Translate

20 Mart 2020 Cuma

Çin Deneyimi: Yalınayak Doktorlar


Günümüzde ülkelerin üstüne birer etiket gibi yapışmış olan “gelişmiş”, “gelişmekte olan”, “az gelişmiş” veya “geri kalmış” gibi sıfatlar, bu ülkelerin sanayi devrimine yetişmiş ya da yetişememiş olduklarını ifade etmektedir. Sanayi devrimine beşiklik eden ülkeler (ortak isimleri Batı ülkeleridir), çok kısa bir süre içinde dünyanın dev tarım ekonomilerini (Çin, Hindistan, Osmanlı, Rusya vb) çökertmiş ve bu ülkeleri zorla sömürgeleştirerek kendi sanayileri için hammadde depoları haline getirmiştir. Tarihin en eski uygarlıklarından biri olan Çin de bu süreçte sömürgeleştirilen ülkeler arasındadır (1).

20. yüzyıl başlarında sanayileşme katarının son vagonlarını yakalayan Almanya’nın, Osmanlı imparatorluğunu da yanına alarak dünya sömürü pastasından aldığı payı arttırmak için harekete geçmesiyle patlak veren Birinci Paylaşım Savaşı, emperyalist ülkelerin beklentilerinin tam aksine bir sonuç getirmiş ve Rusya ile Türkiye emperyalist sömürü boyunduruğundan kurtulmayı başarmışlardır.

Almanya’nın 20. yüzyıl ortalarında gücünü yeniden toplayarak dünyayı ikinci kez yeniden paylaşıma zorlamasıyla, 19. yüzyılın artık ömrünü tamamlayan sömürge sistemi tamamen parçalanmış ve Çin de içinde birçok Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkesi bağımsızlıklarını kazanmışlardır (2).

Bu ülkeler bağımsızlıklarını kazanır kazanmaz, yüzyılların biriktirdiği sağlık sorunlarını çözebilmek için bir sağlık örgütlenmesi oluşturmak göreviyle karşı karşıya kalmışlardır. Kendilerini sömüren Batı ülkelerinin sağlık konusundaki tek kaygıları, sömürgelerden kendi ülkelerine hammadde taşırken hastalıkları da getirmemek olduğundan, bu ülkelerin çoğunda karantina dışında modern sağlık hizmetleri örgütlenmemiştir.

20. yüzyılın ikinci yarısında ülkesi için bir sağlık sistemi kurmak göreviyle karşı karşıya kalan Çin hükümeti aşağıdaki nedenlerle bireyci Batı tıbbının kendi gereksinimlerini karşılamayacağına karar vermiştir:


·         Batı tıbbı 19. yüzyılda, henüz biyomedikal teknoloji emekleme dönemindeyken kendi dinamikleriyle gelişerek, bireysel bir hasta-hekim ilişkisi içinde ortaya çıkmıştır. Zamanla biyomedikal teknoloji geliştikçe, bu teknoloji bireysel bir hasta-hekim ilişkisi içinde kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Bu nedenle batı ülkelerinde biyomedikal teknoloji sermaye-yoğundur ve önleyici değil iyileştirici hizmetlere yöneliktir. Bağımsızlığını henüz kazanmış ve dünyanın en yoksul ülkeleri içinde yer alan Çin’in, batıda kullanılan biyomedikal teknoloji için gerekli parayı kısa sürede bulması mümkün değildir. Bu nedenle Çin elindeki teknolojiye dayalı bir sistem kurmak zorundadır. Kaldı ki Çin’in batıda kullanılan biyomedikal teknolojiyi ülkesine ithal etme gücü olsaydı bile, batı standartlarında Çin’in gereksinimini karşılayacak sayıda tıbbi araç-gereç üretilmesi uzun yıllar alırdı.


·         Biyomedikal teknoloji batı tıbbının aşırı uzmanlaşmasına yol açarak, neredeyse her organ veya sistem için ayrı bir uzmanlaşma getirmiş, klasik bireysel hasta-hekim ilişkisi yerini hastanın her hastalığı için farklı bir uzmanla veya uzmanlar ekibiyle ilişkisine bırakmıştır. Kuşkusuz böyle bir sistem ileri derecede uzmanlaşabilmek için çok uzun yıllarını tıp eğitimine harcamış bir hekimler ordusu gerektirmektedir. Oysa Çin’in elinde yeterli uzmanlaşmamış hekimi dahi yoktur. Bu nedenle hastaların her yakınmaları için başka bir uzmana başvurdukları bir sağlık modeli oluşturabilmesi olanaksızdır.


·         Gelişmiş batı ülkelerinde sanayileşme ve dünyanın geri kalanının sömürüsünden gelen zenginlik sayesinde başta beslenme ve barınma olmak üzere yaşam koşulları iyileşmiş, sanitasyon ve eğitimin de katkısıyla en önemli sağlık sorunları arasında ilk sıralarda yer alan bulaşıcı hastalıklar tarihe karışmıştır. Bu nedenle batı tıbbı daha çok kronik hastalıklarla mücadeleye yönelmiş ve örgütlenmesini buna göre gözden geçirmiştir. Oysa bulaşıcı hastalıklar dünyanın en kalabalık ülkesi olan Çin’in en önde gelen sağlık sorunudur. Gelişmiş ülkeler deneyiminin de kanıtladığı gibi, başta barınma ve beslenme olmak üzere yaşam koşulları iyileştirilemeden, gerekli sanitasyon tedbirleri alınmadan ve halk sağlık konusunda eğitilmeden, yalnızca tıbbi hizmetlerle bulaşıcı hastalıklar sorununu aşmak mümkün değildir. Çin’in kısa zamanda halkının yaşam koşullarını iyileştirebilme ve halkını eğitebilme şansı olmadığına göre, bulaşıcı hastalıklarla mücadele edebilmek için kendisine özgü bir yola girmesi gerekecektir.


·         Gelişmiş ülkelerde tıp, bireyin kendi sağlık durumunu kendisinin değerlendirmesi ve hasta olduğuna karar verirse tıbbi hizmet için hekime başvurması esasına göre örgütlenmiştir. Kuşkusuz bireylerin bu kararı doğru bir şekilde verebilmeleri için belirli bir eğitim ve kültür düzeyinde olmaları gerekir. Yani batı tıbbının işe yaraması için bir yanda insanların kendi sağlıkları hakkında karar verebilecek düzeyde eğitimli olmaları, diğer yanda modern tıbba inanmaları gereklidir. Halbuki Çin’de okuma-yazma bilen nüfus oldukça sınırlıdır ve Çinliler modern tıbba çok sıcak bakmamaktadırlar. Tarihsel gelişim sürecinde reform ve Rönesans hareketlerine beşiklik eden Avrupa’da insanlar yüzyıllar önce bilimle tanışmış ve bu ülkelerin çoğunda 13. yüzyıldan beri tıp fakültelerinden mezun hekimler yaygınlaşırken, “halk tıbbı” (geleneksel iyileştiriciler vb) tarihe karışmıştır. Oysa sanayi devrimine geç kalmış birçok ülke gibi Çin’de de oldukça köklü ve yaygın bir yerel iyileştiricilik geleneği bulunmaktadır (Çin tıbbı).

Sonuçta batı tıbbının başta yukarıdaki nedenler olmak üzere birçok nedenle Çin için bir model olamayacağı ortadadır. Çin’in batı tıbbının aksine öncelikli olarak iyileştirici değil, önleyici tıbba gereksinimi vardır. Bulaşıcı hastalıklar en önemli sağlık sorunudur. Para yoktur ama “fazlasıyla” insangücü vardır.

Alternatif Yaklaşım

Kuşkusuz geleneksel batı tıbbını kendi gereksinimleri doğrultusunda gözden geçiren ilk ülke Çin değildir. Örneğin 1917 Ekim devrimiyle batıyla yollarını ayıran Sovyetler Birliği sağlık hizmetlerinin emeğin gereksinimlerine göre örgütlemiş (3), 1923 yılında bağımsızlığını kazanan Türkiye, dikey örgütlenmelerle koruyucu hizmetlere ağırlık veren bir sağlık örgütü kurmuştur (4). Şili’de Halk Cephesi hükümetinin Sağlık Bakanı olan Salvador Allende, bu ülkede önemli toplumcu tıp uygulamalarına imza atmış ve son olarak ülkesinde işçi sınıfı içinde sosyalist eğilimlerin güçlenmesi üzerine İngiltere sağlık hizmetlerini sosyalleştirerek geleneksel bireyci batı tıbbı modelinde önemli revizyonlara gitmiştir. Ancak geleneksel batı tıbbıyla bağlarını bıçakla kesilmiş gibi birden kopartıp, tamamen kendisine özgü yeni bir model yaratan tek ülke Çin’dir.

Çin sağlık personeli ve sağlık kurumlarının geleneksel rollerini tamamen değiştirerek, yerine kırsal nüfusun gereksinimlerine yanıt vermek üzere emek yoğun ve ekonomik kalkınmayı hedefleyen bir model oluşturmuştur.

1949 yılında Çin’de bebek ölüm hızı binde 200’e dayanmıştır. Çocukların % 30’u beş yaşını görmeden yaşamını yitirmekte, ana ölüm hızı % 1,5 civarındadır. Kentlerde 6.550 kişiye bir hasta yatağı düşerken, nüfusun büyük çoğunluğunun (% 80’inden fazla) yaşadığı kırsal kesimde bu oran 20 bin kişiye bir yatağa düşmektedir. Modern tıp eğitimi almış hekim sayısına ilişkin tahminler 10 bin ile 40 bin arasında değişmektedir. Ancak Çin’de modern eğitim almış 40 bin hekim olduğu kabul edilse bile, dönemin batı standartlarına göre bu rakam olması gerekenin % 10’u dahi değildir. Bu koşullar altında hükümet sağlık için geleneksel kaynakları, geleneksel Çin tıbbı uygulayıcılarını ve geleneksel ilaçları kullanmaya karar vermiştir.

Çin sağlık modelinin ilkeleri 1950 ve 1951 yıllarında düzenlenen 1. ve 2. Ulusal Sağlık Konferansları’nda belirlenmiştir:


·         İşçilere, köylülere ve askerlere hizmet


·         Önleyici hizmetlere öncelik


·         Geleneksel Çin tıbbı uygulayıcılar ile modern tıp eğitimi almış hekimler arasında işbirliği


·         Sağlık hizmetlerinde kitlelere (topluma) dayanma

Sağlık ve Ekonomik Kalkınma

1950’li yıllarda gelişmekte olan ülkeler, sağlığın ekonomik kalkınma üzerine etkilerini dikkate almıyorlar ve genel bütçeden sağlık için ayrılan payı emek için bir yatırım olmaktan çok, bir tüketim olarak görüyorlardı. Gelişmiş ülkelerin göreli daha iyi sağlığa sahip olması bu ülkelerin zenginliklerinin bir ürünü olarak görülüyor, fakat bu zenginleşme sürecine sağlığın etkileri göz ardı ediliyordu. 1960’lı yıllarda bu düşünce değişmeye başladı ve sağlık harcamaları emek-gücü için bir yatırım olarak görülmeye başlandı. Sonuçta sağlık programlarının ulusal ekonomik kalkınma planları içinde değerlendirilmesi gerektiği kabul edilerek sağlık “harcamaları” yerine sağlık “yatırımları” terimi öne çıktı.

Çin ise, Sovyetler Birliği gibi sağlığı başından itibaren ekonomik kalkınmanın bir parçası olarak görmüştür:

“Sağlık hizmetlerinin temel amacı sanayi ve tarım üretimini garanti altına almaktır”.

“Sağlık hizmetlerinin rehberi; üretimi izlemek, üretimle yakın işbirliği içinde olmak ve üretime hizmet etmektir”.

“Üretim ve sağlık arasındaki ilişkide diyalektik bir birlik vardır. Sağlık hizmeti herkesin ve bütün kurumların işidir”

“Tarımsal üretimi arttırmanın en etkin yolu emekçilerin sağlığını korumak ve işe devam hızları ile emek verimliliklerini yükseltmektir. Sağlık personeli üretim hattının en önünde yerini alacaktır”.

“Sağlık ve tıbbi hizmetlerle ilgili belediyeler dikkatlerini sanayiye hizmete yoğunlaştıracaklardır”.

Kuşkusuz bu ilkeler, sağlık hizmetlerinin geleneksel örgütlenme tarzıyla çelişmektedir. Geleneksel olarak kırsal ve kentsel alanlarda yerleşik sağlık kurumları (muayenehaneler, hastaneler vb), bulundukları yerden kıpırdamadan hastaların kendilerine gelmesini beklerler. Oysa Çin’de daha çok “hareketli” sağlık kurumlarına gereksinim vardır. Sağlık personeli işyerlerine, tarlalara, fabrikalara gitmeli ve yalnızca hastaları iyileştirmemeli, aynı zamanda sağlıklı olanların da hastalanmalarını önleyici hizmetler sunmalıdır. Sağlık personelini emekçilerin çalışma ve yaşama alanlarına getirebilmek için uygulanan yöntemler şöyle sloganlaştırılmıştır:


·         “Alanlarda 5”: (Sağlık emekçisi üretim alanlarında şunları yapar)

o          Sağlık propagandası

o          Sağlık teftişi

o          İlaç sağlamak

o          Tedavi etmek

o          Sahada çalışmak

·         “Taşınacak 3”: (Sağlık emekçileri yanında şunları taşır)

o          Tıbbi malzemeler

o          Su şişeleri

o          İş aletleri

Her ne kadar geleneksel Çin tıbbı uygulayıcılar da sağlık ordusuna katılmışsa da, bu görevleri yerine getirebilecek sayıda sağlık personeli yoktur ve kısa vadede yetiştirilebilmesi de olanaksızdır. Bu nedenle köylülerin önleyici hizmetleri öğrenip uygulayabilmeleri için yoğun kampanyalar başlatılmıştır.

Önleyici Tıp

Genelde önleyici hizmetlerin, tedavi edici hizmetlerden daha ucuz olduğu her yer için doğrudur. Fakat bu durum, önleyici yöntemlerin hemen tamamen emek-yoğun yöntemlerle yürütüldüğü Çin’de daha da öne çıkmaktadır. Ancak politikacıların ve sağlık personelinin önleyici tıp yerine tedavi edici hizmetleri öne çıkartmayı ve kaynakların tedavi hizmetlerinde kullanılmasını istemelerinin ardındaki motifler de göz ardı edilmemelidir.

Önleyici hizmetler, (örneğin aşılama çalışmaları, sağlık eğitimi) aslında bu hizmetlere hiç gereksinim hissetmeyen (gereksinimi olmayan değil) insanlara sunulmaktadır. Dahası insanlardan, bu hizmetler için vakitlerini ayırmaları (belki 1 – 2 saatlik bir seminer), belki aşı nedeniyle biraz acı çekmeleri (bazılarının ateşi yükselebilir, o gün tiyatrodaki oyuna gitmek yerine evde yatmak zorunda kalabilir), hatta yaşam tarzlarını değiştirmeleri (her gün dişlerini fırçalamak, 45 dakika yürümek vb) istenmektedir. Bütün bunlar mevcut bir sorunu çözmek için değil, olası (ki bazı durumlarda belki de gerçekten hiç karşılaşılmayabilecek) bir sorunun ortaya çıkmaması için yapılmaktadır. Sonuç olarak bu hizmetleri alanlar, genellikle kendilerini olası bir hastalığa karşı koruyan politikacılara ve sağlıkçılara karşı çok minnettar hissetmemektedirler. Kuşkusuz bu kampanyalar sonucu kaç kişinin ölümden, kaç kişinin sakat kalmaktan ve kaç kişinin hastalanmaktan korunabildiği, neredeyse kesin rakamlarla istatistiksel olarak ortaya konabilmektedir, fakat bu rakamlar insanların duygu ve düşüncelerinde yeterince ifade bulamamaktadırlar.

Oysa tedavi hizmetlerinde ortada genellikle “canı yanan” ve bir an önce ağrısından kurtulmak isteyen biri vardır. Eğer birisi bu acıyı dindirmeyi başarabilirse, canı yanan kendisine yardımcı olana minnettar kalacaktır. Salt bu gerçek dahi politikacıların ve sağlıkçıların, kendilerine anında ödül olarak dönebilecek hizmetlere yönelmelerinin ardındaki en önemli motiflerden biridir. Bu nedenle politikacılar koruyucu hizmet sunacak merkezler yerine hastane açılışlarında boy göstermeyi tercih ederler ve hekimler tedavi edici hekimlik alanlarında çalışmayı, hatta koruyucu hekimlik hizmeti sunan bir kurumda çalışıyor olsalar dahi, buralarda bile tedavi hizmeti sunmayı tercih ederler.

Bu katı gerçekler karşısında bir ülkede önleyici tıbba öncelik verilebilmesi için ilk koşul, yöneticilerin önleyici tıbbın üstünlüğüne gerçekten inanması ve politik olarak bu tercihin ardında kararlılıkla durabilmesidir. Bu konuda önemi bir sorun yaşamayan Çin’in önleyici bakım programının iki ana aracı vardır: sağlık personelinin iyileştirici hizmet sunarken bu hizmetlerini önleyici hizmetlerle birleştirmesi ve kitlesel kampanyalarda sağlık personeli olmayan insanların önleyici hizmetler için seferber edilmesi.

İyileştirici hizmetlerin sunumu sırasında bu hizmetlerle önleyici hizmetlerin birleştirilmesine ilişkin direktifler, devlet başkanı düzeyinde, Başkan Mao tarafından verilmiştir: “önce önleyici hizmet”. Buna rağmen önceliği önleyici hizmetlere kaydırmak kolay olmamıştır. 1960 – 1965 döneminde Sağlık Bakanlığı görevini üstlenen Ch’ien Hsin Chung, Kızıl Bayrak’ta yayınlanan bir makalesinde sağlık personeli arasında önleyiciliğe öncelik verilmesine bir direnç (profesyonel elitizm) olduğu belirtilmiştir. Özel hekimlerin “kazanç getirmemesi” nedeniyle önleyici hizmetlere vakit ayırmak istemediklerini belirten Chung “kitleler için sağlık ekiplerinin tıbbi tedavi vermeden yalnızca önleyici öğütler vermelerini kabullenmek zordur” diyerek kitlelerin de bu konuda yeterince bilinçlendirilemediğini kabul etmektedir. Bu eğilimler ancak Kültür Devrimi ile tersine çevrilebilmiştir (5).

Sağlık Kurumlarına ve Sağlık Emekçilerine Yeni Rol

İlk 10 – 15 yıllık süreçte “eski tip” sağlıkçılar ve sağlık kurumlarıyla hedeflerine ulaşamayacaklarını anlayan Çin yöneticileri, önlerine amaçlarına uygun sağlıkçılar yetiştirmek ve bu amaçlara hizmet edebilecek kurumlar oluşturmak görevini koymuşlardır. Geleneksel olarak kentlerde örgütlenmiş sağlık hizmetlerini kırlara indirebilmenin başka bir yolu bulunamamıştır.

Bir tarım ülkesi olan Çin’de nüfusun ezici çoğunluğu kırsal alanlarda yaşamaktadır, fakat dünyanın geri kalanında olduğu gibi sağlık kurumları büyük kentlerde toplaşmış ve hekimler de buralarda çalışmayı tercih etmişlerdir. Bu hekimleri halkın kendilerine gereksinim duyduğu yerlere (köylere) götürebilmenin önündeki tek engel, hekimlerin şehirleri terk etmek istemeyişleri değildir. Çok daha önemlisi ve hatta köylere giderek hizmet sunmak isteyen hekimleri dahi caydıran neden, hekimlerin eğitimlerinin onların ancak büyük kentlerde hastalarına yararlı olabilecekleri biçimde tasarlanmış olmasıdır. En basit hastalıkları dahi biyomedikal teknoloji yardımı olmaksızın ayırt edemeyen hekimler yetiştiren tıp eğitimi, kırsal kesimde bu teknolojiye erişilemeyeceğini hesaba katmamaktadır. Dahası eğitimleri sırasında şehirlerde daha sık görülen vakalarla (bronşit, diyabet vs) karşılaşan hekim adayları, kırsal kesimlerde daha sık görülen hastalıklarla (örneğin zoonozlar, yani hayvanlardan insanlara bulaşan hastalıklar) karşılaştıklarında bocalamaktadırlar. Yani hekimleri kıra götürmek çözüm değildir, çünkü buralarda hekimler hekimlik becerilerini kullanamamakta ve insanlara yardımcı olamamaktadırlar. Bütün bu güçlükler aşılabilse dahi, Çin nüfusuna yeterince hizmet götürebilecek sayıda sağlık emekçisi yetiştirebilmek kendi başına önemli bir sorundur.

Gelişmekte olan ülkelerin çoğu (Türkiye dahil) benzer sorunlarla karşılaşmış ve kendi sosyal-ekonomik yapılarına uygun çözümler üretmeye çalışmışlardır (6). Bunların başında kırsal alanlarda açılan sağlık merkezlerinde görev almak üzere kısa eğitim programlarıyla “yardımcı sağlık personeli” yetiştirmek gelmektedir. Bu çabalar da aslında tamamen hekimler için yukarıda tartışılan nedenlerle istenen sonucu verememiştir. Belki yardımcı sağlık personeli kırsal alanlarda görev almak için hekimlerden daha fazla istekli olmuş, fakat yine hekimler gibi şehirlerde ve şehir olanaklarıyla yetiştirilen yardımcı sağlık personeli de, şehirlerde edindikleri becerileri kırsal alanda uygulamakta güçlük çekmektedirler. Kuşkusuz bu olumsuzluğun ortaya çıkmasında en önemli nedenlerin başında, belki de hayatlarında köy görmemiş öğretmenlerin, ileride köylerde hizmet sunacak öğrenciler yetiştirmekte güçlük çekmeleri gelmektedir.

Sorunu çözmek için diğer bir yaklaşım ise özgün bir tıbbi gereksinim ve bu gereksinimi karşılayabilecek bir görev tanımlamak, daha sonra bu görevi her biri kısa zamanda ve düşük maliyetle bir “uzmana” öğretilebilecek parçalara ayırmaktır. Oldukça pragmatik olan bu yaklaşımla sıradan köylülere bölgelerinde çok sık görülen ve basit yöntemlerle tedavi edilebilecek birkaç hastalık, haftalar veya birkaç ay süren kurslarla öğretilerek bu hastalıklarla mücadelede önemli kazanımlar elde edilmiştir.

Kuşkusuz kaynakların, uzun süre alan ve oldukça pahalıya mal olan fakat buna karşın kırsal alanlardaki sağlık sorunlarının çözümüne beklenen katkıyı sağlayamayan hekim eğitimi yerine, kısa süreli ve ucuz fakat sorunları başarıyla çözebilen köylü eğitimine kaydırılması hekimler tarafından hoş karşılanmamıştır. Bu uygulamanın hekimlik standartlarını tamamen ortadan kaldırdığını öne süren hekimler, bu “bir - iki hastalığın doktorluğunu” yapan yalınayak doktorların zamanla yarardan çok zarar getireceklerinden endişe duyduklarını ifade etmişlerdir. Hekimlere göre hükümetin bu uygulaması hekimliğin temel ilkelerinden biri olan “önce zarar vermeyeceksin” öğretisine tamamen aykırıdır.

Aslında bütün bu gelişmeler 1920’li yıllarda Sovyetler Birliği’nde de yaşanmıştır. Sovyet yetkililer de deneme yanılma yöntemiyle, hekimlerin direncini kırmadan topluma hizmet götüremeyeceklerini fark etmişler ve çözümü hekimlerin statüsünü diğer sağlık emekçilerinin düzeyine indirmekte bulmuşlardır. Kuşkusuz böyle bir seçenek ancak politik olarak çok güçlü bir iktidar için mümkündür ve dünyada bunu başarabilecek pek az hükümet vardır.

Bu sorunları aşabilmek için Çin, Sovyet deneyiminden geniş ölçüde yararlanarak, kendi sosyal ve ekonomik yapısına uygun modeller yaratmaya çalışmıştır. Sovyetler Birliği’ndeki feldsher denen yardımcı sağlık personeline benzer görevliler, hemşire, ebe, eczacı yardımcısı, laboratuar teknisyeni gibi kadrolar lise düzeyinde yetiştirilmeye başlamıştır.

Çin’de sağlık alanındaki en büyük değişim, 1965 yılında Mao’nun ünlü “26 numaralı direktifi” ile başlatılmıştır: “sağlık hizmetlerinin merkezi köylere kaydırılacaktır”. Bu direktifle her çeşit tıp eğitiminin süresi azaltılmış, şehirlerdeki sağlık personelinin yarısı kırsal alanlara gönderilmiştir. Böylece sağlıkta yepyeni bir model ortaya çıkmıştır:


Yalınayak doktorlar: Köylerden alınan ve kırsal alanlarda sık görülen hastalıkların önlenmesi ve tedavisi konularında eğitilen, kendi köyünde hizmet sunan yeni tip bir sağlık emekçisi (sağlık personeli dağılımındaki eşitsizliklere en köklü çözümlerden biridir).


Komünlere dayalı, yerel olarak finanse edilen kooperatif tarzında sağlık bakımı

Emek-yoğun Model: Yığınları seferber edilmesi

Kuşkusuz Çin modelinin en önemli özelliği çok geniş kitlelere dayanmasıdır ve bu nedenle başka ülkeler için örnek olabilmesi çok güçtür. Zaten burada amaç Çin modelini örnek alabilmek için değil, bu model ardındaki toplumcu tıp yaklaşımını ortaya çıkartabilmek amacıyla incelemektir. Bu yaklaşım kavrandıktan sonra, her toplum kendi özgün koşullarına uygun çok sayıda farklı modeller yaratabilir.

Çin’de sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğu altındadır fakat birçok güçlü kurum da sağlık alanında önemli görevler üstlenmiştir. Bu durum da Çin’in kendine özgü koşullarının bir ürünüdür. 1952 Aralık ayında gerçekleştirilen 2. Ulusal Sağlık Konferansı’nda geniş halk yığınları sağlık kampanyasına katılmaya çağrılmıştır. Bu çağrı somut meyvelerini kısa zamanda vermiş ve 1958 Kasım’ında düzenlenen Çin Paraziter Hastalıklar Kongresi’nde “Çin’de paraziter hastalıklarla mücadelenin temelini, geniş halk kitlelerinin bu mücadele için seferber edilmesi” olduğunun altı çizilmiştir: “Beş büyük paraziter hastalık (şistosomiazis, ankilostomiazis, filariazis, kala azar ve sıtma) ancak bütün halkın aktif katılımıyla eradike edilebilir”.

Sağlık için yığınların seferber edilmesi yalnızca önleyici hizmetlerde değil, aynı zamanda iyileştirici hizmetlerde ve araştırma alanında da uygulanmıştır. Bu amaçla yöntemler olabildiğince basitleştirilmiş ve insanların gündelik yaşamlarında kullandıkları materalin kullanılmasına özen gösterilmiştir. Tedavi yöntemleri geniş kitlelerin kullanabilecekleri şekilde değiştirilmiş ve en sık görülen hastalıklara öncelik verilmiştir.

Sağlık için yığınların seferberliğinin en önemli araçlarından biri Yurtsever Sağlık Kampanyaları’dır. Yılın belli dönemlerinde birkaç haftalık “şok ataklarla” belirli sağlık sorunlarının üzerine giden bu kampanyalar, mevsimlere dağılarak yıl boyu sürdürülmektedir. Genellikle ülke çapında yürütülen bu kampanyalarda caddeleri temizlemekten, salyangozların yakılmasına, bulaşıcı hastalıklarla mücadeleye kadar çeşitli halk sağlığı görevleri milyonlarca insan tarafından yerine getirilmektedir. Genellikle 1 – 3 gün süren bu kampanyaların örgütlenmesinde Sağlık Bakanlığı dışında birçok kurum ve kuruluş görev almakta, kampanya günlerinde sağlık neredeyse “bütün ülkenin” (odunun, işçilerin, köylülerin, öğretmenlerin, öğrencilerin… herkesin) tek işi haline gelmektedir.

Çin ilk kez 1952 yılında düzenlediği “dört haşere” kampanyasıyla batının dikkatini çekmiştir. Karasinek, sivrisinek, kemirgenler ve tohum yiyen serçelere karşı başlatılan kampanya, batıya “gülünç” gelebilecek ilkel yöntemlerle (kapanlar, sapanlar vb), hiçbir kimyasal ajan kullanılmadan, fakat büyük bir başarıyla gerçekleştirilmiş ve böylece hem birçok hastalığa vektörlük eden zararlılar temizlenmiş, hem de ürünlerin serçeler tarafından “çalınmasının” önüne geçilmiştir. Bu tür kampanyalar suların kaynatılarak içilmesi, besinlerin sağlıklı saklanması, dişlerin fırçalanması gibi sanitasyon kampanyalarıyla sürdürülmüştür.

Kuşkusuz bu kampanyalar sorunsuz yürütülmemiştir ve birçok eksiklikler görülmüştür. Özellikle bürokrasinin kampanyaların hızına ayak uyduramaması, köylülerin tarlada çalışmak yerine bu kampanyalara katılmayı zaman kaybı olarak görmeleri, bazı yöneticilerin sağlık sorunlarıyla bu yoldan baş edilebileceğine inanmamaları gibi nedenlerle başarısızlıklar yaşanmıştır. Dahası “herkes” sağlık sorunlarını ülkenin en önemli sorunları olarak görmemekte ve zamanını bu kampanyalara ayırmak istememekte, katılsa dahi gönülsüz çalışmaktadır. Kültür Devrimi sırasında bu tür sorunların üzerine çok katı bir şekilde gidilmiş, 1967 yılında kampanyaların yeterince başarılı olmamasından sorumlu tutulan Sağlık Bakanı ve altı Bakan yardımcısı görevden alınmıştır.

Geleneksel İyileştiriciler

Çin de içinde birçok toplum sağlık sorunlarının çözümünde yüzyıllarca geleneksel iyileştiricilere dayanmışlardır. Şüphesiz en azından psikolojik destek sağlayarak kendilerine başvuranlara sınırlı da olsa yardımcı olmaya çalışan geleneksel iyileştiricilerin durumu batı tıbbının gelişmesiyle belirsizleşmeye başlamıştır. İnsanlar bir yandan modern eğitim almış hekimlerin başarılı girişimlerinden etkilenerek batı tıbbını benimserken, diğer yandan batı tıbbının dertlerine derman olamadığı durumlarda yine eski iyileştiricilerden medet ummuşlardır.

28 Haziran 1949’da Şanghay’da ilk toplantısını yapan Çin Tabipler Birliği geleneksel Çin tıbbına karşı katı bir tutum almış ve bilimsel olmayan bu tıbbın ortadan kaldırılması gerektiğine karar vermiştir. Bu dönemde Çinli yöneticiler de geleneksel hekimlere ilişkin tutum belirlemek konusunda kararsız kalmışlardır. Bir yanda yürekten inandıkları bilim, diğer yanda binlerce yıllık bir gelenek durmaktadır.

1944 yılında yaptığı bir konuşmada Mao, “yalnızca yeni hekimlere bel bağlayarak sorunlarımızı çözemeyiz. Şüphesiz yeni hekimler, eski hekimlerden üstündür, fakat kitlelerin acılarını umursamazlarsa … yüksek ölüm hızına aldırmazlarsa… Görevimiz eski toplumdan gelen fakat faydalı olan bütün entelektüellerle, sanatçılarla ve doktorlarla birleşmek, onlara yardımcı olmak, onları eğitmek ve yeniden yoğurmaktır. Eğer uygun davranırsak yardımımızı kabul edeceklerdir”.

Çin’de toplanan Birinci Ulusal Sağlık Konferansı, Çin Tabipler Birliği’nin kararına karşın yeni hekimlerle eski iyileştiricilerin birlikte çalışmasına karar vermiştir. Böylece en iyi olasılıkla sayıları 40 bin kadar olan batı tıbbıyla eğitilmiş hekimin yanına 500 bin geleneksel hekim katılarak sağlık ordusu güçlendirilmeye çalışılmıştır.

Madalyonun diğer yüzünde ise geleneksel iyileştiricilerin yeni hekimlere karşı derin bir güvensizliği ve yeni yöntemlere karşı direnci söz konusudur. 1950 Mart’ında geleneksel hekimlerle bir araya gelen Sağlık Bakanı Li Te-ch’uan geleneksel iyileştiricilere saygı duyduklarını, fakat geleneksel iyileştiricilerin de bilimsel yöntemleri kabul etmek ve teknik düzeylerini yükseltmek için yeni hekimlerle işbirliği yapmak zorunda olduklarını belirtiyordu.

Ancak modern eğitim görmüş hekimler geleneksel hekimlerle işbirliğine girmek istememiş ve onları hor görmeye devam etmişlerdir. Geleneksel hekimleri Çin Tabipler Birliği’ne kabul etmeyen modern hekimler, devlet tarafından hastanelerde görevlendirilen geleneksel hekimleri hastalara yaklaştırmamışlardır.

Modern hekimlerin geleneksel iyileştiricilerle birlikte çalışmayı kabul etmeleri için uzun zaman geçmesi ve özellikle kırsal alanlarda geleneksel hekimlerin gerçekten bazı sağlık sorunlarını çözmekte oldukça başarılı olduklarını gözleriyle görmeleri gerekmiştir. Geleneksel iyileştiriciler özellikle insana bir makine muamelesi yapan batı tıbbının eksik bıraktığı psikolojik destek konusunda hastalara yardımcı olmaktadırlar. Geleneksel bir hekimin elini tuttuğu hastanın yüzündeki ifadeyi gören modern hekimler, kendilerinin de geleneksel iyileştiricilerden öğrenmeleri gerektiğini kavramışlardır.

Zaman içinde geleneksel hekimlerin bitkisel tedavi konusunda çok derin bilgilere sahip oldukları görülmüştür. Batılı ilaçlarla kıyaslandığında neredeyse bedavaya mal olan geleneksel ilaçların da bazı durumlarda modern ilaçlar kadar etkili olduğunu gören modern hekimler, bu bitkileri ilaç olarak kullanmaya başlamışlardır.

Bu deneyimler Çin’de tıbbın zenginleşmesine yol açmıştır. Modern hekimler geleneksel hekimleri hastalarının akupunktur ile anestezisi için ameliyathanelerine kabul ederken, geleneksel kırık-çıkıkçılar modern tıbbın röntgen filmlerini kullanmanın hastalarını iyileştirmedeki üstünlüğünü kabul etmişlerdir.

Çin’in Toplumcu Tıp Deneyiminden Dersler

Öncelikle Çin’de yaşanan toplumcu tıp deneyiminin yalnızca tıp alanıyla sınırlı olmadığını, bütün toplumsal – ekonomik yaşamı kapsayan bir toplumsal proje olduğunun altını çizmek gerekir. Çünkü örneğin Kültür Devrimi döneminde tarımdaki kollektifleşme ve kırsal komünlerin kuruluşu ve işleyişi anlaşılmadan, yalınayak doktorların anlamını ve önemini kavrayabilmek mümkün değildir.

Çin’de denemiş toplumcu tıp modelinin mali kaynağı köy komünleri düzeyinde örgütlenmiş kooperatif sağlık fonlarıdır. Her komün üyesinin belli bir yıllık ücret (aidat) ödeyerek katıldığı fona aşağı yukarı toplanan miktar kadar bir para da üretim birimi tarafından eklenir. Fondaki toplam meblağ, komünün toplam kazancına göre değişecektir. Komün üyeleri ödedikleri aidat karşılığında komünün sağlık istasyonu ve kliniğinden ücretsiz veya küçük bir katkı ödeyerek hizmet alır. Hastaneye sevk edilen hastaların tedavi giderlerinin % 80’i fon tarafından ödenir.

Belki de dünyadaki en ucuz sağlık sigortası olan bu uygulama dahi (kişi başına yılda yaklaşık yarım dolar) Çinliler için bazen ödenmesi güç bir aidat olabilmektedir. Bu nedenle ve kimi durumlarda kötü yönetim ya da batı ilaçlarının aşırı kullanımı yüzünden fonlar zaman zaman açık vermektedir.

Çoğu batılı yazar Çin’e bakarken gözlerindeki batı merceklerini bir kenara bırakamadıklarından yalınayak doktorları birer paramedik veya yardımcı sağlık personeli olarak tanımlamaya çalışmışlardır. Bunun nedeni batılı yazarların başka bir dünya hayal edememeleridir. Oysa yalınayak doktorlar ne birer paramedik, ne de yardımcı sağlık personelidir.

Öncelikle yalınayak doktorların bir doktor veya sağlık personeli gözetiminde değil, birer doktor gibi “bağımsız” çalıştıklarını anımsamak gerekir. Oysa hiçbir paramedik veya yarsımcı sağlık personelinin “bağımsız” olarak hastalara müdahale etmelerine izin verilmez ve daima hekimlerin gözetiminde çalışır, hekimlerin taleplerini yerine getirirler. Yalınayak doktorlar kelimenin tam anlamıyla yarım-zamanlı doktor ve aynı zamanda yarım-zamanlı köylülerdir. Yani günün belli zamanlarında tarlada çalışırken, gereksinim duyulduğunda doktorluk yaparlar. Bir hekim gibi bölgelerinde sık görülen hastalıklara herhangi bir yardım almadan tanı koyabilecekleri ve tedavi edebilecekleri şekilde eğitilmişlerdir. Özetle yalınayak doktor deneyimi tamamen Çin’e özgüdür ve daha sonraki yıllarda David Werner tarafından Meksika’da yürütülen bir başka toplumcu tıp uygulamasına esin kaynağı olmuşlardır.

Yalınayak doktorların eğitimi bölgeden bölgeye değişmekle birlikte Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanmış bir rehberi izler. Kırsal komünden komün köylüleri tarafından yalınayak doktor olmak üzere seçilmiş ilkokul veya ortaokul mezunu gençler 2 – 3 yıllık tıp okullarına katılırlar. Komün klinikleri, kırsal kesim hastaneleri ve mobil tıp ekipleri tarafından desteklenen bu okullarda müfredat yerel sağlık sorunları ve hastalık kalıplarına göre belirlenir.

Yılın tarımsal faaliyetin yoğun olmadığı aylarında tam zamanlı eğitim gören öğrenciler, tarımsal faaliyetin yoğunlaştığı aylarda çalışmak için köylerine dönerler. Eğitimlerinin birinci yılını tamamlayan yalınayak doktorlar, komün kliniklerinin ve mobil ekiplerin rehberliğinde staja başlarlar. Bu aşamada bir yalınayak doktor 40 kadar ilacı nasıl ve hangi durumlarda reçete edebileceğini bilmekte ve sık görülen yerel hastalıkların tedavisi için 50 kadar akupunktur noktasını kullanabilmektedir. İki veya üçüncü yılın sonunda bir yalınayak doktorun 100 kadar hastalığı tedavi edebilmesi, kan nakli, akupunktur gibi 30 kadar klinik beceriye sahip olması ve 80 – 90 çeşit Çin veya batı ilacını reçete edebilmesi beklenmektedir.

Uygulamada yalınayak doktorlardan, eğitimlerinde öğrendiklerinden fazlasını yapmaları istenmektedir. Örneğin bir vakayı sevk etmeden önce hastanın sorununu çözmek için her yolu denemeye teşvik edilmektedirler. Kuşkusuz “önce önleyici hizmet” ilkesi doğrultusunda yalınayak hekimler önleyici hizmetlerden de sorumludur. Aşılama programları, sağlığa ilişkin verilerin toplanması, sanitasyon kampanyaları yürütür. Dahası her yalınayak doktor köyündeki her üretim birimi için bir sağlıkçı da yetiştirmektedir.

Yalınayak doktorlara ilaç yapımında kullanabileceği bitkiler de öğretilmekte ve yalınayak doktor boş zamanlarında topladığı bitkilerden ilaç yapmaktadır. Bütün bunların yanında gününün en az yarısını tarımsal çalışmayla geçiren yalınayak doktor, bu sayede köylülerine asla yabancılaşmamakta, her zaman bir köylü olarak kalmaktadır.

1966 yılına dek yalınayak doktorlara sabit bir ücret ödenmiştir. Bu ücret sıradan bir tarım işçisinin ücretinden daha yüksektir. Kültür Devrimi sırasında önce ücretinin yarısını sabit olarak alması, geri kalanını tarımsal çalışmasına karşılık kazanması istenmiştir. 1968’den sonra ücretler tamamen tarımsal çalışma karşılığında verilmiştir. Bu uygulama yalınayak doktorların gelirlerinin azalmasına yol açmıştır.

Ne yazık ki yalınayak doktorların klinik başarılarını değerlendiren bilimsel yayınlar bulunmamaktadır. Toplum tarafından nasıl karşılandıklarına ilişkin bilgiler anektodal niteliktedir. Bütün bunlara karşın uygulama benzersizdir ve sağlık alanında yaşanan yabancılaşmaya çok anlamlı bir yanıt olma potansiyeli taşımaktadır.

Çin’in toplumcu tıp modelinin ayırt edici özellikleri şunlardır:


·         Bir yanda sağlık ve tıbbi bakım sistemi, diğer yanda üretim ve ekonomik kalkınma arasındaki bağa vurgu


·         Kaynakların kentlerde yaşayan elitlerin hastalıklarını araştırmak ve tedavi yerine kırsal alanlarda yaşayan nüfusun ezici çoğunluğunun sık görülen hastalıklarıyla mücadele etmek için kullanılması


·         Önleyici hizmetlere vurgu


·         Hedeflere ulaşabilmek için emek-yoğun yöntemlerin (kitlesel kampanyalar) ve orta düzey teknolojinin kullanımı


·         Sağlık bakımında kontrolün tıp profesyonellerinden alınması; sağlık sistemini geliştirmek ve genişletmek için geleneksel iyileştiricilerin kullanılması; becerileri özgül görevleri karşılayabilen yeni tip sağlıkçıların eğitimi


·         Bütün eğitim programlarında öğrencilere, öğretmenlere ve uzmanlara özel toplumsal oryantasyon verilmesi

Özet


·         Tıp eğitimi ve sağlık hizmetinin örgütlenme tarzı Çin’in politik ve sosyo-kültürel yapısının bir parçasıdır. Yani tek başına yalınayak doktorlar bir anlam ifade etmez, yalınayak doktorlar köy komünlerinde bir anlam taşır. Diğer yandan sağlık etkinlikleri de eğitim, tarım gibi diğer ulusal kalkınma programlarının bir parçasıdır. Sağlık hizmeti politik bir etkinliktir.


·         Sağlık bakımı ile ekonomik kalkınma ve üretim doğrudan ve açık bir şekilde birbirlerine bağlıdır. Çin’de sağlık planları üretim planları içinde yapılır.


·         Çin sağlık hizmetleri açıkça insanların çoğunluğunun yaşadığı kırsal kesime yönelik olarak örgütlenmiştir.


·         Çok büyük kitlelerin sağlık etkinlikleri için seferber edilmesi Çin modelinin ayırt edici bir özelliğidir ve benzersizdir.

·         Tıp profesyonellerinin sağlık üzerindeki tekeli kırılmış ve sağlık emek gücü halkın çoğunluğunun sağlık sorunlarını çözmek üzere yeni rol modeller kullanılarak yeniden kalıba dökülmüştür.


·         Sağlık hizmetleri tamamen desentralize edilmiş bir sistemde, bütünüyle yerel gereksinimlere göre örgütlenmiştir.

SONSÖZ

Çin’in toplumcu tıp deneyiminin Dünya Sağlık Örgütü’nün politikaları üzerinde büyük etkileri olmuştur. Bu deneyimin başarılarından etkilenen ülkeler 1978 yılında Alma-ata Konferansı’nda temel sağlık hizmeti anlayışını benimsemişler ve 2000 Yılında Herkese Sağlık stratejisini benimsemişlerdir.

UNICEF Başkanı James P. Grant, Dünya Çocuklarının Durumu 1980 – 81 için kaleme aldığı giriş yazısında (Buradan 2000’e) Çin’e şu cümlelerle atıf yapmaktadır:

“1950 yılında Çin’de ortalama yaşam beklentisi 45 yılın altındaydı. Bugün 70 yılı aşabilir. Aynı dönemde ilkokula kayıt hızı % 25’ten % 94’e yükseldi ve gelişmekte olan dünyadaki en yüksek hızlarından biri olan bebek ölüm hızı şimdi en düşükler arasında. Fakat bugün Çin’de kişi başına net olmayan ulusal ürünün 300 doların altında olduğu tahmin ediliyor ki bu düşük gelirli ülkelerin çoğunun 2000 yılında ulaşmayı umdukları düzeye yakındır”.

“Çin’in ve 1,6 milyon Çinli yalınayak doktorun öncülüğünü yaptığı temel sağlık hizmetleri yaklaşımı, alternatif bir stratejidir. Ve DSÖ ile UNICEF 1978 sonlarına doğru Sovyetler Birliği’nde, Alma Ata’da bu bayrak altında Dünya Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı’nı düzenlemiştir”.

Akif Akalın

DİPNOTLAR

1. 1898’de Çin’de Boxer Ayaklanması ardından dönemin bütün büyük emperyalist güçleri Çin’e müdahale ederek sömürgeleştirmişlerdir (1901).

2. Çin 1949 yılında bağımsızlığını kazanmıştır.

3. Bu konuda bkz. Akalın, MA (2010). Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi. İstanbul: Yazılama.

4. Bulaşıcı hastalık mücadelesi için Sıtma, Trahom, Verem savaş dispanserleri gibi.

5. Çin’de 1966 – 1976 döneminde yaşanan çok kapsamlı bir politik hareket. Jiang Qing (1914-1991), Yao Wenyuan (1931-2005), Wang Hongwen (1933-1992) ve Zhang Chunqiao (1917-1998) önderliğinde yürütülen hareket çeşitli kesimlerce sert eleştirilere uğramıştır.

6. Türkiye’de sağlık hizmetleri 1960’larda 224 Sayılı Yasa ile sosyalleştirilmiştir, fakat yasa ilk birkaç yıl dışında hiçbir zaman uygulanmamış, yasanın yalnızca biçimsel yönleri yaşama geçirilmiştir.



KAYNAKLAR

Baum, F. (2007). Health for All Now! Reviving the spirit of Alma Ata in the twenty-first century: An Introduction to the Alma Ata Declaration, Social Medicine, 2(1): 34 – 41.

Koplan, JP., Hinman, AR., Parker, RL., You-Long, G. ve Ming-Ding, Y. (1985). The Barefoot Doctor: Shanghai County Revisited. American Journal of Public Health, 75(7): 768 – 770.

Rosenthal, MM. ve Greiner, JR. (1982). The Barefoot Doctors of China: From Political Creation to Professionalization. Human Organization, 41(4): 330 – 341.

Sidel, VW. (1982). Medical care in China: equity vs modernization. American Journal of Public Health, 72: 1224 - 1225.

Smith, AJ. (1974). Barefoot Doctors and the Medical Pyramid. British Medical Journal, 2: 429 – 432.

UNICEF. (1980). The State of World’s Children. Geneva.

Werner, D. ve Sanders, D. (1997). Questioning the solution: The politics of Primary Health Care and Child Survival. Palo Alto: HealthWrights.

Wilenski, P. (1976). The Delivery of Health Services in the People’s Republic of China. Ottawa: International Development Research Centre.

Xiaoping, F. (2008). From union clinics to barefoot doctors: healers, medical pluralism, and state medicine in Chinese villages, 1950–1970. Journal of Modern Chinese History, 2(2): 221 – 237.

You-Long, G. ve Li-Min C. (1982). The Role of Barefoot Doctors. American Journal of Public Health, 72: 59 – 61.

Zhang, D. ve Unschuld, PU. (2008). China’s Barefoot Doctor: Past, Present, and Future. The Lancet, 372(9653): 1865 – 1867.



















Hiç yorum yok:

Yorum Gönder