1. Giriş
Küba’da
aşılama - bağışıklama çalışmalarının tarihi, 1804 yılında İspanyol sömürge
idaresi tarafından başlatılan çiçek aşısı uygulamasına kadar uzanır. 1886’da kuduz
ve 1942 yılında da BCG aşıları uygulanmaya başlamıştır (1).
Küba’da
aşı üretimi ise, 1934 yılında Finlay
Enstitüsü’nün çiçek aşısı üretmesiyle başlamıştır. Enstitü daha sonra tifo,
tetanos, kuduz ve tüberküloz aşıları da üretmiş, ancak üretim ülkenin
gereksinimini karşılamakta yetersiz kaldığından, ihtiyacın bir bölümü ithalatla
karşılanmıştır (2).
1950’li
yıllarda Küba’da bir kısmı yabancı (Abbott ve Squib) olmak üzere az sayıda laboratuvar
bulunmaktadır (3). 1950 yılında Uluslararası
Kalkınma ve İmar Bankası tarafından Küba’ya gönderilen Truslow Komisyonu’nun raporunda yer alan bir cümle, Küba’nın devrim
öncesi bilimsel – teknolojik altyapısına ilişkin fikir vermektedir:
“Küba’da uygulamalı araştırma ve laboratuvar
alanında hiçbir gelişme yoktur” (4).
2. Küba Devrimi
1959
yılında gerçekleşen Küba devrimiyle birlikte sağlık hizmetleri
sosyalleştirilmiş ve bu kapsamda 1960 yılında yerli ve yabancı farmasötik
şirketler “millileştirilerek”, 15 kadar şirket Konsolide Farmasötik Endüstri adı altında toplanıp, Kamu Sağlığı Bakanlığı’na bağlanmıştır.
(2, 5).
Küba,1962
yılında Ulusal Bağışıklama Programı
(UBP) oluşturarak, difteri, tetanos, boğmaca, çocuk felci ve BCG aşılarını ülke
çapında uygulamaya başlamıştır (1). Bu dönemde UBP için gerekli aşıların büyük
bir bölümü, başta Sovyetler Birliği olmak üzere (çoğu bağıştır) sosyalist
ülkelerden sağlanmıştır (2).
Küba’nın
özellikle sağlık alanında oldukça iddialı hedefleri olmasına karşın, ülkenin
bilimsel ve teknolojik altyapısı bu hedeflere ulaşabilmek için çok yetersizdir.
Devrimden sonra kaderlerini Kübalı emekçilerin kaderiyle birleştirmek istemeyen
çok sayıda hekim ve bilim insanı (profesyonel meslek sahipleri ve
teknisyenlerin yüzde 20’si, hekimlerin yarısından fazlası) Küba’yı terk etmiş (5),
400 civarındaki hekim akademisyenden yalnızca 16’sı Küba’da kalmayı tercih
etmiştir (6, 7).
Bu
koşullarda önceliğini ülkenin bilimsel – teknolojik altyapısını güçlendirmeye
veren Küba, 1960’lı yıllarda daha çok eğitim etkinliklerine odaklanmıştır.
3. “Küba’nın geleceği, bilim
insanlarının geleceği olacak”
Fidel
Castro’nun 15 Ocak 1960’da Küba
Mağaracılık Cemiyeti’nin (Sociedad Espeleológica de Cuba) kuruluşunun
yirminci yıldönümü töreninde yaptığı konuşmasında geçen bu cümle, Küba’nın 1960’lı
yıllarda izlediği politikaların temelini oluşturmaktadır (8, 9).
20 Ocak
1962’de Üniversite Reformu
gerçekleştirilmiş ve Küba Bilimler
Akademisi Ulusal Komisyonu kurulmuştur (10). Sovyetler Birliği’nde devrimden
sonra 1920’li yılların başında yapıldığı gibi lise ve üniversitelerin kapıları
emekçi çocuklarına açılmış (11), 155 bin emekçiye üniversite eğitimi olanağı
sağlanmıştır. Ayrıca 85 öğrenci lisans-üstü eğitim almak üzere Sovyetler
Birliği’ne gönderilmiştir (3, 12).
Küba
ilk bilimsel enstitüsü olan Ulusal
Bilimsel Araştırma Enstitüsü’nü 1965 yılında kurmuştur. Gelişmiş
ülkelerdeki araştırma merkezlerine benzer tarzda örgütlenen çoklu-disiplinli
kurum, daha sonra açılan bilim kurumları için kuluçka işlevi görmüştür. Enstitü
kimya ve biyoloji alanında eğitim ve araştırma işlevleri üstlenmiştir (3, 10).
4. Biyoteknolojinin doğuşu
Küba’da
aşı üretiminin tarihi, biyoteknoloji sektörünün gelişimiyle iç içedir. Biyoteknoloji
1970’li yıllarda Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yeni bir bilim dalı
olarak ortaya çıkmıştır. 1981 yılında Fidel Castro bu yeni bilimin, Küba toplumunun
sağlık, sosyal ve çevresel gereksinimlerini karşılama potansiyelini araştırmak
üzere Biyolojik Cephe adı altında bir
bilimsel danışma organı kurulmasına önayak olmuştur (13). Böylece Küba
biyoteknolojiye, Batı Avrupa ülkeleri dahil, ABD dışındaki bütün gelişmiş
ülkelerden önce yatırım yapmaya başlamıştır (14).
Küba’nın
ilk yıllarda biyoteknolojiye ilgisi aşı üretiminden çok, 1980’li yılların
başlarında kanser tedavisinde umut veren interferon üretimine yöneliktir (15). Bu
amaçla altı bilim insanı interferon üretim teknolojisini öğrenmek için
Finlandiya’ya, Kari Cantell’in laboratuvarına gönderilmiş, burada kısa sürede
tekniği öğrenen bilim insanları ülkelerine döndüklerinde, 2 aydan kısa bir süre
içinde insan lökositinden interferon (Leuferon)
elde etmeyi başarmışlardır (15, 16).
Ancak
bu dönemde Küba’da Deng ateşi ve hemorajik konjonktivit salgınları patlak
verince, anti-viral özelliği de bulunan interferonun, bu hastalıklara karşı aşı
olarak kullanılmasına karar verilmesi (17), Küba’da biyoteknoloji sektörünün
aşı üretimine yönelmesinin başlangıcı olarak kabul edilebilir.
5. Her şey interferon üretimiyle başladı
1981
yılında Deng ateşi ve hemorajik konjonktivite karşı kullanılan interferondan
çok iyi sonuçlar alınmıştır (18, 19). İnterferon üretiminin arttırılması ve
çalışmaların daha büyük bir merkezde sürdürülmesi amacıyla 1982 yılında Biyolojik Araştırmalar Merkezi
kurulmuştur. Merkez kısa sürede interferon üretimini yılda 30 bin ampule
yükselterek, bilimsel araştırmalara ve aşı üretimine destek sağlamıştır (3). Yine
1982 yılında Ulusal Laboratuvar
Hayvanları Üretim Merkezi kurularak deneylerde kullanılmak üzere deney
hayvanları üretimine geçilmiştir (2).
Küba’nın
biyoteknoloji ve aşı üretimi tarihindeki en önemli gelişmelerden biri, 1986
yılında Genetik Mühendisliği ve
Biyoteknoloji Merkezi’nin (GMBM) açılmasıdır. Küba’da üretilen aşıların
çoğu, dünyada kendi alanında ilk 10 merkezden biri olan GMBM tarafından
geliştirilmiştir (17).
Rekombinant
DNA teknolojisi üzerine uzmanlaşan GMBM’nin, aşılar dışında da geliştirdiği çok
önemli biyoteknoloji ürünleri vardır. Bunlar arasında 1993 yılında geliştirilen
rekombinant streptokinaz (Heberkinasa)
önemlidir. Kalp krizlerine “birinci basamakta” acil müdahaleyi mümkün kılan
Heberkinasa, kalp krizlerine bağlı ölümlerin azaltılmasında önemli katkı
sağlamıştır.
Yine
veterinerlik alanında sığır kenesine (Boophilus microplus) karşı geliştirilen
GAVAC rekombinant aşısı ve juvenil romatoid artrit tedavisinde kullanılan bir
rekombinant interferon (IFN)-γ geliştirilmesi (Heberon Gamma R), GMBM’nin ilk yıllarındaki önemli başarıları
arasında öne çıkanlardır (13, 17).
6. Özel Dönem (1989 – 1995)
1980’lerin
sonunda reel sosyalizmin çözülmesiyle dünyada “yalnızlaşan” Küba, ihracatının
yüzde 85’ini, gayrı-safi ulusal gelirinin yüzde 35’ini, petrol ithalatının
yüzde 75’ini yitirerek, tarihinin en büyük bunalımına girmiştir. Küba hükumeti
ağır bunalıma rağmen, “stratejik” öncelik verdiği biyoteknoloji sektörüne 1
milyar dolar yatırım yapmış ve sağlık harcamalarında kısıntıya gitmemiştir (2,
13, 20).
Küba’nın
biyoteknolojiye önem vermesinin en önemli nedenlerinden biri, ABD ambargosudur.
Neredeyse Küba devriminden beri devam eden ambargo nedeniyle Küba, dış
pazarlardan gereksindiği mal ve hizmetleri sağlayamamakta veya çok pahalıya
sağlayabilmektedir. Sosyalizmin çözülmesiyle Küba’nın yalnızlaşmasından sonra
ABD ambargosu daha da şiddetlenmiştir.
Haziran
2003’de ABD Hazine Bakanlığı Yabancı
Varlıklar Kontrol Dairesi, ABD şirketi Chiron Corporation’a, 1999 – 2002
yılları arasında Almanya ve İtalya’daki tesislerinden Küba’ya polio, hemofilus
influenza, grip, kuduz ve kızamık – kızamıkçık – kabakulak üçlü aşısı taşıdığı
gerekçesiyle 168.500 dolar ceza vermiştir (21). ABD’nin bu insanlık dışı
uygulamalarının Küba’yı kendi aşılarını üretmek konusunda motive ettiği
açıktır.
Küba’da
biyoteknoloji alanında özel dönemde “stratejik” bir dönüşüm
gerçekleştirilmiştir. Gereksindiği ithal malları için ciddi döviz sıkıntısı
yaşayan Küba, bir yandan biyoteknoloji ürünlerini kendisi üreterek ithalatını
azaltmayı, diğer yandan ürünlerini ihraç ederek nakit sıkıntısını bir ölçüde
hafifletmeyi amaçlamıştır. Bunun için bütün biyoteknoloji alanındaki girişimlerini,
ABD ve Avrupa Birliği (AB) ile Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) standartlarını
karşılayacak biçimde yeniden örgütlemiştir (17).
Bu
kapsamda atılan adımlar içinde 1989 yılında İlaçlar,
Donanım ve Tıbbi Aletler Devlet Kontrol Merkezi’nin kurulması önemlidir.
Merkezin görevi Küba’da kullanılan yerli ve ithal ilaç ve tıbbi teknoloji
ürünlerinin niteliğini güvence altına almaktır (2).
1992
yılında Küba Ulusal Klinik Deneyler
Koordinasyon Merkezi’nin kuruluşu, Küba’da biyoteknolojinin ve aşı
üretiminin gelişimi sürecinde önemli bir dönüm noktasıdır. Küba’nın
geliştirdiği ürünlerin ruhsatlandırılması için gerekli klinik deneylerin
tasarım ve örgütlenmesinden sorumlu olan Merkez, uluslararası standartlara
uyulmasını denetlemektedir (20, 22).
Küba
biyoteknoloji alanında gerçekleştirdiği üretimde ISO-9000, İyi Üretim
Uygulaması (Good Manufacturing Practice), İyi Laboratuvar Uygulaması (Good
Laboratory Practice), İyi Klinik Uygulama (Good Clinical Practice) gibi
uluslararası olarak kabul gören düzenleme ve normları uygulamaktadır (20). 20
Nisan 1995’de TRIPS (Ticaretle İlişkili Fikri Mülkiyet Hakları) anlaşmasının
yükümlülüklerini yerine getirmeye başlayan Küba, 1996 yılında da Patent
İşbirliği Anlaşması’nı imzalamıştır. Ayrıca ürettiği aşılar için DSÖ
ön-yeterlilik koşulları (güvenlilik, kalite ve etkililik) ve DSÖ sertifikasyonu
için gerekli şartları da karşılamak üzere örgütsel düzenlemelere gidilmiştir (13,
23).
Bu
döneme kadar esas olarak mevcut biyolojik ürünlerin jenerik versiyonlarını
üretmekte uzmanlaşmaya odaklanan Küba, stratejik dönüşüm çerçevesinde
“yenilikçiliğe” (inovasyon) ağırlık vermeye başlamıştır (17). Bu bağlamda
Küba’da biyoteknoloji sektörü, “kapalı döngü” yaklaşımıyla (araştırma – üretim
– pazarlama etkinliklerinin aynı çatıda toplanması) oluşturulan “bilimsel
kutuplarda” örgütlenmiştir (13, 24). Bu yaklaşım bir yandan üretim sürecini
hızlandırırken, diğer yandan sahadan üretim birimlerine geri bildirimi
kolaylaştırmıştır (2, 20). Bilimsel kutuplar arasında en önemlisi 52 kadar
araştırma, eğitim, üretim birimi ve hastanelerden oluşan Batı Havana Bilimsel Kutbu’dur (12, 13).
2012
yılında Küba’nın bütün biyoteknoloji endüstrisi, şemsiye bir kuruluş olan BioCubaFarma altında bir araya
getirilmiştir (2). Halen bünyesinde 32 kurum ve 78 üretim tesisini barındıran
BioCubaFarma’da üçte biri üniversite mezunu olmak üzere 22 bin emekçi görev
yapmaktadır. Küba kodeksinde yer alan 857 ilaçtan 578’i (yüzde 67) bu
kuruluşlarda üretilmektedir (9).
7. Günümüzde Küba’nın aşı üretimi
Küba’da
Şubat 2017 itibariyle UBP kapsamında tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanos,
çocuk felci, hepatit B, hemofilus influenza tip B, kızamık, kızamıkçık,
kabakulak, grip, menenjit B, menenjit C ve tifo olmak üzere toplam 14 hastalığa
karşı önleyici bir tedbir olarak, 8’inin antijeni Küba’da üretilen toplam 13
farklı aşı uygulanmaktadır. Bu aşılardan 11’i bütün nüfusa, ikisi (erişkin ve
pediatrik grip aşıları) risk gruplarına uygulanmaktadır.
UBP’nda
yer alan aşılardan DT (VA-DIFTET®), BDT (DPT VAX®), DBT +
HepB + Hib (HEBERPENTA®), HepB (pediatrik), Hib (Quimi-Hib®),
Men-BC (VA-MENGOC-BC®), TT (Vax-TET®) ve Tifo (Vax-Ty-Vi®)
aşıları Küba’da üretilmekte, İnfluenza (erişkin), İnfluenza (pediatrik), KKK,
BCG ve OPV aşıları ithal edilmektedir (1, 2, 25, 26).
Günümüzde
Küba dünyada yüzde 98 ile en yüksek bağışıklama ve bin canlı doğumda 4,3 (2015
yılı) ile (Pınar del Rio eyaletinde binde 3,4) en düşük bebek ölüm hızına sahip
ülkelerden birdir (27, 28).
Küba’nın
ürettiği aşılar UBP’da yer alan aşılarla sınırlı değildir. Bunlar dışında
leptospirozis enfeksiyonlarına karşı Vax-SPIRAL®, hepatit A aşısı
(tek başına ve Hep B aşısı ile kombine halde), Hepatit B + Hib ve vax-MEN-ACW
135® gibi profilaktik ve HEBERPROT- P® (Diyabetik ayak
ülseri), CIMAVAX®- EGF (Akciğer Ca), HeberPAG® (Bazal
hücreli karsinom), VAXIRA® (Akciğer Ca), HeberNasvac® (
Kr. Hepatit B) ve HeberFERON® (Bazal hücreli karsinom) gibi
teröpatik aşılar da üretilmektedir (29).
Küba’nın
ayrıca veterinerlik alanında da ürettiği çeşitli aşılar bulunmaktadır, ancak
makalemizin kapsamı dışında kaldığından bu aşılara yer verilmemiştir.
Herrera
ve arkadaşları Küba’nın 1962 – 2012 arasında 50 yıllık bağışıklama
etkinliklerinde kullanılan aşıların maliyeti üzerine bir çalışma yapmış ve bu
dönemde Küba’nın kullandığı aşıları kendisi üreterek 182,6 milyon dolar
tasarruf sağladığını hesaplamışlardır (30).
8. Küba tarafından geliştirilen bazı
aşılar
VA-MENGOC-BC® Meningokok B ve
C aşısı (1987)
Küba’da
menenjit 1916 – 1975 arasında yılda 10 – 40 vaka ile endemik bir seyir
göstermiştir. Mayıs 1976’da hastalığın insidansı yüzde 50 artarak, salgın
halini almıştır. 1979’da insidans yüz binde 5,6’ya kadar yükselirken, vakaların
yarısında serogrup C ve yüzde 35’inde serogrup B tespit edilmiştir.
1979
yılında 3 ay – 19 yaş arası nüfusa (3,245,046 kişi) Fransa’dan ithal edilen
polisakkarit AC aşısı ile aşılama yapılmıştır (serogrup B’ye karşı bir aşı
henüz geliştirilmemişti). Yüzde 80 düzeyinde bağışıklamaya ulaşılmış ve
serogrup C’ye bağlı vakalar önemli ölçüde geriletilmiştir. Ancak sonraki yıl
vakaların yüzde 78,4’ünün serogrup B’ye bağlı olduğu salgın etkinliğini
sürdürmüş ve insidans yüz binde 5,9’a yükselmiştir.
1983
– 1984 yıllarında insidans yüz binde 14,4’e yükselirken, özellikle bebekler
arasında mortalite çok artmıştır. Bunun üzerine Küba serogrup B’ye karşı etkili
bir aşı geliştirilmesi amacıyla bir ekip kurmuştur.
Bu
dönemde yalnızca serogrup A, C, Y ve W136’ya karşı polisakkarit aşılar
bulunmaktadır. Polisakkarit B ile insan vücudunda bulunan moleküller arasındaki
benzerlikler nedeniyle serogrup B’ye karşı bir aşı üretmek için kapsüler
polisakkarit arıtma teknolojisi kullanmak mümkün değildir.
6
yıllık bir çalışma sonunda Kübalı ekip serogrup B’nin dış zarından proteinlerin
arıtılmasına ve serogrup C’den arıtılmış kapsüler polisakkarit eklenmesine
dayalı bir aşı geliştirmeyi başarmıştır. Aşı 1987 yılında Küba’da VA-MENGOC-BC®
adıyla lisans almıştır. 1989’da Küba Fikri Mülkiyet Ofisi’nden patent alan
aşıya, aynı yıl Birleşmiş Milletler Dünya
Fikri Mülkiyet Örgütü (WIPO) “altın madalya” vermiştir.
1989
– 1990’da Küba’da 3 ay – 24 yaş arası 3 milyondan fazla insana kitlesel aşılama
yapılmış ve aşı 1991’de Ulusal Bağışıklama Programı’na alınmıştır (3 ve 5 ayda
birer doz). Aynı yıl istenmeyen aşı reaksiyonlarını takip için bir sürveyans
sistemi kurulmuştur. 2007 yılına kadar Küba ve diğer 15 ülkede (çoğu Latin
Amerika) aşı 55 milyon doz uygulanmış ve hiçbir yan etki bildirilmemiştir.
ABD
ambargosu nedeniyle aşının ABD ve Avrupa pazarlarına girmesi uzun süre
engellenmiştir. Aşı ancak son yıllarda GlaxoSmithKleine (Bexsero) ve Pfizer
(Trumenba) tarafından sağlanabilmiş ve İngiltere’de 2015 yılında uygulanmaya
başlamıştır (10, 31, 32, 33).
HEBERBIOVAC® HB Hepatit B
aşısı (1990)
1980’li
yıllarda Küba’da hepatit B, diğer birçok geri bıraktırılmış ülkede olduğu gibi
endemik bir seyir göstermektedir ve insidansı yüz binde 20,3 düzeyindedir.
Merck and SmithKline tarafından üretilen hepatit B aşılarının maliyeti doz
başına 30 doları bulmaktadır (bağışıklama için üç doz aşı uygulanması
gereklidir).
Küba,
daha ucuz bir alternatif arayışı içinde ilk olarak 1983 yılında Havana’da bir
tıbbi araştırma merkezinde kan temelli bir hepatit B antijeni preparatını
hayvan modellerinde başarıyla denemiştir. 1984 ve 1985 yıllarında farklı
rekombinant antijen üretim teknikleri araştırılmış ve ilk üretim 1987 yılında
gerçekleştirilmiştir.
Rekombinant
hepatit B (HepB) aşısı GMBM’nin ilk ürünlerinden biri olup, modern genetik
mühendisliği teknolojisine dayanmaktadır. Yüzey proteini gen kodunun ekmek
mayası genomuna yerleştirilmesi, mayanın olgunlaştırılması ve proteinin
saflaştırılması işlemi yapılmıştır. Meningokok B aşısından farklı olarak, yüzey
protein antijeni kullanılan hepatit B aşısı, küresel ölçekte uygulanma şansına
sahiptir.
1990
yılında Küba, geliştirdiği Hepatit B aşısı için saha deneyleri başlatmıştır.
Küba dünyada hepatit B aşısını rutin uygulamaya alan üçüncü ülke olmuştur.
GMBM’nin
Heberbiovac HB aşısı 1990 yılında onaylanmış ve 1992 yılında aşı kampanyasında
uygulanmıştır. Aşı aynı zamanda ulusal aşı programına da dahil edilmiş ve aynı
yıl Kolombiya’ya 1.125 milyon doz ihraç edilmiştir. Aşının ilk dozu
yenidoğanlara hastanede uygulanmaktadır.
DSÖ’nün
Güneydoğu Asya Hepatit B Bağışıklama
Görev Gücü tarafından yürütülen pilot yaygın aşılama programının sonucunda,
aşı Genişletilmiş Bağışıklama Programına
alınmıştır. DSÖ 2001 yılında Küba’nın Heberbiovac HB aşısı için ön-kabul onayı
vermiştir (10, 13, 31, 33, 34).
Vax-SPIRAL® Leptospirosis aşısı (1998)
Leptospirosis
(Weil hastalığı) öldürücü olabilen zoonotik bir bakteriyel hastalıktır. Enfekte
kemirgenlerin idrarlarıyla bulaşmış materyalin ağızdan alımıyla insana geçer.
Bu bağlamda tarım emekçileri bu hastalık yönünden yüksek risk altındadır.
1991
sonrası Küba’nın “kent tarımına” yönelmesiyle birlikte hastalığın insidansında
artış gözlenmiş, 1990 – 1995 arasında salgın durumuna gelmiştir. Ölü tüm hücre
aşıları kısa dönemli koruma sağladığından, risk altındakilerin rutin olarak
belirli aralıklarla aşılanması gerekecektir.
Sovyetler
Birliği’nin çözülmesinden sonra gereksindiği aşıyı sağlayamayan Küba, Finlay
Enstitüsü’nde inaktive tüm hücre aşısı üretmeye karar vermiştir.
Aşının
klinik deneylerine 1994 yılında başlanmıştır. Aşı 1996 – 1997’de yürütülen Faz
IV çalışmaların başarıyla tamamlanmasından sonra, 1998 yılında onay almış ve Ulusal Leptospirozis Önleme ve Kontrol
Programı’na alınmıştır. Aşı sayesinde hastalık kısa sürede yüzde 82,1
düzeyinde geriletilmiştir (31, 35).
QUIMI-HIB® Hemofilus
influenza tip B (Hib) aşısı (2003)
Hemofilus
influenza tip B’ye karşı geliştirilen ilk aşı ölü bakteri aşısıdır. Hastalıkla
mücadelede yeterince etkili olmayan bu aşıya alternatif olarak 1985 yılında
ABD’de HbPV polisakkarit aşı geliştirilmiş, ancak aşının 18 ay altı çocuklarda
etkili olmayışı nedeniyle yeni arayışlara devam edilmiştir. ABD 1988 yılında
hastalığa karşı bebeklerde de oldukça etkili bir konjuge aşı geliştirilmeyi
başarmıştır, fakat dünyada bu aşı ile korunabilecek 2,2 milyon çocuk olduğu
hesaplanırken, maliyet nedeniyle yalnızca 38 bin çocuk (yüzde 2’nin altında)
korunabilmektedir.
Aslında
1987 yılında Hollandalı bilim insanları aşının “sentetik” olarak
üretilebilmesinin mümkün olduğunu ortaya koymuştur, fakat ilaç şirketleri bu
yeni teknolojiye, mevcut teknolojiye göre daha düşük maliyetle aşı
üretilebileceği halde ilgi göstermemişlerdir. 1990’larda bazı üniversiteler ve
laboratuvarlar sentetik bileşiklerle alternatif arayışına girmişler ancak
deneylerin ötesine geçememişlerdir.
Daha
ucuz bir alternatif arayışına giren Küba, 1989 yılında biri Finlay
Enstitüsü’nde “bakteri kültürü” üzerinden, diğeri Havana Üniversitesi Sentetik Antijenler Laboratuvarı’nda
(SAL) “kimyasal sentez” üzerinden olmak üzere iki paralel Hib aşısı geliştirme
projesi başlatmıştır.
Hib
polisakkaridinin sentetik üretimi için daha sonra patente de ortak olan Ottawa
Üniversitesi ile işbirliğine giden SAL, yeni geliştirdiği bir teknikle antijeni
sanayi ölçeğinde üretmeyi başarmıştır. Projenin geliştirilmesine GMBM de
katılmıştır. 2001 yılında SAL’daki sentetik ürün çalışması son klinik deney
aşamasına gelince, Finlay Enstitüsü kendi projesine son vermiştir.
Küba’da
klinik deneylerde başarı gösteren aşının, bireylerde uzun erimli koruyucu
antikor titreleri oluşturduğu ve piyasadaki bakteriden Hib polisakkaridi elde
edilerek üretilen muadillerinden üstün olduğu gösterilmiştir. Sentetik kompleks
karbonhidrat tabanlı aşılar daha ucuza mal edilmektedir. Küba’nın Hib aşısı dünyada
kimyasal olarak sentezlenmiş antijen temelli ilk insan aşısıdır.
Quimi-Hib®
adıyla ruhsat alan aşı Ocak 2004’de Küba sağlık sisteminin hizmetine sunulmuş,
daha sonra ihraç edilmeye başlamıştır. 2005 yılında WIPO tarafından altın
madalya ile ödüllendirilmiştir (13, 31, 33, 36, 37, 38, 39).
HEBERPENTA® DBT – Hep B – Hib 5’li aşı (2010)
Beşli
aşı, daha önce başka şirketler tarafından üretilmiş bir aşıdır ve PAHO döner
sermayesi dozunu 3,5 dolara satmaktadır. Dolayısıyla Küba’nın bu aşıyı
kendisinin üretmesinin ithal ikamesi bakımından büyük bir önemi yoktur. Ancak
PAHO ve UNICEF’ten destek almayan Çin ve Rusya gibi ülkelere satış olanağı
Küba’nın beşli aşı geliştirme kararında etkili olmuştur.
Küba
2005 yılında DBT aşısı ile hepatit B aşısını birleştirerek TRIVAC®
HB adı altında “dörtlü aşı” üretmiş ve 2007 yılına kadar uygulamıştır. Aşının
daha da geliştirilmesi kapsamında yürütülen çalışmalar sonucunda DBT – hepatit
B bileşimine, Hemofilus influenza tip B aşısı (Hib) eklenerek, “beşli aşı” elde
edilmiştir. Böylece çocuklara uygulanan enjeksiyon sayısı azaltılırken,
maliyetler de (soğuk zincir, enjektör ve iğne ucu) düşürülmüştür.
UNICEF’in
aşı sattığı ülkelerden bir kısmının daha sonra Küba’ya yönelmesiyle, Küba’nın
beşli aşı satışları ikiye katlanarak 130 milyon doza ulaşmıştır (1, 31, 33).
9. Değerlendirme: Kâr değil, sosyal
fayda; rekabete karşı işbirliği.
1960’larda
UBP’nı uygulayabilmek için dış yardıma gereksinim duyan Küba, günümüzde kendi
gereksinimlerini karşılamanın ötesinde birçok ülkeye aşı, hatta aşı üretiminde
teknoloji ihraç eder hale gelmiştir. Küba’nın biyoteknoloji sektörü üzerine
araştırma yapan yazarlar, başarısının ardında oldukça yüksek eğitimli bir
nüfusa sahip olması, uzun erimli finansman ve kontrol, örgütsel ve disiplinsel
bütünlük, bilgi paylaşımı ve işbirliği, devlet mülkiyetindeki patentlerden bir
havuz oluşturulması, toplum katılımı ve aktarımsal (translational) bilime vurgu
gibi faktörlerin bulunduğunu ifade etmektedir (4, 13, 31, 33, 40).
Ancak
bu faktörlerden önce gelen ve bu faktörleri de belirleyen daha önemli bir
faktör, Küba’da aşı üretiminin, devlet tarafından finanse edilen ve devlet
kurumları aracılığıyla herkese eşit ve ücretsiz olarak sunulan “toplumcu”
sağlık sisteminin bir parçası olmasıdır (41). Küba’da bu sayede aşı üretimi
“pazarın” değil, “toplumun” gereksinimlerine göre örgütlenebilmekte ve “kârı”
değil, “sosyal faydayı” önceleyebilmektedir (40, 42).
Bu
durum aynı zamanda Küba’nın aşı üretiminin “istikrarını” da sağlamaktadır. Pazara
yönelik üretim yapan özel şirketler sık sık “aşırı üretim krizleri” yaşarken,
toplumun gereksinimine yönelik üretim yapan Küba’da sektör istikrarlı bir
büyüme göstermektedir. 1980’lerde ABD’de kurulan biyoteknoloji şirketlerinin
yarısından çoğu “piyasadan” silinirken, Küba’nın aşı üreten kurumları hem
sayıca artmış, hem de üretimlerini çeşitlendirerek arttırmışlardır (14).
Küba
biyoteknoloji sektörü gelişmiş ülkelerde aşı üreten şirketlerin çoğunun aksine,
yıllardır pozitif nakit akışı sağlamaktadır. Ürünlerini ABD ambargosuna rağmen
60’dan fazla ülkeye satmayı başaran Küba, 2009 yılından itibaren biyoteknoloji
sektörünü ülkenin ikinci ihracat kategorisi haline getirmiştir (13).
Diğer
yandan “pazar dinamikleri” geniş toplum kesimlerinin aleyhine işlemektedir.
Özel ilaç şirketleri 1980’lerden beri “kârlı” görmedikleri için insanların çok
gereksinim duydukları antibiyotikleri geliştirmeyi bırakırken (43), Küba’nın
sosyalist biyoteknoloji girişimleri 2013 yılında hiçbir “kâr” veya “pazar”
kaygısı olmaksızın vax-MEN-ACW 135® aşısını üretmişlerdir (44). Küba
esas olarak Sahra-altı Afrika ülkelerinde sorun olan meningokok serogruplarına
karşı ürettiği aşıyı, bu ülkelerin satın alma gücü olmadığından, “hibe”
edecektir.
Küba’nın
biyoteknoloji sektörünün ikinci avantajı, “rekabet” yerine “işbirliğine”
dayanmasıdır. Quimi-hib aşısını geliştirme sürecinde gerçekleştirilen
işbirliğinin, rekabete dayalı özel şirketler arasında yaşanması mümkün
değildir.
Quimi-hib
aşısının geliştirilme süreci başından itibaren “ortak” bir proje olarak
tasarlanmıştır. Bunu mümkün kılan, projeye katılan hiçbir kurumun projeden kâr
sağlama kaygısı bulunmamasıdır. Aşının üretilmesi için üniversitelerde,
araştırma kurumlarında ve üretim tesislerinde görevli 300’den fazla araştırmacı
ve teknisyen birlikte çalışmıştır.
Havana Üniversitesi Sentetik Antijen
Laboratuvarı, sentetik antijen üretimini üstlenirken, Finlay Enstitüsü protein taşıyıcı
üzerinde çalışmış, GMBM bu iki ögenin
birleştirilmesini üstlenmiştir. Daha sonra Ulusal
Biyolojik Ürünler Merkezi aşının doza göre şişelenmesini sağlarken, GMBM’nin satış kolu Heber Biotec aşıya Quimi-Hib
adıyla ruhsat alınması işlemlerini gerçekleştirmiştir.
Böyle
bir çalışma ancak dikey bütünleşmeyle (vertikal entegrasyon) mümkünüdür ve bu
sayede maliyetler azaltılabilmektedir. Eğer bu
kurumlar işbirliği yapmak yerine birbirleriyle rekabet etseydi, bilgileri (ve
patentleri) kendileri için saklasaydı, her biri aşıyı kendisi tek başına
geliştirmeye çalışsaydı, insanlık H. influenza tip B’ye karşı dünyanın ilk
sentetik insan aşısına kavuşmak için daha uzun yıllar beklemek zorunda
kalacaktı (45).
10. Sonuç
1960
yılının ilk günlerinde Küba’nın geleceğinin, bilim insanlarının geleceği
olacağını söyleyen Fidel Castro’yu tarih bir kez daha haklı çıkartmıştır.
Pazarın gereksinimleri yerine toplumun gereksinimlerini önceleyen, kâr yerine
sosyal faydayı esas alan ve rekabet yerine işbirliğini yücelten Küba,
farmasötik ürünler için hastalıkların “icat” edildiği (46), “aşırı teşhisin”
rutinleştiği (47) bir çağda, bilgiyi toplumun yararına kullanarak, özel
sektörün kendisine mal etmeye çalıştığı yenilikçilik (inovasyon) alanında,
dünyanın en büyük özel şirketlerini geride bırakmayı başarmıştır.
Not: 25 Mart 2017
tarihinde Ankara’da gerçekleştirilen “Dr. Nevzat Eren Ulusal Halk Sağlığı
Sempozyumu – 16’da sunulmuştur. Slaytlara http://toplumcutipvideo.blogspot.com.tr/
adresinden erişilebilir.
Kaynaklar
1.
Galindo, MA. Cuba’s National Immunization Program. 1999 Annual Convention and
Scientific Assembly of the National Medical Association, August 8 - 13, 1999,
Las Vegas, Nevada, USA.
2.
WHO. Cuban experience with local production
of medicines, technology transfer
and improving access to health. Geneva: World Health Organization, 2015.
3.
Akalın, A. Biyoteknolojiye toplumcu yaklaşım: Küba deneyimi – 1. soL Portal.
Sınıfın Sağlığı. 28 Ocak 2016. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/biyoteknolojiye-toplumcu-yaklasim-kuba-deneyimi-1-144086
(Erişim: 22 Şubat 2017).
4.
Baracca, A. ve Franconi, R. Subalternity vs. Hegemony, Cuba's Outstanding
Achievements in Science and Biotechnology, 1959 – 2014. Springer International
Publishing. 2016.
5.
McCormack, J, Rawstorne, P. ve Sheikh, M. Seeking Solutions to the Challenges
in Health Services in Developing Nations: Primary Health Care Revisited.
Transforming Public Health in Developing Nations içinde. IGI Global, 2015, pp. 1
– 51. Web. 26 Feb. 2017. doi:10.4018/978-1-4666-8702-8.ch001.
6.
Claudio, L. The Challenge for Cuba. Evironmental Health Perspectives, 1999;107(5):
256 – 51.
7.
PAHO. Migration of health personnel, scientists, and engineers from Latin
America. Washington, D.C, Scientific Publication:142. 1966.
8.
Castro, F. El Futuro de nuestra Patria tiene que ser necesariamente un Futuro
de Hombres de Ciencia. National Agrarian Reform Institute (INRA), Havana, 1960.
9.
Akalın, A. soL, Fidel'in ülkesini anlatıyor: Küba biyoteknolojisini Fidel’e
borçlu. soL Portal. 29 Kasım 2016. http://haber.sol.org.tr/dunya/sol-fidelin-ulkesini-anlatiyor-kuba-biyoteknolojisini-fidele-borclu-177385
(Erişim: 22 Şubat 2017).
10.
Mendoza, OP. Science in Cuba: A bet on sovereignty. Estudos Avançados, São
Paulo May/Aug. 2011; 25(72): 97 – 105.
11.
Akalın, A. Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi, İstanbul: Yazılama. 2010.
12.
Baracca, A. Subalternity vs. Hegemony: Cuba’s Unique Way of Overcoming
Subalternity through the Development of Science. Max Planck Institute for the
History of Science. 2014.
13.
Mola, EL. ve ark. Biotechnology in Cuba: 20 years of scientific, social and
economic progress. Journal of Commercial Biotechnology, October 2006; 13(1): 1
– 11.
14.
Dávila, AL. Socialism and the Knowledge Economy: Cuban Biotechnology. Monthly
Review, December 2006; 58(7): 53 – 55.
15.
Akalın, A. 149 numaralı ev – 1. soL Portal. Sınıfın Sağlığı. 9 Ocak 2017. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/149-numarali-ev-1-181692
(Erişim: 22 Şubat 2017).
16.
Cantell, K. The Story of Interferon: The Ups and Downs in the Life of a
Scientist. Singapore: World Scientific Publishing, 1988.
17.
López, E. ve ark. Taking stock of Cuban biotech. Nature Biotechnology, 2007;
25: 1215 – 1216.
18.
Aguilera, A. ve López-Saura, P. Uso del Interferón alfa-2 recombinante en la
prevención de la conjuntivitis hemorrágica aguda. Biotecnología Aplicada. 1990;
7(2): 197 – 200.
19.
Akalın, A. 149 numaralı ev – 2. soL Portal. Sınıfın Sağlığı. 20 Ocak 2017. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/149-numarali-ev-2-182928.
(Erişim: 22 Şubat 2017).
20.
Gorry, C. The ABCs of Clinical Trials in Cuba. MEDICC Review, July 2016; 18(3):
9 – 14.
21.
MEDICC Review. Washington Fines US Company for Selling Children’s Vaccines to
Cuba. 2003. http://www.medicc.org/publications/medicc_review/1004/pages/headlines_in_cuban_health4.html
(Erişim: 22 Şubat 2017).
22.
Pascual, MA. ve ark. Cuba’s National Clinical Trials Coordinating Center:
Emergence, Evolution, and Main Results. MEDICC Review, January 2011; 13(1): 46
– 51.
23.
Plahte, J. ve Reid-Henry, S. Immunity to TRIPS? Vaccine Production and the
Biotechnology Industry in Cuba. Löfgren, H ve Williams, OD (Ed). The New
Political Economy of Pharmaceuticals. Production, Innovation and TRIPS in the
Global South London: Palgrave Macmillan içinde. 2013.
24.
Lage, A. Connecting Science to Population Health: The “Closed Loop” Approach.
MEDICC Review, Fall 2007; 9(1): 48.
25.
WHO. Immunization surveillance, assessment and monitoring. 2016. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/
(Erişim: 22 Şubat 2017).
26.
Reed, G. ve Galindo, MA. Cuba’s National Immunization Program. MEDICC Review,
Fall 2007; 9(1): 5 – 7.
27.
Keck, W. ve Reed GA. The Curious Case of Cuba. American Journal of Public
Health, August 2012; 102(8): e13 – e22.
28.
Ministerio de Salud Publica. Annuario Estadistico de Salud de Cuba 2015. La
Habana, 2016.
29.
CECMED. Libro de Registro. 2017. http://www.cecmed.cu/medicamentos-biologicos.
(Erişim: 22 Şubat 2017).
30.
Herrera, MC. ve ark. Impacto económico y en salud obtenido con la inmunización
infantil con vacunas en Cuba en 1962–2012. PharmacoEcon Span Res Artic, 2015;
12: 73. doi:10.1007/s40277-014-0036-9.
31.
Plahte, J. Strategic evaluations and techno-economic networks. Vaccine
innovation in the Cuban biotech sector: for public health – or for profits? TIK
Working Papers on Innovation Studies, No: 20100108. Oslo, 2010.
32.
Padrón, FS. Cuban Meningococcal BC Vaccine: Experiences & Contributions
from 20 Years of Application. MEDICC Review, Fall 2007; 9(1): 16 – 22.
33.
Plahte, J. Development, organization and management of techno-economic
networks: the Cuban biotech sector and vaccine industry. TIK Working Papers on
Innovation Studies, No: 20100109. Oslo, 2010.
34.
González, GD. ve ark. Vaccination Strategies Against Hepatitis B and their
Results: Cuba and the United States, 2003. MEDICC Review, 2003; 5(1): 20 –
22.
35.
González, M. ve ark. Vax-Spiral ®. Trivalent Antileptospirosis Vaccine for
Human Use; Research, Development and Impact on the Disease in Cuba. MEDICC
Review, 2004; 2(5): 33 – 41.
36.
Verez-Bencomo, V. ve ark. A Synthetic Conjugate Polysaccharide Vaccine Against
Haemophilus influenzae Type b. Science, 23 Jul 2004; 305(5683): 522 – 525.
37.
Baracca, A. ve ark. (Eds.). The History of Physics in Cuba. Berlin: Springer,
2014.
38.
Shulman, ST. History and Development of Haemophilus Influenzae Type B Vaccine.
Pediatric Annals January 2012; 41(1): 38 – 39.
39.
Gorry, C. Dr. Vicente Vérez Bencomo. MEDICC Review, Fall 2007; 9(1): 14 – 15.
40.
Baden, D. ve ark. Profit vs health? Comparing the business models of Cuban and
US pharma. Southampton: University of Southampton, 2015.
41.
Akalın, A. Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama.
2013.
42.
O’Farril, AC. State and Innovative Enterprises: The Case of the Cuban
Biopharmaceutical Industry. Business and Economic History, 2014; 12: 1 – 76.
43.
Akalın, A. Kapitalizm, emperyalizm, sınıf ve Ebola? soL Portal. Sınıfın
Sağlığı. 10 Aralık 2014. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/kapitalizm-emperyalizm-sinif-ve-ebola-102750
(Erişim: 22 Şubat 2017).
44.
CECMED. Âmbito Regulador. La Habana, 19.03.2015, No: 00-235, S: 6. http://www.cecmed.cu/sites/default/files/adjuntos/ambitor/ar_no._00-235.pdf
(Erişim: 22 Şubat 2017).
45.
Akalın, A. Biyoteknolojiye toplumcu yaklaşım: Küba deneyimi – 4. soL Portal.
Sınıfın Sağlığı. 10 Şubat 2016. http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/biyoteknolojiye-toplumcu-yaklasim-kuba-deneyimi-3-145413
(Erişim: 22 Şubat 2017).
46.
Moynihan, R., Doust, J., Henry, D. Preventing Overdiagnosis: how to stop
harming the healthy, BMJ, 2012; 344: e3502.
47.
Welch, GH., Schwartz, LM., Woloshin, S. Aşırı teşhis: Sağlık adına hasta etmek.
Çeviren Akif Akalın, İstanbul: İNSEV Yayınları, 2013.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder