Sağlık sistemleri

Dünya 1980’lerden beri devletin sağlık sektöründen adım adım çekildiği ve sağlığın piyasalaştırıldığı bir süreç yaşıyor. Bu süreç 1970’li yıllarda kamu sektörünün “doğası gereği” verimsiz olduğu, kaynakları etkili kullanamadığı ve sorunların ancak kamu sağlık kurumlarının özelleştirilmesiyle çözülebileceği iddialarıyla başlamıştır. 1990’lı yıllarda başta Dünya Bankası ve IMF olmak üzere Uluslararası Finans Kuruluşları, geri bıraktırılmış ülkeleri sağlık sistemlerini piyasalaştırmaya “teşvik” etmişler, 2000’li yıllarda gelişmiş kapitalist ülkeler de bu kervana katılmıştır.

Bu süreçte tartışmalar daha çok “verimlilik” ve “etkililik” temalarına odaklanmış ve sağlık sistemlerinin oluştuğu ve geliştiği tarihsel – toplumsal koşullara çok az vurgu yapılmıştır. Öyle ki, özellikle sağlıkta piyasalaşmayı savunanların görüşlerini okuyanlar, sanki tarih boyunca sağlık hizmetleri devlet tarafından üstlenilmiş, sağlık hizmetleri devlet tarafından finanse edilmiş ve sunulmuş izlenimine kapılabilirler.

Oysa dünyada sağlık antik uygarlıklardan beri binlerce yıl boyunca toplumun egemen sınıflarının gereksinimleri doğrultusunda örgütlenmiş ve yalnızca hizmetlerin bedelini ödeyebilenlerin erişebildiği bir “imtiyaz” olmuştur. Geniş emekçi yığınlar sağlık sorunlarının çözümünde geleneksel yöntemlere ve/veya dinsel kurumlara sığınmış, yaşadıkları çağın formel tıbbi bakımına nadiren erişebilmişlerdir.

İMTİYAZ YERİNE HAK

Feodalizme karşı mücadelesinde toplumun geniş emekçi kesimlerini de yanına çekmeyi başaran burjuvazi, 1789’da Fransa’da iktidara geldiğinde, sağlığı bir “imtiyaz” olmaktan çıkartarak, yurttaşlar için bir “hak” ve devlet için bir “yükümlülük” haline getirmeyi vaat etmiştir. Ancak kısa sürede gericileşmeye başlayan burjuvazi verdiği sözleri unutarak, sağlığı kendi gereksinimleri doğrultusunda örgütlemeye başlamıştır.

İşçi sınıfı ve emekçi kesimlerin bu gelişme karşısında en büyük tepkisi, Avrupa’nın büyük bir bölümünü etkileyen 1848 Ayaklanmaları ile kendisini göstermiştir. Ayaklanmacılar diğer talepleri yanında “sağlık hakkı” taleplerini, “herkese eşit, ücretsiz sağlık” biçiminde formüle etmişler ve sağlık hizmetlerinin sermayenin değil, “toplumun” gereksinimleri doğrultusunda örgütlenmesini istemişlerdir.

Sanayi devriminin olgunlaştığı bu dönemde Avrupa’da emek, “artık değerin” biricik kaynağı haline gelmiştir. Emeğin kendisini yeniden üretebilmesi ve en azından kapitalist için üretmeyi sürdürebilecek kadar sağlıklı olması, sermayenin de çıkarınadır. Dahası dönemin en büyük sağlık sorunları olan bulaşıcı ve salgın hastalıklar yalnızca emekgücünün değil, doğaları gereği kapitalistlerin de sağlığını tehdit etmektedir.

Bu durum karşısında İngiltere çareyi 1848 yılında bir “Halk Sağlığı Yasası” çıkartmakta bulmuştur. Böylece “devlet” korucuyu sağlık hizmetleri alanında yükümlülük alarak, çağdaş sağlık sistemlerine giden yolda ilk adımı atmıştır. Bu döneme damgasını vuran “sanitasyon” hareketi, genel vergilerden finanse edilmiş ve kamusal olarak örgütlenmiştir.

Kısa süre içinde Avrupa’nın diğer ülkeleri de İngiltere’dekine benzer düzenlemelere giderek, İçişleri Bakanlıkları bünyesinde sağlık birimleri oluşturmuşlar ve koruyucu sağlık hizmetlerini bir “devlet” hizmeti olarak örgütlemeye başlamışlardır.

Ancak bu düzenlemeler işçi sınıfının “sağlık hakkı” talebini karşılamaktan çok uzaktır. İşçiler tedavi hizmetlerinin de devlet tarafından sunulmasını talep etmektedir.

BISMARCK MODELİ

İşçi sınıfı 1871’de Paris’te iktidarı ele geçirdiğinde, sağlık hizmetlerini sosyalleştirmek ve sağlığı herkes için bir “hak” haline getirmek doğrultusunda önemli adımlar atmıştır. Bu dönemde örgütlenen ambulans hizmeti bunun örneklerinden biridir. Paris Komünü oldukça kısa sürmüş ve yenilgiyle sonuçlanmış olsa da, gelecek yıllarda güçlenecek “sağlık hakkı” mücadelesi için esin kaynağı haline gelmiştir.

Bu dönemde işçi sınıfı Avrupa’nın birçok ülkesinde sendikalarda örgütlenmiş ve sağlık sorunları için yardım sandıkları örgütlemeye başlamıştır. Geçmişteki lonca örgütlerine benzer “dayanışma” örgütlerinin bir kısmı hekimlerle anlaşarak, üyelerine sağlık hizmeti sunma yoluna girmiştir. İşçi sınıfı içinde örgütlülüğün güçlenmesi ve bilinç düzeyinin yükselmesinden kaygı duyan Alman hükumeti, 1880’li yıllarda devletin sağlık alanındaki yükümlülüğünü, tedavi hizmetlerini de kapsayacak şekilde genişletmiştir.

İlk olarak Almanya’da ortaya çıkan ve Avrupa ülkeleri arasında hızla yayılan “kamu sigortacılığı”, adını dönemin Şansölyesi Bismarck’tan alan “Bismarkçı modeli” oluşturmuştur. Bu model sağlık (hastalık) risklerinin işçiler ve işverenler arasında paylaştırılması esasına dayanmaktadır. Devletin de topladığı genel vergilerin bir kısmını havuza katarak katkıda bulunduğu bu sistem, tarihteki ilk modern “dayanışmacı” modeldir.

Bismarck’ın kamu sigortacılığını getirmesinin asıl amacı, işçi sınıfı arasında yaygınlaşan Marksist düşüncelerin önünü alabilmek ve işçilere “düzeni değiştirmeksizin” de sorunların çözülebileceğini göstermektir. Bismarck amacına ulaşmayı başarmış ve kurulan sigorta kurumlarının yönetiminde görev alan Alman sosyalistler, zaman içinde Almanya’da işçi sınıfı hareketini Marksist – devrimci çizgisinden uzaklaştırarak, “düzenin” bir parçası haline (reformizm) getirmişlerdir.    

EŞİTLİKÇİ SAĞLIK SİSTEMİ

Yirminci yüzyıla girildiğinde dünya devriminin merkezi “doğuya” kayarak, Rusya’yı işçi sınıf hareketinin öncüsü konumuna getirmiştir. 1917 Ekim Devrimi ile Rusya’da iktidarı ele geçiren işçi sınıfı, sağlık hizmetlerini emeğin ve toplumun gereksinimleri doğrultusunda örgütlemeye başlamıştır.

Bu bağlamda tarihte sağlığı “ayrı” bir Bakanlık olarak örgütleyen ilk ülke Sovyetler Birliği’dir. Ulusal Kurtuluş Savaşı sürecinde Türkiye de ayrı bir Sağlık Bakanlığı örgütleyerek, Sovyetler Birliği’ni izlemiştir.

1789 Devrimi’nde olduğu gibi sağlığı yurttaşlar için bir “hak” ve devlet için bir “yükümlülük” olarak kabul eden Sovyet hükumeti, sağlık hizmetlerinin devlet tarafından finanse edildiği ve devlet tarafından herkese eşit ve ücretsiz olarak sunulduğu, hak temelli, “eşitlikçi” bir sağlık sistemi geliştirmiştir.

Sovyetler Birliği’nin ilk Sağlık Bakanı olan Nikolay Semaşko tarafından geliştirilen eşitlikçi sağlık sistemi, “Semaşko modeli” olarak adlandırılmıştır. Daha sonra işçi sınıfının iktidara geldiği bütün coğrafyalarda benimsenen eşitlikçi model, günümüzde Küba’da başarıyla sürdürülmektedir.

BEVERIDGE MODELİ

Semaşko modelinin yalnız sosyalist ülkeler üzerinde değil, kapitalist ülkeler üzerinde de büyük etkileri olmuştur. İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında İngiliz hükumeti, İngiliz işçiler arasında devrimci eğilimlerin artması üzerine 1948 yılında sağlık hizmetlerini sosyalleştirerek, finansmanı genel vergilerden sağlanan, toplumsal “dayanışmacı” bir model geliştirmiştir.

Planı geliştiren Beveridge’in adıyla “Beveridge Modeli” olarak anılan bu model, yine “dayanışmacı” bir model olan Bismarck modelinden farklı olarak korporatist “istihdam” yerine “yurttaşlık” temeline dayanmaktadır. Ancak “eşitlikçi” modelden farklı olarak sağlık hizmetlerinin sunumu birinci basamakta tamamen (Genel Pratisyenler) özel sektöre bırakılmış, devlet yalnızca koruyucu hizmetler ve ikinci basamak hizmetleri sunmayı üstlenmiştir.

Dünyada işçi sınıfının örgütlü ve güçlü olduğu kapitalist ülkelerde benimsenen Beveridge modeli, özellikle Kuzey Avrupa ülkelerinde göreli olarak başarıyla uygulanmıştır. 1960’lı yıllarda aralarında Türkiye, Şili ve Kanada’nın da bulunduğu birçok ülkede sağlık hizmetleri sosyalleştirilmiş, bağımsızlıklarını yeni kazanan Üçüncü Dünya Ülkeleri’nin çoğunluğu sağlık hizmetlerini devlet hizmeti olarak örgütlemeye başlamıştır. Ancak sağlıkta eşitsizliklerin sosyal ve ekonomik kaynaklarına hitap etmeyen Beveridge modeli, sağlıkta eşitsizlikleri giderememiş, aksine İngiltere’de Black Raporu’nda gösterildiği gibi eşitsizliklerin artmasına seyirci kalmıştır.

PİYASACI SAĞLIK SİSTEMİ

Bütün bu süreçlerde ABD, dünyadaki bu gelişmelerin göreli olarak dışında kalmıştır. ABD tarihsel olarak sağlıkta riskleri bireyselleştiren “piyasacı” modeli benimsemiş ve devlet koruyucu hizmetler dışında sağlık alanında çok az sorumluluk üstlenmiştir. Sağlık hizmetlerinin finansmanının büyük ölçüde bireylerin veya işverenlerin primleriyle, “özel sigorta şirketleri” üzerinden sağlandığı ABD’de, hizmetler de özel sektör tarafından sunulmaktadır. Devlet yalnızca askerlere yönelik tedavi hizmetlerini üstlenmiştir.

Ancak ABD de, İkinci Paylaşım Savaşı sonrası dünyayı saran sağlık hizmetlerinin “sosyalleştirilmesi” dalgasından uzak kalamamış ve 1960’lı yıllarda kamusal Medicare ve Medicaid programlarını benimseyerek, piyasacı sisteminde önemli gedikler açmıştır. Bu programlara rağmen ABD’de 30 milyondan fazla insanın hiçbir sağlık güvencesi bulunmamaktadır. Hindistan’dan sonra dünyanın en güçlü piyasacı sağlık sistemine sahip olan ABD de sağlık, son yılların en tartışmalı konusu haline gelmiştir.

KARMA MODELLER

Kapitalist ülkelerin çoğu, sağlık hizmetlerinin finansmanında Beveridge ve Bismarck modellerinin karışımından oluşan sistemler kurmuşlardır. Bu modellerde çalışanlara sunulan hizmetler Bismarkçı kamusal sigortalarla finanse edilirken, istihdam dışı nüfusa sunulan hizmetler genel vergilerden (Beveridge modeli) karşılanmaktadır.

Yine bu ülkelerin çoğunda özel sigorta şirketleri, ödeme gücü olan toplum kesimlerine “tamamlayıcı” nitelikte sigorta sunmakta, kamu olanaklarının dışındaki talepleri (örneğin özel odalar) karşılamaktadır.

Kanada Beverdige ve Bismarck modellerini birleştirerek, İngiltere’dekinden farklı bir sosyalleştirme modeli oluşturmuştur. Bu modelde hem kamusal sigorta, hem de federal hükumetin eyaletlere genel bütçeden yardımları ile karma bir finansman modeli vardır. Sağlık hizmetleri içinde yalnızca koruyucu hizmetlerin sunumunu üstlenen devlet, iyileştirici hizmetlerin sunumunu özel sektöre bırakmıştır. Birinci basamakta aile hekimlerinden hizmet satın alan Kanada sağlık sistemi, hastane hizmetlerinde daha çok kar amacı gütmeyen hastanelere dayanmaktadır. Koruyucu hizmetler ise belediyelerde ve tamamen kamusal olarak örgütlenmiştir.

NEOLİBERAL SALDIRI

1970’li yıllarda sermayenin işçi sınıfına verdiği tavizler kapitalizmin geleceğini tehdit eder hale geldiğinde, sermaye artık muradına ulaşmış ve işçi sınıfı hareketi gerilemeye başlamıştır. Özellikle kendisini sendikalaşma oranlarının hızla düşmesiyle gösteren gerileme, sermayeyi Reagan – Thatcher ekürisi eliyle emeğe karşı başlattığı küresel neoliberal saldırı için yüreklendirmiştir.

Sosyalizmin çözülmesiyle daha da güçlenen ve yirminci yüzyılın ilk yarısında yitirdiği pazarlara yeniden kavuşan sermaye, Ekim devriminden beri emekçilere vermek zorunda kaldığı tavizleri hızla geri almaya başlamıştır. Bunun ilk somut sonuçları sağlık alanında görülmüş ve dayanışmacı sistemlerin yerini piyasacı sistemler almaya başlamıştır.

Herkesin kendi sağlığından kendisinin sorumlu olduğu ve risklerin bireyselleştirildiği piyasacı sağlık sisteminde hizmetler devlet müdahalesi olmaksızın piyasa tarafından belirlenir ve devlet yalnızca temel, koruyucu hizmetleri üstlenir. Finansmanın esas olarak özel sigortalara veya cepten ödemelere dayalı olduğu sistemde, sağlık hizmetleri ağırlıkla kar amaçlı veya kar amacı gütmeyen özel kurumlar tarafından sunulur.

Sistemin özünü risklerin “bireyselleştirilmesi” oluşturur. Yine sigorta şirketleri sağlık hizmetlerinin bir kısmını kapsamadığından, piyasacı sağlık sisteminde cepten ödemeler önemli bir yer tutar. ABD’de sağlık planlarının çoğu kişilerin belirli bir limite kadar sağlık harcamalarını cepten yapmalarına, sigortanın bu limit aşıldıktan sonra devreye girmesine dayalıdır.   

Piyasacı sağlık sisteminin günümüzdeki en uç örneği Hindistan’dır. 1990’lı yıllarda Dünya Bankası eliyle yürütülen sağlıkta özelleştirme ve piyasalaştırma politikalarının sonucu olarak Hindistan’da kamu sağlık sektörü giderek zayıflamış ve günümüzde marjinal hale gelmiştir. Dünyada sağlık harcamaları içinde kamu payının en düşük olduğu ülkelerden biri olan Hindistan’da cepten harcamalar çok yüksektir.

Dünyadaki bütün yoksulların üçte birinden fazlasına ev sahipliği yapan Hindistan’da yüz milyonlarca insan sağlık açısından kaderlerine terk edilmiştir. Geri bıraktırılmış dünyada en fazla sayıda tıp fakültesine, dolayısıyla hekime sahip olan Hindistan’da yüz milyonlarca Hindistanlının yaşamları boyunca hekim görmemeleri tam bir ironi oluşturmaktadır. Aynı şekilde dünyanın dördüncü büyük ilaç üreticisi olan ülkede, nüfusun üçte ikisi mali nedenlerle ilaca erişememektedir.

Ancak Hindistan “eyalet sistemiyle” yönetilen bir ülkedir ve 1950’lerden beri komünistlerin yönetimde olduğu Kerala eyaletinde durum oldukça farklıdır. Hindistan genelinde bebek ölüm hızının binde 40 ve doğuşta yaşam beklentisinin 63,5 yıl olmasına karşılık, Kerala eyaletinde dayanışmacı sağlık sistemi sayesinde bebek ölümleri binde 12’ye indirilebilmiş, doğuşta yaşam beklentisi ise 75 yıla uzamıştır.

KÜBA

Küba dünyada “eşitlikçi” sağlık sisteminin en iyi örneğini oluşturmaktadır. Küba Anayasası sağlığı yurttaşları için bir hak ve devlet için bir yükümlülük olarak tanımlamıştır.

Küba sağlık sisteminin temel özellikleri şunlardır:

• Devlet tarafından sağlanır
• Evrenseldir
• Ücretsizdir
• Tam kapsam ve erişim bulunur
• Önleyicilik odaklıdır
• Bölgeselleştirilmiştir
• Birincil sağlık bakımına dayalıdır
• Topluma dayalıdır
• Sektörler arası yaklaşımı benimser

Küba sağlık sistemi sağlık sorunlarının yüzde 80’i birinci basamakta (belediyelerin yönetimindeki aile hekimi ofisleri ve poliklinikler), yüzde 15’ini ikinci basamakta (eyalet düzeyindeki hastaneler) ve yüzde 5’ini üçüncü basamakta (eğitim hastaneleri ve sağlık enstitüleri) çözecek şekilde örgütlenmiştir.

SONUÇ

DSÖ sağlık sistemini “birincil amacı sağlığı teşvik, yeniden kazandırma veya sürdürme olan bütün örgütler, insanlar ve eylemler” olarak tanımlamıştır. Uygulamada ise sağlık sisteminden daha çok sağlık hizmetlerinin nasıl finanse edileceği ve hizmetlerin nasıl sunulacağı sorularına verilen yanıtlar anlaşılır. Dolayısıyla asıl tartışma konusu “devletin rolü” olarak belirginleşir.    

Bu açıdan dünyadaki sağlık sistemleri esas olarak “piyasacı” ve “eşitlikçi” sağlık sistemleri olmak üzere ikiye ayrılır. Beveridge ve Bismarkçı modeller, kapitalist ülkelerde işçi sınıfı mücadelesi sonucu elde edilen kazanımlar olarak değerlendirilebilir. Yine kapitalist ülkelerde bunların karışımdan oluşan “karma” modeller gözlenmektedir.

Dünya üzerinde sağlık hizmetlerinin “tamamen” özel sektör tarafından üstlenildiği hiçbir ülke yoktur. Bunun nedeni özel sektörün sağlıkta “kâr” görmediği alanlara girmemesidir. Diğer yandan günümüzde dünya üzerinde sağlık hizmetlerinin “tamamen” kamusal olduğu ülkeler vardır.

Akif Akalın

NOT: Sağlık sistemleri 22 Nisan 2017 tarihinde Çanakkale’de tıp fakültesi öğrencileriyle tartışılmıştır. Sunum slaytlarına http://toplumcutipvideo.blogspot.com.tr/2017/04/saglik-sistemleri.html sayfasından erişilebilir.