Ekim Devrimi sağlık alanında o güne
kadar eşi görülmedik adımlar atarak, sağlık hizmetlerini sosyalleştirmiş,
devlet hizmeti olarak örgütlemiş ve Sovyetler Birliği sağlık alanında çok kısa
bir sürede büyük başarılar sağlamıştır.Daha sonraki yıllarda devrimlerini
gerçekleştiren ve Sovyetler Birliği’nin sağlık sistemini benimseyen diğer
sosyalist ülkelerde de Sovyetler Birliği’nde elde edilen başarılar yinelenmiş,
fakat Sovyetler Birliği’ndeki bazı sağlık uygulamalarını benimseyen kapitalist
ülkelerde aynı başarı tekrarlanamamıştır.Bunun nedeni Ekim Devrimi’nin toplumcu
sağlık anlayışında yatmaktadır. Buna göre sağlığın belirleyicileri ve
hastalıkların kaynağı politik ekonomidedir. Sağlıkta eşitsizliklerin başlıca
kaynağı olan gelir eşitsizlikleri, kapitalist üretimin özü olan sömürüye
dayanmaktadır. Sömürü ilişkilerine son vermeden emekçiler için sağlık alanında
başarı elde etmek olanaksızdır.
Geçtiğimiz günlerde Türkiye’de ve
dünyanın her yerinde Ekim Devrimi’nin yüzüncü yıldönümü dolayısıyla çeşitli
etkinlikler düzenlendi, Ekim Devrimi’nin insanlığa armağanları üzerine
tartışmalar yapıldı. Ekim Devrimi’nin mirası içinde “sağlık” önemli bir yer
tutuyordu ve bu konuda da çok sayıda toplantı düzenlendi.
Dünyada Ekim Devrimi öncesinde
sağlık, “bireysel” bir sorun olarak görülüyordu ve devletler yurttaşlarının
sağlığı konusunda sorumluluk almaya yanaşmıyorlardı. Bunun en belirgin
kanıtlarından biri, hiçbir ülkede Sağlık Bakanlığı örgütlenmemiş olmasıydı.
Bedelini ödeyebilenler gereksindikleri sağlık hizmetini özel hekimlerden satın
alabiliyorlardı, fakat ödeme gücü olmayanlar hayırseverlerin insafına terk
edilmişti (Akalın, 2010).
Açıkçası 19. yüzyıla kadar insanların
da devletten sağlık hizmeti “talebi” yoktu. İnsanlar hastalıklarını “kader”
olarak algılıyor ve katlanıyorlardı. Kamusal sağlık hizmeti talebi ilk olarak
Fransız Devrimi’nde gündeme geldi, fakat devrimden sonra hızla gericileşen
burjuvazi halka ve işçi sınıfına verdiği sözleri unuttu.
1800’lerin ilk yarısında kamusal
sağlık hizmeti talebine işçi sınıfı sahip çıktı ve özellikle Avrupa’yı sarsan
1848 ayaklanmalarında “herkese eşit, ücretsiz sağlık” talebi barikatlarda
yankılandı. Daha sonra Paris Komünü günlerinde sağlık hizmetlerinin emekçilerin
gereksinimlerine göre örgütlenmesi yönünde adımlar atıldı fakat Komün bu
girişimlerin sonuçlarını alabilecek kadar uzun yaşayamadı.
Bu deneyimlerden sonra önce Avrupa’da
işçi sınıfının en örgütlü ve güçlü partisi olan Alman Sosyal Demokrat İşçi
Partisi, daha sonra diğer ülkelerin işçi sınıfı partileri, sağlık hizmetlerinin
sosyalleştirilmesini ve bir devlet hizmeti olarak örgütlenmesini programlarına
aldılar (Akalın, 2013; Akalın, 2015).
Bu deneyimlerin ardından gerçekleşen
Ekim Devrimi, ilk haftasından itibaren sağlık alanında o güne kadar insanlığın
tanık olmadığı adımlar attı. İlk olarak bütün Sovyet yurttaşlarına beşikten -
mezara sağlık güvencesi sağladı. Daha devrimin ikinci ayı dolmadan çıkartılan
hastalık sigortası yasasıyla, tarihte ilk defa herkese sağlık hizmetleri
ücretsiz kılındı.
Devrimin en büyük hedeflerinden biri,
sağlık hizmetlerinin “devlet hizmeti” olarak örgütlenmesi, devletin
yurttaşların sağlığından sorumlu olmasıydı. Bu amaçla devrimin daha yılı
dolmadan, dünyadaki ilk Sağlık Bakanlığı örgütlendi ve yurttaşların sağlığı,
Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğuna verildi. Sağlık Bakanı Nikolay Semaşko,
önleyici hizmetlere ağırlık veren ve ülkenin en ücra köşelerine kadar yayılan
eşsiz bir sağlık sistemi kurdu (Belek, 2017).
Ekim Devrimi bütün özel hastaneleri
ve sağlık kuruluşlarını devletleştirerek, yalnızca parası olanların değil,
bütün yurttaşların hizmetine soktu. Aynı şekilde tıp fakülteleri
devletleştirildi ve tıp fakültesine girebilmek için bizzat işçi olmak veya işçi
ailenin çocuğu olmak koşulu getirildi (Akalın, 2010; Newsholm ve Kingsbury,
2015).
Ekim Devrimi’yle kurulan Sovyetler
Birliği bir “işçi devletiydi”. Bu nedenle işçi sağlığı hizmetleri, ülkenin
sağlık sisteminin omurgasına yerleştirildi. İşçi sağlığı ve iş güvenliği
enstitüleri kurularak, iş kazalarına ve meslek hastalıklarına karşı savaş
açıldı (Akalın, 2015).
Ekim Devrimi’nin sağlık alanındaki
mirası saymakla bitmez. Bunun yerine Sovyet sağlık sisteminin 40 yıl içinde
gerçekleştirdiği eşsiz başarılardan birkaçını sayalım. 1957 yılında Devrim
kırkıncı yıldönümünü kutlarken, Sovyetler Birliği’nde 1917 yılında binde 273
olan bebek ölüm hızı (yani doğan her dört bebekten biri, bir yaşını göremeden
yaşamını yitiriyordu) binde 40’a geriletilmişti. 1917 yılında yalnızca ortalama
37 yıl olan yaşam beklentisi 65 yıla yükselmişti. Bulaşıcı ve salgın
hastalıklar sorun olmaktan çıkmış, beslenme yetersizliğinden ve kötü hijyen
koşullarından kaynaklanan hastalıklar tarihe karışmıştı (Akalın, 2010; Newsholm
ve Kingsbury, 2015).
Ekim Devrimi’nin getirdiği toplumcu
sağlık sisteminin başarıları Sovyetler Birliği ile sınırlı kalmadı, kısa sürede
bütün insanlığa mal oldu. 1917 sonrasında birçok kapitalist ülke Sağlık
Bakanlığı örgütleyerek, yurttaşlarının sağlığı konusunda Sovyetler Birliği
kadar kapsamlı olmasa da sorumluluk almak zorunda kaldılar. Çeşitli ülkelerde
“devlet” hastaneleri açıldı, sağlık sigortalarının kapsamı genişletildi.
Sovyet işçilerinin kazanımlarının
gölgesinde kalan kapitalist dünya, 1919 yılında Uluslararası Çalışma Örgütü’nü
(UÇÖ) kurarak, Sovyet emekçilerin Ekim Devrimi’nin “ilk haftasında” elde ettiği
hakların bir kısmını, en azından gelişmiş kapitalist ülkelerdeki işçilere
tanımak zorunda kaldı.
UÇÖ kurulur kurulmaz sekiz saatlik
işgünü (fakat bu hak Sovyetlerde bütün sektörleri kapsarken, UÇÖ yalnızca
sanayi işçileri için kabul etti), işyerlerinde kadınların ve çocukların
korunmasına yönelik tedbirler, 14 yaşından küçük çocukların çalıştırılmasının
yasaklanması (Sovyetler 16 yaş altına yasak getirmişti) konularında sözleşmeler
yayınladı. Daha sonraki yıllarda yayınlanan UÇÖ sözleşmelerine bakılırsa,
hepsinin yıllar içinde Sovyet emekçilerin elde ettiği hakları izlediği
görülecektir (Sengenberger, 2013).
Ne var ki, Ekim Devrimi’nin sağlık
alanındaki başarıları, sonraki yıllarda devrimlerini gerçekleştirerek, sağlık
hizmetlerini Semaşko’nun “toplumcu sağlık” modeline göre örgütleyen bütün
sosyalist ülkelerde yinelenirken, Sovyetleri taklit eden kapitalist ülkelerin
hiçbirinde tekrarlanamadı.
Örneğin Sovyetler Birliği’ndeki
emekçilerin sağlık ve güvenlik alanlarında elde ettikleri haklar, kısa sürede
UÇÖ sözleşmesi haline geldi, fakat sözleşmeleri imzalayan ülkelerde hakların
çoğu kağıt üzerinde kaldı. Benzer şekilde ne İngiltere, ne de Türkiye dahil
sağlık hizmetlerini sosyalleştiren diğer kapitalist ülkeler, sosyalleştirmenin
Sovyetler Birliği’ndeki başarılarını yineleyebildiler. Black Raporu,
sosyalleştirmenin otuzuncu yılında İngiltere’de sağlıkta eşitsizliklerin eskiye
göre daha da arttığını gösterdi (Akalın, 2013).
Neden sağlıkta Sovyet modeli
sosyalist ülkelerde işliyor, fakat kapitalist ülkelerde sonuç vermiyordu? Ekim Devrimi’nin sırrı neydi? Yazımızın
bundan sonraki bölümünde bu konuyu ele alacağız.
Mesele hekim, hastane değil!
Kapitalizm bir hastalık mı?
Toplumlar açlıktan hasta,
Hava kirliliğinden hasta,
Kirli sudan hasta,
Aşırı çalışma ve stresten hasta,
Parlak plastik ambalajlardaki abur
cuburdan hasta.
Ve reklam panoları var,
Ve 25 çeşit diş macunu var,
Ve özel mülkiyeti korumak için polis
var,
Ama gıda yok, doktor yok, ilaç yok.
Kapitalizm bir hastalık mı?
Aiyanas Ormond
Toplumcu sağlık modelinin neden
sosyalist ülkelerde başarılı sonuçlar verip, kapitalist ülkelerde işlemediği
sorusunun yanıtı, modelin “sağlık anlayışında” yatar. Ekim Devrimi’nin en önemli mirası olan
“toplumcu sağlık” anlayışı, sağlığın belirleyicilerini ve hastalıkların
kaynaklarını biyolojide (genlerde, mikroplarda vb) değil, toplumun ekonomik
üretiminin örgütlendiği koşulları ifade eden “politik ekonomide” arar (Akalın,
2013; Newsholm ve Kingsbury, 2015).
Toplumcu sağlık anlayışına göre,
hastalıkları üreten toplumsal koşullara politik ekonomik sistemler neden olur.
Bu nedenle toplumcu tıp, politik ekonomik koşulların, diğer bir deyişle üretim
araçları üzerindeki mülkiyet ve kontrolün, sağlık üzerine etkilerini analiz
eder. Engels, Virchow veya Allende gibi toplumcu tıbbın önde gelen liderleri,
hastalıkların ve vakitsiz ölümlerin gerçek kaynağının “politik ekonomik
patolojiler” olduğunu vurgulamışlardır (Waitzkin ve ark. 2001; Akalın, 2013).
Politik ekonomik patolojiler içinde
sağlık üzerine olumsuz etkileri olanların başında “kapitalist üretim koşulları”
gelmektedir. Kapitalistler işçileri hastalıklara neden olan koşullarda yaşamaya
ve çalışmaya zorlar. Toplum içinde üretim araçlarına sahip olanlar (kapitalistler),
üretim ve toplum üzerindeki egemenliklerini, üretim araçlarına sahip
olmayanların (emekçilerin) üretim kaynaklarına erişimini engelleyerek,
emeklerini kontrol altında tutarak (tahakküm) ve ürettikleri artı değere el
koyarak (sömürü) sağlarlar (Engels, 1997; Muntaner, 2015a).
Sömürü: Gelir eşitsizliği üreten sosyal mekanizma
Kapitalist toplumlarda bireyler ve
toplumun çeşitli kesimleri arasında az ya da çok, fakat mutlaka bir “gelir
eşitsizliği” söz konusudur.
Dünyada gelir eşitsizliğinin en düşük
olduğu bölge olan Avrupa’da dahi, en zengin yüzde 10’luk kesim, ulusal gelirin
yüzde 37’sini paylaşmaktadır. Ortadoğu’da bu oran yüzde 61’e varmaktadır
(Deutsche Welle, 2017).
Dünyada gelir eşitsizliğinin en
yüksek olduğu ülkeler arasında yer alan Türkiye’de ise durum çok daha
çarpıcıdır: Türkiye’de en zengin yüzde 1’lik kesim, ulusal gelirin yüzde
23.4’üne el koyarken, nüfusun yarısı ulusal gelirin sadece yüzde 14.6’sını
paylaşmak zorunda kalmaktadır (Marksist.org, 2017).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), sağlıkta
eşitsizliklerin ana nedeninin “gelir eşitsizliği” olduğunu ifade etmekte ve
ülkelere sağlık durumlarını iyileştirmek için gelir eşitsizliğini telafi etmeye
yönelik sosyal programlar uygulamalarını tavsiye etmektedir (Solar ve Irwin,
2010). Ancak DSÖ gelir eşitsizliğinin “kaynağı” konusunda sessiz kalmaktadır
(Escudero, 2009).
Toplum içinde ekonomik
eşitsizliklerin kaynağının, üretim araçları üzerindeki “özel mülkiyet” olduğunu
ve üretim araçlarına sahip olanlar lehine bir eşitsizliğe yol açtığını biliyoruz.
Bu durum, üretim araçlarına sahip olanların (kapitalistlerin), emekçilerin bu
araçları kullanarak ürettiği artı değere “el koyması” sonucu ortaya çıkmaktadır
(Nikitin, 2012).
Bu süreç şöyle gelişir: Emekçiler,
mevcut yaşam standartlarının talep ettiği mal ve hizmet üretmeye yetecek kadar
emekten (gerekli emek) daha fazlasını (artı emek) harcarlar ve üretim
araçlarının sahibi olan kapitalist bu artı emeğe sermaye, “kâr” (ya da kazanç)
adı altında “el koyar” (Marx, 2015). Buna “sömürü” denir.
Sömürü, kapitalistlerle işçiler
arasında, kapitalistin zenginliğinin bir nedensellik ilişkisi içinde işçilerin
yoksulluğuna bağlı olduğu “asimetrik” bir ekonomik ilişki yaratır. Böylece
emekçiler yoksullaşırken, kapitalistler zenginleşir.
Sonuç olarak, toplum içinde gelir
eşitsizliği üreten sosyal mekanizma “sömürüdür”. Sosyal bir mekanizma olarak
sömürü, sınıf ilişkilerinin açıklanmasında önemli rol oynar, kapitalist
toplumlarda işçilerin işyerlerinde neden güçsüz olduklarını, neden düşük
ücretlerle çalıştırıldıklarını, çok az sosyal hakları olduğunu ve sürekli
sağlıkları ve güvenlikleri için tehlikeli çalışma koşullarına maruz
kaldıklarını anlamamızı sağlar (Muntaner ve ark, 2015b).
Sağlık alanında ise sömürü, sağlığın
sosyal belirleyicileri içinde çok önemli bir yeri olan “gelir eşitsizliği”
üzerinden sınıfsal eşitsizlikler yaratan, “ilişkisel” bir mekanizma olarak
kavramsallaştırılır (Muntaner ve ark, 2015a).
Gelir eşitsizliğini, gelir
eşitsizliğinin kaynağı olan “sömürü ilişkisine” hitap etmeden ortadan kaldırabilmek
mümkün değildir. Kapitalist bir ülkede gelir eşitsizliği, vergi
düzenlemeleriyle veya sosyal programlarla değil, fakat işçi sınıfının
mücadelesiyle bir dereceye kadar iyileştirilebilir. Yalnızca işçi sınıfının
bilinç ve örgütlülük düzeyinin yüksek olduğu ülkelerde sömürü oranı (veya artı
değer oranı) dizginlenebilir.
Kapitalist Kâr İle Emekçilerin Sağlığı Arasındaki Çelişki
Kapitalist ülkelerde sağlık
programlarının çoğu kez başarısızlıkla sonuçlanmasının en önemli nedenlerinden
biri, kapitalist üretimin ana amacı olan kapitalist kâr ile emekçilerin sağlığı
arasındaki “uzlaşmaz” çelişkidir (Navarro, 1976).
Kapitalist kâr ile emekçi sağlığı ve
güvenliği arasında, kapitalistin zenginleşmesi ile emekçinin yoksullaşması
arasında olduğu gibi “asimetrik” bir ilişki vardır. Bunun nedeni, kapitalist
üretim koşullarının neden olduğu hastalıkları ve ölümleri önlemeye yönelik
tedbirlerin, işverenler için maliyetlerini arttırıcı (dolayısıyla kârlarını
azaltan) yönde etki göstermesidir (Akalın, 2015).
Kapitalist kâr ile emekçilerin
sağlığı ve güvenliği arasındaki çelişki, emekçilerin ve toplumun sağlık
sorunlarının daha da kötüleşmesine neden olmakla kalmaz, aynı zamanda toplum
içinde sağlık koşullarının iyileştirilmesini de engeller.
Toplumda nüfusun ezici çoğunluğunu,
geçimlerini “emeklerini” satarak sağlayan insanlar oluşturur. Kapitalistler
kârlarını (sömürüyü) arttırmak için emeğin üretkenliğini sürekli olarak
arttırmak çabasındadır. Bu çabalar emekçiler üzerindeki sömürünün
yoğunlaştırılmasına ve emekçilerin sağlıklarının ve güvenliklerinin tehlikeye
girmesine neden olur (Akalın, 2015).
Kapitalistlerin emek sömürüsünü
yoğunlaştırmak için kullandığı başlıca yöntemler şunlardır: işgününün
uzatılması, emekçinin yıl içinde çalıştığı gün sayısının arttırılması, üretim
hızının arttırılması, işçi başına elde edilen ürünün arttırılması için üretimin
yeniden tasarlanması, işçi başına elde edilen ürünün arttırılması için
teknolojinin ve makinelerin kullanılması, aynı miktarda iş için daha az emekçi
istihdam edilmesi, ücretlerin ve sosyal hakların kesilmesi (Rosenthal, 2010,
Marx, 2015).
Bu yöntemlerin hepsinin emekçilerin
sağlığı ve güvenliği üzerindeki olumsuz sonuçları, dünyanın her yerinde
bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Nitekim işçi sınıfının bilinçli ve
örgütlü, emek hareketinin politik olarak güçlü olduğu ülkelerde kapitalistler,
kârlarını arttırmak için emekçiler üzerindeki sömürüyü yoğunlaştıran bu
yöntemlere kolayca başvuramamaktadır. Bu ülkelerde toplumun sağlık
göstergelerinin, diğer kapitalist ülkelerin göstergelerinden göreli iyi
olmasının başlıca nedeni budur (Akalın, 2015).
Sonuç
İnsanların sağlık durumunu,
davranışsal, sosyal ve sınıfsal faktörlerden oluşan bir kompleks belirler.
Ancak bu faktörler içinde “sınıfsal” faktörler, davranışsal ve sosyal
faktörlerin de belirleyicisidir. Bu nedenle sınıflı toplumlarda bireylerde
davranışlarına ve/veya sağlığın sosyal belirleyicilerine hitap edebilmek için,
üretim araçları üzerindeki özel mülkiyete ve sömürü ilişkilerine son verilmesi
ve toplumun üretim araçları ile karar organları üzerinde kontrolünün sağlanması
şarttır (Akalın, 2015).
Ekim Devrimi Sovyetler Birliğinde
öncelikle üretim araçları üzerindeki özel mülkiyete ve sınıflar arasındaki
sömürü ilişkilerine son verdiği için, sağlık alanındaki uygulamaları başarılı
olabilmiştir. Ekim Devrimi yalnızca Sovyet emekçilerinin çalışma ve yaşam
koşullarını iyileştirmekle kalmamış, aynı zamanda sağlıkta eşitsizliklere
kaynaklık eden toplumsal eşitsizlikleri ve sömürüyü de ortadan kaldırmıştır
(Akalın, 2010).
Akif Akalın
http://bilimveaydinlanma.org/ekim-devrimi-neden-toplum-sagliginda-diger-sistemlere-gore-basarili-oldu/
Kaynaklar
Akalın, A. 2010. Toplumcu Tıp:
Sovyetler Birliği Deneyimi. Yazılama Yayınevi, İstanbul.
Akalın, A. 2013. Toplumcu Tıbba
Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. Yazılama Yayınevi, İstanbul.
Akalın, A. 2015. Sağlığa ve Hastalığa
Toplumcu Yaklaşım. Yazılama Yayınevi, İstanbul.
Belek, İ. (2017). Sovyetler
Birliği’nin ilk sağlık bakanı: Doktor Semashko.
http://haber.sol.org.tr/dunya/sovyetler-birliginin-ilk-saglik-bakani-doktor-semashko-216092
. 6.11.2017. (Erişim 25.12.2017).
Deutsche Welle. 2017. Gelir eşitsizliği dünya genelinde arttı.
http://www.dw.com/tr/gelir-eşitsizliği-dünya-genelinde-arttı/a-41795614
14. 12. 2017. (Erişim 25.12.2017).
Engels, F. 1997. Kişisel Gözlemlerden
ve Sağlıklı Kaynaklardan İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu. Eriş, Ankara.
Escudero, J.C. 2009. What is said,
what is silenced, what is obscured: The Report of the Commission on the Social
Determinants of Health. Social Medicine, 4(3): 183 – 185.
Marx, K. 2015. Kapital. Cilt 1.
Yordam Kitap, İstanbul.
Marksist.org. 2017. Patronların
partisi: AKP iktidarında gelir eşitsizliği artıyor.
http://marksist.org/icerik/Isci/8512/Patronlarin-partisi-AKP-iktidarinda-gelir-esitsizligi-artiyor
17.12.2017. (Erişim 25.12.2017).
Muntaner, C. ve ark. 2015a. Social
Class and Mental Health: Testing Exploitation as a Relational Determinant of
Depression. International Journal of Health Services, 45(2): 265-284.
Muntaner, C. ve ark. 2015b. Two
decades of Neo-Marxist class analysis and health inequalities: A critical
reconstruction. Social Theory & Health, 13(3/4): 267–287.
Navarro, V. 1976. Medicine under Capitalism. Prodist, New York.
Newsholme, A., ve Kingsbury, J.A.
2015. Kızıl Tıp. (Çev. Selçuk Görmez). Yazılama Yayınevi. İstanbul.
Nikitin, P. 2016. Ekonomi Politik.
Dorlion Yayınevi, Ankara.
Rosenthal, S. 2010. Sick and Sicker:
Essays on Class, Health and Health Care.
http://susanrosenthal.com/sick-and-sicker
(Erişim 25.12.2017)
Solar, O., Irwin, A. 2010. A
conceptual framework for action on the social determinants of health. WHO,
Geneva.
Sengenberger, W. 2013. The
International Labour Organization: Goals, functions and political impact.
Friedrich-Ebert-Stiftung, Global Policy and Development, Berlin.
Waitzkin, H. ve ark. 2001. Public
Health Then and Now. American Journal of Public Health, 91(10): 1592-1601.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder