“Sağlığın,
Aşının, İlacın ve Tıbbi Teknolojinin
Ekonomi Politiği” konulu TTB Halk Sağlığı Kolu Araştırma Görevlileri Kursu için hazırlanan bu materyal,
literatürde tıbbi teknoloji kapsamında ele alınan aşı ve ilaç diğer
katılımcılar tarafından tartışıldığından, ağırlıkla “tıbbi cihazlar” üzerine
odaklanacaktır. Tartışmalarda tıbbi teknolojinin doğası değerlendirilerek,
sosyoekonomik dinamiklerin tıbbi teknolojiyi nasıl biçimlendirdiği ve tıbbi
teknolojideki yeniliklerin tıbbı ve toplumu nasıl etkilediği sorularına yanıt
aranacaktır.
GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlık teknolojisini “sağlık sorununun çözümü ve yaşam kalitesini arttırmak için geliştirilen araçlar, ilaçlar, aşılar, süreçler ve sistemler biçiminde örgütlenmiş bilgi ve becerilerin uygulanması” olarak tanımlamıştır.
Bilimsel tıbbın tarihi eski
Yunanistan’da Hipokrat dönemine dayanır. Bu dönemde tıpta teknoloji kullanımı
oldukça sınırlıdır ve kullanılan tıbbi teknoloji oldukça basittir: merhemler,
bandaj, cerrahi enstrümanlar, bitkisel ilaçlar ve kan alma. Sonraki iki bin
yıla damgasını vuran Hipokratik tıbbın kullandığı teknolojilerde “köklü”
değişimler esas olarak 19. yüzyılda görülmeye başlamıştır. Leannec’in
stetoskopu icat etmesi oskültasyon tekniğini geliştirirken, yüzyılın
ortalarında cerrahide anestezinin kullanılmaya başlaması tıbbın cerrahi alanda etkinliğini
önemli ölçüde arttırmıştır. Ancak bu yüzyıldaki en önemli gelişme Pasteur ve
Koch’un çalışmaları sonucu ortaya çıkan “mikrop kuramı”dır.
Bu dönemde insanlığın en önemli
sağlık sorunu bulaşıcı ve salgın hastalıklardır. Tıp bu sorunları dönemin
tıbbına egemen olan “miyazma kuramı” içinde “çevresel” etmenlere bağlamaktadır.
Diğer yandan Fransa’da Villermé’in çalışmaları hastalıkların etiyolojisinde
toplumsal ve ekonomik etmenleri öne çıkartırken, Engels ve Virchow hastalıklarla
toplumun ekonomik ve sosyal örgütlenmesi arasındaki ilişkileri ortaya
koymuştur.
Bu ortamda sahneye çıkan “mikrop
kuramı”, dönemin en önemli sağlık sorunlarını “mikroplara” ve soruların
çözümünü “mikroplarla mücadeleye” bağlayarak tıbbın yönünü değiştirmiştir. Daha
sonraları tıbba ve sağlığa “biyomedikal yaklaşım” olarak tanımlanan yaklaşımın
tohumları bu yıllarda atılmıştır:
“… dönemin önde gelen bakteriyologlarından olan
Emil von Behring (1854 – 1917), Gesammelte Abhandlungen isimli çalışmasında
Virchow tarafından ortaya konmuş olan tıp/sağlık felsefesini eleştirmekte, her
hastalığa yol açan bir mikrop bulunduğunu ve bu hastalıkların toplumsal
koşullardan tamamen bağımsız olduğunu savunmakta, Virchow’u bilimin ortaya
koyduğu gerçekleri yadsımakla suçlamaktadır.
1893 yılında von Behring,
Virchow’un toplumsal sefaletin hastalıkların en büyük nedeni olduğuna ilişkin
yargısı üzerine iğneleyici bir şekilde konuşmaktadır: Bu görüşlerin 1847’de bir
kıymeti vardı, şimdi ise bulaşıcı hastalıklara ilişkin çalışmalar Robert
Koch’un yöntemi izlenerek, sosyal mülahazalar ve toplumsal politika üzerine
düşüncelerle lafa boğulmaksızın, yoldan sapmadan yürütülebilir”.
On dokuzuncu yüzyılın sonuna doğru önce
kolera, şarbon ve kuduz, daha sonra difteri ve tetanos aşılarının
geliştirilmesi bir yandan mikrop kuramının tıpta egemen olmasına yardımcı
olurken, diğer yandan insanlarda sağlık sorunlarının çözümünün “tıbbi teknolojinin”
ilerlemesinde olduğu inancını oluşturmuştur. Tıbbi teknoloji her hastalık için
bir “ilaç” geliştirecek ve sağlık sorunları tarihe karışacaktır.
Diğer yandan yirminci yüzyılda X
ışınlarının tıpta kullanılmaya başlaması ve 1903 yılında EKG’nin keşfiyle birlikte
hekimlerin tıbbi teknolojileri tanı amacıyla mesleki pratiklerinde daha yoğun
kullanmaya başladıkları bir çağ açılmıştır.
Küçük siyah çantadan taşan tıbbi teknoloji
Yeni teknolojilerin yaygınlaş(tırıl)ması
ve tıpta gündelik kullanıma daha fazla girmeye başlaması yirminci yüzyılın ilk
çeyreğinden sonra gerçekleşmiştir. Giderek tıbbi uygulamaların olmazsa olmaz
bir parçası haline gelen tıbbi teknoloji, hekimleri mesleklerini tıbbi
teknoloji kullanmadan icra edemez hale getirmiştir. Bir yandan tıp tıbbi
teknolojiye daha fazla dayanırken, diğer yandan toplum içinde bir şeyin “ne
kadar teknolojiye dayanıyorsa o kadar etkili olduğu” inancı yaygınlaş(tırıl)mıştır.
ABD’de tıbbın “sanayileşmesini” inceleyen
en kapsamlı çalışmalardan biri E. Richard Brown tarafından 1979 yılında
yayınlanmıştır: “Rockefeller Medicine Man: Medicine and Capitalism in America”.
Brown’a göre 1920 öncesinde ABD’de sağlık hizmetleri, hekimlerin mesleklerini
“kendi hesaplarına” ve bireysel olarak icra ettikleri (solo practice) ve
sundukları hizmet başına ücret aldıkları bir yapıdadır ve tıbbi teknoloji
hekimin “küçük siyah çantasına” sığabilmektedir. Hızla gelişen tıbbi teknoloji
1920’li yıllardan itibaren Amerika’da tıbbın icra edilme tarzının değiştirilmesinde
önemli bir rol oynamıştır. Tıp hekimlerin mesleklerini kendi hesaplarına
çalışarak icra ettiği ve uyguladıkları tıp üzerinde kontrol sahibi oldukları
bir tarzdan çıkartılarak “sanayileştirilmiştir”.
Tıbbi hizmetin “örgütlenmesinde” değişim
Tıbbi hizmet geleneksel olarak
hekimlerin “bireysel” olarak (solo) yürüttüğü bir etkinlik olarak
örgütlenmiştir. Binlerce yıl boyunca hekimlerin tek sermayesi tıbbi bilgi ve
becerileri olmuş, mesleklerini icra ederken kullandıkları basit ve göreli ucuz tıbbi
teknolojiyi kolayca edinebilmişlerdir. Yirminci yüzyılda tıbbi teknoloji
giderek karmaşıklaşmaya, dolayısıyla kullanımı için “uzmanlık” düzeyinde bilgi
ve beceriler gerektirmeye ve pahalılaşmaya, bir hekimin tek başına sahip
olamayacağı hale gelmeye başlamıştır. Özellikle “tanı” teknolojisindeki
gelişmeler, bu teknolojileri kullananlara “pazarda” büyük bir avantaj sağlamış,
hekimlik mesleğini “bireysel” olarak icra etmek güçleşmiştir.
Yeni tıbbi teknolojiler pahalıdır ve
bir “işletme maliyeti” vardır. Bu teknolojilerden “optimal” fayda
sağlanabilmesi için daha büyük “ölçeğe” gereksinim vardır. Yeni tıbbi teknolojilere
yatırım yapan sermayedarlar, yatırımlarını büyük şehirlerde bir hekimin tek
başına bakabileceğinden çok daha fazla hastaya hizmet sunabilecek kurumlar
açarak değerlendirmeye başlamışlardır.
Bu süreçler sonunda ABD’de 1920’lere
kadar hekimlerin çoğu mesleklerini “bireysel” olarak icra ederken, 1929 yılına
gelindiğinde Amerikalı hekimlerin yüzde 70’i ya bir hastanede veya bir şekilde
hastanelere bağ(ım)lı olarak çalışmaya başlamışlardır.
Diğer yandan tıbbi teknoloji sağlık
hizmetini de pahalılaştırmıştır. Tıbbi teknolojinin küçük bir siyah çantaya
sığdığı dönemde hekimlik mesleğinin icrası hekimin tıbbi teknolojiye ciddi bir
mali yatırım yapmasını gerektirmezken, aynı zamanda hasta için de göreli ucuz
bir bakım olanağı sağlamaktadır. Miami Üniversitesi ekonomi profesörlerinden
Melissa Thomasson’a göre 1920 öncesi hastalık nedeniyle işten kalmaktan kaynaklanan
ücret kayıpları, hastalığın tedavi giderlerinin 4 katıdır ve bu nedenle
insanlar tedavi giderleri için değil, “sickness” (hastalığa bağlı işten kalma)
sigortası yaptırmayı tercih etmektedir.
Tıbbi teknoloji kullanımının yaygınlaşmaya
başladığı 1920’lerde tedavi giderleri artmaya başlamıştır. Bunun üzerine tedavi
giderleri için de sigorta gereksinimi duyan Dallaslı öğretmenler, Baylor
Üniversitesi Hastanesi’ne 21 günlük hastane giderleri için 6 dolarlık bir
“health” (sağlık) sigortası planı önermişler, uygulamanın Amerikan Hastane
Birliği tarafından benimsenerek ülke çapında yaygınlaşmasıyla, “Blue Cross”
sigortası ortaya çıkmıştır. Böylece hasta ile hekim arasına “üçüncü” bir taraf
girerek (sigorta), hem hastalar, hem de hekimler üzerinde bir güç olmaya
başlamıştır.
Kuşkusuz bu gelişmelerin önemli
“sosyal” sonuçları vardır. 1920’lerden sonra tıbbi bakımın “etkinliği” geçmişle
kıyaslanamayacak ölçüde artmaya, fakat buna karşılık geniş toplum kesimleri
için giderek daha “erişilemez” hale gelmeye başlamıştır. Tıp teknik olarak çok
sofistike bir hale gelirken, toplumun gereksinimlerine duyarsızlaşmaktadır.
Özetlemek gerekirse sağlık hizmetleri
tıbbi teknolojiye dayandıkça pahalılaşmış, tıp mesleğinin icrası ve tıbbi
araştırma için gerekli sermaye giderek artmıştır. Hekimlik “bireysel” bir
meslek olmaktan çıkarak “sanayileş(tiril)miş”, sağlık sigortası toplumsal
yaşamın bir parçası haline gelmiş, sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlikler bireylerin
sağlık güvencesi bulunup bulunmaması temelinde artmaya başlamıştır. Diğer
yandan tıpta “biyomedikal” yaklaşım daha da güçlenmiş ve tıbbi sorunların
çözümünün tıbbi teknolojideki ilerlemelerden geçtiğine ilişkin inanç
güçlenmiştir.
KAVRAMSAL ÇERÇEVE
Bir toplumun “üretim ilişkileri” ile
üretici güçlerinin düzeyi arasında zorunlu bir ilişki vardır. Üretici güçler emek
gücü ile birlikte üretim etkinliğine katkı yapan bütün etmenleri kapsar ve
üretim araçları, fabrikalar, ulaşım ve iletişim araçları, bilim ve teknoloji de
bu kapsamda değerlendirilir. Yani toplumcu yaklaşım teknolojiyi (ve bilimi)
üretici güçlerin bir parçası ve emeğin üretkenliğini arttıran en önemli unsurlardan
biri olarak görür.
Teknoloji üretim için toplumsal
olarak gerekli emek zamanını kısaltarak, birim zamanda daha fazla üretim
yapılmasını sağlayarak emek süreçlerini değiştirir ve emeğin üretkenliğini
arttırır. Bunun yanında teknolojik gelişme üretime uygulandığında ürün
miktarını arttırır veya ürünün niteliğini iyileştirir, maliyetleri azaltır,
ürünün üretimi için gerekli emek ve doğal kaynak miktarını azaltır.
Dolayısıyla teknoloji üretici güçleri
geliştirdiğinden olumludur. Fakat burada üretici güçlerin gelişmesi, esas
olarak üretici güçlerin “bilgi ve becerilerinin” gelişmesidir. Yani aslında
güçleri geliştiren “teknolojik yenilik” değil, emek gücünün “teknik bilgisinin”
artmasıdır. Nitekim teknolojinin gelişimi sadece “araçların” değil aynı zamanda
“insanların” da gelişimini kapsar. Teknoloji, yeni teknolojileri icat edenlerin
bilgisi ve kullanacak olanların becerisi olmaksızın ne geliştirilebilir, ne de
uygulanabilir.
Teknolojinin yukarıda özetlenmeye çalışılan
özellikleri “genel” olarak tıbbi teknoloji için de geçerlidir. Ancak tıbbın bir
hizmet sektörü olması, hizmetin konusu olan sağlığın “bedensel, ruhsal ve
sosyal” boyutlarının olması ve sağlık hizmetinin kendisine özgü bazı
özellikleri nedeniyle tıbbi teknolojiyi diğer teknolojilerden ayıran ileride
değineceğimiz bazı özellikler vardır.
Burada tartışma konularından biri
“teknolojik determinizm” (gerekircilik / belirlenimcilik) kavramıdır. Günümüzde
insanlığın karşı karşıya olduğu en önemli sorunlar (örneğin küresel ısınma)
genellikle sanayileşmenin, dolayısıyla “teknolojik gelişmenin” yarattığı
sorunlar olarak görülmektedir. Bu bakış açısına göre teknoloji, kullanıcıların
amaçlarına hizmet etmeye hazır “tarafsız” bir araçtır. Teknolojinin ortaya çıkarttığı
sorunlar, yine bu sorunları çözecek yeni teknolojiler üretilerek veya mevcut
teknolojiler geliştirilerek çözülebilir.
Bu yaklaşımın bir versiyonu ise teknolojiyi
bir kontrol objesi olarak toplumsal yapıyı yeniden yapılandıran bir tür
kültürel sistem olarak görür. Teknolojinin toplumu değiştirici, dönüştürücü
etkisi, insanlar tarafından teknolojiye verilen kültürel anlam veya önemden
kaynaklanır. Bu kültür sistemine karşı durabilmenin tek yolu “geleneklere ve
basitliğe” dönmektir. Aksi halde teknoloji insanlığı ele geçirecek, insan
kendisine hizmet etmesi için ürettiği teknolojiye hizmet eder hale gelecektir.
Teknolojik belirlenimcilik teknolojiyi
toplumsal gelişme ve değişimin “motoru” olarak görmektedir. Teknoloji insanın
hayatta kalabilmek için doğayla olan ilişkisini (üretim sürecini) ve insanların
toplumsal ilişkilerini değiştiren bir faktördür. Teknoloji değişirken, gündelik
yaşam ve toplumsal ilişkiler de değişir. Özetle teknolojik belirlenimcilik teknolojik
değişimin dinamiğini sosyal yapılar yerine teknolojinin kendisinde arar,
mevcut örgütsel ve sosyal
yapıları “kaçınılmaz” veya “doğal” gösterir.
Toplumcu yaklaşım teknolojiyi
toplumsal gelişme ve değişimin bir “motoru” ve “tarafsız” bir araç olarak
görmez. Teknoloji ve toplum diyalektik bir süreçte birbirlerini sürekli
şekillendirirler. Toplum içinde kaynaklara sahip olup, üretimin örgütlenmesini
kontrol edenler, teknolojinin insafına terk edilmiş olmaktan çok, teknolojinin
kaderine hükmeder konumdadır. Kendi çıkarlarına hizmet edecek yenilikleri
piyasaya sürerken, başkalarının çıkarına hizmet edecek yeniliklerin önünü kesme
gücüne sahiplerdir.
Teknolojinin neden olduğu sorunlar
ise kararlar üzerinde emekçilerin kontrolünün sağlanmasıyla ve toplum
katılımının arttırılmasıyla azaltılabilir. Emekçilerin kontrol ettiği bir
ekonomi teknolojiyi, yüksek düzeyde beceriyi üretime uygulayacak şekilde
yeniden tasarlayabilir. Özetle teknolojinin etkileri sosyal bağlama bağlıdır.
Bağlam teknolojinin benimsenmesini destekler veya desteklemez. Teknoloji
benimsenirse, sosyal bağlamın teknolojinin nasıl kullanılacağı üzerinde önemli
etkileri olur.
Tıbbi teknoloji örneğinde teknolojik
belirlenimci yaklaşımla, toplumcu yaklaşım arasındaki farkı şöyle
açıklayabiliriz. Teknolojik belirlenimci yaklaşım günümüzde tıbbın önemli
sorunları arasında ilk sıralarda yer alan aşırı teşhis gibi sorunların ve tıpta
aşırı uzmanlaşmanın tıbbi teknolojideki ilerlemelerin neden olduğu “istenmeyen etkiler”
olduğunu düşünmektedir. Oysa bu sorunlar tıbbi teknolojide yenilikçiliğin
(inovasyon) ardındaki “motivasyonu” yansıtmaktadır. Nitekim toplumun
gereksinimlerini önceleyen inovasyonlarda bu tür “yan etkiler” gözlenmezken,
pazara yönelik kar amaçlı inovasyonlar bazen çözdüklerinden daha fazla soruna
yol açabilmektedir.
Bu anlamda tıbbi teknoloji tıbbın
icra edilme tarzını değiştirerek tıbbın “sanayileştirilmesine” hizmet etmiş ve tıp
sermayenin gereksinimlerine göre yeniden örgütlemiştir. Fakat bu durum tıbbi
teknolojideki ilerlemenin “doğal” bir sonucu değildir. Değişim süreci, elbette
tıbbi teknolojinin etkileriyle, fakat aynı zamanda “sosyal” olarak belirlenmiştir.
TIBBİ TEKNOLOJİ VE İDEOLOJİ
Halk sağlığının günümüzdeki
duayenlerinden Howard Waitzkin tıbbi teknolojinin ideolojik bir işlevi de
olduğunu savunmaktadır. Waitzkin’e göre devletin ana işlevlerinden biri
kapitalist politik – ekonomik sistemi meşrulaştırmasıdır. Halk sağlığı ve refah
programlarının tarihi, devlet harcamalarının genellikle toplumsal huzursuzluk
dönemlerinde arttığını ve hoşnutsuzluğun yatıştığı dönemlerde azaldığını
göstermektedir. Kamuoyunun devlete ve tekellere güveni sarsıldığında devlet “sağlık
harcamaları” yaparak kaybolan güveni onarmaya çalışır.
Bu bağlamda tıbbi teknoloji harcamaları
bir “sosyal sermaye harcaması” olarak (bu teknolojilerin en büyük müşterisi
devlettir), devletin yinelenen meşruiyet krizlerine karşılık verme çabalarının
bir parçasıdır. Örneğin 1960’lı yıllarda yaygınlaşan koroner yoğun bakım
birimleri gibi teknolojik yenilikler, devlet için oldukça kullanışlı meşruiyet
harcamalarıdır. Bir yandan devletin toplumun sağlığı üzerine derin bir kaygı duyduğu
mesajı taşırken, aynı zamanda büyük sanayi şirketleri için yeni kazanç kaynağı
sağlarlar.
Diğer alanlarda kapitalizme içkin bir
eğilim olarak ekonominin ana sektörlerinde kar oranları düşerken, tıbbi
teknoloji birçok sanayi için karlı yatırım olanakları sunmaktadır. Pahalı
teknolojiler çoğalırken, daha uygun ve etkili olsalar dahi ucuz tıbbi
uygulamalar gözden düşmektedir.
Tıbbi teknoloji aynı zamanda
toplumsal sorunların “tıpsallaştırılmasında” (medicalization) ve
ilaçsallaştırılmasında (pharmaceuticalization) ideolojik bir araç olarak
kullanılmaktadır. Gelişmiş kapitalist ülkelerde İkinci Paylaşım Savaşı
sonrasında sağlık sistemlerinin en belirgin özelliği karmaşık ve aşırı pahalı
tıbbi teknoloji kullanımının artmasıdır. Bu teknolojik yenilikler aynı zamanda sembolik
olarak “teknolojik etkililik” mesajı taşımaktadır.
Yeni tıbbi teknolojilerin çoğunun mortalite
ve morbiditeyi iyileştirmekteki “gerçek” etkililiği oldukça yüzeyseldir. Bu
teknolojilerin karmaşıklığı sıradan insanların ve birçok profesyonelin
teknolojiyi eleştirel değerlendirmesini güçleştirmektedir. Teknolojik yenilikleri
değerlendirme yöntemleri oldukça başarılı olmasına rağmen, bu değerlendirmeler
genellikle teknolojik yeniliğin yaygın olarak benimsenmesinden sonra yapılmaktadır.
Oysa basit uygulamalar (örneğin
mesleki stresin azaltılması veya hamile kadınlara prenatal bakım sağlanması) “teknik
etkililik” mesajı taşımamaktadır. Kalp sağlığı açısından mesleki stresin
azaltılması, koroner yoğun bakım birimlerinden çok daha etkilidir. Benzer
şekilde perinatal sağlık açısından prenatal bakım, fetal izlem
teknolojilerinden daha etkilidir. Ancak bu uygulamaların “basitliği”, sağlık
bakımındaki yerlerini “geriye” itmekte, karmaşık teknolojiler öne çıkmaktadır.
Mesleki stres kalp hastalıkları için
birinci derecede risk faktörü olmasına rağmen, mesleki stresin azaltılması
ekonomik üretimin örgütlenmesinde değişiklikler gerektirdiği için kapitalist
sistem açısından “işlevsel” değildir.
Tıbbi teknoloji hastalıkların ve
vakitsiz ölümlerin toplumsal nedenlerini “mistifiye ve depolitize” etme
eğilimindedir. Teknolojik yönelim dikkatleri mevcut sosyal örgütlenme
kalıplarını tehdit edebilecek basit sorunlardan kaçırmaktadır.
Karmaşık ve pahalı teknoloji bir “etkililik”
mesajı taşır, eleştirel sorgulamayı kısıtlar ve kapitalist toplumun
sosyoekonomik yapısıyla uyumludur. Düşük teknolojiye dayalı sıradan tıbbi
uygulamalar birçok durumda potansiyel olarak daha etkili olmalarına rağmen,
sağlık sorunlarının altında yatan toplumsal kökenlerinin doğrudan bir politik
değerlendirmesini gerektirir.
Tıbbi teknolojiye dayalı tıp ve sağlık anlayışının yaygınlaş(tırıl)ması
DSÖ Anyasası’nın insan hakları
taahhüdüne bağlı sosyal bir sağlık modelini benimsemesine rağmen,
sömürgeciliğin çözülmesiyle dünyada dengelerin değişmesi, ABD’nin küresel
ölçekte egemen bir güç olarak ortaya çıkması ve Soğuk Savaş bu vizyonun yaşama
geçirilmesini engellemiş ve ABD’nin teşvikiyle tıbbi teknolojiye dayalı bir
yaklaşım öne çıkmıştır.
Tıbbi teknolojiye dayalı bir sağlık
anlayışının öne çıkmasına zemin hazırlayan etmenlerin başında antibiyotiklerin
keşfi gelmektedir. Etkili ilaçların bulunması hekimlerde ve kamuoyunda sağlık
sorunlarının çözümünün “teknolojide” olduğu inancı yaratmıştır. Bu gelişme aynı
zamanda farmasötik sanayinin yükselişine ve ulusal ve uluslararası sağlık
politikalarını etkileyen politik bir güç haline gelmesine yol açmıştır.
Bu süreçte Sovyetler Birliği ve diğer
sosyalist ülkeler Birleşmiş Milletler’den ve bağlı kuruluşlarından çekilmiş,
meydan tamamen ABD’ne kalmıştır. Emperyalist ülkeler bağımsızlıklarını yeni
kazanmış Asya ve Afrika başta olmak üzere geri bıraktırılmış ülkelerde yüksek
teknolojiye dayalı tedavi hizmetlerini teşvik etmiş, özellikle kırsal
kesimlerde yaşayanlar ve halk sağlığı ihmal edilmiştir. Bağımsızlıklarını
kazanan eski sömürgeler sağlık sistemlerini bu miras üzerine kurmuşlardır.
Dönemin uluslararası halk sağlığı
programları, sıtma, çiçek, verem gibi hastalıklara yönelik, tıbbi teknolojiye
dayalı “vertikal” programlardır. Çok verimli görünen bu programlar, aşılanan
insan sayısı gibi çok somut ölçülebilir hedeflere sahip olduklarından kısa
zamanda büyük popülarite kazanmışlardır. Ancak doğaları gereği sağlık
sorunlarının içinde oluştuğu ve geliştiği “sosyal bağlamı” ihmal eden bu
programlar, hastane merkezli sağlık bakımında olduğu gibi geniş yoksul toplum
kesimlerinin en ciddi birçok sağlık sorununa hitap etmemektedir. Buna rağmen
özellikle çiçek hastalığının eradike edilmesi teknolojiye dayalı sağlık
yaklaşımına büyük prestij kazandırmıştır. Aynı başarının DSÖ ve UNICEF’in ortak
yürüttüğü sıtma kampanyasında yinelenememesine rağmen, teknolojiye olan inanç
sarsılmamıştır.
Ancak 1960’ların ortalarına gelindiğinde
sağlık sorunlarının çözümünü tıbbi teknolojide arayan yaklaşımın yoksulların ve
dezavantajlı kesimlerin en acil gereksinimlerine yanıt vermediği anlaşılmaya
başlamıştır. “Vertikal” kampanyalara ve büyük şehir temelli tedavi hizmetlerine
alternatif arayışları başlamış, sağlığın sosyal, ekonomik ve politik
boyutlarına ilgi artmıştır.
1970’lerin başlarında kapitalist
ülkelerde “topluma dayalı” sağlık programları ortaya çıkmaya başlamıştır.
Toplum katılımına ve insanları sağlık kurumlarına bağlamaktan çok sorunlarının
çözümü için “güçlendirmeye” vurgu yapan programlar yüksek teknolojiye ve
uzmanlaşmaya sırt çevirerek sağlık eğitimi ve önleyiciliği teşvik etmişlerdir.
Bu programlar arasında en bilinen ve başarılı olan Çin’deki “yalınayak
hekimler” hareketidir.
Alma-ata Bildirgesi
Topluma dayalı sağlık bakımı
hareketlerinin başarıları “herkese sağlık” kampanyasına zemin oluşturmuş,
dünyanın birçok coğrafyasında yaşanan başarılı deneyimler 1978 yılında Alma
ata’da kristalleşmiştir. Alma-ata Bildirgesi 1970’li yıllarda sağlığın içinde
bulunduğu durumu özetlerken sağlıkta eşitsizlikler arttığını, tıbbi teknoloji
şirketlerinin sağlık sistemlerini ürünlerini satacakları pazara dönüştürdüğünü,
sağlıkta iyileşmenin sağlık hizmetinin tıbbi teknoloji kullanan uzmanlarla
sunumuna eşitlendiğini ve sağlık kaynaklarının sofistike sağlık kurumlarına
aktarıldığını belirtmektedir. Bildirgeye göre “mevcut” tıp bilgisi ve
teknolojisiyle toplumun daha sağlıklı olması mümkündür fakat bunun için sağlık
hizmetinin örgütlenmesinde köklü değişimlere gidilmesi gereklidir.
Bildirge sağlık bakımının hastaneler
yerine “birincil bakım” üzerine inşa edilmesi gerektiğini vurgulamakta ve
birincil bakımın temel özelliklerini şöyle sıralamaktadır: evrensel erişim, toplumun
kabul ettiği araçlara dayalı bakım, toplum katılımı, toplumun karşılayabileceği
maliyet. Dahası birincil bakım sağlık sisteminin çekirdeği olmakla kalmayacak, sosyal
ve ekonomik kalkınmanın bir parçası olacaktır.
Birincil bakım toplumların “ana”
sağlık sorunlarına (en çok görülen, öldüren, sakat bırakan sorunlar)
odaklanacak ve sağlığın teşviki, önleyicilik, iyileştirici, rehabilite edici
hizmetlerden oluşacaktır. Birincil bakımın “asgari” düzeyde kapsamı şöyle
tanımlanmıştır: beslenme ve temiz içme suyu, sanitasyon, ana – çocuk sağlığı ve
aile planlaması, aşılama – bağışıklama, endemik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü,
sağlık eğitimi, sık görülen hastalıkların önlenmesi ve tedavisi.
Alma-ata Bildirgesi tıbbi teknoloji
konusunda “uygun” teknoloji kavramını ortaya atmıştır. Sorunu birincil bakım
yerine hastanelerde kullanılmaya “uygun” tıbbi teknolojilere odaklanma eğilimi
olarak tanımlayan Bildirge, çözüm için tıbbi teknoloji sektörünün birinci
basamakta kullanmaya “uygun” teknolojik donanım üretmeye yönlendirilmesini
önermektedir. Bildirgeye göre bir tıbbi teknolojinin “uygun” olarak
kabul edilmesi için bilimsel
olarak geçerli olmanın yanında, sağlıkçılar ve toplum tarafından kabul edilmesi
(kültürel boyut), toplumun gereksinimlerine göre uyarlanabilir ve geliştirilebilir
olması, kullanımı kolay olması (basitlik) ve bakım ve onarımının yerelde
yapılabilmesi gerekir. Ayrıca tıbbi teknolojilerin seçimi toplum katılımıyla
belirlenmeli ve ulusal ve yerel gereksinimler dengelenmelidir.
Ancak birincil sağlık bakımının potansiyel
maliyetleri ve politik etkilerinden tedirgin olan sermaye çevreleri, daha
pragmatik, mali olarak daha az tehdit edici ve politik olarak daha az tehditkar
bir öneri üretmişlerdir: seçici birincil sağlık bakımı.
Sağlık sisteminin bütün boyutlarını eşzamanlı
olarak güçlendirmeye çalışmak ve sosyal ve politik güç ilişkilerini dönüştürmek
yerine, ana morbidite ve mortalite kaynaklarına yönelik kısa sürede sonuç
alınabilecek “maliyet – etkili” müdahaleleri savunan seçici yaklaşım, birincil
sağlık bakımının sosyal ve politik yönlerini ortadan kaldırmayı amaçlamıştır.
Ana – çocuk sağlığına odaklanan yaklaşım, izlemi ve değerlendirmesi göreli
kolay dört GOBI müdahalesi önermiştir.
Geçmişteki “vertikal” örgütlenmenin
bir benzeri olan GOBI stratejisi kısa zamanda çocuk ölümlerinde önemli
iyileşmeler sağlamış, fakat aynı zamanda sosyal ve ekonomik dönüşümler
olmaksızın sağlıkta başarılar elde edilebileceğini “kanıtlayarak” Alma-ata
girişiminin mezarını kazmıştır. Gerçekte yalnızca ORT ve bağışıklamaya odaklanan
ve doğurganlık çağındaki kadınlar ile 5 yaş altındaki çocukları hedefleyen
seçici yaklaşım, sağlık göstergelerini iyileştirmiş, fakat sağlıkta sorunların
çözümünü teknolojide arayan anlayışı da yeniden pekiştirmiştir. İlk bakışta
tamamen “teknik” bir fark gibi algılanan “kapsamlı” birincil bakım ve “seçici”
birincil bakım tartışması, aslında derin bir ideolojik ve politik farklılığı
ifade etmektedir ve ardında yalnızca sağlığa değil, aynı zamanda daha genelde
statükoya bakış farkı vardır.
Neoliberal saldırı
Bu süreçlere damgasını vuran en
önemli gelişmelerden biri, gelişmiş kapitalist ülkelerde petrol krizini takiben
“refah” politikalarının terk edilmeye başlaması ve yerine “neoliberal”
politikaların benimsenmesidir. Reagan – Thatcher ekürisi eliyle emeğe karşı
küresel bir saldırı eşliğinde sürdürülen neoliberal politikalar sosyal
harcamalarda kesintiler önermekte, sağlıkta özelleştirmeyi ve piyasalaştırmayı
teşvik etmektedir. Bu politikalar sağlığın tıbbi teknolojiye daha da dayalı
hale gelmesinde kilit bir rol oynamıştır.
Bir yandan Alma-ata sürecinin devamı
olarak 1986 yılında kabul edilen Ottawa Şartı’yla (Sağlığın Teşviki) sağlığın 8
kilit belirleyicisi ilan edilirken (barış, barınma, eğitim, beslenme, gelir,
sosyal adalet, sürdürülebilir kaynaklar ve eşitlik), diğer yandan sağlığın
teşviki “bireysel” yaşam tarzı müdahaleleriyle (sigarayı bırakma, egzersiz,
diyet vb) “sınırlandırılmaya” çalışılmaktadır. Bu süreç sosyalizmin çözülmesi
ve işçi sınıfı hareketinin küresel ölçekte gerilemesiyle, sermayenin lehine
sonuçlanmıştır.
Liberal ideoloji sermayenin
ideolojisidir ve liberalizmden kasıt insanların değil “pazarın”
serbestleştirilmesidir. Bu ideolojiye göre devlet toplumun kaynaklarını etkili
ve verimli kullanamaz. Bu nedenle devlet pazarlardan elini çekmeli, ekonomiye
müdahale etmemeli, kaynak tahsisini serbest pazarlara bırakmalıdır. Böylece
“herkes” kazanacaktır. Bu bağlamda sosyal harcamalar devletin ekonomiye
müdahalesi olarak görülmekte ve kısılması istenmektedir.
Neoliberal politikalar gelişmiş
kapitalist ülkelerde işbaşına gelen hükumetler tarafından “içeride” uygulamaya
konurken, Dünya Bankası ve IMF tarafından dünyanın geri kalanına dayatılmıştır.
Borç batağına saplanmış ülkeler uluslararası mali kuruluşlara başvurduklarında,
kredilerin tek şartı, devletin ekonomiye müdahalesinden vaz geçmeleri ve sosyal
harcamaları kısması olmuştur. Bu çerçevede “sağlık reformları” yapılarak
devletin bu alandaki rolü azaltılmıştır. 1990’larda Dünya Bankası ve IMF’ye
neoliberal politikaların dünyaya dayatılmasına yardımcı olmak üzere Dünya
Ticaret Örgütü eklenerek, uluslararası ticarete yeni kurallar getirilmiştir.
Sağlığın toplumsal belirleyicileri
2000’li yıllara gelindiğinde dünyanın
büyük bir bölümünde tıbbi teknolojiye dayalı bir sağlık ve tıp anlayışı
yerleşmiş, sağlık harcamaları geçmişle kıyaslanamayacak ölçüde artmış, fakat
doğuştan yaşam beklentisi ve bebek ölümleri gibi parametrelerde önemli
iyileşmeler sağlanmış olsa da, sağlıkta eşitsizlikler tarihte görülmedik
boyutlara ulaşmıştır. Uzun süredir Dünya Bankası ve IMF’nin güdümüne giren ve
sağlıkta özelleştirmeleri ve piyasalaştırmayı destekleyen DSÖ, özellikle yirmi
birinci yüzyıl başında patlak veren pandemilere gerekli yanıtı veremediği için
büyük prestij kaybetmiş, örgütün politikalarına karşı yükselen eleştiriler
karşısında 2005 yılında Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu (STBK)
oluşturmuştur.
Geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısından
itibaren çok sayıda bilimsel araştırmanın sağlığın toplumsal belirleyicilerini
kesin olarak ortaya koyması ve son yirmi yıl içinde toplumsal belirleyicilerin
sağlık üzerine etkilerinin hangi “mekanizmalarla” gerçekleştiğinin bilimsel
olarak açıklanması (örneğin emekçilerin işyerlerinde maruz kaldığı mesleki
stresin hipotalamo-hipofizer-adrenal yolaklar üzerinden emekçilerde kalp ve
damar hastalıkları başta olmak üzere birçok sağlık sorununa neden olduğu) egemen
“biyomedikal” modeli yeniden hedef tahtasına koymuştur.
STBK son 50 yılın verilerini
değerlendirerek sağlığın toplumsal belirleyicilerini “yeniden keşfetmiş” ve
hükumetlere sağlık politikalarını oluştururken sağlığın toplumsal
belirleyicilerini dikkate almaları çağrısı yapılmıştır. Ancak bu “yeni” tutum,
biyomedikal yaklaşıma sahip olanların “önceliklerini” değiştirdikleri anlamına
gelmemektedir.
Günümüzde biyomedikal yaklaşım
sağlığın biyolojinin yanında sosyal olarak da belirlendiğini kabul etmekle
birlikte, “birey” odaklı yaklaşımını değiştirmemiştir. Örneğin emekçilerde kalp
ve damar hastalıklarının gelişmesinde işyerinde maruz kalınan mesleki stresin
rolü kabul edilmiş, fakat bu sorunun çözümünde işyerinde mesleki stres yaratan
koşulları ortadan kaldırmak yerine, emekçilerin mesleki stresle başa
çıkabilmesine yönelik çalışmalar öne çıkartılmıştır.
Benzer şekilde günümüzde başta tip 2
diyabet ve kalp hastalıkları olmak üzere birçok kronik hastalığın Virchow’un
deyişiyle “toplumun kusurlarından” kaynaklandığının bilimsel olarak kanıtlanmış
olmasına rağmen biyomedikal yaklaşım bu kusurların üzerine gitmek yerine,
sorunların çözümünü “genetik” düzeyde aramayı sürdürmektedir. Örneğin diyette
ilave şekerlerin kısıtlanması gerektiği kabul edilmekle birlikte, diyabetik
hastaların sorunları gen teknolojisiyle çözülmeye çalışılmaktadır.
Toplumcu yaklaşımı benimseyenler ise
sorunun yalnızca sağlığın toplumsal olarak belirlendiğinin kabul edilmesi veya bireyin
toplum içindeki konumu olmadığını, diğer bir deyişle sorunun Michael Marmot,
Richard G. Wilkinson ve diğerlerinin “sınırladığı” gibi yalnızca “kaynaklara
erişim” sorunu olmadığını, aynı zamanda bu kaynaklar üzerinde “kontrol” sahibi
olma sorunu olduğunu belirtmektedir. Bir toplum içinde insanlar arasında
sağlıkta eşitsizliklerin kaynağı yalnızca toplumun dezavantajlı kesimlerinin
toplumsal kaynaklara yeterince erişememesi değildir, bu kaynakların toplumun
egemen sınıflarının kontrolünde olmasıdır.
Tıbbi teknolojinin politik
ekonomisini tartışırken de esas olarak bu noktanın öne çıkartılması gerekir. Şu
veya bu teknolojinin işlevi (önleyici, tanıya veya tedaviye yönelik olması),
nasıl kullanıldığı (endikasyonların belirlenmesi, kötüye kullanım vb), bu
teknolojilere erişimdeki eşitsizlikler kuşkusuz önemlidir, fakat asıl
belirleyici olan tıbbi teknoloji gelişimi, üretimi ve kullanımının kimlerin
elinde olduğu veya bunlar üzerindeki kontrolün kimde olduğudur. Tıbbi
teknolojinin kendisinden çok hangi motivasyonlarla (kar sağlamak veya toplumun
gereksinimlerine yanıt vermek) geliştirildiği, üretildiği ve kullanıldığı
önemlidir, çünkü bu motivasyonlar tıbbi teknolojinin işlevini, kullanımını ve
bu teknolojilere erişimi belirlemektedir.
TIBBİ TEKNOLOJİNİN DİNAMİKLERİ
Geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısına
kadar tıbbi cihaz çeşidi sayısı 100 civarında iken, bu sayı bugün 10 bin kadar grup
altında 400 bini aşmıştır (bazı kaynaklarda 1 milyondan fazladır).
Her yıl yüzlerce yeni tıbbi teknoloji piyasaya sunulmaktadır.
Dünyanın pek çok coğrafyasında her
gün birçok insan geliştirdiği yeni bir teknoloji için patent başvurusunda
bulunur. Örneğin Dünya Fikri Mülkiyet Örgütü’nün (WIPO) araştırmasına göre
geçtiğimiz yıl Çin’de 825 bin, ABD’de 578 bin ve Japonya’da 325 bin yeni patent
başvurusu yapılmıştır. Dünya patent başvurusu sıralamasında 24. olan
Türkiye’de, Türk Patent Enstitüsü verilerine göre 2015 yılında 20 binin üzerinde
patent ve tasarım başvurusu yapılmıştır. Kuşkusuz bunların bir kısmı da yeni
tıbbi teknolojilere ilişkindir.
Patent başvurusu yapabilmek bürokratik bir süreçtir ve bir maliyeti vardır. Bu nedenle sayısını
bilemediğimiz birçok teknolojik yeniliğin de kayıtlara girmemiş olabileceğini
varsayabiliriz.
Günümüzde bilinen ve kullanılan
teknolojiler, olası teknolojilerin küçük bir bölümüdür. O halde bir buluş veya
tasarımın teknolojik yenilik olarak yaşamımıza girebilmesi için “seçilebilmesi”
gerekir. Peki, bu “seçim” kim tarafından ve hangi ölçütlere göre yapılmaktadır
veya diğer bir deyişle teknolojik yeniliklerden hangilerinin geliştirilmeye ve
uygulamaya değer olduğuna kim karar vermektedir?
Örneğin bir cerrah ameliyatlarında
kullandığı tıbbi gereçlerden birinde yapılabilecek bir değişiklikle ameliyatın
hastalar için daha güvenli hale getirilebileceğini ve ameliyat süresinin
kısaltılabileceğini ve maliyetinin azaltılabileceğini düşünse ve kendi
olanaklarıyla geliştirdiği bu gereç için patent alsa, bu teknolojik yeniliği
nasıl uygulamaya sokabilir?
Yeni teknolojilerin “seçilim” süreci
Mokyr’e göre yeni teknolojilerin
“seçilim süreci”, doğadaki “doğal seçilmeye” çok benzer bir süreçtir, fakat
önemli bir fark vardır. Kapitalist toplumlarda bu seçilmenin yapıldığı yerler
“pazar” ve “politika”dır ve doğal seçilimde belirleyici olan doğa koşullarına
uyumda “üstünlük” iken, yeni bir teknolojinin seçilme için “uygunluğunu”
belirleyen yalnızca “üstünlüğü” değil, aynı zamanda “politik güç” ve “sosyal tercihler”dir.
Gerçekten de sorun hangi teknolojik
yeniliğin seçileceği konusunda “karar verme” sorunu olduğunda, toplumsal
yaşamın diğer alanlarında kararlar “kimler tarafından” ve “nasıl” alınıyorsa,
hangi teknolojik yeniliğin seçileceğinde de öyle alınacaktır.
Kapitalist bir ekonomide “pazarın”
yapısını belirleyen iki unsur vardır: “rekabet ve tekelleşme”. Teknolojik
ilerleme üretkenlikte devasa artışlar sağlar ve maliyetlerin, dolayısıyla
fiyatların düşmesini sağlar. Bu durumda şirketlerin karlarını koruyabilmeleri
için ölçeklerini büyütmeleri gerekir. Bunu başarabilen şirketler ayakta
kalırken, başaramayanlar piyasadan silinirler. Kapitalist ekonominin kuralları
tıbbi teknoloji için de geçerlidir ve tıbbi teknolojinin dinamiklerini
belirler.
Günümüzde kapitalist ülkelerde sağlık
ve tıp üzerinde önemli etkileri olan “tıbbi – sanayi kompleks”, sağlık
hizmetlerinin metalaştırılmasına ve tıbbi teknolojiye kültürel yatkınlık ve
ideolojik desteğe dayanan oldukça karlı bir sağlık sektörü oluşturmuştur. Son yıllarda
dünyada silah sektöründen sonra en karlı ikinci sektör haline gelen sağlık
sektörünün “başarısında” tıbbi teknolojinin önemli bir yeri vardır. ABD’de
Nasdaq endeksinde biyoteknoloji hisseleri 2009 – 2015 döneminde 6 kat
artmıştır. Bu “piyasada” gerçekten çok büyük paralar dönmektedir. Örneğin 2015
yılında Thermo Fisher, Life Technologies şirketini 13,5 milyar ve Zimmer
Holding, Biomet’i 13,35 milyar dolara satın almıştır.
Sağlık sektörü yeni tıbbi
teknolojilerle pazarlarını genişletmekte veya yeni pazarlar yaratmaktadır.
Sağlık sektörünün bu “başarısında” devletin rolü büyüktür. Yeni teknolojiler
için gerekli “risk sermayesinin” önemli bir bölümünü devlet karşılamakta, fakat
ürünlerden elde edilen karı özel şirketler almaktadır. ABD’de 1975 yılında
sağlık alanındaki ARGE etkinliklerine harcanan 4,6 milyar doların 2,8 milyonunu
(yüzde 60,87) devlet üstlenirken, bugün bu oran daha da yükselmiştir.
Tıbbi teknolojilerin “seçilimi” sürecinde devlet (politika)
1976 yılında bir dizi tıbbi cihazın
toplum sağlığı bakımından sakıncalı olduğunun anlaşılmasından sonra ABD’de yeni
tıbbi cihazlar için Gıda ve İlaç İdaresi (Food and Drug Administration)
tarafından “onaylanması” uygulaması getirilmiştir. Bu uygulama ile Gıda ve İlaç
İdaresi de (FDA) yeni tıbbi teknolojilerin “seçilimi” sürecine katılmıştır.
Yeni bir teknolojinin FDA onayı alabilmesi için “güvenli” ve “etkili” olduğunun
kanıtlanması gereklidir. Bu uygulamanın özellikle “yüksek” risk grubuna giren
tıbbi cihazlarda titizlikle yürütüldüğü ifade edilmektedir.
FDA tıbbi cihazları şöyle
tanımlamaktadır: “hastalık veya diğer tıbbi durumların tanısı, tedavisi,
rahatsızlıkların hafifletilmesi, önlenmesi amacıyla kullanılan araçlar”. Bu
anlamda “önleyiciliği” kapsamına alması bakımından DSÖ tanımına daha yakın olsa
da, önlemeyi tümce içinde “son” sıraya koyması dikkat çekicidir. Tıbbi cihaz alanında düzenlemeler,
ilaca göre daha esnektir. Güvenlik kaygısı daha azdır. Tıbbi etkinlikten çok
aracın üreticinin belirttiği işlevi yerine getirip getirmediğine bakılmaktadır.
FDA’nın yeni teknolojileri onaylama
süreçleri birçok ülke tarafından benimsenmiş ve örnek alınmıştır. Ancak “gerçek
yaşama” bakıldığında bu uygulamaların çok başarılı olmadığı gözlenmektedir. Ann
Oakley obstetrik bakımda ultrasonun gelişimi ve uygulanmasını incelediği bir
çalışmasında şu sonuçlara ulaşmıştır:
- Tıpta teknolojik yenilik genellikle rasyonel bir süreç olmaktan çok rastlantısaldır. Glaskow’da ağır sanayide (çelik) kullanılan ultrasonun obstetride kullanımı buna bir örnektir.
- Yeni bir tekniğin rutin
uygulamaya girmesi için bilimsel değerlendirmeden geçmesi zorunlu bir
önkoşul “değildir”. Ultrason, etkililiği ve olası zararları bilimsel
olarak “değerlendirilmeden” klinikte rutin uygulamaya girmiştir.
- Yeni bir tekniğin deneysel
kullanımı ile klinikte rutine girmesi arasındaki zaman “çok kısa”
olabilir.
- Ultrason gibi teknikler
klinisyenlerin profesyonel kaynaklarını oluşturduklarından, teknoloji
uygulanacak hamile kadının deneyimleri, düşünceleri ve rızası nadiren
gerekli veya geçerli olarak göz önüne alınır.
Howard Waitzkin de İkinci Paylaşım
Savaşı sonrasında ABD’de koroner bakım birimlerinin (CCU) hızla yaygınlaşmasını
değerlendirdiğinde, tıbbi teknoloji şirketleri ile akademik tıp merkezlerindeki
klinisyenler ve araştırmacıların işbirliği ve özel hayır kurumları ile devletin
desteği ile başlatılan karmaşık bir sürecin varlığını fark etmiştir.
ABD’de koroner bakım birimleri bu
birimlerin etkinliği, verimliliği ve maliyetleri yeterince araştırılmadan
yaygınlaştırılmıştır. Ancak 1970’li yıllarda İngiltere’de CCU’nin etkinliği ve
maliyet – etkililiğine ilişkin yürütülen randomize klinik deneylerde CCU’nin
çok az etkisi olduğu gösterilmiştir.
Waitzkin kapitalist ülkelerde tıp
alanındaki “yeniliklerin” genellikle oldukça zayıf kanıtlar üzerinden tasarlandığını,
kabul edildiğini ve yaygınlaştırıldığını ileri sürmektedir. Daha sonra yapılan
kontrollü çalışmalarda bunlardan bazılarının yeterince etkili olmadığı, hatta
bazen etkisiz oldukları ortaya çıkmaktadır.
Bunlardan bir kısmı hemen terk
edilmektedir (örneğin peptik ülserde gastrik freezing veya angina pektoriste
internal mammarian arterin bağlanması). Ancak CCU gibi yalnızca “özgül
vakalarda” yarar sağlayan bir tıbbi teknoloji söz konusu olduğunda, uygulama
terk edilememekte, ayrım yapılmaksızın bütün hastalara uygulanmaya devam
edilmektedir. Oysa bu hastaların birçoğu için CCU maliyetlidir ve etkili değildir.
Tıbbi teknolojide pazar mantığı
“Serbest piyasalarda” tıbbi
teknolojideki ilerlemelerin kalitenin arttırılmasına, hem de müşterilere
satılan mal ve hizmetlerin maliyetlerini azaltmaya yönelik olduğu ileri
sürülmektedir. Serbest pazarda teknolojik ilerleme sürecinin işleyişi şöyle
aktarılmaktadır:
- Üretici şirket piyasaya yeni
ürettiği bir teknolojik yeniliği sunar. Başlangıçta fiyat göreli olarak
yüksektir. Bunun nedeni teknolojik yeniliğin maliyetinin çok yüksek
oluşudur.
- Teknolojik yenilik piyasaya
sürüldükten sonra kar güdüsüyle rekabet eden şirketler ürünleri için
pazarı büyütmeye çalışır. Daha çok satmak isteyen şirketler ürünlerinin
fiyatlarını “herkesin” alabileceği düzeylere indirebilmek için
maliyetlerini azaltıcı yenilikler aramaya başlar.
- Sonunda daha maliyet – etkili
teknolojilerle maliyet düşer ve bundan “herkes” kazanır.
İlk bakışta oldukça mantıklı görünen
bu kuram “gerçek yaşamda” çok karşılık bulamamaktadır. Tıbbi teknolojideki
yenilikler yukarıda anlatılan sürecin “sonuna” gelinemeden eskimekte ve yenini
daha yeni bir pahalı tıbbi teknolojiye bırakmaktadır. Günümüzde bu sürecin 18
aya kadar indiği belirtilmektedir.
Serbest pazarı savunanlar ise bu
gerçekleri görmezden gelerek sorunun “kamunun ve sigorta şirketlerinin ödeme
yöntemi” olduğunu ileri sürmektedir. Buna göre insanlar diğer bütün mal ve
hizmetleri doğrudan “cepten ödeyerek” satın alırken, sağlık harcamalarının
yüzde 85’inde araya sigorta şirketleri girmektedir. Bu durum sağlık hizmeti
müşterisinin parasıyla hangi teknolojiyi veya tıbbi işlemi satın alacağına
kendisinin karar vermesini önlemektedir. Sigorta şirketleri ve devlet, hangi
müşteri için hangi tıbbi teknoloji ve işlem kullanılırsa bunun bedelini
ödeyeceğine karar vererek, müşteri yerine seçim yapmaktadır. Bir tıbbi
teknoloji veya işlem, sigorta şirketi veya devletin ödeme listesine girdiğinde,
bu piyasa için bir “standart fiyat” oluşturmaktadır. Bu durumda bakım kalitesi
iyileşmekte fakat maliyet de artmaktadır.
Sağlık hizmetlerinin maliyetinin
artmasının nedeni, kamusal sigortaların tıbbi teknolojide serbest piyasanın
oluşmasına olanak vermemesidir. Yeni bir tıbbi teknoloji çıktığında bu
teknoloji doğal olarak pahalıdır. Serbest pazar mekanizmalarının işlemesine
izin verilse, şirketler kendi aralarında rekabet edecek ve daha maliyet –
etkili yeniliklerle teknoloji ucuzlayacaktır. Fakat kamusal sigortalar bu süreç
işlemeden, yeni teknoloji çıkar çıkmaz ödeme planına aldığından, sürecin
maliyet düşürücü aşaması gerçekleşememektedir.
Pazarın yüzde 85’ini kamusal
sigortalar kontrol ettiğinden, tıbbi teknoloji girişimcileri kamusal
sigortaların ödeme planına aldığı teknolojiler için yeni pazarlar arayışı
içinde maliyetlerini azaltmaya gerek duymamaktadır. Bu nedenle tıbbi teknoloji
girişimcileri mevcut teknolojilerini daha maliyet – etkili hale getirmeye
çalışmak yerine, yeni teknolojilere odaklanmaktadır. Örneğin bazı yeni
antibiyotikler yalnızca yüzde 2 daha etkili, fakat yüzde 100 daha maliyetli
olabilir.
Ayrıca hükumetler tıbbi teknolojiyi
kısıtlamak amacıyla girişimcilere yeni donanım satın alabilmeleri için
“Gereksinim Sertifikası” (Certificates of Need) alma zorunluluğu getirmiştir.
Böylece hükumet harcamalarının Kanada’da olduğu gibi azaltılması
amaçlanmaktadır. Bu uygulama rüşvetin önünü açtığı gibi, bekleme sürelerini de
uzatmıştır.
Kanada, Almanya ve İngiltere gibi
sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği ülkelerde sağlık harcamalarının ABD’ninkinden
az olmasının nedeni sosyalleştirmenin daha maliyet – etkili olması değil,
sosyalleştirme altında tıbbi teknolojide daha az yenilik olmasıdır. Bu durum bu
ülkelerde yaşayanları bir yandan daha geri teknolojiye mahkum ederken, diğer
yandan bekleme sürelerini uzatmaktadır. Bu ülkelerden insanlar sağlıkları için
beklememek ve mümkün olan en ileri teknolojiden yararlanabilmek için ABD’ye
gelmektedir.
Yine ilk bakışta mantıklı görünen bu
savunmalar sağlık hizmetinin en önemli özelliklerinden biri olan “bilgi
asimetrisini” görmezden gelmektedir. Arada kamu veya sigorta şirketi olmasa,
hastanın (müşterinin) kendisi için “en iyi” teknolojiyi kendisinin seçebileceği
varsayımı bilgi asimetrisinin bu kadar derin olduğu bir alanda olanaksızdır.
Ancak sorun sadece bilgi asimetrisi değildir. Serbest pazarın fiyatları
düşürücü en önemli ögesi olduğu iddia edilen “rekabetin” gerçek yaşamda ne
kadar var olduğu çok tartışmalıdır.
Tıbbi teknolojide “gerçek” pazar dinamikleri
Dünyadaki en büyük 30 tıbbi cihaz
şirketi, küresel pazarın yüzde 89’una hakimdir. Geri kalan 27 bin büyük ölçekli
şirket ise pazarın geri kalan yüzde 11’ini paylaşmaktadır. En büyük 30 şirket
içinde ilk beş şirketten dördünün ve ilk on şirketten yedisinin merkezleri ABD
kökenlidir. 30 şirketin hepsinin merkezleri gelişmiş batı ülkelerinde ve
Japonya’da bulunmaktadır.
Bu duruma rağmen piyasaya sürülen
yeni tıbbi teknolojilerin genellikle dünyanın en büyük tıbbi teknoloji devleri
tarafından değil, aksine adı duyulmamış küçük şirketler tarafından geliştirilmesi
ilk bakışta şaşırtıcı görünebilir (bu durum tıbbi cihaz sektörü için
geçerlidir, farmasötik endüstride tersi yaşanmaktadır). Ancak olayın perde
arkasına bakıldığında çok farklı bir tabloyla karşılaşılmaktadır.
Büyük şirketler (veya yaygın tabirle
“girişim sermayesi” fonları) tıbbi cihaz sektöründe gelecekte başarılı
olabileceğini düşündükleri teknolojileri kendileri geliştirmek yerine, spin-off
(büyük bir şirketin küçük bir bölümünün ayrılmasıyla yeni bir şirket kurulması)
veya start-up’lar (risk sermayesinin yatırımcılar tarafından üstlenildiği yeni
şirketler) şeklinde küçük şirketlere bırakmayı tercih etmektedir. Bu
fonlamalardan doğan pek çok küçük şirket başarısız olmakta, ancak içlerinden
çok küçük bir kısmı beklendiği şekilde geliştirdiği yeni bir teknoloji ile yeni
bir pazar oluşturmaktadır. Bu noktadan sonra dev şirketlerden biri yeni
parlayan şirketi satın alarak pazar hakimiyetini geliştirmeye veya korumaya
devam etmektedir.
İlk bakışta Nasrettin hocanın
yumurtaları boyayarak satıp, “boyadan kazandığını” söylemesine benzeyen bu
yöntem, büyük şirketler için maliyetlerini azaltmakta çok etkili bir yöntemdir.
Özetle “gerçek yaşamda” serbest piyasayı savunanların iddia ettiği gibi bir
“rekabet” değil, aksine “tekelleşme” söz konusudur.
Sağlık teknolojisi değerlendirmesi (Health technology assessment)
Gelişmiş ülkelerde tıbbi cihazların
güvenlik, etkinlik ve maliyet – etkililiğini değerlendirme mekanizması “Sağlık
Teknolojisi Değerlendirmesi”dir (HTA). Değerlendirme teknolojik müdahalelerin
potansiyel fayda ve risklerini değerlendirmeye ve karşılaştırmak için oldukça
yüksek teknolojik yöntemler kullanır. Tıbbi cihazın teknik performansına
ilişkin riskleri, güvenliği ve etkinliğinde kanıta dayalı yönetişim rejimleri
kullanılır. Maliyet – etkililik kaygısı farmasötik ürünlere göre daha azdır.
HTA esas olarak “kanıta dayalı tıp”
yöntemine dayanmaktadır ve teknik olarak belirli adımlar izlenerek
gerçekleşmektedir. Ancak “aynı” teknik kullanılmasına rağmen, değişik ülkelerde
“farklı” sonuçlara ulaşıldığı dikkat çekicidir. Bunun nedeni sağlık
teknolojilerini değerlendirme “amacının” farklı olmasıdır.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı
tarafından yayınlanan “Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Yönergesi”
incelendiğinde, yönergenin “gerekçesinde” amacın maliyet – etkinlik
değerlendirmesi olduğu açıkça ifade edilmektedir. Dolayısıyla Türkiye’de
yapılan HTA çalışmalarının “pazar” unsurunu merkezine alması şaşırtıcı
değildir. Oysa Küba’nın “Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Yönergesi”
incelendiğinde, değerlendirmede “pazar değil, sağlık kriterlerinin”
kullanıldığı çok açık bir şekilde ifade edilmiştir.
Bu durumu Havana Immunoassay Merkezi
Başkanı José Luis Fernandez Yero kendisiyle yapılan bir söyleşide şöyle ifade
etmektedir:
“Genel olarak teknoloji,
gereksinimi olan insanlar teknolojiye ülkenin her yerinde ulaşabiliyorsa,
sağlık bakımını kapsamını eldeki kaynaklarla olabildiğince etkili
iyileştirebiliyorsa uygundur. “Olabildiğince etkili” diyorum, çünkü uygun
teknoloji ekonomiden daha adildir. Yalnızca ekonomik mülahazaları dikkate
alırsanız, en ucuz teknoloji daima “en iyi” teknoloji olacaktır ve daha az
ekonomik fakat daha etkili teknolojiler ve ilaçların asla şansı olmayacaktır”.
Diğer yandan kimi durumlarda
“politik” mülahazalar öne çıkmakta ve maliyet etkililik kaygılarının önüne
geçebilmektedir. Waitzkin’in ABD’de koroner bakım birimlerinin yaygınlaşması
üzerine değerlendirmesi buna güzel bir örnektir:
1960’lı yıllarda Koroner
Bakım Birimleri’nin (CCU) gelişmesiyle kalp krizi geçiren hastalar için yoğun
bakım hızla yaygınlaşmıştır. CCU, kalp krizlerinin doğasına ilişkin patolojik
ve fizyolojik bulgulardan kaynaklanmıştır. Kalp krizi geçiren hastanın kalp
kaslarının bir kısmı ölür ve bu ölü doku birkaç gün kalbin elektriksel
sisteminde istikrarsızlığa neden olur. Bu nedenle oluşan aritmiler hastanın
ölümüne neden olabilir. Araştırmacılar 1950’lerde bu tür aritmileri erken
yakalandıkları takdirde kontrol altına alabilecek teknikler (lidokain
enjeksiyonu, defibrilasyon uygulaması) geliştirmişlerdir. CCU’nin amacı kalbin
ritmini sürekli izlemek ve gerektiğinde müdahale etmektir. Ancak CCU’nin
mortaliteyi azaltmakta etkili olduğuna ilişkin bilimsel bir çalışma
yapılmamıştır.
ABD’de bu konuda ciddi
bir çalışma yapılmazken, İngiltere’de yapılan çalışmalar CCU’lerinin yalnızca
belirli endikasyonlarda faydalı olduğunu, ancak “genel” kullanımda mortaliteyi
azaltmakta etkili olmadıklarını ortaya koymuştur. Buradan her kalp krizi
vakasının CCU’de izlenmesinin gerekli olmadığı, fakat uygun endikasyonlarda CCU’nin
etkili olduğu sonucu çıkmaktadır.
Buna rağmen ABD
hastaneleri hızla CCU’leri açmış ve her kalp krizi vakası bu birimlerde izleme
alınmıştır. Bilimsel kanıtların her hastanın bu “pahalı” birimlerde tedavisine
gerek olmadığını göstermesine rağmen CCU’nin hızla yaygınlaşmasının bir nedeni
olması gerekir.
Waitzkin’e göre koroner bakımın
politik ekonomisinde kilit rol oynayan ögeler şunlardır: şirketler, akademik
hastaneler, hayır kurumları, devlet ve sağlık bakımı emek gücünde değişim. Kapitalist
sanayilerin hayatta kalabilmeleri için yeni ürünler üretmeleri ve satmaları
gerekir. CCU’nin hizmete girmesinden sonra ortaya şöyle bir tablo çıkmıştır:
birçok insan en basit tıbbi hizmetlere erişemezken, hastanelerde CCU enflasyonu
yaratılmıştır.
Büyük şirketler ABD’de CCU’nin
araştırma, geliştirme, teşvik ve çoğalma olmak üzere bütün evrelerinde rol
almışlardır. 1970’lerde Warner – Lambert İlaç Şirketler Grubu’nun bir üyesi
olan Amerikan Optik Şirketi ABD hastanelerinin ve hekimlerin CCU’ni benimsemesi
için çalışmaya başlamıştır. Hiçbir kanıt olmadığı halde promosyon belgelerinde CCU’nin
kalp hastalıklarının morbidite ve mortalitesini azaltmakta etkili olduğunu
belirtmiştir. Şirketin bu alandaki ilk ürünleri Amerikan Optik Kardiyometre,
(bir izlem ve resusitasyon cihazı), Lown Kardioverter (ilk doğru akım
defibrilatör), ve Yoğun Kardiyak Bakım Sistemi’dir (16 hastanın aynı anda
izlemini sağlayan, kayıt araçları, nabız ölçümü ve alarmdan oluşan bir sistem).
1968 yılında şirket yeni izlem cihazları ve pacemakerlar geliştirmiştir. 1969
yılında şirket talebi karşılayabilmek için üretim tesisini iki katına
çıkartmıştır.
Ancak bir süre sonra pazar doymuş,
şirket yeni pazar arayışına girmiştir. İlk çözüm başta Latin Amerika olmak
üzere dış pazarlara açılmaktır. Ancak bu pazarında doyacağını öngören şirket
1975 yılında iki yeni cihaz üretmiştir: Pulsar 4 (paramedikler tarafından
kullanılabilecek taşınabilir defibrilatör) ve Bilgisayar Destekli İzlem
Sistemi. Böylece şirket ABD’de daha önce hastanelere sattığı cihazları, yeni
ürettikleriyle değiştirmeyi başarmıştır. Şirket son olarak ayaktan hastalarda
kalp krizi veya ritm bozukluğunu önceden kestirmeye yönelik tasarlanmış EKG
cihazları geliştirmiştir.
Medyada CCU’leri gibi tıbbi
teknolojinin “başarı” haberleri genellikle bütün “insanlığa” bir müjde olarak
sunulmaktadır. Oysa tıbbi teknolojinin vaat ettiği gibi daha doğrudan, etkili
ve üniversal çözümler ürettiğini iddia edebilmek çok zordur. Navarro’ya göre
sermayenin önceliklerinin bizzat sağlık sorunları yaratması bir yana, yüksek
teknolojilere dayalı tedaviler, yalnızca bu tedavileri satın alabilenlere
uygulanmakta ve genellikle geç kalınmış olmaktadır.
Toplum sağlığı teknolojileri
Tıbba egemen olan biyomedikal
paradigma “tedavi” hizmetlerine öncelik ve ağırlık verdiğinden, tıbbi teknoloji
söz konusu olduğunda da genellikle akla önce “tedavi hizmetlerinde kullanılan
teknolojiler” gelmektedir. Oysa toplumcu tıbbın öncelik ve ağırlık verdiği
“önleyici hizmetlere” yönelik teknolojiler de vardır ve bu alanda
geliştirilen teknolojilerin sayıları az olsa da, geçen iki yüzyıl içinde
mortalite ve mortalitenin azaltılmasına önemli katkılarda bulunmuşlardır.
Önleyici tıbbi teknolojiler arasında
ilk akla gelenler pastörizasyon, sanitasyon, bağışıklama, gıda katkıları ve
emniyet kemeridir. Bu tür teknolojiler “toplum sağlığı teknolojileri” (TST)
olarak adlandırılmaktadır.
TST bireyler yerine “toplumu”
etkileyen müdahalelere odaklanmaktadır. Önleyiciliğe vurgu yaparak bireye
odaklı tıbbi bakım yerine, sağlığı toplum düzeyinde iyileştiren teknolojileri
öne çıkartmaktadır. Bu nedenle TST’leri tanı ve tedavi modaliteleri gibi
biyomedikal teknolojiler yerine önleyici, davranışsal, çevresel, sosyal ve
sistem – yönelimli teknolojileri kapsamak eğilimindedir.
TST’nin çekirdek ilkesi sağlık
müdahalelerinin geliştirilmesinde işbirlikli, çok disiplinli bir yaklaşımı
benimsemesidir. TST şu konulara yoğunlaşır:
- Sürveyans ve kontrol
- Çevresel izlem ve kirliliğin
önlenmesi
- Gıda ve su güvenliliği
- Sağlık iletişimi ve davranış
değişikliği
- Kendi kendine bakım ve kronik
hastalıkların yönetimi
- Toplum taramaları
- Kazaları önleme ve kontrol
- İyilik ve sosyal izolasyon
- Sağlıkta eşitsizlikler
TÜRKİYE’DE TIBBİ TEKNOLOJİ
Türkiye sağlık ortamında tıbbi
teknoloji üzerine tartışmalar tıbbi teknolojinin politik ekonomisinden çok,
tıbbi teknolojinin “gereksiz” kullanımı ve tıbbi teknolojinin hekimlik
uygulamaları üzerine etkileri ile etik sorunlara odaklanmaktadır. Türk
Tabipleri Birliği’nin yayın organı Toplum ve Hekim dergisinde yayınlanmış
birkaç makale dışında konunun politik ekonomi yönü fazla irdelenmemiştir. Tıbbi
teknolojinin gereksiz kullanımına ilişkin makalelerde bu teknolojilerin etkinliği
sorgulanmakta, endikasyonların yeterince spesifik olmadığı belirtilmektedir.
Kendi web sayfasında yayınladığı bir
makalesinde Prof. Dr. Murat Yayla, obstetride “rutin” olarak kullanılan fetal
kalp hızı takibinin serebral palsi oranını düşürmediği gibi sezaryen oranının
artışıyla ilişkili olduğunu ve fetal oksimetrenin ne azalmış sezaryen oranıyla
ne de yeni doğanın iyilik haliyle ilişkili olduğunu belirtmektedir. Gebelikte
ultrasonun uzamış ve sık kullanımının fetüs beyin gelişimi, hareketleri ve
vücut ağırlığı anomalilerine neden olduğunu gösteren bazı hayvan deneylerinin
bulunduğunu belirten yazar, bir “test kirliliği” olduğundan yakınmaktadır.
Boğaziçi Üniversitesi Biyomedikal
Mühendisliği Enstitüsü’nden Prof. Dr. Mehmed Özkan ise Türkiye’de tıbbi sarf
malzemesi ve cihazlara 1,5 – 2 milyar dolar harcandığını ve bu rakamın yüzde
95’inin ithal ürünlere ödendiğini belirtmektedir. Prof. Dr. Ahmet Usta da, firmaların
tıbbi cihaz satışından çok, sarf malzemesi satışından kar sağladığını, bu
nedenle birçok firmanın hastanelere tıbbi cihazları “ücretsiz” kurduğunu ifade
etmektedir.
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp
Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Tevfik Özlü “tıbbi
öykünün yerini, üstün teknoloji destekli laboratuvar tetkikleri tutamaz”
diyerek hekimleri hastalarını “dinlemeye” davet ederken, Türk Tıp Tarihi Kurumu
ve Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği Başkanı Prof. Dr. Ayşegül D. Erdemir, tıbbi
teknolojiyi tıbbi etik bağlamında değerlendirdiği bir makalesinde hasta ile
hekim arasına “aletlerin” girmesiyle değişen hasta – hekim ilişkisinin “etik”
sorunlar doğurabileceğinden endişe etmektedir. Erdemir, “insani ilişkileri ve
ahlaki davranışları inceleyen tıp etiği, ileride acaba hastanın hekimi pek
görmeyeceği bir ortamda neyin ahlaki değerlerini inceleyecektir?” sorusunu
sormaktadır.
Tıbbi cihaz sektörünün büyüklüğü ve yapısı
Türkiye’de tıbbi cihaz sektöründe
faaliyet gösteren firma sayısında son yıllarda artış gözlenmektedir. Sektör temsilcileri
medikal sektöründe 6.000 civarında firmanın faaliyette bulunduğunu ve bunlar
arasında 2.500’ün üzerindeki firmanın tedarikçi olduğu belirtilmektedir.
Sektörün yapısı, Türkiye’nin sanayi
sektörünü yansıtmaktadır. Diğer sektörlerde olduğu gibi tıbbi cihaz sektörü
oluşturan şirketlerin yüzde 90’ından fazlası “küçük” ölçeklidir. Sektördeki 450
civarında orta ve büyük ölçekli firmanın yaklaşık 100 tanesi üretici ve
ihracatçı firma olup, geniş bir yelpazede üretim faaliyetinde bulunmaktadır.
Ancak Türkiye’deki tıbbi cihaz
sektörünün kimi “özgün” yanları da vardır ve çok tartışılmayan bu “özgünlükler”
Türkiye’de tıbbi teknolojinin dinamiklerinin anlaşılmasında önemlidir:
Samsun’da cerrahi el
aletleri üretimin geçmişinin 35 yıl öncesine dayandığını ifade eden Samsun
Valisi İbrahim Şahin, “Bu sektörle ilgili olarak dünya genelinde 3 ülkede
kümelenme var. Almanya, Pakistan ve Türkiye’de. Türkiye’de de bu işi Samsun
göğüslemiş durumda. Tıbbi alet sektörü silah kaçakçılığından çıkmış. 12 Eylül’e
kadar bu arkadaşların babaları, ağabeyleri merdiven altlarında kaçak silah
üretiyorlardı. 12 Eylül’den sonra ‘durun arkadaşlar artık size silah
sattırmıyoruz’ dedikten sonra bu arkadaşlar aynı hammaddenin kullanıldığı
cerrahi alet üretmeye başlıyorlar” şeklinde konuştu (Milliyet Gazetesi).
Türkiye’deki tıbbi cihaz şirketleri son
yıllarda artan ölçüde “yabancı” şirketler tarafından satın alınmakta veya
şirket birleşmeleri yapılmaktadır. Partners in Life Sciences (İngiltere) Betasan Bant Sanayi’ni satın almış,
AlvimedicaApS (Hollanda) Nemed’in yüzde 85 hissesini, Global Capital Management
(Kuveyt) Bıçakçılar’ın yüzde 75’ini, Svenska Cellulosa Aktiebolaget (İsveç) San
Sağlık Ürünleri’nin yüzde 95’ini satın almıştır.
Tıbbi cihaz sektörünün tüm
istihdam içindeki oranı yaklaşık yüzde 9’dur.
Türkiye’de tıbbi cihaz sektörü “net
ithalatçıdır”. Cihazların çoğu ya da kritik parçaları yurt dışından ithal
edilmektedir. Toplam ithalat 1996 yılında 354,35 milyon dolar iken, bu rakam
2005 yılında (10 yıllık sürede yaklaşık 3,5 katı artarak) 1,26 milyar dolara
ulaşmış, 2013 yılında ise 1996 yılındaki değerin 6,5 katına çıkmış ve 2,35
milyar dolara ulaşmıştır. Sektörün en çok ithalat yaptığı ülkeler ABD, Almanya,
Japonya, İtalya, Çin, Hollanda, İrlanda, Fransa ve İsviçre’dir.
Türkiye’nin ithal ettiği ürünlerde
2009 – 2013 arası ithalat toplamına bakıldığında, “Tıbbi Sarflar” kategorisinde
2,21 milyar dolar ile en yüksek ithalat gerçekleşmiş olup, bu rakam geçmiş 18
yıllık toplam tıbbi sarf ithalatının yarısına yakındır. İthalat içinde en
yüksek payı olan kategoriler sırasıyla Ortopedik Cihazlar ve Protezler (diş
hariç 1,45 milyar dolar), Tanısal Görüntüleme Cihazları (1,39 milyar dolar),
Diğer Elektronik Cihazlar (1,30 milyar dolar) ve Diğer Tıbbi Cihazlar (1,09
milyar dolar) kategorileridir.
Toplam ihracat 1996 yılında 23,6
milyon dolar iken bu rakam 2005 yılında (10 yıllık sürede yaklaşık 4 katına
çıkarak) 96,29 milyon dolar, 2009 yılında 187 milyon dolara ulaşmış, 2013
yılında ise 1996 yılındaki değerin yaklaşık 16 katına çıkmış ve 386,92 milyon
dolara ulaşmıştır. Türkiye’nin 1996 - 2005 yılları arasındaki 10 yıllık toplam ihracatı,
442,27 milyon dolar iken, 2013 yılı için bu değer 386,92 milyon dolardır. 2013
yılı için ihracatın ithalatı karşılama oranı ise yüzde 17’dir. 100’ün üstünde
ülkeye ihracat yapılmaktadır. Önemli ihracat pazarları Almanya,
Azerbaycan-Nahcivan, Irak, ABD, İran, Fransa, İtalya, Rusya Federasyonu, KKTC,
Mısır, Hollanda, Suriye, Ürdün, Cezayir, Kazakistan ve Türkmenistan’dır.
Tıbbi cihaz sektörü ne üretiyor?
Türkiye’de üretilen başlıca tıbbi
cihazlar ameliyat masaları ve lambaları, anestezi cihazları, jinekolojik masalar,
cerrahi aspiratörler, oksijen verme cihazları, röntgen cihazları, şırıngalar,
iğneler, buhar ve kuru hava sterilizatörleri, kan alma koltukları, tıbbi gaz
sistemleri, elastik bandajlar, hasta yatakları, dişçi üniteleri, cerrahi aletler,
drenaj, stent, kateter ve sondalar, taş kırma cihazları, sedyeler, kan ve kan
ürünleri, alma verme setleri, kan torbaları, ameliyat ve muayene eldivenleri, hasta
başı monitörleri, ortopedik protezler, ortopedik onarım malzemeleri, ameliyat
örtüleri ve katküt, santrifüjler, gazlı bez ve pamuk, elektrokoter, röntgen
banyo solüsyonları, ameliyat iplikleri, diş hekimliği onarım malzemeleri, tıbbi
maskeler, kan saklama dolapları, biyotaşıyıcılar, defibrilatör, serum setleri
ve paslanmaz çelik ürün grubu olarak sıralanabilir.
2010 yılında Türkiye 1,9 milyar dolar
ile dünyada 19. büyük pazar iken, 2013 yılında 21. sıraya düşmüştür. Türkiye
tıbbi cihaz sektörü pazarı şöyle şekillenmektedir:
% 16,3 ortopedik ve
protez malzemeler
% 16,9 sarf malzemeleri
% 22,8 tanısal
görüntüleme cihazları (EKG, Ultrason, MR, Sintigrafi; X, alfa, beta veya gama
ışınlı cihazlar, X ışınlı tüpler ve jeneratörler ve muayene için kullanılan
diğer yardımcı cihazlar; bunların aksesuarları)
% 27,4 tekerlekli
sandalyeler, tıbbi amaçlı mobilyalar, oftalmik araç gereçler ve diğer araç
gereçler
AKP’nin siyasi tercihlerinin tıbbi cihaz sektörü üzerine etkileri
AKP hükumetinin sağlık alanındaki
siyasi tercihlerini esas olarak sermayenin talepleri belirlemektedir. Ancak
sermayenin talepleri karşılanırken toplumun sağlık talepleri sermayenin
taleplerine eklemlendirilmektedir.
Sermayenin esas talebi sağlıkta
karlılığın arttırılmasıdır. Toplum sağlık konusundaki “yanlış
bilinçlendirmenin” bir sonucu olarak yalnızca bir sağlık sorunu olduğunda tıbbi
hizmetlere erişim talep etmektedir. AKP’nin sağlık politikaları sağlık
yatırımlarını büyütmek + emek ücretini azaltarak karı azamileştirmek, böylece
büyük ulusal ve küresel sermayeye yüksek karlılık aktarmak ve hizmeti
ucuzlatarak toplumun erişimi arttırmaktır.
Bu politika içinde tıbbi teknoloji
önemli bir yere oturmaktadır. Türkiye'yi sağlık alanında bölgesel bir cazibe merkezi haline getirilmek isteyen AKP, sağlık alanında yabancı sermaye ve
yüksek tıbbi teknoloji girişinin hızlandırılması amacıyla sağlık serbest
bölgeleri kurmaya çalışmaktadır.
AKP’nin tıbbi teknoloji tercihleri: Onkoloji örneği
Toplum içinde etkili bir tedavisi
olmayışı ve mortalitesinin yüksekliği nedeniyle en çok korkulan hastalıkların
başında gelen kanser, Türkiye’de ve dünyada toplumların tıbbi teknoloji
talebinin ana kaynaklarından biridir. Toplumun “yaşlanmasıyla” giderek
yaygınlaşan hastalığa Türkiye’de her yıl 160 bin kadar insan yakalanmaktadır ve
kanser ölüm nedenleri arasında ikinci sıraya yerleşmiştir.
Toplum kanserin tıbbi teknolojideki
ilerlemelerle yenileceğine inanmakta, yöneticiler ve tıp dünyası da toplumun bu
inancını besleyen açıklamalar yapmaktadır. Tıbbi kanıtlar da bu inancı
desteklemektedir; buna göre eldeki teknolojiyle kanser vakalarını en az yarısı
“önlenebilir” veya erken teşhis edilebilirse başarıyla tedavi edilebilir. Örneğin
kolon kanserlerinin yüzde 90 kadarı erken teşhis edilirse tedavi
edilebilmektedir.
AKP’nin tıbbi teknoloji tercihlerini
en iyi yansıtan belge Sağlık Bakanlığı tarafından 2011 yılında yayınlanan “Türkiye’de
Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri, 2011 – 2023” başlıklı bir
kitaptır.
Nitelikli sağlık insan gücü ve ileri
teknoloji gerektiren, aynı oranda yüksek maliyetli olan özellikli tıbbi hizmet
birimlerinin, bölge merkezli anlayışla planlanması öngörülen çalışmada, “üst
bölge merkezlerine” tesis ve donanım bakımından ileri teknoloji ürünü ve yüksek
maliyetli, alanında uzmanlaşmış, nitelikli sağlık insan gücü gerektiren kemik
iliği, organ nakli merkezleri, cyberknife, mikrocerrahi uygulamaları, robotik
cerrahi sistemi gibi özellikli sağlık hizmetlerinin verilmesine dair
planlamalar yapılmıştır.
Kitabın “onkoloji” bölümünde,
radyoterapi cihazlarının (Lineer hızlandırıcı - LİNAC),Co-60, Brakiterapi
cihazı (HDR ya da LDR), Tomoterapi, Cyberknife, Gammaknife, Volumetric
modulated arc therapy, Planlama sistemleri, Simülatör (Konvansiyonel / CT
simülatör) ve PET-CT/PET (Pozitron Emission Tomography / Computed Tomography)
planlaması sadece 1 ve 2. Grup illerdeki Kapsamlı Onkoloji Merkezleri ile
Onkoloji Tanı Tedavi Merkezlerine yapılmıştır. Bu onkoloji merkezlerin olmadığı
3. Grup illere Radyoterapi cihazları ve PET-CT/PET planlaması uygun
görülmemektedir.
Türkiye’de radyoterapi ünitelerinin
kurumlara göre dağılımı 2011 verileriyle şöyledir:
Üniversiteler: 31
Sağlık Bakanlığı: 30 (5’i açılacak)
Özel: 38
TOPLAM: 95 (5’i açılacak)
DSÖ 300 hastaya 1 Megavoltaj tedavi
aygıtı ve 900 hastaya 1 simülatör önermektedir. Sağlık Bakanlığı’na göre
ülkemizde cihaz başına 400 – 500 hasta hedef olarak seçilirse, 2011 için toplam
222 Megavoltaj tedavi cihazı mevcut olmalıdır. Türkiye’deki C0-60 ve lineer
hızlandırıcıların (LİNAC) 29 ilde toplamı 176 civarıdır (SB bağlı cihazlar 19
ilde). Ülkemizde mevcut tedavi cihaz sayısı dikkate alındığında yaklaşık 1 milyon
nüfusa yaklaşık 1.8 LİNAC cihazı düştüğü görülmektedir.
Genel verimlilik açısından
bakıldığında yıllık 500 hastayı tedaviye alacak bir Radyoterapi Merkezi “rakipsiz”
olarak 600 bin civarında bir nüfusa doğrudan hizmet veriyor olmalıdır. Cihaz
başına yıllık 250’den az hasta olması durumunda maliyet açısından verimli bir
sağlık yatırımı olmadığı kabul edilebilir. Maksimum olarak bir cihazda yılda
750 hasta tedaviye alınabilir.
Sağlık Bakanlığı Türkiye’nin mevcut
kanser yükü ile 203 – 254 radyoterapi cihaz ihtiyacı olduğu hesaplamaktadır.
Mevcut LİNAC sayı ise 176 civarıdır ve bu cihazların 40 tanesi 1960’ların
teknolojisi seviyesinde kalmış olan Co-60 olup güncel radyoterapi
uygulamalarında (3 boyutlu Konformal RT, IMRT) gereken etkinliği gösterememektedir.
Buna ek olarak hizmet süresi dolmuş 10 – 15 yıllık cihazların güncellenmesi
gerekmektedir.
Tercihlerin ardındaki politik – ideolojik çerçeve
Türkiye’de kanserler kardiyovasküler
hastalıklardan sonra ikinci büyük ölüm nedenidir. Kanserle Savaş Dairesi
Başkanlığı verilerine göre 2006 yılında Türkiye’de kanser insidansı erkekler
için yüzbinde 245, kadınlar için 164’dür (yılda ortalama 145 – 160 bin yeni
hasta). Aslında Sağlık Bakanlığı ülkemizdeki kanser kayıtlarının çok iyi
olmadığını itiraf etmekte, rakamların bilinenlerin çok üzerinde olabileceğini
belirtmektedir. Bu açıdan bakıldığında Sağlık Bakanlığı’nın Türkiye'nin en çok öldüren, en çok görülen ve en çok sakat bırakan sağlık sorunlarının ön
sıralarında yer alan kanserler konusunda “özellikli planlama” yapması çok doğru
bir yaklaşımdır.
İlk bakışta burada Sağlık
Bakanlığı’ndan çok beklemediğimiz bir performans sergilenerek, oldukça iyi bir
planlama örneği verilmiş görünmektedir. Çalışmaya çeşitli üniversitelerden ve
eğitim hastanelerinden konunun uzmanları katkıda bulunmuştur. Planlama kendi
içinde tutarlı görünmekte, eleştirilecek bir yanı bulunmamaktadır.
Oysa kanserle mücadelede dikkate
alınacak başka kriterler de bulunmaktadır ve Sağlık Bakanlığı yayınında bu
kriterleri bizzat kendisi sıralamıştır:
• Önlenebilir kanserleri
önlemek,
• Tedavi edilebilir
kanserleri tedavi etmek,
• İyileştirilebilir
kanserleri iyileştirmek,
• Palyasyon gerektiğinde
uygulamak.
Raporda kanserin “önlenebilir” bir
hastalık olduğu yalnızca bir kez, bir tümce içinde yer almaktadır. Yine kanser
etyolojisinde çevresel faktörlere maruziyetin bulunduğu gerçeğine de yalnızca
bir kez ve yine bir tümce içinde yer verilmiştir.
Salt bu tutum dahi AKP’nin kanserle
mücadelede önleyici tedbirlere ağırlık vererek Türkiye’de kanser insidansını
azaltmaya yönelik bir strateji yerine kanser hastalarını teşhis ve tedaviye
ağırlık verdiğini göstermek için yeterlidir. Nitekim kanser alanında önleyici
hizmetlere yönelik KETEM merkezleri her 250 bin kişilik nüfusa 1 adet KETEM
açılması şeklinde planlanmıştır. 2015 sonuna kadar toplamda 280 adet KETEM
açılması planlanmaktadır (ancak halen KETEM sayısı 126’dır ve son bilgiler bu
hedefin 2018 sonuna ertelendiği yönündedir). KETEM’ler bölgesel farkındalık ve
eğitim faaliyetleri ile toplum tabanlı davet usulü ile kolorektal kanser, meme
kanseri ve servikal kanser taramalarını yerine getirecektir.
Aynı tutum Türkiye'nin tıbbi
teknolojideki araştırma ve geliştirme etkinliklerinde de kendisini
göstermektedir. Gazi Üniversitesi bünyesinde Tıp Fakültesi ile
Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü arasında bilimsel işbirliğini arttırmak
maksadıyla “Biyomedikal Kalibrasyon ve Araştırma Merkezi” (BİYOKAM)
kurulmuştur. Merkezde tıbbi teknolojiyi geliştirmeye yönelik araştırma ve
geliştirme etkinlikleri şöyle özetlenmiştir:
Araştırma Projeleri:
Hastanın Medikal Ölçüm Bilgilerini
İnternet Üzerinden Yollayan Taşınabilir Ölçüm Cihazı: Projenin amacı, hastanın
tıbbi ölçüm bilgilerinin (ABR verileri) taşınabilir bir cihaz vasıtasıyla
internet üzerinden bilgi depolama sistemine gönderilmesini sağlamak ve bu
bilgileri anında veya daha sonra doktorun hizmetine sunmaktır.
Lisans Bitirme Projeleri:
• EKG-EMG-EEG
sinyallerine yönelik biyopotansiyel yükselteç tasarımı
• Kalp atım analizörü
tasarımı
• EKG simülatörü tasarımı
• İşitme cihazı tasarımı
• İşitme test cihazı
tasarımı
• Koklear implant cihazı
tasarımı
• Nebülizör cihazı
tasarımı
Yüksek Lisans ve Doktora Düzeyinde
Yapılan ve Devam Eden Çalışmalar:
• Mamografi
görüntülerindeki mikrokalsifikasyonların bilgisayar yardımıyla belirlenmesi
sonucu meme kanserlerinin erken tanısına yönelik tekniklerin geliştirilmesi
• Koklear implant
cihazlarına yönelik olarak periferik gürültüyü önlemeye yönelik ansal çalışan
filtre algoritmalarının tasarımı (Nucleus Firması ile ortaklaşa yürütülen
uluslararası bir araştırma projesidir)
• Ultrason dalgalarının
oluşturduğu ısı etkisinin doku üzerindeki zararlarının araştırılmasına yönelik
olarak fareler üzerinde yapılan çalışmaların biyokimyasal ve histolojik
sonuçlarının değerlendirilmesi
• ABR cihazı ile ABR
verilerinin internet üzerinden gönderilmesine yönelik cihaz tasarımı
Görüldüğü gibi yürütülen etkinlikler
neredeyse tamamen tedavi hizmetlerinde kullanılan teknolojilere yöneliktir. Bu
durum rastlantısal değil, “bilinçli” bir tercihin ürünüdür.
SONSÖZ
Oldukça geniş bir konu olan ve birçok
alanla yakından ilişkisi bulunan tıbbi teknoloji konusunu ana başlıklarıyla ele
almaya çalıştığımız bu materyalde birçok noktayı eksik bırakmak zorunda kaldık.
Bu nedenle elinizdeki materyali tıbbi teknolojinin politik ekonomisine bir “giriş”
olarak değerlendirmek gerekir. Konu daha derinlemesine ele alınmaya ve
irdelenmeye muhtaçtır.
İlkesel olarak tıbbın “önleyiciliğe”
öncelik vermesi ve hastalıkların içinde oluştuğu ve geliştiği sosyal ve
ekonomik koşullara hitap etmesi her konuya olduğu gibi tıbbi teknolojiye de
yaklaşımda temeldir. Sağlık teknolojilerinin değerlendirilmesinde teknolojinin
insanları teknolojiye “bağımlı” hale getirmekten çok “güçlendirici” bir işleve
sahip olması, teknolojiye gereksinim duyan herkesin eşit olarak erişebilmesi
esas alınmalıdır. Sağlık hizmetleri teknolojiye bağımlı olmamalı, teknoloji
sağlık hizmetlerinin etkinliğinin arttırılmasına hizmet etmelidir.
Günümüzde geçmişteki “mikrop
kuramının” yerini alan “gen kuramı” da her hastalık için bir “gen” aramakta,
sağlık sorunlarının çözümü için “sihirli mermi” (magic bullet) üretmeye
çabalamaktadır. Sağlık sorunlarının
çözümünü teknolojideki ilerlemelere bağlamak yerine, sağlık sorunlarının
kaynaklarına yönelik tıbbi ve tıp dışı müdahalelerde aramak gerekir ve bu
süreçte teknolojiden olabildiğince yararlanırken asla arabayı atın önüne koşmamaya
özen gösterilmelidir.
Son olarak “maliyet – etkililik”
kültünün temel varsayımı olan kaynakların kıtlığı ve insan gereksinimlerinin
sınırsızlığı hurafesine karşı etkin bir mücadele yürütülmelidir. Herhangi bir
tıbbi teknolojinin “maliyet – etkililiği” üzerine kılı kırk yaranların, askeri
teknolojiler söz konusu olduğunda bu kavramı hiç akıllarına getirmemeleri
sorunun “kaynak” sorunu olmadığının en açık kanıtıdır. Yine 2008 krizinde batık
şirketleri kurtarmak için yürürlüğe konan “parasal genişleme” uygulaması,
istenildiğinde kaynak yaratmanın o kadar güç olmadığını kanıtlamıştır.
Akif Akalın
KAYNAKLAR
AHA. (2015). Future vaccine may help
lower blood pressure long-term. http://newsroom.heart.org/news/future-vaccine-may-help-lower-blood-pressure-long-term?preview=3056
Akalın, M.A. (2013). Toplumcu Tıbba
Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama Yayınları.
Akalın, M.A. (2015). Sağlığa ve
Hastalığa Toplumcu Yaklaşım. İstanbul: Yazılama Yayınları.
Batı Akdeniz Kalkınma Ajansı. (2012).
Tıbbi ve Medikal Aletler Sektör Raporu. BAKA. Aralık – 2012. http://www.baka.org.tr/uploads/1357649606TiBBi-VE-MEDiKAL-ALETLER-SEKTOR-RAPORU-5ARALiK.pdf
Begley, S. (2013). Think preventive
medicine will save money? Think again. Jan 29, 2013. http://www.reuters.com/article/us-preventive-economics-idUSBRE90S05M20130129
Belek, İ. ve ark. (1998). Sınıfsız
Toplum Yolunda Türkiye İçin Sağlık Tezi. 2. Baskı. İstanbul: Sorun Yayınları.
Belek, İ. (2009). Sağlığın Politik
Ekonomisi: Sosyal Devletin Çöküşü. 3. Baskı. İstanbul: Yazılama Yayınları.
Brown, E.R. (1979). Rockefeller
Medicine Man: Medicine and Capitalism in America. California: University of
California Press.
Callahan, D. (2003). Medical
Technology, Innovation, and the Nature of Medical Progress. http://www.nihcm.org/pdf/Callahan.pdf
Cardenas, A. (2009). The Cuban biotechnology industry: innovation and universal health care. Cambridge: The Academic-Industry Research Network.
Davenport, L. (2015). Cuba Developed
a $1 Lung Cancer Vaccine but We Can’t Have It. Walking Times. September 29,
2015. http://www.wakingtimes.com/2015/09/29/cuba-developed-a-1-lung-cancer-vaccine-that-works-but-we-cant-have-it/
Eng, T.R. (2005). Emerging
Technologies for Cancer Prevention and Other Population Health Challenges.
Journal of Medical Internet Research, 7(3): e30.
Erdemir, D.A. (2006). İleri teknoloji
Tıbbı ve Tıp Etiği. Medimagazin. 18 Eylül 2006.
Feenberg, A. (1991) Critical Theory
of Technology. New York: Oxford
University Press.
Felipe, K. ve León, N.B. (2015). Cuba offers the world healthcare alternatives. Granma International, Nov 17, 2015. http://en.granma.cu/cuba/2015-11-17/cuba-offers-the-world-healthcare-alternatives
Felipe, K. ve León, N.B. (2015). Cuba offers the world healthcare alternatives. Granma International, Nov 17, 2015. http://en.granma.cu/cuba/2015-11-17/cuba-offers-the-world-healthcare-alternatives
Gomes, L. (2012). How Technology Can Improve Health Care.
Stanford Business. http://www.gsb.stanford.edu/insights/how-technology-can-improve-health-care
Kalkınma Bakanlığı (2014). Onuncu
Kalkınma Planı 2014 – 2018. Tıbbi Cihaz ve Tıbbi Malzeme Çalışma Grubu Raporu.
Ankara. http://www.seis.org.tr/docs/daha-cok-uretmeliyiz/kalkinma-plani/tibbi-cihaz-ve-tibbi-malzeme-calisma-grubu-raporu.pdf
Karagöz, İ. ve Taplamacıoğlu, M.C.
(2005). Tıbbi Teknolojiye Yönelik Ürün Geliştirilmesinde Tıp ve
Elektrik-Elektronik Mühendisliği Eğitimlerinin Ortak Çıktıları. EEBM Eğitimi
2.Ulusal Sempozyum Bildiriler Kitabı.
Katz, D.L. (2009). Preventive
Medicine, Integrative Medicine and the Health of the Public. Commissioned paper for Institute of Medicine
(IOM) of the National Academies. Summit on Integrative Medicine and the Health
of the Public. http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Activity%20Files/Quality/IntegrativeMed/Preventive%20Medicine%20Integrative%20Medicine%20and%20the%20Health%20of%20the%20Public.pdf
Koriyama, H. ve ark. (2015). Long-Term
Reduction of High Blood Pressure by Angiotensin II DNA Vaccine in Spontaneously
Hypertensive Rats. Hypertension, 66: 167 – 174.
Marmot, M. ve Wilkinson, R.G. (Ed).
(2009). Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İnsev.
Marx, K. (2011). Kapital. 1. Cilt.
Ankara: Sol Yayınları.
Marx, K. (2011). Ekonomi Politiğin
Eleştirisine Katkı. Ankara: Sol Yayınları.
Medimagazin. (2015). Doktorlar kolaya
kaçıyor. 6 Kasım 2015. http://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-doktorlar-kolaya-kaciyor-2-12-67606.html
Milliyet. (2015). Yerli Tıbbi Cihaz Sektörünün
Bugünü ve Geleceği. Milliyet Gazetesi. 3 Eylül 2015. http://www.milliyet.com.tr/yerli-tibbi-cihaz-sektorunun-bugunu-samsun-yerelhaber-955396/
Mokyr, J. (1997). The Political
Economy of Technological Change: Resistance and Innovation in Economic History.
Berg, M. ve Bruland, K. (1998). Technological Revolutions in Europe.
Cheltenham: Edward Elgar Publishers içinde. http://faculty.wcas.northwestern.edu/~jmokyr/Berg.pdf
Nakagami, H. ve Morishita, R. (2015).
Development of DNA vaccines as an anti-hypertensive therapy or for
anti-angiogenesis. Expert Opin. Biol. Ther.215(3): 431 – 436.
Navarro, V. (1976). Medicine Under
Capitalism. New York: Neale Watson Academic Publications.
Noble, B. (2015). 11 Facts About
Cuba's Lung Cancer Vaccine. Newsmax. 25 Sep. 2015. http://www.newsmax.com/FastFeatures/lung-cancer-vaccine-Cuba/2015/09/25/id/693269/
Özlü, T. (2007). Tıbbi teknoloji
varken kim anamnez almakla uğraşır?. Medimagazin. 21 Mayıs 2007.
Pecquet, P. (2002). Medical Technology and the State. Foundation
for Economic Education. http://fee.org/freeman/medical-technology-and-the-state/
Sağlık Bakanlığı. (2011). Türkiye’de
Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri 2011 – 2023. SB Yayın No: 836.
Ankara. http://www.tkhk.gov.tr/Dosyalar/c0fab3865fb04879921d2bb7ce56b8d9.pdf
Sayek, F. (1995). Sağlık alanında uygun teknoloji
kullanımı ve teknoloji değerlendirmesi. Toplum ve Hekim, 10(66): 75 – 78.
Stern, D.A. (2015). Innovation under
Regulatory Uncertainty: Evidence from Medical Technology.
Harvard Business
School. Working Paper: 16 – 005. http://www.hbs.edu/faculty/Publication%20Files/16-005_bbf7d434-a9e6-4190-b260-e2869cd36347.pdf
Şemin, S. ve Amato, Z. (1995). Tıbbi
Teknoloji Üzerine Genel Bir Değerlendirme. Toplum ve Hekim, 10(66): 44 – 53.
Waitzkin, H. (1979). A Marxian
interpretation of the growth and development of coronary care technology.
American Journal of Public Health, 69: 1260 – 1268.
Waitzkin, H. (2000). The Second
Sickness – Contradictions of Capitalist Health Care. 2.nd Ed. New York: Rowman
& Littlefield Publishers, Inc.
Waitzkin, H. (2011). Medicine and
public health at the end of empire. Colorado: Paradigm Publishers.
Willis, V. (2010). Socialism and
Technology: A Sectoral Overview. Eco-socialism as Politics: Rebuilding the
Basis of Our Modern Civilisation (Ed. Qingzhi Huan) içinde. http://www.cnsjournal.org/wp-content/uploads/2014/09/Wallis.17.2-Jun.06.pdf
Yayla, M. (2007). Kadın-doğum
uygulamalarında gereksiz testler. http://muratyayla.com
Yeldan, E. (2011). Sağlıkta
Kapitülasyon Süreci. Cumhuriyet. 21.12.2011. http://www.cumhuriyetarsivi.com/katalog/192/yazar/261-ER%20N%C7+YELDAN/2011/12/21.xhtml
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder