20. yüzyıl
başlarında sanayileşme katarının son vagonlarını yakalayan Almanya’nın, Osmanlı
imparatorluğunu da yanına alarak dünya sömürü pastasından aldığı payı arttırmak
için harekete geçmesiyle patlak veren Birinci Paylaşım Savaşı, emperyalist
ülkelerin beklentilerinin tam aksine bir sonuç getirmiş ve Rusya ile Türkiye
emperyalist sömürü boyunduruğundan kurtulmayı başarmışlardır.
Almanya’nın 20. yüzyıl ortalarında
gücünü yeniden toplayarak dünyayı ikinci kez yeniden paylaşıma zorlamasıyla,
19. yüzyılın artık ömrünü tamamlayan sömürge sistemi tamamen parçalanmış ve Çin
de içinde birçok Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkesi bağımsızlıklarını
kazanmışlardır (2).
Bu ülkeler bağımsızlıklarını kazanır
kazanmaz, yüzyılların biriktirdiği sağlık sorunlarını çözebilmek için bir
sağlık örgütlenmesi oluşturmak göreviyle karşı karşıya kalmışlardır.
Kendilerini sömüren Batı ülkelerinin sağlık konusundaki tek kaygıları, sömürgelerden
kendi ülkelerine hammadde taşırken hastalıkları da getirmemek olduğundan, bu
ülkelerin çoğunda karantina dışında modern sağlık hizmetleri örgütlenmemiştir.
20. yüzyılın
ikinci yarısında ülkesi için bir sağlık sistemi kurmak göreviyle karşı karşıya kalan
Çin hükümeti aşağıdaki nedenlerle bireyci Batı tıbbının kendi gereksinimlerini
karşılamayacağına karar vermiştir:
· Batı
tıbbı 19. yüzyılda, henüz biyomedikal teknoloji emekleme dönemindeyken kendi
dinamikleriyle gelişerek, bireysel bir hasta-hekim ilişkisi içinde ortaya
çıkmıştır. Zamanla biyomedikal teknoloji geliştikçe, bu teknoloji bireysel bir
hasta-hekim ilişkisi içinde kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Bu nedenle batı
ülkelerinde biyomedikal teknoloji sermaye-yoğundur ve önleyici değil iyileştirici
hizmetlere yöneliktir. Bağımsızlığını henüz kazanmış ve dünyanın en yoksul
ülkeleri içinde yer alan Çin’in, batıda kullanılan biyomedikal teknoloji için
gerekli parayı kısa sürede bulması mümkün değildir. Bu nedenle Çin elindeki
teknolojiye dayalı bir sistem kurmak zorundadır. Kaldı ki Çin’in batıda
kullanılan biyomedikal teknolojiyi ülkesine ithal etme gücü olsaydı bile, batı
standartlarında Çin’in gereksinimini karşılayacak sayıda tıbbi araç-gereç
üretilmesi uzun yıllar alırdı.
·
Biyomedikal
teknoloji batı tıbbının aşırı uzmanlaşmasına yol açarak, neredeyse her organ
veya sistem için ayrı bir uzmanlaşma getirmiş, klasik bireysel hasta-hekim
ilişkisi yerini hastanın her hastalığı için farklı bir uzmanla veya uzmanlar
ekibiyle ilişkisine bırakmıştır. Kuşkusuz böyle bir sistem ileri derecede
uzmanlaşabilmek için çok uzun yıllarını tıp eğitimine harcamış bir hekimler
ordusu gerektirmektedir. Oysa Çin’in elinde yeterli uzmanlaşmamış hekimi dahi
yoktur. Bu nedenle hastaların her yakınmaları için başka bir uzmana
başvurdukları bir sağlık modeli oluşturabilmesi olanaksızdır.
·
Gelişmiş
batı ülkelerinde sanayileşme ve dünyanın geri kalanının sömürüsünden gelen
zenginlik sayesinde başta beslenme ve barınma olmak üzere yaşam koşulları
iyileşmiş, sanitasyon ve eğitimin de katkısıyla en önemli sağlık sorunları
arasında ilk sıralarda yer alan bulaşıcı hastalıklar tarihe karışmıştır. Bu
nedenle batı tıbbı daha çok kronik hastalıklarla mücadeleye yönelmiş ve
örgütlenmesini buna göre gözden geçirmiştir. Oysa bulaşıcı hastalıklar dünyanın
en kalabalık ülkesi olan Çin’in en önde gelen sağlık sorunudur. Gelişmiş
ülkeler deneyiminin de kanıtladığı gibi, başta barınma ve beslenme olmak üzere
yaşam koşulları iyileştirilemeden, gerekli sanitasyon tedbirleri alınmadan ve
halk sağlık konusunda eğitilmeden, yalnızca tıbbi hizmetlerle bulaşıcı
hastalıklar sorununu aşmak mümkün değildir. Çin’in kısa zamanda halkının yaşam
koşullarını iyileştirebilme ve halkını eğitebilme şansı olmadığına göre,
bulaşıcı hastalıklarla mücadele edebilmek için kendisine özgü bir yola girmesi
gerekecektir.
·
Gelişmiş
ülkelerde tıp, bireyin kendi sağlık durumunu kendisinin değerlendirmesi ve
hasta olduğuna karar verirse tıbbi hizmet için hekime başvurması esasına göre
örgütlenmiştir. Kuşkusuz bireylerin bu kararı doğru bir şekilde verebilmeleri
için belirli bir eğitim ve kültür düzeyinde olmaları gerekir. Yani batı
tıbbının işe yaraması için bir yanda insanların kendi sağlıkları hakkında karar
verebilecek düzeyde eğitimli olmaları, diğer yanda modern tıbba inanmaları
gereklidir. Halbuki Çin’de okuma-yazma bilen nüfus oldukça sınırlıdır ve
Çinliler modern tıbba çok sıcak bakmamaktadırlar. Tarihsel gelişim sürecinde
reform ve Rönesans hareketlerine beşiklik eden Avrupa’da insanlar yüzyıllar
önce bilimle tanışmış ve bu ülkelerin çoğunda 13. yüzyıldan beri tıp
fakültelerinden mezun hekimler yaygınlaşırken, “halk tıbbı” (geleneksel
iyileştiriciler vb) tarihe karışmıştır. Oysa sanayi devrimine geç kalmış birçok
ülke gibi Çin’de de oldukça köklü ve yaygın bir yerel iyileştiricilik geleneği
bulunmaktadır (Çin tıbbı).
Sonuçta batı tıbbının başta
yukarıdaki nedenler olmak üzere birçok nedenle Çin için bir model olamayacağı
ortadadır. Çin’in batı tıbbının aksine öncelikli olarak iyileştirici değil,
önleyici tıbba gereksinimi vardır. Bulaşıcı hastalıklar en önemli sağlık
sorunudur. Para yoktur ama “fazlasıyla” insangücü vardır.
Alternatif Yaklaşım
Kuşkusuz geleneksel batı tıbbını
kendi gereksinimleri doğrultusunda gözden geçiren ilk ülke Çin değildir.
Örneğin 1917 Ekim devrimiyle batıyla yollarını ayıran Sovyetler Birliği sağlık
hizmetlerinin emeğin gereksinimlerine göre örgütlemiş (3), 1923 yılında
bağımsızlığını kazanan Türkiye, dikey örgütlenmelerle koruyucu hizmetlere
ağırlık veren bir sağlık örgütü kurmuştur (4). Şili’de Halk Cephesi hükümetinin
Sağlık Bakanı olan Salvador Allende, bu ülkede önemli toplumcu tıp
uygulamalarına imza atmış ve son olarak ülkesinde işçi sınıfı içinde sosyalist
eğilimlerin güçlenmesi üzerine İngiltere sağlık hizmetlerini sosyalleştirerek geleneksel
bireyci batı tıbbı modelinde önemli revizyonlara gitmiştir. Ancak geleneksel
batı tıbbıyla bağlarını bıçakla kesilmiş gibi birden kopartıp, tamamen
kendisine özgü yeni bir model yaratan tek ülke Çin’dir.
Çin sağlık personeli ve sağlık
kurumlarının geleneksel rollerini tamamen değiştirerek, yerine kırsal nüfusun
gereksinimlerine yanıt vermek üzere emek yoğun ve ekonomik kalkınmayı
hedefleyen bir model oluşturmuştur.
1949 yılında Çin’de bebek ölüm hızı
binde 200’e dayanmıştır. Çocukların % 30’u beş yaşını görmeden yaşamını
yitirmekte, ana ölüm hızı % 1,5 civarındadır. Kentlerde 6.550 kişiye bir hasta
yatağı düşerken, nüfusun büyük çoğunluğunun (% 80’inden fazla) yaşadığı kırsal
kesimde bu oran 20 bin kişiye bir yatağa düşmektedir. Modern tıp eğitimi almış
hekim sayısına ilişkin tahminler 10 bin ile 40 bin arasında değişmektedir.
Ancak Çin’de modern eğitim almış 40 bin hekim olduğu kabul edilse bile, dönemin
batı standartlarına göre bu rakam olması gerekenin % 10’u dahi değildir. Bu
koşullar altında hükümet sağlık için geleneksel kaynakları, geleneksel Çin
tıbbı uygulayıcılarını ve geleneksel ilaçları kullanmaya karar vermiştir.
Çin sağlık modelinin ilkeleri 1950 ve
1951 yıllarında düzenlenen 1. ve 2. Ulusal Sağlık Konferansları’nda
belirlenmiştir:
·
İşçilere,
köylülere ve askerlere hizmet
·
Önleyici hizmetlere öncelik
·
Geleneksel
Çin tıbbı uygulayıcılar ile modern tıp eğitimi almış hekimler arasında
işbirliği
·
Sağlık
hizmetlerinde kitlelere (topluma) dayanma
Sağlık ve Ekonomik Kalkınma
1950’li yıllarda gelişmekte olan
ülkeler, sağlığın ekonomik kalkınma üzerine etkilerini dikkate almıyorlar ve
genel bütçeden sağlık için ayrılan payı emek için bir yatırım olmaktan çok, bir
tüketim olarak görüyorlardı. Gelişmiş ülkelerin göreli daha iyi sağlığa sahip
olması bu ülkelerin zenginliklerinin bir ürünü olarak görülüyor, fakat bu
zenginleşme sürecine sağlığın etkileri göz ardı ediliyordu. 1960’lı yıllarda bu
düşünce değişmeye başladı ve sağlık harcamaları emek-gücü için bir yatırım
olarak görülmeye başlandı. Sonuçta sağlık programlarının ulusal ekonomik
kalkınma planları içinde değerlendirilmesi gerektiği kabul edilerek sağlık
“harcamaları” yerine sağlık “yatırımları” terimi öne çıktı.
Çin ise, Sovyetler Birliği gibi
sağlığı başından itibaren ekonomik kalkınmanın bir parçası olarak görmüştür:
“Sağlık hizmetlerinin
temel amacı sanayi ve tarım üretimini garanti altına almaktır”.
“Sağlık hizmetlerinin
rehberi; üretimi izlemek, üretimle yakın işbirliği içinde olmak ve üretime
hizmet etmektir”.
“Üretim ve sağlık arasındaki
ilişkide diyalektik bir birlik vardır. Sağlık hizmeti herkesin ve bütün
kurumların işidir”
“Tarımsal üretimi
arttırmanın en etkin yolu emekçilerin sağlığını korumak ve işe devam hızları
ile emek verimliliklerini yükseltmektir. Sağlık personeli üretim hattının en
önünde yerini alacaktır”.
“Sağlık ve tıbbi
hizmetlerle ilgili belediyeler dikkatlerini sanayiye hizmete
yoğunlaştıracaklardır”.
Kuşkusuz bu ilkeler, sağlık
hizmetlerinin geleneksel örgütlenme tarzıyla çelişmektedir. Geleneksel olarak
kırsal ve kentsel alanlarda yerleşik sağlık kurumları (muayenehaneler,
hastaneler vb), bulundukları yerden kıpırdamadan hastaların kendilerine
gelmesini beklerler. Oysa Çin’de daha çok “hareketli” sağlık kurumlarına
gereksinim vardır. Sağlık personeli işyerlerine, tarlalara, fabrikalara gitmeli
ve yalnızca hastaları iyileştirmemeli, aynı zamanda sağlıklı olanların da
hastalanmalarını önleyici hizmetler sunmalıdır. Sağlık personelini emekçilerin
çalışma ve yaşama alanlarına getirebilmek için uygulanan yöntemler şöyle
sloganlaştırılmıştır:
·
“Alanlarda
5”: (Sağlık emekçisi üretim alanlarında şunları yapar)
o Sağlık propagandası
o Sağlık teftişi
o İlaç sağlamak
o Tedavi etmek
o Sahada çalışmak
·
“Taşınacak
3”: (Sağlık emekçileri yanında şunları taşır)
o Tıbbi malzemeler
o Su şişeleri
o İş aletleri
Her ne kadar geleneksel Çin tıbbı
uygulayıcılar da sağlık ordusuna katılmışsa da, bu görevleri yerine
getirebilecek sayıda sağlık personeli yoktur ve kısa vadede yetiştirilebilmesi
de olanaksızdır. Bu nedenle köylülerin önleyici hizmetleri öğrenip
uygulayabilmeleri için yoğun kampanyalar başlatılmıştır.
Önleyici Tıp
Genelde önleyici hizmetlerin, tedavi
edici hizmetlerden daha ucuz olduğu her yer için doğrudur. Fakat bu durum,
önleyici yöntemlerin hemen tamamen emek-yoğun yöntemlerle yürütüldüğü Çin’de
daha da öne çıkmaktadır. Ancak politikacıların ve sağlık personelinin önleyici
tıp yerine tedavi edici hizmetleri öne çıkartmayı ve kaynakların tedavi
hizmetlerinde kullanılmasını istemelerinin ardındaki motifler de göz ardı
edilmemelidir.
Önleyici hizmetler, (örneğin aşılama
çalışmaları, sağlık eğitimi) aslında bu hizmetlere hiç gereksinim hissetmeyen
(gereksinimi olmayan değil) insanlara sunulmaktadır. Dahası insanlardan, bu
hizmetler için vakitlerini ayırmaları (belki 1 – 2 saatlik bir seminer), belki
aşı nedeniyle biraz acı çekmeleri (bazılarının ateşi yükselebilir, o gün
tiyatrodaki oyuna gitmek yerine evde yatmak zorunda kalabilir), hatta yaşam
tarzlarını değiştirmeleri (her gün dişlerini fırçalamak, 45 dakika yürümek vb)
istenmektedir. Bütün bunlar mevcut bir sorunu çözmek için değil, olası (ki bazı
durumlarda belki de gerçekten hiç karşılaşılmayabilecek) bir sorunun ortaya
çıkmaması için yapılmaktadır. Sonuç olarak bu hizmetleri alanlar, genellikle
kendilerini olası bir hastalığa karşı koruyan politikacılara ve sağlıkçılara
karşı çok minnettar hissetmemektedirler. Kuşkusuz bu kampanyalar sonucu kaç
kişinin ölümden, kaç kişinin sakat kalmaktan ve kaç kişinin hastalanmaktan
korunabildiği, neredeyse kesin rakamlarla istatistiksel olarak ortaya
konabilmektedir, fakat bu rakamlar insanların duygu ve düşüncelerinde yeterince
ifade bulamamaktadırlar.
Oysa tedavi hizmetlerinde ortada
genellikle “canı yanan” ve bir an önce ağrısından kurtulmak isteyen biri
vardır. Eğer birisi bu acıyı dindirmeyi başarabilirse, canı yanan kendisine
yardımcı olana minnettar kalacaktır. Salt bu gerçek dahi politikacıların ve
sağlıkçıların, kendilerine anında ödül olarak dönebilecek hizmetlere
yönelmelerinin ardındaki en önemli motiflerden biridir. Bu nedenle
politikacılar koruyucu hizmet sunacak merkezler yerine hastane açılışlarında
boy göstermeyi tercih ederler ve hekimler tedavi edici hekimlik alanlarında
çalışmayı, hatta koruyucu hekimlik hizmeti sunan bir kurumda çalışıyor olsalar
dahi, buralarda bile tedavi hizmeti sunmayı tercih ederler.
Bu katı gerçekler karşısında bir
ülkede önleyici tıbba öncelik verilebilmesi için ilk koşul, yöneticilerin
önleyici tıbbın üstünlüğüne gerçekten inanması ve politik olarak bu tercihin
ardında kararlılıkla durabilmesidir. Bu konuda önemi bir sorun yaşamayan Çin’in
önleyici bakım programının iki ana aracı vardır: sağlık personelinin
iyileştirici hizmet sunarken bu hizmetlerini önleyici hizmetlerle birleştirmesi
ve kitlesel kampanyalarda sağlık personeli olmayan insanların önleyici
hizmetler için seferber edilmesi.
İyileştirici hizmetlerin sunumu
sırasında bu hizmetlerle önleyici hizmetlerin birleştirilmesine ilişkin
direktifler, devlet başkanı düzeyinde, Başkan Mao tarafından verilmiştir: “önce
önleyici hizmet”. Buna rağmen önceliği önleyici hizmetlere kaydırmak kolay
olmamıştır. 1960 – 1965 döneminde Sağlık Bakanlığı görevini üstlenen Ch’ien
Hsin Chung, Kızıl Bayrak’ta yayınlanan bir makalesinde sağlık personeli
arasında önleyiciliğe öncelik verilmesine bir direnç (profesyonel elitizm)
olduğu belirtilmiştir. Özel hekimlerin “kazanç getirmemesi” nedeniyle önleyici
hizmetlere vakit ayırmak istemediklerini belirten Chung “kitleler için sağlık
ekiplerinin tıbbi tedavi vermeden yalnızca önleyici öğütler vermelerini
kabullenmek zordur” diyerek kitlelerin de bu konuda yeterince
bilinçlendirilemediğini kabul etmektedir. Bu eğilimler ancak Kültür Devrimi ile
tersine çevrilebilmiştir (5).
Sağlık Kurumlarına ve Sağlık Emekçilerine Yeni Rol
İlk 10 – 15 yıllık süreçte “eski tip”
sağlıkçılar ve sağlık kurumlarıyla hedeflerine ulaşamayacaklarını anlayan Çin
yöneticileri, önlerine amaçlarına uygun sağlıkçılar yetiştirmek ve bu amaçlara
hizmet edebilecek kurumlar oluşturmak görevini koymuşlardır. Geleneksel olarak
kentlerde örgütlenmiş sağlık hizmetlerini kırlara indirebilmenin başka bir yolu
bulunamamıştır.
Bir tarım ülkesi olan Çin’de nüfusun
ezici çoğunluğu kırsal alanlarda yaşamaktadır, fakat dünyanın geri kalanında
olduğu gibi sağlık kurumları büyük kentlerde toplaşmış ve hekimler de buralarda
çalışmayı tercih etmişlerdir. Bu hekimleri halkın kendilerine gereksinim
duyduğu yerlere (köylere) götürebilmenin önündeki tek engel, hekimlerin
şehirleri terk etmek istemeyişleri değildir. Çok daha önemlisi ve hatta köylere
giderek hizmet sunmak isteyen hekimleri dahi caydıran neden, hekimlerin
eğitimlerinin onların ancak büyük kentlerde hastalarına yararlı olabilecekleri
biçimde tasarlanmış olmasıdır. En basit hastalıkları dahi biyomedikal teknoloji
yardımı olmaksızın ayırt edemeyen hekimler yetiştiren tıp eğitimi, kırsal
kesimde bu teknolojiye erişilemeyeceğini hesaba katmamaktadır. Dahası
eğitimleri sırasında şehirlerde daha sık görülen vakalarla (bronşit, diyabet
vs) karşılaşan hekim adayları, kırsal kesimlerde daha sık görülen hastalıklarla
(örneğin zoonozlar, yani hayvanlardan insanlara bulaşan hastalıklar)
karşılaştıklarında bocalamaktadırlar. Yani hekimleri kıra götürmek çözüm
değildir, çünkü buralarda hekimler hekimlik becerilerini kullanamamakta ve
insanlara yardımcı olamamaktadırlar. Bütün bu güçlükler aşılabilse dahi, Çin
nüfusuna yeterince hizmet götürebilecek sayıda sağlık emekçisi yetiştirebilmek
kendi başına önemli bir sorundur.
Gelişmekte olan ülkelerin çoğu
(Türkiye dahil) benzer sorunlarla karşılaşmış ve kendi sosyal-ekonomik
yapılarına uygun çözümler üretmeye çalışmışlardır (6). Bunların başında kırsal
alanlarda açılan sağlık merkezlerinde görev almak üzere kısa eğitim
programlarıyla “yardımcı sağlık personeli” yetiştirmek gelmektedir. Bu çabalar
da aslında tamamen hekimler için yukarıda tartışılan nedenlerle istenen sonucu
verememiştir. Belki yardımcı sağlık personeli kırsal alanlarda görev almak için
hekimlerden daha fazla istekli olmuş, fakat yine hekimler gibi şehirlerde ve
şehir olanaklarıyla yetiştirilen yardımcı sağlık personeli de, şehirlerde
edindikleri becerileri kırsal alanda uygulamakta güçlük çekmektedirler.
Kuşkusuz bu olumsuzluğun ortaya çıkmasında en önemli nedenlerin başında, belki
de hayatlarında köy görmemiş öğretmenlerin, ileride köylerde hizmet sunacak
öğrenciler yetiştirmekte güçlük çekmeleri gelmektedir.
Sorunu çözmek için diğer bir yaklaşım
ise özgün bir tıbbi gereksinim ve bu gereksinimi karşılayabilecek bir görev
tanımlamak, daha sonra bu görevi her biri kısa zamanda ve düşük maliyetle bir
“uzmana” öğretilebilecek parçalara ayırmaktır. Oldukça pragmatik olan bu
yaklaşımla sıradan köylülere bölgelerinde çok sık görülen ve basit yöntemlerle
tedavi edilebilecek birkaç hastalık, haftalar veya birkaç ay süren kurslarla
öğretilerek bu hastalıklarla mücadelede önemli kazanımlar elde edilmiştir.
Kuşkusuz kaynakların, uzun süre alan
ve oldukça pahalıya mal olan fakat buna karşın kırsal alanlardaki sağlık
sorunlarının çözümüne beklenen katkıyı sağlayamayan hekim eğitimi yerine, kısa
süreli ve ucuz fakat sorunları başarıyla çözebilen köylü eğitimine kaydırılması
hekimler tarafından hoş karşılanmamıştır. Bu uygulamanın hekimlik
standartlarını tamamen ortadan kaldırdığını öne süren hekimler, bu “bir - iki
hastalığın doktorluğunu” yapan yalınayak doktorların zamanla yarardan çok zarar
getireceklerinden endişe duyduklarını ifade etmişlerdir. Hekimlere göre
hükümetin bu uygulaması hekimliğin temel ilkelerinden biri olan “önce zarar
vermeyeceksin” öğretisine tamamen aykırıdır.
Aslında bütün bu gelişmeler 1920’li
yıllarda Sovyetler Birliği’nde de yaşanmıştır. Sovyet yetkililer de deneme
yanılma yöntemiyle, hekimlerin direncini kırmadan topluma hizmet
götüremeyeceklerini fark etmişler ve çözümü hekimlerin statüsünü diğer sağlık
emekçilerinin düzeyine indirmekte bulmuşlardır. Kuşkusuz böyle bir seçenek
ancak politik olarak çok güçlü bir iktidar için mümkündür ve dünyada bunu
başarabilecek pek az hükümet vardır.
Bu sorunları aşabilmek için Çin,
Sovyet deneyiminden geniş ölçüde yararlanarak, kendi sosyal ve ekonomik yapısına
uygun modeller yaratmaya çalışmıştır. Sovyetler Birliği’ndeki feldsher denen
yardımcı sağlık personeline benzer görevliler, hemşire, ebe, eczacı yardımcısı,
laboratuar teknisyeni gibi kadrolar lise düzeyinde yetiştirilmeye başlamıştır.
Çin’de sağlık alanındaki en büyük
değişim, 1965 yılında Mao’nun ünlü “26 numaralı direktifi” ile başlatılmıştır:
“sağlık hizmetlerinin merkezi köylere kaydırılacaktır”. Bu direktifle her çeşit
tıp eğitiminin süresi azaltılmış, şehirlerdeki sağlık personelinin yarısı
kırsal alanlara gönderilmiştir. Böylece sağlıkta yepyeni bir model ortaya
çıkmıştır:
Yalınayak doktorlar:
Köylerden alınan ve kırsal alanlarda sık görülen hastalıkların önlenmesi ve
tedavisi konularında eğitilen, kendi köyünde hizmet sunan yeni tip bir sağlık
emekçisi (sağlık personeli dağılımındaki eşitsizliklere en köklü çözümlerden
biridir).
Komünlere dayalı, yerel
olarak finanse edilen kooperatif tarzında sağlık bakımı
Emek-yoğun Model: Yığınları seferber edilmesi
Kuşkusuz Çin modelinin en önemli
özelliği çok geniş kitlelere dayanmasıdır ve bu nedenle başka ülkeler için
örnek olabilmesi çok güçtür. Zaten burada amaç Çin modelini örnek alabilmek
için değil, bu model ardındaki toplumcu tıp yaklaşımını ortaya çıkartabilmek
amacıyla incelemektir. Bu yaklaşım kavrandıktan sonra, her toplum kendi özgün
koşullarına uygun çok sayıda farklı modeller yaratabilir.
Çin’de sağlık hizmetleri Sağlık
Bakanlığı’nın sorumluluğu altındadır fakat birçok güçlü kurum da sağlık
alanında önemli görevler üstlenmiştir. Bu durum da Çin’in kendine özgü
koşullarının bir ürünüdür. 1952 Aralık ayında gerçekleştirilen 2. Ulusal Sağlık
Konferansı’nda geniş halk yığınları sağlık kampanyasına katılmaya çağrılmıştır.
Bu çağrı somut meyvelerini kısa zamanda vermiş ve 1958 Kasım’ında düzenlenen
Çin Paraziter Hastalıklar Kongresi’nde “Çin’de paraziter hastalıklarla
mücadelenin temelini, geniş halk kitlelerinin bu mücadele için seferber
edilmesi” olduğunun altı çizilmiştir: “Beş büyük paraziter hastalık
(şistosomiazis, ankilostomiazis, filariazis, kala azar ve sıtma) ancak bütün
halkın aktif katılımıyla eradike edilebilir”.
Sağlık için yığınların seferber
edilmesi yalnızca önleyici hizmetlerde değil, aynı zamanda iyileştirici
hizmetlerde ve araştırma alanında da uygulanmıştır. Bu amaçla yöntemler
olabildiğince basitleştirilmiş ve insanların gündelik yaşamlarında
kullandıkları materalin kullanılmasına özen gösterilmiştir. Tedavi yöntemleri
geniş kitlelerin kullanabilecekleri şekilde değiştirilmiş ve en sık görülen
hastalıklara öncelik verilmiştir.
Sağlık için yığınların
seferberliğinin en önemli araçlarından biri Yurtsever Sağlık Kampanyaları’dır.
Yılın belli dönemlerinde birkaç haftalık “şok ataklarla” belirli sağlık
sorunlarının üzerine giden bu kampanyalar, mevsimlere dağılarak yıl boyu
sürdürülmektedir. Genellikle ülke çapında yürütülen bu kampanyalarda caddeleri
temizlemekten, salyangozların yakılmasına, bulaşıcı hastalıklarla mücadeleye
kadar çeşitli halk sağlığı görevleri milyonlarca insan tarafından yerine
getirilmektedir. Genellikle 1 – 3 gün süren bu kampanyaların örgütlenmesinde
Sağlık Bakanlığı dışında birçok kurum ve kuruluş görev almakta, kampanya
günlerinde sağlık neredeyse “bütün ülkenin” (odunun, işçilerin, köylülerin,
öğretmenlerin, öğrencilerin… herkesin) tek işi haline gelmektedir.
Çin ilk kez 1952 yılında düzenlediği
“dört haşere” kampanyasıyla batının dikkatini çekmiştir. Karasinek, sivrisinek,
kemirgenler ve tohum yiyen serçelere karşı başlatılan kampanya, batıya “gülünç”
gelebilecek ilkel yöntemlerle (kapanlar, sapanlar vb), hiçbir kimyasal ajan kullanılmadan, fakat büyük bir
başarıyla gerçekleştirilmiş ve böylece hem birçok hastalığa vektörlük eden
zararlılar temizlenmiş, hem de ürünlerin serçeler tarafından “çalınmasının”
önüne geçilmiştir. Bu tür kampanyalar suların kaynatılarak içilmesi, besinlerin
sağlıklı saklanması, dişlerin fırçalanması gibi sanitasyon kampanyalarıyla
sürdürülmüştür.
Kuşkusuz bu kampanyalar sorunsuz
yürütülmemiştir ve birçok eksiklikler görülmüştür. Özellikle bürokrasinin
kampanyaların hızına ayak uyduramaması, köylülerin tarlada çalışmak yerine bu
kampanyalara katılmayı zaman kaybı olarak görmeleri, bazı yöneticilerin sağlık
sorunlarıyla bu yoldan baş edilebileceğine inanmamaları gibi nedenlerle
başarısızlıklar yaşanmıştır. Dahası “herkes” sağlık sorunlarını ülkenin en
önemli sorunları olarak görmemekte ve zamanını bu kampanyalara ayırmak
istememekte, katılsa dahi gönülsüz çalışmaktadır. Kültür Devrimi sırasında bu
tür sorunların üzerine çok katı bir şekilde gidilmiş, 1967 yılında
kampanyaların yeterince başarılı olmamasından sorumlu tutulan Sağlık Bakanı ve
altı Bakan yardımcısı görevden alınmıştır.
Geleneksel İyileştiriciler
Çin de içinde birçok toplum sağlık
sorunlarının çözümünde yüzyıllarca geleneksel iyileştiricilere dayanmışlardır.
Şüphesiz en azından psikolojik destek sağlayarak kendilerine başvuranlara
sınırlı da olsa yardımcı olmaya çalışan geleneksel iyileştiricilerin durumu batı
tıbbının gelişmesiyle belirsizleşmeye başlamıştır. İnsanlar bir yandan modern
eğitim almış hekimlerin başarılı girişimlerinden etkilenerek batı tıbbını
benimserken, diğer yandan batı tıbbının dertlerine derman olamadığı durumlarda
yine eski iyileştiricilerden medet ummuşlardır.
28 Haziran 1949’da Şanghay’da ilk
toplantısını yapan Çin Tabipler Birliği geleneksel Çin tıbbına karşı katı bir
tutum almış ve bilimsel olmayan bu tıbbın ortadan kaldırılması gerektiğine
karar vermiştir. Bu dönemde Çinli yöneticiler de geleneksel hekimlere ilişkin
tutum belirlemek konusunda kararsız kalmışlardır. Bir yanda yürekten
inandıkları bilim, diğer yanda binlerce yıllık bir gelenek durmaktadır.
1944 yılında yaptığı bir konuşmada
Mao, “yalnızca yeni hekimlere bel bağlayarak sorunlarımızı çözemeyiz. Şüphesiz
yeni hekimler, eski hekimlerden üstündür, fakat kitlelerin acılarını
umursamazlarsa … yüksek ölüm hızına aldırmazlarsa… Görevimiz eski toplumdan
gelen fakat faydalı olan bütün entelektüellerle, sanatçılarla ve doktorlarla birleşmek,
onlara yardımcı olmak, onları eğitmek ve yeniden yoğurmaktır. Eğer uygun
davranırsak yardımımızı kabul edeceklerdir”.
Çin’de toplanan Birinci Ulusal Sağlık
Konferansı, Çin Tabipler Birliği’nin kararına karşın yeni hekimlerle eski
iyileştiricilerin birlikte çalışmasına karar vermiştir. Böylece en iyi
olasılıkla sayıları 40 bin kadar olan batı tıbbıyla eğitilmiş hekimin yanına
500 bin geleneksel hekim katılarak sağlık ordusu güçlendirilmeye çalışılmıştır.
Madalyonun diğer yüzünde ise
geleneksel iyileştiricilerin yeni hekimlere karşı derin bir güvensizliği ve
yeni yöntemlere karşı direnci söz konusudur. 1950 Mart’ında geleneksel
hekimlerle bir araya gelen Sağlık Bakanı Li Te-ch’uan geleneksel
iyileştiricilere saygı duyduklarını, fakat geleneksel iyileştiricilerin de
bilimsel yöntemleri kabul etmek ve teknik düzeylerini yükseltmek için yeni
hekimlerle işbirliği yapmak zorunda olduklarını belirtiyordu.
Ancak modern eğitim görmüş hekimler
geleneksel hekimlerle işbirliğine girmek istememiş ve onları hor görmeye devam
etmişlerdir. Geleneksel hekimleri Çin Tabipler Birliği’ne kabul etmeyen modern
hekimler, devlet tarafından hastanelerde görevlendirilen geleneksel hekimleri
hastalara yaklaştırmamışlardır.
Modern hekimlerin geleneksel
iyileştiricilerle birlikte çalışmayı kabul etmeleri için uzun zaman geçmesi ve
özellikle kırsal alanlarda geleneksel hekimlerin gerçekten bazı sağlık
sorunlarını çözmekte oldukça başarılı olduklarını gözleriyle görmeleri
gerekmiştir. Geleneksel iyileştiriciler özellikle insana bir makine muamelesi
yapan batı tıbbının eksik bıraktığı psikolojik destek konusunda hastalara
yardımcı olmaktadırlar. Geleneksel bir hekimin elini tuttuğu hastanın yüzündeki
ifadeyi gören modern hekimler, kendilerinin de geleneksel iyileştiricilerden öğrenmeleri
gerektiğini kavramışlardır.
Zaman içinde geleneksel hekimlerin
bitkisel tedavi konusunda çok derin bilgilere sahip oldukları görülmüştür.
Batılı ilaçlarla kıyaslandığında neredeyse bedavaya mal olan geleneksel
ilaçların da bazı durumlarda modern ilaçlar kadar etkili olduğunu gören modern
hekimler, bu bitkileri ilaç olarak kullanmaya başlamışlardır.
Bu deneyimler Çin’de tıbbın
zenginleşmesine yol açmıştır. Modern hekimler geleneksel hekimleri hastalarının
akupunktur ile anestezisi için ameliyathanelerine kabul ederken, geleneksel
kırık-çıkıkçılar modern tıbbın röntgen filmlerini kullanmanın hastalarını
iyileştirmedeki üstünlüğünü kabul etmişlerdir.
Çin’in Toplumcu Tıp Deneyiminden Dersler
Öncelikle Çin’de yaşanan toplumcu tıp
deneyiminin yalnızca tıp alanıyla sınırlı olmadığını, bütün toplumsal –
ekonomik yaşamı kapsayan bir toplumsal proje olduğunun altını çizmek gerekir.
Çünkü örneğin Kültür Devrimi döneminde tarımdaki kollektifleşme ve kırsal
komünlerin kuruluşu ve işleyişi anlaşılmadan, yalınayak doktorların anlamını ve
önemini kavrayabilmek mümkün değildir.
Çin’de denemiş toplumcu tıp modelinin
mali kaynağı köy komünleri düzeyinde örgütlenmiş kooperatif sağlık fonlarıdır.
Her komün üyesinin belli bir yıllık ücret (aidat) ödeyerek katıldığı fona aşağı
yukarı toplanan miktar kadar bir para da üretim birimi tarafından eklenir.
Fondaki toplam meblağ, komünün toplam kazancına göre değişecektir. Komün
üyeleri ödedikleri aidat karşılığında komünün sağlık istasyonu ve kliniğinden
ücretsiz veya küçük bir katkı ödeyerek hizmet alır. Hastaneye sevk edilen
hastaların tedavi giderlerinin % 80’i fon tarafından ödenir.
Belki de dünyadaki en ucuz sağlık
sigortası olan bu uygulama dahi (kişi başına yılda yaklaşık yarım dolar)
Çinliler için bazen ödenmesi güç bir aidat olabilmektedir. Bu nedenle ve kimi
durumlarda kötü yönetim ya da batı ilaçlarının aşırı kullanımı yüzünden fonlar
zaman zaman açık vermektedir.
Çoğu batılı yazar Çin’e bakarken
gözlerindeki batı merceklerini bir kenara bırakamadıklarından yalınayak
doktorları birer paramedik veya yardımcı sağlık personeli olarak tanımlamaya
çalışmışlardır. Bunun nedeni batılı yazarların başka bir dünya hayal
edememeleridir. Oysa yalınayak doktorlar ne birer paramedik, ne de yardımcı
sağlık personelidir.
Öncelikle yalınayak doktorların bir
doktor veya sağlık personeli gözetiminde değil, birer doktor gibi “bağımsız”
çalıştıklarını anımsamak gerekir. Oysa hiçbir paramedik veya yarsımcı sağlık
personelinin “bağımsız” olarak hastalara müdahale etmelerine izin verilmez ve
daima hekimlerin gözetiminde çalışır, hekimlerin taleplerini yerine getirirler.
Yalınayak doktorlar kelimenin tam anlamıyla yarım-zamanlı doktor ve aynı
zamanda yarım-zamanlı köylülerdir. Yani günün belli zamanlarında tarlada
çalışırken, gereksinim duyulduğunda doktorluk yaparlar. Bir hekim gibi
bölgelerinde sık görülen hastalıklara herhangi bir yardım almadan tanı
koyabilecekleri ve tedavi edebilecekleri şekilde eğitilmişlerdir. Özetle
yalınayak doktor deneyimi tamamen Çin’e özgüdür ve daha sonraki yıllarda David
Werner tarafından Meksika’da yürütülen bir başka toplumcu tıp uygulamasına esin
kaynağı olmuşlardır.
Yalınayak doktorların eğitimi
bölgeden bölgeye değişmekle birlikte Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanmış
bir rehberi izler. Kırsal komünden komün köylüleri tarafından yalınayak doktor
olmak üzere seçilmiş ilkokul veya ortaokul mezunu gençler 2 – 3 yıllık tıp
okullarına katılırlar. Komün klinikleri, kırsal kesim hastaneleri ve mobil tıp
ekipleri tarafından desteklenen bu okullarda müfredat yerel sağlık sorunları ve
hastalık kalıplarına göre belirlenir.
Yılın tarımsal faaliyetin yoğun
olmadığı aylarında tam zamanlı eğitim gören öğrenciler, tarımsal faaliyetin
yoğunlaştığı aylarda çalışmak için köylerine dönerler. Eğitimlerinin birinci
yılını tamamlayan yalınayak doktorlar, komün kliniklerinin ve mobil ekiplerin
rehberliğinde staja başlarlar. Bu aşamada bir yalınayak doktor 40 kadar ilacı
nasıl ve hangi durumlarda reçete edebileceğini bilmekte ve sık görülen yerel
hastalıkların tedavisi için 50 kadar akupunktur noktasını kullanabilmektedir.
İki veya üçüncü yılın sonunda bir yalınayak doktorun 100 kadar hastalığı tedavi
edebilmesi, kan nakli, akupunktur gibi 30 kadar klinik beceriye sahip olması ve
80 – 90 çeşit Çin veya batı ilacını reçete edebilmesi beklenmektedir.
Uygulamada yalınayak doktorlardan,
eğitimlerinde öğrendiklerinden fazlasını yapmaları istenmektedir. Örneğin bir
vakayı sevk etmeden önce hastanın sorununu çözmek için her yolu denemeye teşvik
edilmektedirler. Kuşkusuz “önce önleyici hizmet” ilkesi doğrultusunda yalınayak
hekimler önleyici hizmetlerden de sorumludur. Aşılama programları, sağlığa
ilişkin verilerin toplanması, sanitasyon kampanyaları yürütür. Dahası her
yalınayak doktor köyündeki her üretim birimi için bir sağlıkçı da yetiştirmektedir.
Yalınayak doktorlara ilaç yapımında
kullanabileceği bitkiler de öğretilmekte ve yalınayak doktor boş zamanlarında
topladığı bitkilerden ilaç yapmaktadır. Bütün bunların yanında gününün en az
yarısını tarımsal çalışmayla geçiren yalınayak doktor, bu sayede köylülerine
asla yabancılaşmamakta, her zaman bir köylü olarak kalmaktadır.
1966 yılına dek yalınayak doktorlara
sabit bir ücret ödenmiştir. Bu ücret sıradan bir tarım işçisinin ücretinden
daha yüksektir. Kültür Devrimi sırasında önce ücretinin yarısını sabit olarak
alması, geri kalanını tarımsal çalışmasına karşılık kazanması istenmiştir.
1968’den sonra ücretler tamamen tarımsal çalışma karşılığında verilmiştir. Bu
uygulama yalınayak doktorların gelirlerinin azalmasına yol açmıştır.
Ne yazık ki yalınayak doktorların
klinik başarılarını değerlendiren bilimsel yayınlar bulunmamaktadır. Toplum
tarafından nasıl karşılandıklarına ilişkin bilgiler anektodal niteliktedir.
Bütün bunlara karşın uygulama benzersizdir ve sağlık alanında yaşanan yabancılaşmaya
çok anlamlı bir yanıt olma potansiyeli taşımaktadır.
Çin’in toplumcu tıp modelinin ayırt edici özellikleri şunlardır:
·
Bir
yanda sağlık ve tıbbi bakım sistemi, diğer yanda üretim ve ekonomik kalkınma
arasındaki bağa vurgu
·
Kaynakların
kentlerde yaşayan elitlerin hastalıklarını araştırmak ve tedavi yerine kırsal
alanlarda yaşayan nüfusun ezici çoğunluğunun sık görülen hastalıklarıyla
mücadele etmek için kullanılması
·
Önleyici
hizmetlere vurgu
·
Hedeflere
ulaşabilmek için emek-yoğun yöntemlerin (kitlesel kampanyalar) ve orta düzey
teknolojinin kullanımı
·
Sağlık
bakımında kontrolün tıp profesyonellerinden alınması; sağlık sistemini
geliştirmek ve genişletmek için geleneksel iyileştiricilerin kullanılması;
becerileri özgül görevleri karşılayabilen yeni tip sağlıkçıların eğitimi
·
Bütün
eğitim programlarında öğrencilere, öğretmenlere ve uzmanlara özel toplumsal
oryantasyon verilmesi
Özet
·
Tıp
eğitimi ve sağlık hizmetinin örgütlenme tarzı Çin’in politik ve sosyo-kültürel
yapısının bir parçasıdır. Yani tek başına yalınayak doktorlar bir anlam ifade
etmez, yalınayak doktorlar köy komünlerinde bir anlam taşır. Diğer yandan
sağlık etkinlikleri de eğitim, tarım gibi diğer ulusal kalkınma programlarının
bir parçasıdır. Sağlık hizmeti politik bir etkinliktir.
·
Sağlık
bakımı ile ekonomik kalkınma ve üretim doğrudan ve açık bir şekilde
birbirlerine bağlıdır. Çin’de sağlık planları üretim planları içinde yapılır.
·
Çin
sağlık hizmetleri açıkça insanların çoğunluğunun yaşadığı kırsal kesime yönelik
olarak örgütlenmiştir.
·
Çok
büyük kitlelerin sağlık etkinlikleri için seferber edilmesi Çin modelinin ayırt
edici bir özelliğidir ve benzersizdir.
·
Tıp
profesyonellerinin sağlık üzerindeki tekeli kırılmış ve sağlık emek gücü halkın
çoğunluğunun sağlık sorunlarını çözmek üzere yeni rol modeller kullanılarak
yeniden kalıba dökülmüştür.
·
Sağlık
hizmetleri tamamen desentralize edilmiş bir sistemde, bütünüyle yerel
gereksinimlere göre örgütlenmiştir.
SONSÖZ
Çin’in toplumcu tıp deneyiminin Dünya
Sağlık Örgütü’nün politikaları üzerinde büyük etkileri olmuştur. Bu deneyimin
başarılarından etkilenen ülkeler 1978 yılında Alma-ata Konferansı’nda temel
sağlık hizmeti anlayışını benimsemişler ve 2000 Yılında Herkese Sağlık
stratejisini benimsemişlerdir.
UNICEF Başkanı James P. Grant, Dünya
Çocuklarının Durumu 1980 – 81 için kaleme aldığı giriş yazısında (Buradan
2000’e) Çin’e şu cümlelerle atıf yapmaktadır:
“1950 yılında Çin’de
ortalama yaşam beklentisi 45 yılın altındaydı. Bugün 70 yılı aşabilir. Aynı
dönemde ilkokula kayıt hızı % 25’ten % 94’e yükseldi ve gelişmekte olan
dünyadaki en yüksek hızlarından biri olan bebek ölüm hızı şimdi en düşükler
arasında. Fakat bugün Çin’de kişi başına net olmayan ulusal ürünün 300 doların
altında olduğu tahmin ediliyor ki bu düşük gelirli ülkelerin çoğunun 2000
yılında ulaşmayı umdukları düzeye yakındır”.
“Çin’in ve 1,6 milyon
Çinli yalınayak doktorun öncülüğünü yaptığı temel sağlık hizmetleri yaklaşımı,
alternatif bir stratejidir. Ve DSÖ ile UNICEF 1978 sonlarına doğru Sovyetler
Birliği’nde, Alma Ata’da bu bayrak altında Dünya Temel Sağlık Hizmetleri
Konferansı’nı düzenlemiştir”.
Akif Akalın
DİPNOTLAR
DİPNOTLAR
1. 1898’de
Çin’de Boxer Ayaklanması ardından dönemin bütün büyük emperyalist güçleri Çin’e
müdahale ederek sömürgeleştirmişlerdir (1901).
2. Çin
1949 yılında bağımsızlığını kazanmıştır.
3. Bu
konuda bkz. Akalın, MA (2010). Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi.
İstanbul: Yazılama.
4. Bulaşıcı
hastalık mücadelesi için Sıtma, Trahom, Verem savaş dispanserleri gibi.
5. Çin’de
1966 – 1976 döneminde yaşanan çok kapsamlı bir politik hareket. Jiang Qing
(1914-1991), Yao Wenyuan (1931-2005), Wang Hongwen (1933-1992) ve Zhang
Chunqiao (1917-1998) önderliğinde yürütülen hareket çeşitli kesimlerce sert
eleştirilere uğramıştır.
6. Türkiye’de
sağlık hizmetleri 1960’larda 224 Sayılı Yasa ile sosyalleştirilmiştir, fakat
yasa ilk birkaç yıl dışında hiçbir zaman uygulanmamış, yasanın yalnızca
biçimsel yönleri yaşama geçirilmiştir.
KAYNAKLAR
Baum, F. (2007). Health for All Now!
Reviving the spirit of Alma Ata in the twenty-first century: An Introduction to
the Alma Ata Declaration, Social Medicine, 2(1): 34 – 41.
Koplan, JP., Hinman, AR., Parker,
RL., You-Long, G. ve Ming-Ding, Y. (1985). The Barefoot Doctor: Shanghai County
Revisited. American Journal of Public Health, 75(7): 768 – 770.
Rosenthal, MM. ve Greiner, JR.
(1982). The Barefoot Doctors of China: From Political Creation to
Professionalization. Human Organization, 41(4): 330 – 341.
Sidel, VW. (1982). Medical care in
China: equity vs modernization. American Journal of Public Health, 72: 1224 -
1225.
Smith, AJ. (1974). Barefoot Doctors
and the Medical Pyramid. British Medical Journal, 2: 429 – 432.
UNICEF. (1980). The State of World’s
Children. Geneva.
Werner, D. ve Sanders, D. (1997).
Questioning the solution: The politics of Primary Health Care and Child
Survival. Palo Alto: HealthWrights.
Wilenski, P. (1976). The Delivery of
Health Services in the People’s Republic of China. Ottawa: International
Development Research Centre.
Xiaoping, F. (2008). From union
clinics to barefoot doctors: healers, medical pluralism, and state medicine in
Chinese villages, 1950–1970. Journal of Modern Chinese History, 2(2): 221 –
237.
You-Long, G. ve Li-Min C. (1982). The
Role of Barefoot Doctors. American Journal of Public Health, 72: 59 – 61.
Zhang, D. ve Unschuld, PU. (2008).
China’s Barefoot Doctor: Past, Present, and Future. The Lancet, 372(9653): 1865
– 1867.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder