Tıbbi teknolojinin politik ekonomisi

“Sağlığın, Aşının,  İlacın ve Tıbbi Teknolojinin Ekonomi Politiği” konulu TTB Halk Sağlığı Kolu Araştırma Görevlileri Kursu için hazırlanan bu materyal, literatürde tıbbi teknoloji kapsamında ele alınan aşı ve ilaç diğer katılımcılar tarafından tartışıldığından, ağırlıkla “tıbbi cihazlar” üzerine odaklanacaktır. Tartışmalarda tıbbi teknolojinin doğası değerlendirilerek, sosyoekonomik dinamiklerin tıbbi teknolojiyi nasıl biçimlendirdiği ve tıbbi teknolojideki yeniliklerin tıbbı ve toplumu nasıl etkilediği sorularına yanıt aranacaktır.

GİRİŞ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlık teknolojisini  “sağlık sorununun çözümü ve yaşam kalitesini arttırmak için geliştirilen araçlar, ilaçlar, aşılar, süreçler ve sistemler biçiminde örgütlenmiş bilgi ve becerilerin uygulanması” olarak tanımlamıştır.

Bilimsel tıbbın tarihi eski Yunanistan’da Hipokrat dönemine dayanır. Bu dönemde tıpta teknoloji kullanımı oldukça sınırlıdır ve kullanılan tıbbi teknoloji oldukça basittir: merhemler, bandaj, cerrahi enstrümanlar, bitkisel ilaçlar ve kan alma. Sonraki iki bin yıla damgasını vuran Hipokratik tıbbın kullandığı teknolojilerde “köklü” değişimler esas olarak 19. yüzyılda görülmeye başlamıştır. Leannec’in stetoskopu icat etmesi oskültasyon tekniğini geliştirirken, yüzyılın ortalarında cerrahide anestezinin kullanılmaya başlaması tıbbın cerrahi alanda etkinliğini önemli ölçüde arttırmıştır. Ancak bu yüzyıldaki en önemli gelişme Pasteur ve Koch’un çalışmaları sonucu ortaya çıkan “mikrop kuramı”dır.

Bu dönemde insanlığın en önemli sağlık sorunu bulaşıcı ve salgın hastalıklardır. Tıp bu sorunları dönemin tıbbına egemen olan “miyazma kuramı” içinde “çevresel” etmenlere bağlamaktadır. Diğer yandan Fransa’da Villermé’in çalışmaları hastalıkların etiyolojisinde toplumsal ve ekonomik etmenleri öne çıkartırken, Engels ve Virchow hastalıklarla toplumun ekonomik ve sosyal örgütlenmesi arasındaki ilişkileri ortaya koymuştur.

Bu ortamda sahneye çıkan “mikrop kuramı”, dönemin en önemli sağlık sorunlarını “mikroplara” ve soruların çözümünü “mikroplarla mücadeleye” bağlayarak tıbbın yönünü değiştirmiştir. Daha sonraları tıbba ve sağlığa “biyomedikal yaklaşım” olarak tanımlanan yaklaşımın tohumları bu yıllarda atılmıştır:

“…  dönemin önde gelen bakteriyologlarından olan Emil von Behring (1854 – 1917), Gesammelte Abhandlungen isimli çalışmasında Virchow tarafından ortaya konmuş olan tıp/sağlık felsefesini eleştirmekte, her hastalığa yol açan bir mikrop bulunduğunu ve bu hastalıkların toplumsal koşullardan tamamen bağımsız olduğunu savunmakta, Virchow’u bilimin ortaya koyduğu gerçekleri yadsımakla suçlamaktadır.

1893 yılında von Behring, Virchow’un toplumsal sefaletin hastalıkların en büyük nedeni olduğuna ilişkin yargısı üzerine iğneleyici bir şekilde konuşmaktadır: Bu görüşlerin 1847’de bir kıymeti vardı, şimdi ise bulaşıcı hastalıklara ilişkin çalışmalar Robert Koch’un yöntemi izlenerek, sosyal mülahazalar ve toplumsal politika üzerine düşüncelerle lafa boğulmaksızın, yoldan sapmadan yürütülebilir”.

On dokuzuncu yüzyılın sonuna doğru önce kolera, şarbon ve kuduz, daha sonra difteri ve tetanos aşılarının geliştirilmesi bir yandan mikrop kuramının tıpta egemen olmasına yardımcı olurken, diğer yandan insanlarda sağlık sorunlarının çözümünün “tıbbi teknolojinin” ilerlemesinde olduğu inancını oluşturmuştur. Tıbbi teknoloji her hastalık için bir “ilaç” geliştirecek ve sağlık sorunları tarihe karışacaktır.

Diğer yandan yirminci yüzyılda X ışınlarının tıpta kullanılmaya başlaması ve 1903 yılında EKG’nin keşfiyle birlikte hekimlerin tıbbi teknolojileri tanı amacıyla mesleki pratiklerinde daha yoğun kullanmaya başladıkları bir çağ açılmıştır.     

Küçük siyah çantadan taşan tıbbi teknoloji

Yeni teknolojilerin yaygınlaş(tırıl)ması ve tıpta gündelik kullanıma daha fazla girmeye başlaması yirminci yüzyılın ilk çeyreğinden sonra gerçekleşmiştir. Giderek tıbbi uygulamaların olmazsa olmaz bir parçası haline gelen tıbbi teknoloji, hekimleri mesleklerini tıbbi teknoloji kullanmadan icra edemez hale getirmiştir. Bir yandan tıp tıbbi teknolojiye daha fazla dayanırken, diğer yandan toplum içinde bir şeyin “ne kadar teknolojiye dayanıyorsa o kadar etkili olduğu” inancı yaygınlaş(tırıl)mıştır.

ABD’de tıbbın “sanayileşmesini” inceleyen en kapsamlı çalışmalardan biri E. Richard Brown tarafından 1979 yılında yayınlanmıştır: “Rockefeller Medicine Man: Medicine and Capitalism in America”. Brown’a göre 1920 öncesinde ABD’de sağlık hizmetleri, hekimlerin mesleklerini “kendi hesaplarına” ve bireysel olarak icra ettikleri (solo practice) ve sundukları hizmet başına ücret aldıkları bir yapıdadır ve tıbbi teknoloji hekimin “küçük siyah çantasına” sığabilmektedir. Hızla gelişen tıbbi teknoloji 1920’li yıllardan itibaren Amerika’da tıbbın icra edilme tarzının değiştirilmesinde önemli bir rol oynamıştır. Tıp hekimlerin mesleklerini kendi hesaplarına çalışarak icra ettiği ve uyguladıkları tıp üzerinde kontrol sahibi oldukları bir tarzdan çıkartılarak “sanayileştirilmiştir”.

Tıbbi hizmetin “örgütlenmesinde” değişim

Tıbbi hizmet geleneksel olarak hekimlerin “bireysel” olarak (solo) yürüttüğü bir etkinlik olarak örgütlenmiştir. Binlerce yıl boyunca hekimlerin tek sermayesi tıbbi bilgi ve becerileri olmuş, mesleklerini icra ederken kullandıkları basit ve göreli ucuz tıbbi teknolojiyi kolayca edinebilmişlerdir. Yirminci yüzyılda tıbbi teknoloji giderek karmaşıklaşmaya, dolayısıyla kullanımı için “uzmanlık” düzeyinde bilgi ve beceriler gerektirmeye ve pahalılaşmaya, bir hekimin tek başına sahip olamayacağı hale gelmeye başlamıştır. Özellikle “tanı” teknolojisindeki gelişmeler, bu teknolojileri kullananlara “pazarda” büyük bir avantaj sağlamış, hekimlik mesleğini “bireysel” olarak icra etmek güçleşmiştir.

Yeni tıbbi teknolojiler pahalıdır ve bir “işletme maliyeti” vardır. Bu teknolojilerden “optimal” fayda sağlanabilmesi için daha büyük “ölçeğe” gereksinim vardır. Yeni tıbbi teknolojilere yatırım yapan sermayedarlar, yatırımlarını büyük şehirlerde bir hekimin tek başına bakabileceğinden çok daha fazla hastaya hizmet sunabilecek kurumlar açarak değerlendirmeye başlamışlardır.

Bu süreçler sonunda ABD’de 1920’lere kadar hekimlerin çoğu mesleklerini “bireysel” olarak icra ederken, 1929 yılına gelindiğinde Amerikalı hekimlerin yüzde 70’i ya bir hastanede veya bir şekilde hastanelere bağ(ım)lı olarak çalışmaya başlamışlardır.

Diğer yandan tıbbi teknoloji sağlık hizmetini de pahalılaştırmıştır. Tıbbi teknolojinin küçük bir siyah çantaya sığdığı dönemde hekimlik mesleğinin icrası hekimin tıbbi teknolojiye ciddi bir mali yatırım yapmasını gerektirmezken, aynı zamanda hasta için de göreli ucuz bir bakım olanağı sağlamaktadır. Miami Üniversitesi ekonomi profesörlerinden Melissa Thomasson’a göre 1920 öncesi hastalık nedeniyle işten kalmaktan kaynaklanan ücret kayıpları, hastalığın tedavi giderlerinin 4 katıdır ve bu nedenle insanlar tedavi giderleri için değil, “sickness” (hastalığa bağlı işten kalma) sigortası yaptırmayı tercih etmektedir.

Tıbbi teknoloji kullanımının yaygınlaşmaya başladığı 1920’lerde tedavi giderleri artmaya başlamıştır. Bunun üzerine tedavi giderleri için de sigorta gereksinimi duyan Dallaslı öğretmenler, Baylor Üniversitesi Hastanesi’ne 21 günlük hastane giderleri için 6 dolarlık bir “health” (sağlık) sigortası planı önermişler, uygulamanın Amerikan Hastane Birliği tarafından benimsenerek ülke çapında yaygınlaşmasıyla, “Blue Cross” sigortası ortaya çıkmıştır. Böylece hasta ile hekim arasına “üçüncü” bir taraf girerek (sigorta), hem hastalar, hem de hekimler üzerinde bir güç olmaya başlamıştır.

    

Kuşkusuz bu gelişmelerin önemli “sosyal” sonuçları vardır. 1920’lerden sonra tıbbi bakımın “etkinliği” geçmişle kıyaslanamayacak ölçüde artmaya, fakat buna karşılık geniş toplum kesimleri için giderek daha “erişilemez” hale gelmeye başlamıştır. Tıp teknik olarak çok sofistike bir hale gelirken, toplumun gereksinimlerine duyarsızlaşmaktadır.  

Özetlemek gerekirse sağlık hizmetleri tıbbi teknolojiye dayandıkça pahalılaşmış, tıp mesleğinin icrası ve tıbbi araştırma için gerekli sermaye giderek artmıştır. Hekimlik “bireysel” bir meslek olmaktan çıkarak “sanayileş(tiril)miş”, sağlık sigortası toplumsal yaşamın bir parçası haline gelmiş, sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlikler bireylerin sağlık güvencesi bulunup bulunmaması temelinde artmaya başlamıştır. Diğer yandan tıpta “biyomedikal” yaklaşım daha da güçlenmiş ve tıbbi sorunların çözümünün tıbbi teknolojideki ilerlemelerden geçtiğine ilişkin inanç güçlenmiştir.

KAVRAMSAL ÇERÇEVE

Bir toplumun “üretim ilişkileri” ile üretici güçlerinin düzeyi arasında zorunlu bir ilişki vardır. Üretici güçler emek gücü ile birlikte üretim etkinliğine katkı yapan bütün etmenleri kapsar ve üretim araçları, fabrikalar, ulaşım ve iletişim araçları, bilim ve teknoloji de bu kapsamda değerlendirilir. Yani toplumcu yaklaşım teknolojiyi (ve bilimi) üretici güçlerin bir parçası ve emeğin üretkenliğini arttıran en önemli unsurlardan biri olarak görür.

Teknoloji üretim için toplumsal olarak gerekli emek zamanını kısaltarak, birim zamanda daha fazla üretim yapılmasını sağlayarak emek süreçlerini değiştirir ve emeğin üretkenliğini arttırır. Bunun yanında teknolojik gelişme üretime uygulandığında ürün miktarını arttırır veya ürünün niteliğini iyileştirir, maliyetleri azaltır, ürünün üretimi için gerekli emek ve doğal kaynak miktarını azaltır.

Dolayısıyla teknoloji üretici güçleri geliştirdiğinden olumludur. Fakat burada üretici güçlerin gelişmesi, esas olarak üretici güçlerin “bilgi ve becerilerinin” gelişmesidir. Yani aslında güçleri geliştiren “teknolojik yenilik” değil, emek gücünün “teknik bilgisinin” artmasıdır. Nitekim teknolojinin gelişimi sadece “araçların” değil aynı zamanda “insanların” da gelişimini kapsar. Teknoloji, yeni teknolojileri icat edenlerin bilgisi ve kullanacak olanların becerisi olmaksızın ne geliştirilebilir, ne de uygulanabilir.

Teknolojinin yukarıda özetlenmeye çalışılan özellikleri “genel” olarak tıbbi teknoloji için de geçerlidir. Ancak tıbbın bir hizmet sektörü olması, hizmetin konusu olan sağlığın “bedensel, ruhsal ve sosyal” boyutlarının olması ve sağlık hizmetinin kendisine özgü bazı özellikleri nedeniyle tıbbi teknolojiyi diğer teknolojilerden ayıran ileride değineceğimiz bazı özellikler vardır.

Burada tartışma konularından biri “teknolojik determinizm” (gerekircilik / belirlenimcilik) kavramıdır. Günümüzde insanlığın karşı karşıya olduğu en önemli sorunlar (örneğin küresel ısınma) genellikle sanayileşmenin, dolayısıyla “teknolojik gelişmenin” yarattığı sorunlar olarak görülmektedir. Bu bakış açısına göre teknoloji, kullanıcıların amaçlarına hizmet etmeye hazır “tarafsız” bir araçtır. Teknolojinin ortaya çıkarttığı sorunlar, yine bu sorunları çözecek yeni teknolojiler üretilerek veya mevcut teknolojiler geliştirilerek çözülebilir. 

Bu yaklaşımın bir versiyonu ise teknolojiyi bir kontrol objesi olarak toplumsal yapıyı yeniden yapılandıran bir tür kültürel sistem olarak görür. Teknolojinin toplumu değiştirici, dönüştürücü etkisi, insanlar tarafından teknolojiye verilen kültürel anlam veya önemden kaynaklanır. Bu kültür sistemine karşı durabilmenin tek yolu “geleneklere ve basitliğe” dönmektir. Aksi halde teknoloji insanlığı ele geçirecek, insan kendisine hizmet etmesi için ürettiği teknolojiye hizmet eder hale gelecektir.

Teknolojik belirlenimcilik teknolojiyi toplumsal gelişme ve değişimin “motoru” olarak görmektedir. Teknoloji insanın hayatta kalabilmek için doğayla olan ilişkisini (üretim sürecini) ve insanların toplumsal ilişkilerini değiştiren bir faktördür. Teknoloji değişirken, gündelik yaşam ve toplumsal ilişkiler de değişir. Özetle teknolojik belirlenimcilik teknolojik değişimin dinamiğini sosyal yapılar yerine teknolojinin kendisinde arar, mevcut örgütsel ve sosyal yapıları “kaçınılmaz” veya “doğal” gösterir.

Toplumcu yaklaşım teknolojiyi toplumsal gelişme ve değişimin bir “motoru” ve “tarafsız” bir araç olarak görmez. Teknoloji ve toplum diyalektik bir süreçte birbirlerini sürekli şekillendirirler. Toplum içinde kaynaklara sahip olup, üretimin örgütlenmesini kontrol edenler, teknolojinin insafına terk edilmiş olmaktan çok, teknolojinin kaderine hükmeder konumdadır. Kendi çıkarlarına hizmet edecek yenilikleri piyasaya sürerken, başkalarının çıkarına hizmet edecek yeniliklerin önünü kesme gücüne sahiplerdir.

Teknolojinin neden olduğu sorunlar ise kararlar üzerinde emekçilerin kontrolünün sağlanmasıyla ve toplum katılımının arttırılmasıyla azaltılabilir. Emekçilerin kontrol ettiği bir ekonomi teknolojiyi, yüksek düzeyde beceriyi üretime uygulayacak şekilde yeniden tasarlayabilir. Özetle teknolojinin etkileri sosyal bağlama bağlıdır. Bağlam teknolojinin benimsenmesini destekler veya desteklemez. Teknoloji benimsenirse, sosyal bağlamın teknolojinin nasıl kullanılacağı üzerinde önemli etkileri olur. 

Tıbbi teknoloji örneğinde teknolojik belirlenimci yaklaşımla, toplumcu yaklaşım arasındaki farkı şöyle açıklayabiliriz. Teknolojik belirlenimci yaklaşım günümüzde tıbbın önemli sorunları arasında ilk sıralarda yer alan aşırı teşhis gibi sorunların ve tıpta aşırı uzmanlaşmanın tıbbi teknolojideki ilerlemelerin neden olduğu “istenmeyen etkiler” olduğunu düşünmektedir. Oysa bu sorunlar tıbbi teknolojide yenilikçiliğin (inovasyon) ardındaki “motivasyonu” yansıtmaktadır. Nitekim toplumun gereksinimlerini önceleyen inovasyonlarda bu tür “yan etkiler” gözlenmezken, pazara yönelik kar amaçlı inovasyonlar bazen çözdüklerinden daha fazla soruna yol açabilmektedir.

Bu anlamda tıbbi teknoloji tıbbın icra edilme tarzını değiştirerek tıbbın “sanayileştirilmesine” hizmet etmiş ve tıp sermayenin gereksinimlerine göre yeniden örgütlemiştir. Fakat bu durum tıbbi teknolojideki ilerlemenin “doğal” bir sonucu değildir. Değişim süreci, elbette tıbbi teknolojinin etkileriyle, fakat aynı zamanda “sosyal” olarak belirlenmiştir.  

TIBBİ TEKNOLOJİ VE İDEOLOJİ

Halk sağlığının günümüzdeki duayenlerinden Howard Waitzkin tıbbi teknolojinin ideolojik bir işlevi de olduğunu savunmaktadır. Waitzkin’e göre devletin ana işlevlerinden biri kapitalist politik – ekonomik sistemi meşrulaştırmasıdır. Halk sağlığı ve refah programlarının tarihi, devlet harcamalarının genellikle toplumsal huzursuzluk dönemlerinde arttığını ve hoşnutsuzluğun yatıştığı dönemlerde azaldığını göstermektedir. Kamuoyunun devlete ve tekellere güveni sarsıldığında devlet “sağlık harcamaları” yaparak kaybolan güveni onarmaya çalışır.

Bu bağlamda tıbbi teknoloji harcamaları bir “sosyal sermaye harcaması” olarak (bu teknolojilerin en büyük müşterisi devlettir), devletin yinelenen meşruiyet krizlerine karşılık verme çabalarının bir parçasıdır. Örneğin 1960’lı yıllarda yaygınlaşan koroner yoğun bakım birimleri gibi teknolojik yenilikler, devlet için oldukça kullanışlı meşruiyet harcamalarıdır. Bir yandan devletin toplumun sağlığı üzerine derin bir kaygı duyduğu mesajı taşırken, aynı zamanda büyük sanayi şirketleri için yeni kazanç kaynağı sağlarlar.

Diğer alanlarda kapitalizme içkin bir eğilim olarak ekonominin ana sektörlerinde kar oranları düşerken, tıbbi teknoloji birçok sanayi için karlı yatırım olanakları sunmaktadır. Pahalı teknolojiler çoğalırken, daha uygun ve etkili olsalar dahi ucuz tıbbi uygulamalar gözden düşmektedir.

Tıbbi teknoloji aynı zamanda toplumsal sorunların “tıpsallaştırılmasında” (medicalization) ve ilaçsallaştırılmasında (pharmaceuticalization) ideolojik bir araç olarak kullanılmaktadır. Gelişmiş kapitalist ülkelerde İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında sağlık sistemlerinin en belirgin özelliği karmaşık ve aşırı pahalı tıbbi teknoloji kullanımının artmasıdır. Bu teknolojik yenilikler aynı zamanda sembolik olarak “teknolojik etkililik” mesajı taşımaktadır.

Yeni tıbbi teknolojilerin çoğunun mortalite ve morbiditeyi iyileştirmekteki “gerçek” etkililiği oldukça yüzeyseldir. Bu teknolojilerin karmaşıklığı sıradan insanların ve birçok profesyonelin teknolojiyi eleştirel değerlendirmesini güçleştirmektedir. Teknolojik yenilikleri değerlendirme yöntemleri oldukça başarılı olmasına rağmen, bu değerlendirmeler genellikle teknolojik yeniliğin yaygın olarak benimsenmesinden sonra yapılmaktadır.

Oysa basit uygulamalar (örneğin mesleki stresin azaltılması veya hamile kadınlara prenatal bakım sağlanması) “teknik etkililik” mesajı taşımamaktadır. Kalp sağlığı açısından mesleki stresin azaltılması, koroner yoğun bakım birimlerinden çok daha etkilidir. Benzer şekilde perinatal sağlık açısından prenatal bakım, fetal izlem teknolojilerinden daha etkilidir. Ancak bu uygulamaların “basitliği”, sağlık bakımındaki yerlerini “geriye” itmekte, karmaşık teknolojiler öne çıkmaktadır.

 

Mesleki stres kalp hastalıkları için birinci derecede risk faktörü olmasına rağmen, mesleki stresin azaltılması ekonomik üretimin örgütlenmesinde değişiklikler gerektirdiği için kapitalist sistem açısından “işlevsel” değildir.

Tıbbi teknoloji hastalıkların ve vakitsiz ölümlerin toplumsal nedenlerini “mistifiye ve depolitize” etme eğilimindedir. Teknolojik yönelim dikkatleri mevcut sosyal örgütlenme kalıplarını tehdit edebilecek basit sorunlardan kaçırmaktadır.

Karmaşık ve pahalı teknoloji bir “etkililik” mesajı taşır, eleştirel sorgulamayı kısıtlar ve kapitalist toplumun sosyoekonomik yapısıyla uyumludur. Düşük teknolojiye dayalı sıradan tıbbi uygulamalar birçok durumda potansiyel olarak daha etkili olmalarına rağmen, sağlık sorunlarının altında yatan toplumsal kökenlerinin doğrudan bir politik değerlendirmesini gerektirir.  

Tıbbi teknolojiye dayalı tıp ve sağlık anlayışının yaygınlaş(tırıl)ması

DSÖ Anyasası’nın insan hakları taahhüdüne bağlı sosyal bir sağlık modelini benimsemesine rağmen, sömürgeciliğin çözülmesiyle dünyada dengelerin değişmesi, ABD’nin küresel ölçekte egemen bir güç olarak ortaya çıkması ve Soğuk Savaş bu vizyonun yaşama geçirilmesini engellemiş ve ABD’nin teşvikiyle tıbbi teknolojiye dayalı bir yaklaşım öne çıkmıştır.

Tıbbi teknolojiye dayalı bir sağlık anlayışının öne çıkmasına zemin hazırlayan etmenlerin başında antibiyotiklerin keşfi gelmektedir. Etkili ilaçların bulunması hekimlerde ve kamuoyunda sağlık sorunlarının çözümünün “teknolojide” olduğu inancı yaratmıştır. Bu gelişme aynı zamanda farmasötik sanayinin yükselişine ve ulusal ve uluslararası sağlık politikalarını etkileyen politik bir güç haline gelmesine yol açmıştır.

Bu süreçte Sovyetler Birliği ve diğer sosyalist ülkeler Birleşmiş Milletler’den ve bağlı kuruluşlarından çekilmiş, meydan tamamen ABD’ne kalmıştır. Emperyalist ülkeler bağımsızlıklarını yeni kazanmış Asya ve Afrika başta olmak üzere geri bıraktırılmış ülkelerde yüksek teknolojiye dayalı tedavi hizmetlerini teşvik etmiş, özellikle kırsal kesimlerde yaşayanlar ve halk sağlığı ihmal edilmiştir. Bağımsızlıklarını kazanan eski sömürgeler sağlık sistemlerini bu miras üzerine kurmuşlardır.

Dönemin uluslararası halk sağlığı programları, sıtma, çiçek, verem gibi hastalıklara yönelik, tıbbi teknolojiye dayalı “vertikal” programlardır. Çok verimli görünen bu programlar, aşılanan insan sayısı gibi çok somut ölçülebilir hedeflere sahip olduklarından kısa zamanda büyük popülarite kazanmışlardır. Ancak doğaları gereği sağlık sorunlarının içinde oluştuğu ve geliştiği “sosyal bağlamı” ihmal eden bu programlar, hastane merkezli sağlık bakımında olduğu gibi geniş yoksul toplum kesimlerinin en ciddi birçok sağlık sorununa hitap etmemektedir. Buna rağmen özellikle çiçek hastalığının eradike edilmesi teknolojiye dayalı sağlık yaklaşımına büyük prestij kazandırmıştır. Aynı başarının DSÖ ve UNICEF’in ortak yürüttüğü sıtma kampanyasında yinelenememesine rağmen, teknolojiye olan inanç sarsılmamıştır.

Ancak 1960’ların ortalarına gelindiğinde sağlık sorunlarının çözümünü tıbbi teknolojide arayan yaklaşımın yoksulların ve dezavantajlı kesimlerin en acil gereksinimlerine yanıt vermediği anlaşılmaya başlamıştır. “Vertikal” kampanyalara ve büyük şehir temelli tedavi hizmetlerine alternatif arayışları başlamış, sağlığın sosyal, ekonomik ve politik boyutlarına ilgi artmıştır.

1970’lerin başlarında kapitalist ülkelerde “topluma dayalı” sağlık programları ortaya çıkmaya başlamıştır. Toplum katılımına ve insanları sağlık kurumlarına bağlamaktan çok sorunlarının çözümü için “güçlendirmeye” vurgu yapan programlar yüksek teknolojiye ve uzmanlaşmaya sırt çevirerek sağlık eğitimi ve önleyiciliği teşvik etmişlerdir. Bu programlar arasında en bilinen ve başarılı olan Çin’deki “yalınayak hekimler” hareketidir.

Alma-ata Bildirgesi

Topluma dayalı sağlık bakımı hareketlerinin başarıları “herkese sağlık” kampanyasına zemin oluşturmuş, dünyanın birçok coğrafyasında yaşanan başarılı deneyimler 1978 yılında Alma ata’da kristalleşmiştir. Alma-ata Bildirgesi 1970’li yıllarda sağlığın içinde bulunduğu durumu özetlerken sağlıkta eşitsizlikler arttığını, tıbbi teknoloji şirketlerinin sağlık sistemlerini ürünlerini satacakları pazara dönüştürdüğünü, sağlıkta iyileşmenin sağlık hizmetinin tıbbi teknoloji kullanan uzmanlarla sunumuna eşitlendiğini ve sağlık kaynaklarının sofistike sağlık kurumlarına aktarıldığını belirtmektedir. Bildirgeye göre “mevcut” tıp bilgisi ve teknolojisiyle toplumun daha sağlıklı olması mümkündür fakat bunun için sağlık hizmetinin örgütlenmesinde köklü değişimlere gidilmesi gereklidir.

Bildirge sağlık bakımının hastaneler yerine “birincil bakım” üzerine inşa edilmesi gerektiğini vurgulamakta ve birincil bakımın temel özelliklerini şöyle sıralamaktadır: evrensel erişim, toplumun kabul ettiği araçlara dayalı bakım, toplum katılımı, toplumun karşılayabileceği maliyet. Dahası birincil bakım sağlık sisteminin çekirdeği olmakla kalmayacak, sosyal ve ekonomik kalkınmanın bir parçası olacaktır.

Birincil bakım toplumların “ana” sağlık sorunlarına (en çok görülen, öldüren, sakat bırakan sorunlar) odaklanacak ve sağlığın teşviki, önleyicilik, iyileştirici, rehabilite edici hizmetlerden oluşacaktır. Birincil bakımın “asgari” düzeyde kapsamı şöyle tanımlanmıştır: beslenme ve temiz içme suyu, sanitasyon, ana – çocuk sağlığı ve aile planlaması, aşılama – bağışıklama, endemik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü, sağlık eğitimi, sık görülen hastalıkların önlenmesi ve tedavisi.

Alma-ata Bildirgesi tıbbi teknoloji konusunda “uygun” teknoloji kavramını ortaya atmıştır. Sorunu birincil bakım yerine hastanelerde kullanılmaya “uygun” tıbbi teknolojilere odaklanma eğilimi olarak tanımlayan Bildirge, çözüm için tıbbi teknoloji sektörünün birinci basamakta kullanmaya “uygun” teknolojik donanım üretmeye yönlendirilmesini önermektedir. Bildirgeye göre bir tıbbi teknolojinin “uygun” olarak kabul edilmesi için bilimsel olarak geçerli olmanın yanında, sağlıkçılar ve toplum tarafından kabul edilmesi (kültürel boyut), toplumun gereksinimlerine göre uyarlanabilir ve geliştirilebilir olması, kullanımı kolay olması (basitlik) ve bakım ve onarımının yerelde yapılabilmesi gerekir. Ayrıca tıbbi teknolojilerin seçimi toplum katılımıyla belirlenmeli ve ulusal ve yerel gereksinimler dengelenmelidir.

Ancak birincil sağlık bakımının potansiyel maliyetleri ve politik etkilerinden tedirgin olan sermaye çevreleri, daha pragmatik, mali olarak daha az tehdit edici ve politik olarak daha az tehditkar bir öneri üretmişlerdir: seçici birincil sağlık bakımı.

Sağlık sisteminin bütün boyutlarını eşzamanlı olarak güçlendirmeye çalışmak ve sosyal ve politik güç ilişkilerini dönüştürmek yerine, ana morbidite ve mortalite kaynaklarına yönelik kısa sürede sonuç alınabilecek “maliyet – etkili” müdahaleleri savunan seçici yaklaşım, birincil sağlık bakımının sosyal ve politik yönlerini ortadan kaldırmayı amaçlamıştır. Ana – çocuk sağlığına odaklanan yaklaşım, izlemi ve değerlendirmesi göreli kolay dört GOBI müdahalesi önermiştir.

Geçmişteki “vertikal” örgütlenmenin bir benzeri olan GOBI stratejisi kısa zamanda çocuk ölümlerinde önemli iyileşmeler sağlamış, fakat aynı zamanda sosyal ve ekonomik dönüşümler olmaksızın sağlıkta başarılar elde edilebileceğini “kanıtlayarak” Alma-ata girişiminin mezarını kazmıştır. Gerçekte yalnızca ORT ve bağışıklamaya odaklanan ve doğurganlık çağındaki kadınlar ile 5 yaş altındaki çocukları hedefleyen seçici yaklaşım, sağlık göstergelerini iyileştirmiş, fakat sağlıkta sorunların çözümünü teknolojide arayan anlayışı da yeniden pekiştirmiştir. İlk bakışta tamamen “teknik” bir fark gibi algılanan “kapsamlı” birincil bakım ve “seçici” birincil bakım tartışması, aslında derin bir ideolojik ve politik farklılığı ifade etmektedir ve ardında yalnızca sağlığa değil, aynı zamanda daha genelde statükoya bakış farkı vardır.

Neoliberal saldırı

Bu süreçlere damgasını vuran en önemli gelişmelerden biri, gelişmiş kapitalist ülkelerde petrol krizini takiben “refah” politikalarının terk edilmeye başlaması ve yerine “neoliberal” politikaların benimsenmesidir. Reagan – Thatcher ekürisi eliyle emeğe karşı küresel bir saldırı eşliğinde sürdürülen neoliberal politikalar sosyal harcamalarda kesintiler önermekte, sağlıkta özelleştirmeyi ve piyasalaştırmayı teşvik etmektedir. Bu politikalar sağlığın tıbbi teknolojiye daha da dayalı hale gelmesinde kilit bir rol oynamıştır.

Bir yandan Alma-ata sürecinin devamı olarak 1986 yılında kabul edilen Ottawa Şartı’yla (Sağlığın Teşviki) sağlığın 8 kilit belirleyicisi ilan edilirken (barış, barınma, eğitim, beslenme, gelir, sosyal adalet, sürdürülebilir kaynaklar ve eşitlik), diğer yandan sağlığın teşviki “bireysel” yaşam tarzı müdahaleleriyle (sigarayı bırakma, egzersiz, diyet vb) “sınırlandırılmaya” çalışılmaktadır. Bu süreç sosyalizmin çözülmesi ve işçi sınıfı hareketinin küresel ölçekte gerilemesiyle, sermayenin lehine sonuçlanmıştır.

Liberal ideoloji sermayenin ideolojisidir ve liberalizmden kasıt insanların değil “pazarın” serbestleştirilmesidir. Bu ideolojiye göre devlet toplumun kaynaklarını etkili ve verimli kullanamaz. Bu nedenle devlet pazarlardan elini çekmeli, ekonomiye müdahale etmemeli, kaynak tahsisini serbest pazarlara bırakmalıdır. Böylece “herkes” kazanacaktır. Bu bağlamda sosyal harcamalar devletin ekonomiye müdahalesi olarak görülmekte ve kısılması istenmektedir.

Neoliberal politikalar gelişmiş kapitalist ülkelerde işbaşına gelen hükumetler tarafından “içeride” uygulamaya konurken, Dünya Bankası ve IMF tarafından dünyanın geri kalanına dayatılmıştır. Borç batağına saplanmış ülkeler uluslararası mali kuruluşlara başvurduklarında, kredilerin tek şartı, devletin ekonomiye müdahalesinden vaz geçmeleri ve sosyal harcamaları kısması olmuştur. Bu çerçevede “sağlık reformları” yapılarak devletin bu alandaki rolü azaltılmıştır. 1990’larda Dünya Bankası ve IMF’ye neoliberal politikaların dünyaya dayatılmasına yardımcı olmak üzere Dünya Ticaret Örgütü eklenerek, uluslararası ticarete yeni kurallar getirilmiştir.

Sağlığın toplumsal belirleyicileri

2000’li yıllara gelindiğinde dünyanın büyük bir bölümünde tıbbi teknolojiye dayalı bir sağlık ve tıp anlayışı yerleşmiş, sağlık harcamaları geçmişle kıyaslanamayacak ölçüde artmış, fakat doğuştan yaşam beklentisi ve bebek ölümleri gibi parametrelerde önemli iyileşmeler sağlanmış olsa da, sağlıkta eşitsizlikler tarihte görülmedik boyutlara ulaşmıştır. Uzun süredir Dünya Bankası ve IMF’nin güdümüne giren ve sağlıkta özelleştirmeleri ve piyasalaştırmayı destekleyen DSÖ, özellikle yirmi birinci yüzyıl başında patlak veren pandemilere gerekli yanıtı veremediği için büyük prestij kaybetmiş, örgütün politikalarına karşı yükselen eleştiriler karşısında 2005 yılında Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu (STBK) oluşturmuştur.

Geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısından itibaren çok sayıda bilimsel araştırmanın sağlığın toplumsal belirleyicilerini kesin olarak ortaya koyması ve son yirmi yıl içinde toplumsal belirleyicilerin sağlık üzerine etkilerinin hangi “mekanizmalarla” gerçekleştiğinin bilimsel olarak açıklanması (örneğin emekçilerin işyerlerinde maruz kaldığı mesleki stresin hipotalamo-hipofizer-adrenal yolaklar üzerinden emekçilerde kalp ve damar hastalıkları başta olmak üzere birçok sağlık sorununa neden olduğu) egemen “biyomedikal” modeli yeniden hedef tahtasına koymuştur.  

STBK son 50 yılın verilerini değerlendirerek sağlığın toplumsal belirleyicilerini “yeniden keşfetmiş” ve hükumetlere sağlık politikalarını oluştururken sağlığın toplumsal belirleyicilerini dikkate almaları çağrısı yapılmıştır. Ancak bu “yeni” tutum, biyomedikal yaklaşıma sahip olanların “önceliklerini” değiştirdikleri anlamına gelmemektedir.

Günümüzde biyomedikal yaklaşım sağlığın biyolojinin yanında sosyal olarak da belirlendiğini kabul etmekle birlikte, “birey” odaklı yaklaşımını değiştirmemiştir. Örneğin emekçilerde kalp ve damar hastalıklarının gelişmesinde işyerinde maruz kalınan mesleki stresin rolü kabul edilmiş, fakat bu sorunun çözümünde işyerinde mesleki stres yaratan koşulları ortadan kaldırmak yerine, emekçilerin mesleki stresle başa çıkabilmesine yönelik çalışmalar öne çıkartılmıştır.

Benzer şekilde günümüzde başta tip 2 diyabet ve kalp hastalıkları olmak üzere birçok kronik hastalığın Virchow’un deyişiyle “toplumun kusurlarından” kaynaklandığının bilimsel olarak kanıtlanmış olmasına rağmen biyomedikal yaklaşım bu kusurların üzerine gitmek yerine, sorunların çözümünü “genetik” düzeyde aramayı sürdürmektedir. Örneğin diyette ilave şekerlerin kısıtlanması gerektiği kabul edilmekle birlikte, diyabetik hastaların sorunları gen teknolojisiyle çözülmeye çalışılmaktadır.

Toplumcu yaklaşımı benimseyenler ise sorunun yalnızca sağlığın toplumsal olarak belirlendiğinin kabul edilmesi veya bireyin toplum içindeki konumu olmadığını, diğer bir deyişle sorunun Michael Marmot, Richard G. Wilkinson ve diğerlerinin “sınırladığı” gibi yalnızca “kaynaklara erişim” sorunu olmadığını, aynı zamanda bu kaynaklar üzerinde “kontrol” sahibi olma sorunu olduğunu belirtmektedir. Bir toplum içinde insanlar arasında sağlıkta eşitsizliklerin kaynağı yalnızca toplumun dezavantajlı kesimlerinin toplumsal kaynaklara yeterince erişememesi değildir, bu kaynakların toplumun egemen sınıflarının kontrolünde olmasıdır.

Tıbbi teknolojinin politik ekonomisini tartışırken de esas olarak bu noktanın öne çıkartılması gerekir. Şu veya bu teknolojinin işlevi (önleyici, tanıya veya tedaviye yönelik olması), nasıl kullanıldığı (endikasyonların belirlenmesi, kötüye kullanım vb), bu teknolojilere erişimdeki eşitsizlikler kuşkusuz önemlidir, fakat asıl belirleyici olan tıbbi teknoloji gelişimi, üretimi ve kullanımının kimlerin elinde olduğu veya bunlar üzerindeki kontrolün kimde olduğudur. Tıbbi teknolojinin kendisinden çok hangi motivasyonlarla (kar sağlamak veya toplumun gereksinimlerine yanıt vermek) geliştirildiği, üretildiği ve kullanıldığı önemlidir, çünkü bu motivasyonlar tıbbi teknolojinin işlevini, kullanımını ve bu teknolojilere erişimi belirlemektedir.

TIBBİ TEKNOLOJİNİN DİNAMİKLERİ

Geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısına kadar tıbbi cihaz çeşidi sayısı 100 civarında iken, bu sayı bugün 10 bin kadar grup altında 400 bini aşmıştır (bazı kaynaklarda 1 milyondan fazladır). Her yıl yüzlerce yeni tıbbi teknoloji piyasaya sunulmaktadır.

Dünyanın pek çok coğrafyasında her gün birçok insan geliştirdiği yeni bir teknoloji için patent başvurusunda bulunur. Örneğin Dünya Fikri Mülkiyet Örgütü’nün (WIPO) araştırmasına göre geçtiğimiz yıl Çin’de 825 bin, ABD’de 578 bin ve Japonya’da 325 bin yeni patent başvurusu yapılmıştır. Dünya patent başvurusu sıralamasında 24. olan Türkiye’de, Türk Patent Enstitüsü verilerine göre 2015 yılında 20 binin üzerinde patent ve tasarım başvurusu yapılmıştır. Kuşkusuz bunların bir kısmı da yeni tıbbi teknolojilere ilişkindir.

Patent başvurusu yapabilmek bürokratik bir süreçtir ve bir maliyeti vardır. Bu nedenle sayısını bilemediğimiz birçok teknolojik yeniliğin de kayıtlara girmemiş olabileceğini varsayabiliriz.

Günümüzde bilinen ve kullanılan teknolojiler, olası teknolojilerin küçük bir bölümüdür. O halde bir buluş veya tasarımın teknolojik yenilik olarak yaşamımıza girebilmesi için “seçilebilmesi” gerekir. Peki, bu “seçim” kim tarafından ve hangi ölçütlere göre yapılmaktadır veya diğer bir deyişle teknolojik yeniliklerden hangilerinin geliştirilmeye ve uygulamaya değer olduğuna kim karar vermektedir?

Örneğin bir cerrah ameliyatlarında kullandığı tıbbi gereçlerden birinde yapılabilecek bir değişiklikle ameliyatın hastalar için daha güvenli hale getirilebileceğini ve ameliyat süresinin kısaltılabileceğini ve maliyetinin azaltılabileceğini düşünse ve kendi olanaklarıyla geliştirdiği bu gereç için patent alsa, bu teknolojik yeniliği nasıl uygulamaya sokabilir?

Yeni teknolojilerin “seçilim” süreci

 

Mokyr’e göre yeni teknolojilerin “seçilim süreci”, doğadaki “doğal seçilmeye” çok benzer bir süreçtir, fakat önemli bir fark vardır. Kapitalist toplumlarda bu seçilmenin yapıldığı yerler “pazar” ve “politika”dır ve doğal seçilimde belirleyici olan doğa koşullarına uyumda “üstünlük” iken, yeni bir teknolojinin seçilme için “uygunluğunu” belirleyen yalnızca “üstünlüğü” değil, aynı zamanda “politik güç” ve “sosyal tercihler”dir.

Gerçekten de sorun hangi teknolojik yeniliğin seçileceği konusunda “karar verme” sorunu olduğunda, toplumsal yaşamın diğer alanlarında kararlar “kimler tarafından” ve “nasıl” alınıyorsa, hangi teknolojik yeniliğin seçileceğinde de öyle alınacaktır.

  

Kapitalist bir ekonomide “pazarın” yapısını belirleyen iki unsur vardır: “rekabet ve tekelleşme”. Teknolojik ilerleme üretkenlikte devasa artışlar sağlar ve maliyetlerin, dolayısıyla fiyatların düşmesini sağlar. Bu durumda şirketlerin karlarını koruyabilmeleri için ölçeklerini büyütmeleri gerekir. Bunu başarabilen şirketler ayakta kalırken, başaramayanlar piyasadan silinirler. Kapitalist ekonominin kuralları tıbbi teknoloji için de geçerlidir ve tıbbi teknolojinin dinamiklerini belirler.

Günümüzde kapitalist ülkelerde sağlık ve tıp üzerinde önemli etkileri olan “tıbbi – sanayi kompleks”, sağlık hizmetlerinin metalaştırılmasına ve tıbbi teknolojiye kültürel yatkınlık ve ideolojik desteğe dayanan oldukça karlı bir sağlık sektörü oluşturmuştur. Son yıllarda dünyada silah sektöründen sonra en karlı ikinci sektör haline gelen sağlık sektörünün “başarısında” tıbbi teknolojinin önemli bir yeri vardır. ABD’de Nasdaq endeksinde biyoteknoloji hisseleri 2009 – 2015 döneminde 6 kat artmıştır. Bu “piyasada” gerçekten çok büyük paralar dönmektedir. Örneğin 2015 yılında Thermo Fisher, Life Technologies şirketini 13,5 milyar ve Zimmer Holding, Biomet’i 13,35 milyar dolara satın almıştır.

Sağlık sektörü yeni tıbbi teknolojilerle pazarlarını genişletmekte veya yeni pazarlar yaratmaktadır. Sağlık sektörünün bu “başarısında” devletin rolü büyüktür. Yeni teknolojiler için gerekli “risk sermayesinin” önemli bir bölümünü devlet karşılamakta, fakat ürünlerden elde edilen karı özel şirketler almaktadır. ABD’de 1975 yılında sağlık alanındaki ARGE etkinliklerine harcanan 4,6 milyar doların 2,8 milyonunu (yüzde 60,87) devlet üstlenirken, bugün bu oran daha da yükselmiştir.

Tıbbi teknolojilerin “seçilimi” sürecinde devlet (politika)

1976 yılında bir dizi tıbbi cihazın toplum sağlığı bakımından sakıncalı olduğunun anlaşılmasından sonra ABD’de yeni tıbbi cihazlar için Gıda ve İlaç İdaresi (Food and Drug Administration) tarafından “onaylanması” uygulaması getirilmiştir. Bu uygulama ile Gıda ve İlaç İdaresi de (FDA) yeni tıbbi teknolojilerin “seçilimi” sürecine katılmıştır. Yeni bir teknolojinin FDA onayı alabilmesi için “güvenli” ve “etkili” olduğunun kanıtlanması gereklidir. Bu uygulamanın özellikle “yüksek” risk grubuna giren tıbbi cihazlarda titizlikle yürütüldüğü ifade edilmektedir.

FDA tıbbi cihazları şöyle tanımlamaktadır: “hastalık veya diğer tıbbi durumların tanısı, tedavisi, rahatsızlıkların hafifletilmesi, önlenmesi amacıyla kullanılan araçlar”. Bu anlamda “önleyiciliği” kapsamına alması bakımından DSÖ tanımına daha yakın olsa da, önlemeyi tümce içinde “son” sıraya koyması dikkat çekicidir. Tıbbi cihaz alanında düzenlemeler, ilaca göre daha esnektir. Güvenlik kaygısı daha azdır. Tıbbi etkinlikten çok aracın üreticinin belirttiği işlevi yerine getirip getirmediğine bakılmaktadır.

FDA’nın yeni teknolojileri onaylama süreçleri birçok ülke tarafından benimsenmiş ve örnek alınmıştır. Ancak “gerçek yaşama” bakıldığında bu uygulamaların çok başarılı olmadığı gözlenmektedir. Ann Oakley obstetrik bakımda ultrasonun gelişimi ve uygulanmasını incelediği bir çalışmasında şu sonuçlara ulaşmıştır:

1. Tıpta teknolojik yenilik genellikle rasyonel bir süreç olmaktan çok rastlantısaldır. Glaskow’da ağır sanayide (çelik) kullanılan ultrasonun obstetride kullanımı buna bir örnektir.
2. Yeni bir tekniğin rutin uygulamaya girmesi için bilimsel değerlendirmeden geçmesi zorunlu bir önkoşul “değildir”. Ultrason, etkililiği ve olası zararları bilimsel olarak “değerlendirilmeden” klinikte rutin uygulamaya girmiştir.
   
   
3. Yeni bir tekniğin deneysel kullanımı ile klinikte rutine girmesi arasındaki zaman “çok kısa” olabilir.
   
   
4. Ultrason gibi teknikler klinisyenlerin profesyonel kaynaklarını oluşturduklarından, teknoloji uygulanacak hamile kadının deneyimleri, düşünceleri ve rızası nadiren gerekli veya geçerli olarak göz önüne alınır.

Howard Waitzkin de İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında ABD’de koroner bakım birimlerinin (CCU) hızla yaygınlaşmasını değerlendirdiğinde, tıbbi teknoloji şirketleri ile akademik tıp merkezlerindeki klinisyenler ve araştırmacıların işbirliği ve özel hayır kurumları ile devletin desteği ile başlatılan karmaşık bir sürecin varlığını fark etmiştir.

ABD’de koroner bakım birimleri bu birimlerin etkinliği, verimliliği ve maliyetleri yeterince araştırılmadan yaygınlaştırılmıştır. Ancak 1970’li yıllarda İngiltere’de CCU’nin etkinliği ve maliyet – etkililiğine ilişkin yürütülen randomize klinik deneylerde CCU’nin çok az etkisi olduğu gösterilmiştir.

Waitzkin kapitalist ülkelerde tıp alanındaki “yeniliklerin” genellikle oldukça zayıf kanıtlar üzerinden tasarlandığını, kabul edildiğini ve yaygınlaştırıldığını ileri sürmektedir. Daha sonra yapılan kontrollü çalışmalarda bunlardan bazılarının yeterince etkili olmadığı, hatta bazen etkisiz oldukları ortaya çıkmaktadır.

Bunlardan bir kısmı hemen terk edilmektedir (örneğin peptik ülserde gastrik freezing veya angina pektoriste internal mammarian arterin bağlanması). Ancak CCU gibi yalnızca “özgül vakalarda” yarar sağlayan bir tıbbi teknoloji söz konusu olduğunda, uygulama terk edilememekte, ayrım yapılmaksızın bütün hastalara uygulanmaya devam edilmektedir. Oysa bu hastaların birçoğu için CCU maliyetlidir ve etkili değildir. 

Tıbbi teknolojide pazar mantığı

“Serbest piyasalarda” tıbbi teknolojideki ilerlemelerin kalitenin arttırılmasına, hem de müşterilere satılan mal ve hizmetlerin maliyetlerini azaltmaya yönelik olduğu ileri sürülmektedir. Serbest pazarda teknolojik ilerleme sürecinin işleyişi şöyle aktarılmaktadır:

• Üretici şirket piyasaya yeni ürettiği bir teknolojik yeniliği sunar. Başlangıçta fiyat göreli olarak yüksektir. Bunun nedeni teknolojik yeniliğin maliyetinin çok yüksek oluşudur.
   
• Teknolojik yenilik piyasaya sürüldükten sonra kar güdüsüyle rekabet eden şirketler ürünleri için pazarı büyütmeye çalışır. Daha çok satmak isteyen şirketler ürünlerinin fiyatlarını “herkesin” alabileceği düzeylere indirebilmek için maliyetlerini azaltıcı yenilikler aramaya başlar.
  
  
• Sonunda daha maliyet – etkili teknolojilerle maliyet düşer ve bundan “herkes” kazanır.

İlk bakışta oldukça mantıklı görünen bu kuram “gerçek yaşamda” çok karşılık bulamamaktadır. Tıbbi teknolojideki yenilikler yukarıda anlatılan sürecin “sonuna” gelinemeden eskimekte ve yenini daha yeni bir pahalı tıbbi teknolojiye bırakmaktadır. Günümüzde bu sürecin 18 aya kadar indiği belirtilmektedir.

Serbest pazarı savunanlar ise bu gerçekleri görmezden gelerek sorunun “kamunun ve sigorta şirketlerinin ödeme yöntemi” olduğunu ileri sürmektedir. Buna göre insanlar diğer bütün mal ve hizmetleri doğrudan “cepten ödeyerek” satın alırken, sağlık harcamalarının yüzde 85’inde araya sigorta şirketleri girmektedir. Bu durum sağlık hizmeti müşterisinin parasıyla hangi teknolojiyi veya tıbbi işlemi satın alacağına kendisinin karar vermesini önlemektedir. Sigorta şirketleri ve devlet, hangi müşteri için hangi tıbbi teknoloji ve işlem kullanılırsa bunun bedelini ödeyeceğine karar vererek, müşteri yerine seçim yapmaktadır. Bir tıbbi teknoloji veya işlem, sigorta şirketi veya devletin ödeme listesine girdiğinde, bu piyasa için bir “standart fiyat” oluşturmaktadır. Bu durumda bakım kalitesi iyileşmekte fakat maliyet de artmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin maliyetinin artmasının nedeni, kamusal sigortaların tıbbi teknolojide serbest piyasanın oluşmasına olanak vermemesidir. Yeni bir tıbbi teknoloji çıktığında bu teknoloji doğal olarak pahalıdır. Serbest pazar mekanizmalarının işlemesine izin verilse, şirketler kendi aralarında rekabet edecek ve daha maliyet – etkili yeniliklerle teknoloji ucuzlayacaktır. Fakat kamusal sigortalar bu süreç işlemeden, yeni teknoloji çıkar çıkmaz ödeme planına aldığından, sürecin maliyet düşürücü aşaması gerçekleşememektedir.

Pazarın yüzde 85’ini kamusal sigortalar kontrol ettiğinden, tıbbi teknoloji girişimcileri kamusal sigortaların ödeme planına aldığı teknolojiler için yeni pazarlar arayışı içinde maliyetlerini azaltmaya gerek duymamaktadır. Bu nedenle tıbbi teknoloji girişimcileri mevcut teknolojilerini daha maliyet – etkili hale getirmeye çalışmak yerine, yeni teknolojilere odaklanmaktadır. Örneğin bazı yeni antibiyotikler yalnızca yüzde 2 daha etkili, fakat yüzde 100 daha maliyetli olabilir.

Ayrıca hükumetler tıbbi teknolojiyi kısıtlamak amacıyla girişimcilere yeni donanım satın alabilmeleri için “Gereksinim Sertifikası” (Certificates of Need) alma zorunluluğu getirmiştir. Böylece hükumet harcamalarının Kanada’da olduğu gibi azaltılması amaçlanmaktadır. Bu uygulama rüşvetin önünü açtığı gibi, bekleme sürelerini de uzatmıştır.

Kanada, Almanya ve İngiltere gibi sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği ülkelerde sağlık harcamalarının ABD’ninkinden az olmasının nedeni sosyalleştirmenin daha maliyet – etkili olması değil, sosyalleştirme altında tıbbi teknolojide daha az yenilik olmasıdır. Bu durum bu ülkelerde yaşayanları bir yandan daha geri teknolojiye mahkum ederken, diğer yandan bekleme sürelerini uzatmaktadır. Bu ülkelerden insanlar sağlıkları için beklememek ve mümkün olan en ileri teknolojiden yararlanabilmek için ABD’ye gelmektedir.

Yine ilk bakışta mantıklı görünen bu savunmalar sağlık hizmetinin en önemli özelliklerinden biri olan “bilgi asimetrisini” görmezden gelmektedir. Arada kamu veya sigorta şirketi olmasa, hastanın (müşterinin) kendisi için “en iyi” teknolojiyi kendisinin seçebileceği varsayımı bilgi asimetrisinin bu kadar derin olduğu bir alanda olanaksızdır. Ancak sorun sadece bilgi asimetrisi değildir. Serbest pazarın fiyatları düşürücü en önemli ögesi olduğu iddia edilen “rekabetin” gerçek yaşamda ne kadar var olduğu çok tartışmalıdır.

Tıbbi teknolojide “gerçek” pazar dinamikleri

Dünyadaki en büyük 30 tıbbi cihaz şirketi, küresel pazarın yüzde 89’una hakimdir. Geri kalan 27 bin büyük ölçekli şirket ise pazarın geri kalan yüzde 11’ini paylaşmaktadır. En büyük 30 şirket içinde ilk beş şirketten dördünün ve ilk on şirketten yedisinin merkezleri ABD kökenlidir. 30 şirketin hepsinin merkezleri gelişmiş batı ülkelerinde ve Japonya’da bulunmaktadır.

Bu duruma rağmen piyasaya sürülen yeni tıbbi teknolojilerin genellikle dünyanın en büyük tıbbi teknoloji devleri tarafından değil, aksine adı duyulmamış küçük şirketler tarafından geliştirilmesi ilk bakışta şaşırtıcı görünebilir (bu durum tıbbi cihaz sektörü için geçerlidir, farmasötik endüstride tersi yaşanmaktadır). Ancak olayın perde arkasına bakıldığında çok farklı bir tabloyla karşılaşılmaktadır.

Büyük şirketler (veya yaygın tabirle “girişim sermayesi” fonları) tıbbi cihaz sektöründe gelecekte başarılı olabileceğini düşündükleri teknolojileri kendileri geliştirmek yerine, spin-off (büyük bir şirketin küçük bir bölümünün ayrılmasıyla yeni bir şirket kurulması) veya start-up’lar (risk sermayesinin yatırımcılar tarafından üstlenildiği yeni şirketler) şeklinde küçük şirketlere bırakmayı tercih etmektedir. Bu fonlamalardan doğan pek çok küçük şirket başarısız olmakta, ancak içlerinden çok küçük bir kısmı beklendiği şekilde geliştirdiği yeni bir teknoloji ile yeni bir pazar oluşturmaktadır. Bu noktadan sonra dev şirketlerden biri yeni parlayan şirketi satın alarak pazar hakimiyetini geliştirmeye veya korumaya devam etmektedir.

İlk bakışta Nasrettin hocanın yumurtaları boyayarak satıp, “boyadan kazandığını” söylemesine benzeyen bu yöntem, büyük şirketler için maliyetlerini azaltmakta çok etkili bir yöntemdir. Özetle “gerçek yaşamda” serbest piyasayı savunanların iddia ettiği gibi bir “rekabet” değil, aksine “tekelleşme” söz konusudur.

Sağlık teknolojisi değerlendirmesi (Health technology assessment)

Gelişmiş ülkelerde tıbbi cihazların güvenlik, etkinlik ve maliyet – etkililiğini değerlendirme mekanizması “Sağlık Teknolojisi Değerlendirmesi”dir (HTA). Değerlendirme teknolojik müdahalelerin potansiyel fayda ve risklerini değerlendirmeye ve karşılaştırmak için oldukça yüksek teknolojik yöntemler kullanır. Tıbbi cihazın teknik performansına ilişkin riskleri, güvenliği ve etkinliğinde kanıta dayalı yönetişim rejimleri kullanılır. Maliyet – etkililik kaygısı farmasötik ürünlere göre daha azdır.

HTA esas olarak “kanıta dayalı tıp” yöntemine dayanmaktadır ve teknik olarak belirli adımlar izlenerek gerçekleşmektedir. Ancak “aynı” teknik kullanılmasına rağmen, değişik ülkelerde “farklı” sonuçlara ulaşıldığı dikkat çekicidir. Bunun nedeni sağlık teknolojilerini değerlendirme “amacının” farklı olmasıdır.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Yönergesi” incelendiğinde, yönergenin “gerekçesinde” amacın maliyet – etkinlik değerlendirmesi olduğu açıkça ifade edilmektedir. Dolayısıyla Türkiye’de yapılan HTA çalışmalarının “pazar” unsurunu merkezine alması şaşırtıcı değildir. Oysa Küba’nın “Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Yönergesi” incelendiğinde, değerlendirmede “pazar değil, sağlık kriterlerinin” kullanıldığı çok açık bir şekilde ifade edilmiştir.

Bu durumu Havana Immunoassay Merkezi Başkanı José Luis Fernandez Yero kendisiyle yapılan bir söyleşide şöyle ifade etmektedir:

“Genel olarak teknoloji, gereksinimi olan insanlar teknolojiye ülkenin her yerinde ulaşabiliyorsa, sağlık bakımını kapsamını eldeki kaynaklarla olabildiğince etkili iyileştirebiliyorsa uygundur. “Olabildiğince etkili” diyorum, çünkü uygun teknoloji ekonomiden daha adildir. Yalnızca ekonomik mülahazaları dikkate alırsanız, en ucuz teknoloji daima “en iyi” teknoloji olacaktır ve daha az ekonomik fakat daha etkili teknolojiler ve ilaçların asla şansı olmayacaktır”.

Diğer yandan kimi durumlarda “politik” mülahazalar öne çıkmakta ve maliyet etkililik kaygılarının önüne geçebilmektedir. Waitzkin’in ABD’de koroner bakım birimlerinin yaygınlaşması üzerine değerlendirmesi buna güzel bir örnektir:

1960’lı yıllarda Koroner Bakım Birimleri’nin (CCU) gelişmesiyle kalp krizi geçiren hastalar için yoğun bakım hızla yaygınlaşmıştır. CCU, kalp krizlerinin doğasına ilişkin patolojik ve fizyolojik bulgulardan kaynaklanmıştır. Kalp krizi geçiren hastanın kalp kaslarının bir kısmı ölür ve bu ölü doku birkaç gün kalbin elektriksel sisteminde istikrarsızlığa neden olur. Bu nedenle oluşan aritmiler hastanın ölümüne neden olabilir. Araştırmacılar 1950’lerde bu tür aritmileri erken yakalandıkları takdirde kontrol altına alabilecek teknikler (lidokain enjeksiyonu, defibrilasyon uygulaması) geliştirmişlerdir. CCU’nin amacı kalbin ritmini sürekli izlemek ve gerektiğinde müdahale etmektir. Ancak CCU’nin mortaliteyi azaltmakta etkili olduğuna ilişkin bilimsel bir çalışma yapılmamıştır.

ABD’de bu konuda ciddi bir çalışma yapılmazken, İngiltere’de yapılan çalışmalar CCU’lerinin yalnızca belirli endikasyonlarda faydalı olduğunu, ancak “genel” kullanımda mortaliteyi azaltmakta etkili olmadıklarını ortaya koymuştur. Buradan her kalp krizi vakasının CCU’de izlenmesinin gerekli olmadığı, fakat uygun endikasyonlarda CCU’nin etkili olduğu sonucu çıkmaktadır.

Buna rağmen ABD hastaneleri hızla CCU’leri açmış ve her kalp krizi vakası bu birimlerde izleme alınmıştır. Bilimsel kanıtların her hastanın bu “pahalı” birimlerde tedavisine gerek olmadığını göstermesine rağmen CCU’nin hızla yaygınlaşmasının bir nedeni olması gerekir.

Waitzkin’e göre koroner bakımın politik ekonomisinde kilit rol oynayan ögeler şunlardır: şirketler, akademik hastaneler, hayır kurumları, devlet ve sağlık bakımı emek gücünde değişim. Kapitalist sanayilerin hayatta kalabilmeleri için yeni ürünler üretmeleri ve satmaları gerekir. CCU’nin hizmete girmesinden sonra ortaya şöyle bir tablo çıkmıştır: birçok insan en basit tıbbi hizmetlere erişemezken, hastanelerde CCU enflasyonu yaratılmıştır.

Büyük şirketler ABD’de CCU’nin araştırma, geliştirme, teşvik ve çoğalma olmak üzere bütün evrelerinde rol almışlardır. 1970’lerde Warner – Lambert İlaç Şirketler Grubu’nun bir üyesi olan Amerikan Optik Şirketi ABD hastanelerinin ve hekimlerin CCU’ni benimsemesi için çalışmaya başlamıştır. Hiçbir kanıt olmadığı halde promosyon belgelerinde CCU’nin kalp hastalıklarının morbidite ve mortalitesini azaltmakta etkili olduğunu belirtmiştir. Şirketin bu alandaki ilk ürünleri Amerikan Optik Kardiyometre, (bir izlem ve resusitasyon cihazı), Lown Kardioverter (ilk doğru akım defibrilatör), ve Yoğun Kardiyak Bakım Sistemi’dir (16 hastanın aynı anda izlemini sağlayan, kayıt araçları, nabız ölçümü ve alarmdan oluşan bir sistem). 1968 yılında şirket yeni izlem cihazları ve pacemakerlar geliştirmiştir. 1969 yılında şirket talebi karşılayabilmek için üretim tesisini iki katına çıkartmıştır.

Ancak bir süre sonra pazar doymuş, şirket yeni pazar arayışına girmiştir. İlk çözüm başta Latin Amerika olmak üzere dış pazarlara açılmaktır. Ancak bu pazarında doyacağını öngören şirket 1975 yılında iki yeni cihaz üretmiştir: Pulsar 4 (paramedikler tarafından kullanılabilecek taşınabilir defibrilatör) ve Bilgisayar Destekli İzlem Sistemi. Böylece şirket ABD’de daha önce hastanelere sattığı cihazları, yeni ürettikleriyle değiştirmeyi başarmıştır. Şirket son olarak ayaktan hastalarda kalp krizi veya ritm bozukluğunu önceden kestirmeye yönelik tasarlanmış EKG cihazları geliştirmiştir.

Medyada CCU’leri gibi tıbbi teknolojinin “başarı” haberleri genellikle bütün “insanlığa” bir müjde olarak sunulmaktadır. Oysa tıbbi teknolojinin vaat ettiği gibi daha doğrudan, etkili ve üniversal çözümler ürettiğini iddia edebilmek çok zordur. Navarro’ya göre sermayenin önceliklerinin bizzat sağlık sorunları yaratması bir yana, yüksek teknolojilere dayalı tedaviler, yalnızca bu tedavileri satın alabilenlere uygulanmakta ve genellikle geç kalınmış olmaktadır.

Toplum sağlığı teknolojileri

Tıbba egemen olan biyomedikal paradigma “tedavi” hizmetlerine öncelik ve ağırlık verdiğinden, tıbbi teknoloji söz konusu olduğunda da genellikle akla önce “tedavi hizmetlerinde kullanılan teknolojiler” gelmektedir. Oysa toplumcu tıbbın öncelik ve ağırlık verdiği “önleyici hizmetlere” yönelik teknolojiler de vardır ve bu alanda geliştirilen teknolojilerin sayıları az olsa da, geçen iki yüzyıl içinde mortalite ve mortalitenin azaltılmasına önemli katkılarda bulunmuşlardır.

Önleyici tıbbi teknolojiler arasında ilk akla gelenler pastörizasyon, sanitasyon, bağışıklama, gıda katkıları ve emniyet kemeridir. Bu tür teknolojiler “toplum sağlığı teknolojileri” (TST) olarak adlandırılmaktadır.

TST bireyler yerine “toplumu” etkileyen müdahalelere odaklanmaktadır. Önleyiciliğe vurgu yaparak bireye odaklı tıbbi bakım yerine, sağlığı toplum düzeyinde iyileştiren teknolojileri öne çıkartmaktadır. Bu nedenle TST’leri tanı ve tedavi modaliteleri gibi biyomedikal teknolojiler yerine önleyici, davranışsal, çevresel, sosyal ve sistem – yönelimli teknolojileri kapsamak eğilimindedir.

TST’nin çekirdek ilkesi sağlık müdahalelerinin geliştirilmesinde işbirlikli, çok disiplinli bir yaklaşımı benimsemesidir. TST şu konulara yoğunlaşır:

• Sürveyans ve kontrol
  
  
• Çevresel izlem ve kirliliğin önlenmesi
  
  
• Gıda ve su güvenliliği
  
  
• Sağlık iletişimi ve davranış değişikliği
  
  
• Kendi kendine bakım ve kronik hastalıkların yönetimi
  
  
• Toplum taramaları
  
  
• Kazaları önleme ve kontrol
  
  
• İyilik ve sosyal izolasyon
  
  
• Sağlıkta eşitsizlikler 

TÜRKİYE’DE TIBBİ TEKNOLOJİ

Türkiye sağlık ortamında tıbbi teknoloji üzerine tartışmalar tıbbi teknolojinin politik ekonomisinden çok, tıbbi teknolojinin “gereksiz” kullanımı ve tıbbi teknolojinin hekimlik uygulamaları üzerine etkileri ile etik sorunlara odaklanmaktadır. Türk Tabipleri Birliği’nin yayın organı Toplum ve Hekim dergisinde yayınlanmış birkaç makale dışında konunun politik ekonomi yönü fazla irdelenmemiştir. Tıbbi teknolojinin gereksiz kullanımına ilişkin makalelerde bu teknolojilerin etkinliği sorgulanmakta, endikasyonların yeterince spesifik olmadığı belirtilmektedir.

Kendi web sayfasında yayınladığı bir makalesinde Prof. Dr. Murat Yayla, obstetride “rutin” olarak kullanılan fetal kalp hızı takibinin serebral palsi oranını düşürmediği gibi sezaryen oranının artışıyla ilişkili olduğunu ve fetal oksimetrenin ne azalmış sezaryen oranıyla ne de yeni doğanın iyilik haliyle ilişkili olduğunu belirtmektedir. Gebelikte ultrasonun uzamış ve sık kullanımının fetüs beyin gelişimi, hareketleri ve vücut ağırlığı anomalilerine neden olduğunu gösteren bazı hayvan deneylerinin bulunduğunu belirten yazar, bir “test kirliliği” olduğundan yakınmaktadır.

Boğaziçi Üniversitesi Biyomedikal Mühendisliği Enstitüsü’nden Prof. Dr. Mehmed Özkan ise Türkiye’de tıbbi sarf malzemesi ve cihazlara 1,5 – 2 milyar dolar harcandığını ve bu rakamın yüzde 95’inin ithal ürünlere ödendiğini belirtmektedir. Prof. Dr. Ahmet Usta da, firmaların tıbbi cihaz satışından çok, sarf malzemesi satışından kar sağladığını, bu nedenle birçok firmanın hastanelere tıbbi cihazları “ücretsiz” kurduğunu ifade etmektedir.  

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Tevfik Özlü “tıbbi öykünün yerini, üstün teknoloji destekli laboratuvar tetkikleri tutamaz” diyerek hekimleri hastalarını “dinlemeye” davet ederken, Türk Tıp Tarihi Kurumu ve Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği Başkanı Prof. Dr. Ayşegül D. Erdemir, tıbbi teknolojiyi tıbbi etik bağlamında değerlendirdiği bir makalesinde hasta ile hekim arasına “aletlerin” girmesiyle değişen hasta – hekim ilişkisinin “etik” sorunlar doğurabileceğinden endişe etmektedir. Erdemir, “insani ilişkileri ve ahlaki davranışları inceleyen tıp etiği, ileride acaba hastanın hekimi pek görmeyeceği bir ortamda neyin ahlaki değerlerini inceleyecektir?” sorusunu sormaktadır.

Tıbbi cihaz sektörünün büyüklüğü ve yapısı

Türkiye’de tıbbi cihaz sektöründe faaliyet gösteren firma sayısında son yıllarda artış gözlenmektedir. Sektör temsilcileri medikal sektöründe 6.000 civarında firmanın faaliyette bulunduğunu ve bunlar arasında 2.500’ün üzerindeki firmanın tedarikçi olduğu belirtilmektedir.

Sektörün yapısı, Türkiye’nin sanayi sektörünü yansıtmaktadır. Diğer sektörlerde olduğu gibi tıbbi cihaz sektörü oluşturan şirketlerin yüzde 90’ından fazlası “küçük” ölçeklidir. Sektördeki 450 civarında orta ve büyük ölçekli firmanın yaklaşık 100 tanesi üretici ve ihracatçı firma olup, geniş bir yelpazede üretim faaliyetinde bulunmaktadır.

Ancak Türkiye’deki tıbbi cihaz sektörünün kimi “özgün” yanları da vardır ve çok tartışılmayan bu “özgünlükler” Türkiye’de tıbbi teknolojinin dinamiklerinin anlaşılmasında önemlidir:

Samsun’da cerrahi el aletleri üretimin geçmişinin 35 yıl öncesine dayandığını ifade eden Samsun Valisi İbrahim Şahin, “Bu sektörle ilgili olarak dünya genelinde 3 ülkede kümelenme var. Almanya, Pakistan ve Türkiye’de. Türkiye’de de bu işi Samsun göğüslemiş durumda. Tıbbi alet sektörü silah kaçakçılığından çıkmış. 12 Eylül’e kadar bu arkadaşların babaları, ağabeyleri merdiven altlarında kaçak silah üretiyorlardı. 12 Eylül’den sonra ‘durun arkadaşlar artık size silah sattırmıyoruz’ dedikten sonra bu arkadaşlar aynı hammaddenin kullanıldığı cerrahi alet üretmeye başlıyorlar” şeklinde konuştu (Milliyet Gazetesi).

Türkiye’deki tıbbi cihaz şirketleri son yıllarda artan ölçüde “yabancı” şirketler tarafından satın alınmakta veya şirket birleşmeleri yapılmaktadır. Partners in Life Sciences (İngiltere)  Betasan Bant Sanayi’ni satın almış, AlvimedicaApS (Hollanda) Nemed’in yüzde 85 hissesini, Global Capital Management (Kuveyt) Bıçakçılar’ın yüzde 75’ini, Svenska Cellulosa Aktiebolaget (İsveç) San Sağlık Ürünleri’nin yüzde 95’ini satın almıştır. 

Tıbbi cihaz sektörünün tüm istihdam içindeki oranı yaklaşık yüzde 9’dur.

Türkiye’de tıbbi cihaz sektörü “net ithalatçıdır”. Cihazların çoğu ya da kritik parçaları yurt dışından ithal edilmektedir. Toplam ithalat 1996 yılında 354,35 milyon dolar iken, bu rakam 2005 yılında (10 yıllık sürede yaklaşık 3,5 katı artarak) 1,26 milyar dolara ulaşmış, 2013 yılında ise 1996 yılındaki değerin 6,5 katına çıkmış ve 2,35 milyar dolara ulaşmıştır. Sektörün en çok ithalat yaptığı ülkeler ABD, Almanya, Japonya, İtalya, Çin, Hollanda, İrlanda, Fransa ve İsviçre’dir.

 

Türkiye’nin ithal ettiği ürünlerde 2009 – 2013 arası ithalat toplamına bakıldığında, “Tıbbi Sarflar” kategorisinde 2,21 milyar dolar ile en yüksek ithalat gerçekleşmiş olup, bu rakam geçmiş 18 yıllık toplam tıbbi sarf ithalatının yarısına yakındır. İthalat içinde en yüksek payı olan kategoriler sırasıyla Ortopedik Cihazlar ve Protezler (diş hariç 1,45 milyar dolar), Tanısal Görüntüleme Cihazları (1,39 milyar dolar), Diğer Elektronik Cihazlar (1,30 milyar dolar) ve Diğer Tıbbi Cihazlar (1,09 milyar dolar) kategorileridir.

Toplam ihracat 1996 yılında 23,6 milyon dolar iken bu rakam 2005 yılında (10 yıllık sürede yaklaşık 4 katına çıkarak) 96,29 milyon dolar, 2009 yılında 187 milyon dolara ulaşmış, 2013 yılında ise 1996 yılındaki değerin yaklaşık 16 katına çıkmış ve 386,92 milyon dolara ulaşmıştır. Türkiye’nin 1996 - 2005 yılları arasındaki 10 yıllık toplam ihracatı, 442,27 milyon dolar iken, 2013 yılı için bu değer 386,92 milyon dolardır. 2013 yılı için ihracatın ithalatı karşılama oranı ise yüzde 17’dir. 100’ün üstünde ülkeye ihracat yapılmaktadır. Önemli ihracat pazarları Almanya, Azerbaycan-Nahcivan, Irak, ABD, İran, Fransa, İtalya, Rusya Federasyonu, KKTC, Mısır, Hollanda, Suriye, Ürdün, Cezayir, Kazakistan ve Türkmenistan’dır.

Tıbbi cihaz sektörü ne üretiyor?

Türkiye’de üretilen başlıca tıbbi cihazlar ameliyat masaları ve lambaları, anestezi cihazları, jinekolojik masalar, cerrahi aspiratörler, oksijen verme cihazları, röntgen cihazları, şırıngalar, iğneler, buhar ve kuru hava sterilizatörleri, kan alma koltukları, tıbbi gaz sistemleri, elastik bandajlar, hasta yatakları, dişçi üniteleri, cerrahi aletler, drenaj, stent, kateter ve sondalar, taş kırma cihazları, sedyeler, kan ve kan ürünleri, alma verme setleri, kan torbaları, ameliyat ve muayene eldivenleri, hasta başı monitörleri, ortopedik protezler, ortopedik onarım malzemeleri, ameliyat örtüleri ve katküt, santrifüjler, gazlı bez ve pamuk, elektrokoter, röntgen banyo solüsyonları, ameliyat iplikleri, diş hekimliği onarım malzemeleri, tıbbi maskeler, kan saklama dolapları, biyotaşıyıcılar, defibrilatör, serum setleri ve paslanmaz çelik ürün grubu olarak sıralanabilir.

2010 yılında Türkiye 1,9 milyar dolar ile dünyada 19. büyük pazar iken, 2013 yılında 21. sıraya düşmüştür. Türkiye tıbbi cihaz sektörü pazarı şöyle şekillenmektedir:

% 16,3 ortopedik ve protez malzemeler

% 16,9 sarf malzemeleri

% 22,8 tanısal görüntüleme cihazları (EKG, Ultrason, MR, Sintigrafi; X, alfa, beta veya gama ışınlı cihazlar, X ışınlı tüpler ve jeneratörler ve muayene için kullanılan diğer yardımcı cihazlar; bunların aksesuarları)

% 27,4 tekerlekli sandalyeler, tıbbi amaçlı mobilyalar, oftalmik araç gereçler ve diğer araç gereçler 

AKP’nin siyasi tercihlerinin tıbbi cihaz sektörü üzerine etkileri

AKP hükumetinin sağlık alanındaki siyasi tercihlerini esas olarak sermayenin talepleri belirlemektedir. Ancak sermayenin talepleri karşılanırken toplumun sağlık talepleri sermayenin taleplerine eklemlendirilmektedir.

Sermayenin esas talebi sağlıkta karlılığın arttırılmasıdır. Toplum sağlık konusundaki “yanlış bilinçlendirmenin” bir sonucu olarak yalnızca bir sağlık sorunu olduğunda tıbbi hizmetlere erişim talep etmektedir. AKP’nin sağlık politikaları sağlık yatırımlarını büyütmek + emek ücretini azaltarak karı azamileştirmek, böylece büyük ulusal ve küresel sermayeye yüksek karlılık aktarmak ve hizmeti ucuzlatarak toplumun erişimi arttırmaktır.

Bu politika içinde tıbbi teknoloji önemli bir yere oturmaktadır. Türkiye'yi sağlık alanında bölgesel bir cazibe merkezi haline getirilmek isteyen AKP, sağlık alanında yabancı sermaye ve yüksek tıbbi teknoloji girişinin hızlandırılması amacıyla sağlık serbest bölgeleri kurmaya çalışmaktadır.

AKP’nin tıbbi teknoloji tercihleri: Onkoloji örneği

Toplum içinde etkili bir tedavisi olmayışı ve mortalitesinin yüksekliği nedeniyle en çok korkulan hastalıkların başında gelen kanser, Türkiye’de ve dünyada toplumların tıbbi teknoloji talebinin ana kaynaklarından biridir. Toplumun “yaşlanmasıyla” giderek yaygınlaşan hastalığa Türkiye’de her yıl 160 bin kadar insan yakalanmaktadır ve kanser ölüm nedenleri arasında ikinci sıraya yerleşmiştir. 

Toplum kanserin tıbbi teknolojideki ilerlemelerle yenileceğine inanmakta, yöneticiler ve tıp dünyası da toplumun bu inancını besleyen açıklamalar yapmaktadır. Tıbbi kanıtlar da bu inancı desteklemektedir; buna göre eldeki teknolojiyle kanser vakalarını en az yarısı “önlenebilir” veya erken teşhis edilebilirse başarıyla tedavi edilebilir. Örneğin kolon kanserlerinin yüzde 90 kadarı erken teşhis edilirse tedavi edilebilmektedir.   

AKP’nin tıbbi teknoloji tercihlerini en iyi yansıtan belge Sağlık Bakanlığı tarafından 2011 yılında yayınlanan “Türkiye’de Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri, 2011 – 2023” başlıklı bir kitaptır.

Nitelikli sağlık insan gücü ve ileri teknoloji gerektiren, aynı oranda yüksek maliyetli olan özellikli tıbbi hizmet birimlerinin, bölge merkezli anlayışla planlanması öngörülen çalışmada, “üst bölge merkezlerine” tesis ve donanım bakımından ileri teknoloji ürünü ve yüksek maliyetli, alanında uzmanlaşmış, nitelikli sağlık insan gücü gerektiren kemik iliği, organ nakli merkezleri, cyberknife, mikrocerrahi uygulamaları, robotik cerrahi sistemi gibi özellikli sağlık hizmetlerinin verilmesine dair planlamalar yapılmıştır.

Kitabın “onkoloji” bölümünde, radyoterapi cihazlarının (Lineer hızlandırıcı - LİNAC),Co-60, Brakiterapi cihazı (HDR ya da LDR), Tomoterapi, Cyberknife, Gammaknife, Volumetric modulated arc therapy, Planlama sistemleri, Simülatör (Konvansiyonel / CT simülatör) ve PET-CT/PET (Pozitron Emission Tomography / Computed Tomography) planlaması sadece 1 ve 2. Grup illerdeki Kapsamlı Onkoloji Merkezleri ile Onkoloji Tanı Tedavi Merkezlerine yapılmıştır. Bu onkoloji merkezlerin olmadığı 3. Grup illere Radyoterapi cihazları ve PET-CT/PET planlaması uygun görülmemektedir.

Türkiye’de radyoterapi ünitelerinin kurumlara göre dağılımı 2011 verileriyle şöyledir:

Üniversiteler:             31

Sağlık Bakanlığı:       30 (5’i açılacak)

Özel:                          38

TOPLAM:                  95 (5’i açılacak)

DSÖ 300 hastaya 1 Megavoltaj tedavi aygıtı ve 900 hastaya 1 simülatör önermektedir. Sağlık Bakanlığı’na göre ülkemizde cihaz başına 400 – 500 hasta hedef olarak seçilirse, 2011 için toplam 222 Megavoltaj tedavi cihazı mevcut olmalıdır. Türkiye’deki C0-60 ve lineer hızlandırıcıların (LİNAC) 29 ilde toplamı 176 civarıdır (SB bağlı cihazlar 19 ilde). Ülkemizde mevcut tedavi cihaz sayısı dikkate alındığında yaklaşık 1 milyon nüfusa yaklaşık 1.8 LİNAC cihazı düştüğü görülmektedir.

Genel verimlilik açısından bakıldığında yıllık 500 hastayı tedaviye alacak bir Radyoterapi Merkezi “rakipsiz” olarak 600 bin civarında bir nüfusa doğrudan hizmet veriyor olmalıdır. Cihaz başına yıllık 250’den az hasta olması durumunda maliyet açısından verimli bir sağlık yatırımı olmadığı kabul edilebilir. Maksimum olarak bir cihazda yılda 750 hasta tedaviye alınabilir.

Sağlık Bakanlığı Türkiye’nin mevcut kanser yükü ile 203 – 254 radyoterapi cihaz ihtiyacı olduğu hesaplamaktadır. Mevcut LİNAC sayı ise 176 civarıdır ve bu cihazların 40 tanesi 1960’ların teknolojisi seviyesinde kalmış olan Co-60 olup güncel radyoterapi uygulamalarında (3 boyutlu Konformal RT, IMRT) gereken etkinliği gösterememektedir. Buna ek olarak hizmet süresi dolmuş 10 – 15 yıllık cihazların güncellenmesi gerekmektedir.

Tercihlerin ardındaki politik – ideolojik çerçeve

Türkiye’de kanserler kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci büyük ölüm nedenidir. Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı verilerine göre 2006 yılında Türkiye’de kanser insidansı erkekler için yüzbinde 245, kadınlar için 164’dür (yılda ortalama 145 – 160 bin yeni hasta). Aslında Sağlık Bakanlığı ülkemizdeki kanser kayıtlarının çok iyi olmadığını itiraf etmekte, rakamların bilinenlerin çok üzerinde olabileceğini belirtmektedir. Bu açıdan bakıldığında Sağlık Bakanlığı’nın Türkiye'nin en çok öldüren, en çok görülen ve en çok sakat bırakan sağlık sorunlarının ön sıralarında yer alan kanserler konusunda “özellikli planlama” yapması çok doğru bir yaklaşımdır.  

İlk bakışta burada Sağlık Bakanlığı’ndan çok beklemediğimiz bir performans sergilenerek, oldukça iyi bir planlama örneği verilmiş görünmektedir. Çalışmaya çeşitli üniversitelerden ve eğitim hastanelerinden konunun uzmanları katkıda bulunmuştur. Planlama kendi içinde tutarlı görünmekte, eleştirilecek bir yanı bulunmamaktadır.

Oysa kanserle mücadelede dikkate alınacak başka kriterler de bulunmaktadır ve Sağlık Bakanlığı yayınında bu kriterleri bizzat kendisi sıralamıştır:

• Önlenebilir kanserleri önlemek,

• Tedavi edilebilir kanserleri tedavi etmek,

• İyileştirilebilir kanserleri iyileştirmek,

• Palyasyon gerektiğinde uygulamak.

Raporda kanserin “önlenebilir” bir hastalık olduğu yalnızca bir kez, bir tümce içinde yer almaktadır. Yine kanser etyolojisinde çevresel faktörlere maruziyetin bulunduğu gerçeğine de yalnızca bir kez ve yine bir tümce içinde yer verilmiştir.

Salt bu tutum dahi AKP’nin kanserle mücadelede önleyici tedbirlere ağırlık vererek Türkiye’de kanser insidansını azaltmaya yönelik bir strateji yerine kanser hastalarını teşhis ve tedaviye ağırlık verdiğini göstermek için yeterlidir. Nitekim kanser alanında önleyici hizmetlere yönelik KETEM merkezleri her 250 bin kişilik nüfusa 1 adet KETEM açılması şeklinde planlanmıştır. 2015 sonuna kadar toplamda 280 adet KETEM açılması planlanmaktadır (ancak halen KETEM sayısı 126’dır ve son bilgiler bu hedefin 2018 sonuna ertelendiği yönündedir). KETEM’ler bölgesel farkındalık ve eğitim faaliyetleri ile toplum tabanlı davet usulü ile kolorektal kanser, meme kanseri ve servikal kanser taramalarını yerine getirecektir.

Aynı tutum Türkiye'nin tıbbi teknolojideki araştırma ve geliştirme etkinliklerinde de kendisini göstermektedir. Gazi Üniversitesi bünyesinde Tıp Fakültesi ile Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü arasında bilimsel işbirliğini arttırmak maksadıyla “Biyomedikal Kalibrasyon ve Araştırma Merkezi” (BİYOKAM) kurulmuştur. Merkezde tıbbi teknolojiyi geliştirmeye yönelik araştırma ve geliştirme etkinlikleri şöyle özetlenmiştir:

Araştırma Projeleri:

Hastanın Medikal Ölçüm Bilgilerini İnternet Üzerinden Yollayan Taşınabilir Ölçüm Cihazı: Projenin amacı, hastanın tıbbi ölçüm bilgilerinin (ABR verileri) taşınabilir bir cihaz vasıtasıyla internet üzerinden bilgi depolama sistemine gönderilmesini sağlamak ve bu bilgileri anında veya daha sonra doktorun hizmetine sunmaktır.

Lisans Bitirme Projeleri:

• EKG-EMG-EEG sinyallerine yönelik biyopotansiyel yükselteç tasarımı

• Kalp atım analizörü tasarımı

• EKG simülatörü tasarımı

• İşitme cihazı tasarımı

• İşitme test cihazı tasarımı

• Koklear implant cihazı tasarımı

• Nebülizör cihazı tasarımı

Yüksek Lisans ve Doktora Düzeyinde Yapılan ve Devam Eden Çalışmalar:

• Mamografi görüntülerindeki mikrokalsifikasyonların bilgisayar yardımıyla belirlenmesi sonucu meme kanserlerinin erken tanısına yönelik tekniklerin geliştirilmesi

• Koklear implant cihazlarına yönelik olarak periferik gürültüyü önlemeye yönelik ansal çalışan filtre algoritmalarının tasarımı (Nucleus Firması ile ortaklaşa yürütülen uluslararası bir araştırma projesidir)

• Ultrason dalgalarının oluşturduğu ısı etkisinin doku üzerindeki zararlarının araştırılmasına yönelik olarak fareler üzerinde yapılan çalışmaların biyokimyasal ve histolojik sonuçlarının değerlendirilmesi

• ABR cihazı ile ABR verilerinin internet üzerinden gönderilmesine yönelik cihaz tasarımı

Görüldüğü gibi yürütülen etkinlikler neredeyse tamamen tedavi hizmetlerinde kullanılan teknolojilere yöneliktir. Bu durum rastlantısal değil, “bilinçli” bir tercihin ürünüdür.

SONSÖZ

Oldukça geniş bir konu olan ve birçok alanla yakından ilişkisi bulunan tıbbi teknoloji konusunu ana başlıklarıyla ele almaya çalıştığımız bu materyalde birçok noktayı eksik bırakmak zorunda kaldık. Bu nedenle elinizdeki materyali tıbbi teknolojinin politik ekonomisine bir “giriş” olarak değerlendirmek gerekir. Konu daha derinlemesine ele alınmaya ve irdelenmeye muhtaçtır.

İlkesel olarak tıbbın “önleyiciliğe” öncelik vermesi ve hastalıkların içinde oluştuğu ve geliştiği sosyal ve ekonomik koşullara hitap etmesi her konuya olduğu gibi tıbbi teknolojiye de yaklaşımda temeldir. Sağlık teknolojilerinin değerlendirilmesinde teknolojinin insanları teknolojiye “bağımlı” hale getirmekten çok “güçlendirici” bir işleve sahip olması, teknolojiye gereksinim duyan herkesin eşit olarak erişebilmesi esas alınmalıdır. Sağlık hizmetleri teknolojiye bağımlı olmamalı, teknoloji sağlık hizmetlerinin etkinliğinin arttırılmasına hizmet etmelidir.

Günümüzde geçmişteki “mikrop kuramının” yerini alan “gen kuramı” da her hastalık için bir “gen” aramakta, sağlık sorunlarının çözümü için “sihirli mermi” (magic bullet) üretmeye çabalamaktadır.     Sağlık sorunlarının çözümünü teknolojideki ilerlemelere bağlamak yerine, sağlık sorunlarının kaynaklarına yönelik tıbbi ve tıp dışı müdahalelerde aramak gerekir ve bu süreçte teknolojiden olabildiğince yararlanırken asla arabayı atın önüne koşmamaya özen gösterilmelidir.

Son olarak “maliyet – etkililik” kültünün temel varsayımı olan kaynakların kıtlığı ve insan gereksinimlerinin sınırsızlığı hurafesine karşı etkin bir mücadele yürütülmelidir. Herhangi bir tıbbi teknolojinin “maliyet – etkililiği” üzerine kılı kırk yaranların, askeri teknolojiler söz konusu olduğunda bu kavramı hiç akıllarına getirmemeleri sorunun “kaynak” sorunu olmadığının en açık kanıtıdır. Yine 2008 krizinde batık şirketleri kurtarmak için yürürlüğe konan “parasal genişleme” uygulaması, istenildiğinde kaynak yaratmanın o kadar güç olmadığını kanıtlamıştır.

Akif Akalın

KAYNAKLAR

AHA. (2015). Future vaccine may help lower blood pressure long-term. http://newsroom.heart.org/news/future-vaccine-may-help-lower-blood-pressure-long-term?preview=3056

Akalın, M.A. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama Yayınları.

Akalın, M.A. (2015). Sağlığa ve Hastalığa Toplumcu Yaklaşım. İstanbul: Yazılama Yayınları.

Batı Akdeniz Kalkınma Ajansı. (2012). Tıbbi ve Medikal Aletler Sektör Raporu. BAKA. Aralık – 2012. http://www.baka.org.tr/uploads/1357649606TiBBi-VE-MEDiKAL-ALETLER-SEKTOR-RAPORU-5ARALiK.pdf

Begley, S. (2013). Think preventive medicine will save money? Think again. Jan 29, 2013. http://www.reuters.com/article/us-preventive-economics-idUSBRE90S05M20130129

Belek, İ. ve ark. (1998). Sınıfsız Toplum Yolunda Türkiye İçin Sağlık Tezi. 2. Baskı. İstanbul: Sorun Yayınları.

Belek, İ. (2009). Sağlığın Politik Ekonomisi: Sosyal Devletin Çöküşü. 3. Baskı. İstanbul: Yazılama Yayınları.

Brown, E.R. (1979). Rockefeller Medicine Man: Medicine and Capitalism in America. California: University of California Press.

Callahan, D. (2003). Medical Technology, Innovation, and the Nature of Medical Progress. http://www.nihcm.org/pdf/Callahan.pdf

Cardenas, A. (2009). The Cuban biotechnology industry: innovation and universal health care. Cambridge: The Academic-Industry Research Network. 

Davenport, L. (2015). Cuba Developed a $1 Lung Cancer Vaccine but We Can’t Have It. Walking Times. September 29, 2015. http://www.wakingtimes.com/2015/09/29/cuba-developed-a-1-lung-cancer-vaccine-that-works-but-we-cant-have-it/

Eng, T.R. (2005). Emerging Technologies for Cancer Prevention and Other Population Health Challenges. Journal of Medical Internet Research, 7(3): e30.

Erdemir, D.A. (2006). İleri teknoloji Tıbbı ve Tıp Etiği. Medimagazin. 18 Eylül 2006.

Feenberg, A. (1991) Critical Theory of Technology.  New York: Oxford University Press.

Felipe, K.  ve León, N.B. (2015). Cuba offers the world healthcare alternatives. Granma International, Nov 17, 2015. http://en.granma.cu/cuba/2015-11-17/cuba-offers-the-world-healthcare-alternatives

Gomes, L. (2012).  How Technology Can Improve Health Care. Stanford Business. http://www.gsb.stanford.edu/insights/how-technology-can-improve-health-care

Kalkınma Bakanlığı (2014). Onuncu Kalkınma Planı 2014 – 2018. Tıbbi Cihaz ve Tıbbi Malzeme Çalışma Grubu Raporu. Ankara. http://www.seis.org.tr/docs/daha-cok-uretmeliyiz/kalkinma-plani/tibbi-cihaz-ve-tibbi-malzeme-calisma-grubu-raporu.pdf

Karagöz, İ. ve Taplamacıoğlu, M.C. (2005). Tıbbi Teknolojiye Yönelik Ürün Geliştirilmesinde Tıp ve Elektrik-Elektronik Mühendisliği Eğitimlerinin Ortak Çıktıları. EEBM Eğitimi 2.Ulusal Sempozyum Bildiriler Kitabı.

Katz, D.L. (2009). Preventive Medicine, Integrative Medicine and the Health of the Public.  Commissioned paper for Institute of Medicine (IOM) of the National Academies. Summit on Integrative Medicine and the Health of the Public. http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Activity%20Files/Quality/IntegrativeMed/Preventive%20Medicine%20Integrative%20Medicine%20and%20the%20Health%20of%20the%20Public.pdf

Koriyama, H. ve ark. (2015). Long-Term Reduction of High Blood Pressure by Angiotensin II DNA Vaccine in Spontaneously Hypertensive Rats. Hypertension, 66: 167 – 174.

Marmot, M. ve Wilkinson, R.G. (Ed). (2009). Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İnsev.

Marx, K. (2011). Kapital. 1. Cilt. Ankara: Sol Yayınları.

Marx, K. (2011). Ekonomi Politiğin Eleştirisine Katkı. Ankara: Sol Yayınları.

Medimagazin. (2015). Doktorlar kolaya kaçıyor. 6 Kasım 2015. http://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-doktorlar-kolaya-kaciyor-2-12-67606.html

Milliyet. (2015). Yerli Tıbbi Cihaz Sektörünün Bugünü ve Geleceği. Milliyet Gazetesi. 3 Eylül 2015. http://www.milliyet.com.tr/yerli-tibbi-cihaz-sektorunun-bugunu-samsun-yerelhaber-955396/

Mokyr, J. (1997). The Political Economy of Technological Change: Resistance and Innovation in Economic History. Berg, M. ve Bruland, K. (1998). Technological Revolutions in Europe. Cheltenham: Edward Elgar Publishers içinde. http://faculty.wcas.northwestern.edu/~jmokyr/Berg.pdf

Nakagami, H. ve Morishita, R. (2015). Development of DNA vaccines as an anti-hypertensive therapy or for anti-angiogenesis. Expert Opin. Biol. Ther.215(3): 431 – 436.

Navarro, V. (1976). Medicine Under Capitalism. New York: Neale Watson Academic Publications.

Noble, B. (2015). 11 Facts About Cuba's Lung Cancer Vaccine. Newsmax. 25 Sep. 2015.  http://www.newsmax.com/FastFeatures/lung-cancer-vaccine-Cuba/2015/09/25/id/693269/

Özlü, T. (2007). Tıbbi teknoloji varken kim anamnez almakla uğraşır?. Medimagazin. 21 Mayıs 2007.

Pecquet, P. (2002).  Medical Technology and the State. Foundation for Economic Education.   http://fee.org/freeman/medical-technology-and-the-state/

Sağlık Bakanlığı. (2011). Türkiye’de Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri 2011 – 2023. SB Yayın No: 836. Ankara. http://www.tkhk.gov.tr/Dosyalar/c0fab3865fb04879921d2bb7ce56b8d9.pdf

Sayek,  F. (1995). Sağlık alanında uygun teknoloji kullanımı ve teknoloji değerlendirmesi. Toplum ve Hekim, 10(66): 75 – 78.

Stern, D.A. (2015). Innovation under Regulatory Uncertainty: Evidence from Medical Technology. 

Harvard Business School. Working Paper: 16 – 005. http://www.hbs.edu/faculty/Publication%20Files/16-005_bbf7d434-a9e6-4190-b260-e2869cd36347.pdf

Şemin, S. ve Amato, Z. (1995). Tıbbi Teknoloji Üzerine Genel Bir Değerlendirme. Toplum ve Hekim, 10(66): 44 – 53.

Waitzkin, H. (1979). A Marxian interpretation of the growth and development of coronary care technology. American Journal of Public Health, 69: 1260 – 1268.

Waitzkin, H. (2000). The Second Sickness – Contradictions of Capitalist Health Care. 2.nd Ed. New York: Rowman & Littlefield Publishers, Inc.

Waitzkin, H. (2011). Medicine and public health at the end of empire. Colorado: Paradigm Publishers.

Willis, V. (2010). Socialism and Technology: A Sectoral Overview. Eco-socialism as Politics: Rebuilding the Basis of Our Modern Civilisation (Ed. Qingzhi Huan) içinde. http://www.cnsjournal.org/wp-content/uploads/2014/09/Wallis.17.2-Jun.06.pdf

Yayla, M. (2007). Kadın-doğum uygulamalarında gereksiz testler.   http://muratyayla.com

Yeldan, E. (2011). Sağlıkta Kapitülasyon Süreci. Cumhuriyet. 21.12.2011. http://www.cumhuriyetarsivi.com/katalog/192/yazar/261-ER%20N%C7+YELDAN/2011/12/21.xhtml