Brezilya ulusal
sağlık sistemi (Sistema Único de Saúde – SUS) üzerinden toplumun tümüne sağlık
güvencesi sağlamak yolunda hızlı bir ilerleme kaydetmiştir. Dünyanın beşinci
büyük nüfusuna sahip ve yedinci büyük ekonomisi olan Brezilya, 1985 yılında diktatörlükten
kurtulduğundan beri bütün yurttaşlarının sağlık hizmetlerine erişimini genişletmeye
büyük yatırım yapmıştır. Bu Brezilya Anayasası’nda ve ulusal sağlık sistemine
rehberlik eden ilkelerde açıkça ifade edilmiş bir hedeftir (1).
SUS kamusal ve
özel sağlık bakımı kurumlarını ve hizmet sunucularını kapsamakta olup, esas
olarak federal, eyalet ve belediyelerin bütçelerinden katkılarla vergilerden
finanse edilmektedir. Sağlık bakımı
yönetimi yerel yönetimlere devredilmiştir ve birincil bakım hizmetlerinin
çoğunun sunumundan ve hastane ve diğer tesislerden belediyeler sorumludur.
Nüfusun yüzde 26’sının özel sağlık sigortası olmasına rağmen, kamusal olarak
finanse edilen sağlık hizmetlerin tümüne ve en sık kullanılan ilaçların çoğuna
herkes erişebilir ve bütün yurttaşlar için hizmetin sunulduğu noktada
ücretsizdir (bkz. Tablo) (1).
Sistemdeki
önemli bir yenilik, birincil sağlık bakımı sunmak için topluma dayalı bir
yaklaşım geliştirilmesi, benimsenmesi ve hızla yaygınlaştırılması olmuştur.
Aile Sağlığı Programı (şimdi Aile Sağlığı Stratejisi – ASS deniyor) 1990’larda
Kuzeydoğu eyaleti Ceará’da toplum sağlığı ajanlarına (sağlık bakımı ekibinin ücretli
üyeleri olan toplum içinden bireyler) dayalı bir ana – çocuk sağlığı programı
olarak doğduktan sonra, disiplinler-arası sağlık bakımı ekipleri
görevlendirilmesi suretiyle, tanımlanmış nüfuslara birincil bakım sunmak üzere
güçlü bir yaklaşıma evrilmiştir.
Her ASS ekibinin
çekirdeği bir hekim, bir hemşire, bir hemşire yardımcısı ve dört – altı tam
zamanlı toplum sağlığı ajanından oluşmaktadır. Aile sağlığı ekipleri her biri 1.000
kadar haneyi kapsayarak, coğrafi olarak örgütlenmiştir ve sorumluluk alanları
arasında örtüşme veya boşluk yoktur. Her ASS ekibi üyesinin tanımlanmış rolleri
ve sorumlulukları vardır ve sağlık sorunlarının çoğuna ASS yanıtı, ulusal
rehberlerle yapılandırılmıştır. ASS’nin yaygınlaşma hızı olağanüstüdür: 1998’de
7 milyon nüfusa (Brezilya nüfusunun yüzde 4’ü) hizmet sunan 60 bin toplum
sağlığı ajanından oluşan 2 bin ekipten, 2014 yılında 120 milyon insana (nüfusun
yüzde 62’si) hizmet sunan 256 bin toplum sağlığı ajanından oluşan 39 bin ekip
ve 30 bin ağız sağlığı ekibine (2).
Muhtemelen en
önemli ASS bileşeni, toplum sağlığı ajanlarının yaygın ve etkin kullanımıdır.
Coğrafi olarak belirlenmiş sorumluluk alanı içinde yaklaşık her 150 haneye bir
ajan görevlendirilmiştir ve ajan genellikle bu bölgede yaşamaktadır. Ajanlar
bölgelerindeki her haneyi ayda en az bir kez, talep olsun olmasın ziyaret
etmekte ve bireysel ve hane düzeyinde veri toplamaktadırlar.
Her ziyarette
gerekli bir dizi sağlığı teşvik etkinliği ve yaşam boyu süren temel klinik
bakım sunarlar. Hane halkının randevularını izler, kaçırılmış randevu varsa
yeni randevu alır, ilaçların alınıp alınmadığını ve düzenli olarak kullanılıp
kullanılmadığını kontrol eder, hane içinde değişiklikler yapılmasını
isteyebilir ve diğer sorunlar yanında şiddet, ihmal, okula devamsızlık veya
uyuşturucu kullanımının uyarıcı belirtilerini tanımlarlar. Aynı zamanda aktif
olarak tütün kullanımı gibi risk etmenlerini ve hipertansiyon ve diyabet gibi
sık görülen kronik hastalıkların belirtilerini araştırılar. Toplum sağlığı
ajanları böylece birincil bakım ile halk sağlığı çabaları arasındaki uçuruma
köprü kurmaya yardımcı olurlar.
Çeşitli önemli
birincil bakım işlevlerini yerine getirmek üzere tasarlanmış olan ASS, birçok
iyi uygulamayı yansıtmaktadır. Erişim ve ilk temas bakımı sağlık bakımı, ekipleri
insanların evlerinin yanına konuşlandırılarak kolaylaştırılmıştır. Her coğrafi
alandaki bütün sakinlerin listeleri uzun süreli bakım sunulmasına izin
vermektedir ve her ekip kendi sorumluluk bölgesindeki herkesten sorumludur.
Uygulama alanları kademeli olarak artan disiplinler-arası ekipler kapsamlı
bakım sağlamaktadır. Böyle bir bakım, toplum sağlığı ajanları hastalar sağlık
kurumlarına gelmeden sorunları aradıklarından proaktiftir. Ekipler aynı zamanda
filyasyon ve bağışıklama kampanyaları gibi halk sağlığı girişimlerinde
bulunmaktadır.
Sağlık bakımı
ekipleri zamanla genişlemiş ve giderek diş hekimleri ve diş teknisyenleri gibi
profesyonelleri kapsamıştır. Núcleos de
Apoio à Saúde da Família adı verilen çok disiplinli birincil bakım destek
ekiplerinin geliştirilmesi yoluyla daha fazla destek sağlanmıştır. Bu ekipler
beslenme uzmanı, psikolog, sosyal çalışmacı, psikiyatrist, toplum eczacısı,
beden eğitimi uzmanı, konuşma ve işitme terapisti, işçi sağlığı terapisti, kadın-doğum
uzmanı, geriartrist, dahiliyeci, halk sağlığı uzmanı ve diğerlerini
kapsayabilir.
Toplum ve aile
merkezlilik, toplum sağlığı ajanlarının ev ziyaretleri, okullar ve topluma
dayalı örgütlerle çalışmak yoluyla başarılmaktadır. ASS ekipleri sağlık bakımı
kullanıcılarını koşullu nakit transferi programlarına (insanların çocuklarını
okula göndermeleri ve aşılarını düzenli yaptırmaları koşuluyla sosyal yardım
aldıkları programlar) bağlamaktadır. Ekipler aynı zamanda su ve sanitasyon
hizmetleri, hukuki yaptırım ve okullarla da bağlantı kurabilirler. Başka
yerlerden sağlanan bakımın eşgüdümü aile sağlığı ekibi tarafından en iyi
şekilde yapılmaktadır, ancak ulusal sağlık sisteminin uzman ve tanı hizmetleri
sınırlı ve bilgi teknolojisi altyapısının eşitsiz olması nedeniyle bu hedef
belki de ulaşılması en zor hedeftir.
Kanıtlar ASS’nin
daha iyi erişim ve nitelik sağladığını ve geleneksel sağlık kurumlarının ve
merkezlerinin, hatta bazı özel sektör sağlık bakımı tesislerinin sağladığından
daha fazla kullanıcı tatmini sağladığını göstermektedir (3). Çok sayıda çalışma
ASS yaygınlaşmasının çocuk sağlığında (bebek ölümlerinde büyük ve sürdürülen
azalma dahil) (1) ve özellikle yenidoğan sonrası ishal ve solunum
enfeksiyonlarına bağlı mortalitede iyileşmeler getirdiğini göstermiştir (4). Erişkinler
arasında ASS yaygınlaşması kardiyovasküler ve serbrovasküler mortalitede
azalma, ayaktan tedavi edilebilecek hastaların hastaneye yatış hızlarında
azalma ve diyabet gibi bazı kronik durumlarda komplikasyon hızlarının
azalmasıyla ilişkilendirilmiştir (5).
Geçen 10 yıl
boyunca aile sağlığı programının başlangıçtaki ortalama düzeydeki belediyeler
ve bölgelerden daha yoksul alanlara odaklanmasından diğer bölgelere
yaygınlaşması, erişimdeki ve bakım kullanımındaki eşitsizlikleri azaltmakta
önemli rol oynamıştır (1). Aynı zamanda ASS’nin ihmal edilen tropikal
hastalıkların tespitini iyileştirdiğine, ağız sağlığında eşitsizlikleri
azalttığına ve hatta yaşam istatistiklerinin bildirimini iyileştirdiğine
ilişkin kanıtlar vardır.
Brezilya sağlık
sistemi birçok başarısına rağmen ciddi mali ve örgütsel güçlüklerle yüz
yüzedir. Brezilya’da
toplam sağlık harcaması Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkeleri
arasındaki ortalama gayrısafi milli hasılanın yüzde 9’u oranına yakın olmasına
rağmen, bu miktarın yarısından azı kamusal kaynaklardan gelmektedir — bu durum
Brezilya’yı sağlık harcamalarında devlet payı bakımından OECD ortalamasının
altına düşürmektedir.
İnsan kaynakları
cephesinden, ASS’nin hızla yaygınlaşması hekim eksikliğine yol açmıştır. Brezilya
buna tartışmalı Daha Fazla Hekim
Programı (Mais Médicos)
ile yanıt vermiş, Küba ve diğer ülkelerden 15 bine yakın hekim ithal etmiştir.
ASS’ni yönetme sorumluluğu belediyelerde olduğundan, aile sağlığı ekiplerinin
kapasite ve niteliğinde büyük değişkenlikler vardır: farklı temel donanımlar,
personel desenleri ve farklı türlerde sağlık personeli varlığı, farklı yönetim
ve ekiplere diğer kurumsal desteklerde farklılıklar.
Birçok sağlık
sistemi gibi SUS, hızla yaşlanan nüfusun değişen gereksinimlerini karşılamak ve
bütün yurttaşlarına hizmetlere eşit erişim sağlama Anayasal yükümlülüğünü
yerine getirmek için mücadele etmektedir. Şimdiye kadar ASS programı birçok
belediyenin en yoksul bölgelerine odaklanmıştır ve bu yaklaşım sağlıkta
eşitliği iyileştirmiş olmasına rağmen, bu yaklaşımla hizmetlerini özel sektörde
aramayı tercih eden orta sınıf Brezilyalılara erişmek güçtür.
Brezilya
hükumeti, en azından sağlık bakımına daha fazla yatırım yapılması gereksinimine
ilişkin kamuoyu protestolarına kısmi bir yanıt olarak, kamusal sistemde
yatırımları hızlandırmak için ASS içinde dünyanın en büyük performansa dayalı
ödeme planlarından birini başlatmıştır. Bu yeni kaynaklar sağlık hizmetlerinin
yönetiminde, bakımın teknik niteliğinde ve kullanıcı tatmininde ölçülen
iyileşmelere bağlıdır.
Son olarak
SUS’da teknoloji kullanımı ciddi ölçüde geciktirilmiştir. Yeni gelişmeler,
ulusal elektronik sağlık kayıtlarının geliştirilmesi ve birincil bakımda tanı
araçlarına erişimin iyileştirilmesi için önerileri kapsamaktadır.
Dünya Brezilya
deneyiminden dersler çıkartabilir. Birincisi, topluma dayalı birincil bakım
düzgün yapılırsa işleyebilir. Bu somut bir proje, pilot çalışma ve kanıt
üretme, uzun erimli bir vizyon ve sürdürülen mali ve politik taahhüt
gerektirir. ASS’nin oldukça maliyet-etkili olduğu görünmektedir: Brezilya halen
programda kişi başına yılda 50 dolar kadar harcamaktadır (4). Fakat böyle bir
girişimi yaygınlaştırmak özellikle nüfusun sağlık gereksinimlerinde coğrafi
farklılıklar, belediyelerin kapasitelerindeki ve sağlık bakımı kaynaklarında
farklılıklar ve tıbbi pratiğin evrilmesi göz önüne alındığında sürekli uyum ve
yatırım gerektirir — bu güçlükler diğer ülkeler için de geçerlidir. Son olarak
güçlü bir birincil bakım sistemi inşa etmek bürokratik bir egzersizden çok daha
fazla bir şeydir; Brezilya’da bu uzun erimli toplumsal hareketleri ve
profesyonel taahhütleri gerektirmektedir.
Brezilya’nın ASS
programının geleceği, geri kalan kent merkezlerine ve orta sınıflara sürekli
yaygınlaşması ve ikincil ve üçüncül bakımla etkin bütünleşmesi sağlık bakımı
sunucular ve kamunun sürekli angajmanını ve sürekli mali, teknik ve entelektüel
yatırımları gerektirecektir — bunların
hepsi son tahlilde sürekli politik desteğe bağlıdır.
GEBELİK VE DOĞUM
23 yaşında
sağlıklı bir kadının ilk hamileliği
|
|
Silva hamile
olduğundan şüphelendiğinde ilk olarak güvendiği toplum sağlığı ajanı ve
komşusu Oliveira’ya söyler. Oliveira, Silva için hemşire yardımcısının
tansiyonunu ölçtüğü ve kilosunu tarttığı Aile Sağlığı Stratejisi (ASS) Sağlık
Kurumu’nda bir randevu ayarlar. Silva
sonra gebelik, doğum ve emzirme üzerine çocukları olan kadınların
deneyimlerini de paylaştığı bir küçük grup toplantısına katılır. Aynı zamanda
hamile kadınlar için meditasyon sınıflarına veya sağlık kurumundaki diğer
programlara da katılabilir.
|
|
Silva'nın
gebeliği normal olduğundan hemşireden doğum öncesi bakım alır, fakat komplikasyon
ortaya çıkarsa aile sağlığı ekibindeki hekime sevk edilir. Silva’ya üzerinde
hasta kaydı olan bir kart verilir ve hemşire sağlık ekibinin kayıtları için
bir kopyasını çıkartır. Hemşire Silva’ya gebelik, sifiliz ve HIV hakkında
bilgi veriri ve bağışıklama gibi kadının gereksindiği standart önleyici bakım
sağlar. Silva’nın bölgesindeki sağlık kurumunda bir diş hekimi olduğundan,
dişlerini kontrol etme fırsatı da vardır. Silva sonra kan ve idrar tetkikleri
için belediye sağlık merkezine gönderilir.
|
|
Silva bir
doğum öncesi bakım randevusunu kaçırırsa, Oliveira onu evinde ziyaret eder ve
yeni bir randevu alır. Silva ASS’ye kayıtlı olduğundan, gereksinim duyduğu
ilaçlar sağlık kurumunda ücretsiz olarak verilir. Silva yalnızca tetkikler
için belediye sağlık merkezine ve doğum için yerel doğumevine gidiş yol
parasını karşılamak zorundadır. Büyük olasılıkla normal doğum yapacaktır
fakat özel sigortası olan orta sınıf kadınlar arasında sezaryen sık görülür
(yüzde 50’nin üzerinde).
|
|
Doğumdan sonra
kısa pediatrik kontrol dahil doğum sonrası bakım doğumevinde yapılır, fakat
Silva Oliveira ve aile sağlığı ekibi tarafından eve döndüğü günden itibaren
evde ziyaret edilir. Sonraki ziyaretler gereksinime göre planlanır. Oliveira
ve hemşire başlangıçta bebeğin büyüme ve gelişimini 15 günde bir, daha sonra
ilk iki yıl ayda bir izler.
|
MİYOKARD ENFARKTÜSÜ
Ciddi bir
sağlık durumu olmayan 55 yaşında bir erkek orta şiddette bir miyokard
enfarktüsü geçirir.
|
|
Santos göğüs
ağrısı hissettiğinde hemen yerel ASS sağlık kurumuna gider ve bir hekim
tarafından muayene edilir. Kendisine oksijen ve ağrı kesicilerin verildiği
bir gözlem odasına alınır. Sağlık kurumunda EKG donanımı olmadığından hekim
bir ambulans çağırır. Sağlık kurumu şehirden 5 km uzaktadır ve gitmek 20 dakika
alır.
|
|
Santos
hastanede önce miyokard enfarktüsün EKG ile teyit edildiği ikincil bakım
kliniğine alınır. Gerekirse trombolitik ajanlar verilir. Ancak enfarktüs
şiddetli olduğundan üniversite hastanesi yoğun bakım birimine anjiyoplasti
için sevk edilir. Santos hastanede 6 gün kalır.
|
|
Santos eve
döndüğünde yakınlarda ikamet eden toplum sağlığı ajanı tarafından ziyaret
edilir; ajan yeni ilaçların amacını anlamasına yardımcı olur ve ilaçları
nasıl alacağını planlar. Ajan aynı zamanda hastayla tavsiye edilen diyetsel
değişimler hakkında konuşur ve sigarayı bırakma, kilo verme ve fiziksel
egzersiz gibi konularda yaşam tarzı tavsiyeleri önerir. Sonra Santos’u ASS
sağlık kurumunda ilk gören hekimin Santos’u evinde ziyaret etmesi için bir
randevu ayarlar. Maalesef hastaya bir epikriz verilmemiştir, bu nedenle hekim
hastaya hastanede uygulanan tedaviyi bilememekte, yalnızca Santos’un
anlattıklarından fikir sahibi olmaktadır. Planlı teknoloji uygulamasının nihai
olarak bilginin hastaneden sağlık kurumlarına transferine izin vermesi
gerekir.
|
|
Hekim
Santos’un Núcleos de Apoio à Saúde da Família tarafından evde
ziyaret edilmesini ayarlar — burada diğerleri yanında bir fizyoterapist ve
psikologdan oluşan bir ekip vardır. Bu hizmetlerin hepsi Santos’un bağlı
olduğu belediye ve Brezilya hükumeti tarafından ödenir.
James Macinko ve Matthew J. Harris
Çeviren: Akif
Akalın
Makalenin orijinali:
Kaynaklar
|
1. Paim J, Travassos C,
Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances,
and challenges. Lancet 2011;377:1778-1797
2. Histórico de Cobertura
da Saúde da Familia. Brasilia, Brazil: Departamento de Atenção Básica, 2015
(http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php).
3. Macinko J, Lima Costa
MF. Access to, use of and satisfaction with health services among adults
enrolled in Brazil's Family Health Strategy: evidence from the 2008 National
Household Survey. Trop Med Int Health 2012;17:36-42
4. Rocha R, Soares RR.
Evaluating the impact of community-based health interventions: evidence from
Brazil's Family Health Program. Health Econ 2010;19:Suppl:126-158
5. Rasella D, Harhay MO,
Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality
from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of
longitudinal data. BMJ 2014;349:g4014-g4014
Tablo: Brezilya’da sağlık bakımı sistemi ve sağlık
çıktılarının seçilmiş özellikleri.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder