabama ABD yerine Küba’nın bir eyaleti olsaydı, Alabamalı kadınlar da toplumcu tıp hizmetlerinden yararlanabilecekler ve daha fazla Alabamalı kadın bebeğinin birinci doğum gününü güven ve neşe içinde kutlayabilecekti.

Akif Akalın

http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/alabamada-dogmak-sans-mi-112567

Kaynaklar

Akalın, A. (2015). Küba’dan yeni yıl armağanı. Sınıfın Sağlığı. Sol Portal. 5 Ocak 2015. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/kubadan-yeni-yil-armagani-104550

CDC. (2015). Reproductive health: Infant mortality.

http://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/infantmortality.htm

Esquivel, M. ve ark. (2014). Well Child Care: A Comprehensive Strategy for Cuban Children and Adolescents. MEDICC Review, 16(1): 7 – 11.

Muñoz Rodríguez, M. (2006). The Cuban Mother-Child Attention Program Aiming at Fulfil the Ambition of the Comprehensive Concept of Health: A Study Through the Practice of the Community Policlinic "Héroes de Girón" in Havana City. http://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/139957 (Erişim: 4 Nisan 2015).

Neggers, Y. ve Crowe, K. (2013). Low Birth Weight Outcomes: Why Better in Cuba Than Alabama? Journal of the American Board of Family Medicine, 26(2): 187 – 195.