Sosyalizm ve sağlık

Bilim ve Aydınlanma Akademisi tarafından Ankara ODTÜ Vişnelik Tesisleri'nde 6-8 Aralık 2019 tarafından düzenlenen Sosyalist Gelecek ve Planlama Sempozyumu'nda sunulmuştur.

GİRİŞ

Sınıflı toplumlarda toplumsal yaşam ve dolayısıyla toplumsal yaşamın önemli bir parçası olan sağlık hizmeti, “egemen” sınıf(lar)ın gereksinimleri doğrultusunda (Belek ve ark., 1998) ve tedavi odaklı olarak örgütlenmiştir. Köleci ve feodal toplumlarda toplumun ezilen, yoksul kesimleri sağlık/hastalık sorunlarını “geleneksel” tedavi yöntemleriyle çözmeye çalışırken, sağlık hizmeti yalnızca saray ve soyluların emrindedir (Akalın, 2013).

Kapitalist toplumda zenginliğin “artık – değer” sömürüsüne dayanması ve sağlıklı emekçinin öneminin artması nedeniyle, “sermaye birikiminin gereksinimleri” doğrultusunda örgütlenen sağlık hizmetinden emekçiler de bilinçlilik ve örgütlülük düzeyleri ölçüsünde yararlanabilmektedir. İkinci Paylaşım Savaşı sonrası dönemde sınıf mücadelesinin yükselmesiyle birlikte emekçiler sağlık hizmetinden daha fazla yararlanma şansı bulmuş, fakat 1990’lı yıllarda sosyalizmin çözülmesi ve işçi sınıfı hareketinin gerilemesiyle sağlık alanında kazandıkları haklar törpülenmiştir.

Sosyalist toplumda sağlık hizmeti “toplumun gereksinimleri” doğrultusunda, odağına “önleyiciliği” alarak yeniden örgütlenmiştir ve kapitalist toplumdakinden “niteliksel” olarak farklıdır (Akalın, 2015).

SOSYALİST TOPLUMDA SAĞLIK HİZMETİ

Sosyalist toplumda sağlık hizmetinin örgütlenmesine ilişkin literatür çok yetersizdir. Son on yıllarda yurt dışında yapılan yayınların çoğunda eski sosyalist ülkelerin sağlık alanındaki deneyimleri çarpıtılmakta ve başarıları değersizleştirilmeye çalışılmaktadır. Sağlıkta sosyalizm çoğu kez bir finansman yöntemine (finansmanın genel bütçeden karşılanmasına) ve/ya hizmet modeline (devlet hizmeti) indirgenmekte, hizmetin “içeriğine” hiç değinilmemektedir.

Tarihteki ilk sosyalist toplumu inşa eden Sovyetler Birliği’nde sağlık hizmeti, ülkenin ilk Sağlık Bakanı Nikolay Semaşko tarafından geliştirilen bir model (Semaşko Modeli) ile toplumun gereksinimleri doğrultusunda ve odağına önleyiciliği alarak örgütlenmiştir. İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında sosyalizme yönelen doğu Avrupa ülkeleri ve Çin Halk Cumhuriyeti ile daha sonra sosyalizme yönelen Küba ve Vietnam gibi ülkeler de sağlıkta Semaşko modelini benimsemişlerdir.

Semaşko Modeli’nin ayırt edici özellikleri, evrensellik, bütünlüklülük ve toplum katılımıdır.

Evrensellik

Evrensellik, sağlık hizmetine “erişimi” ifade eden bir kavramdır. Bir ülkede yaşayan insanların, üretilen sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için yalnızca sağlık kurumlarının ve sağlıkçıların varlığı yeterli değildir. İnsanların bu olanaklara erişebilmelerinin önünde mali, coğrafi, sosyal veya kültürel engeller olabilir. Örneğin gereksinim duydukları sağlık hizmetinin bedelini ödeyemeyenler, yaşadıkları yerde sağlık kurumu bulunmayanlar veya çeşitli nedenlerle (örneğin cinsel tercihlerinden dolayı) sağlık kurumlarında ayrımcılığa uğrayanlar, sağlık hizmetine yeterince erişemezler.

Tarihte “bütün” yurttaşlarına gereksinim duydukları sağlık hizmetine hiçbir engelle karşılaşmadan erişim olanağını veren ilk ülke Sovyetler Birliği olmuştur (Akalın, 2010). Sovyet hükumeti, kurulduktan dört gün sonra, 13 Kasım 1917’de yayınladığı bir kararnameyle, Sovyetler Birliği’nde yaşayan bütün yurttaşlar için sağlık hizmetlerini “ücretsiz” kılarak (Sigerist, 1937), sağlık hizmetine erişimde mali engelleri ortadan kaldırmıştır.  

Sovyetler Birliği’nde devlet, yine tarihte ilk kez yurttaşlarının sağlığı için “doğrudan” sorumluluk üstlenmiş ve sağlık hizmetinin bir “devlet hizmeti” olarak örgütlenmesi için 1918 yılında dünyadaki “ilk” Sağlık Bakanlığı örgütlenmiştir. Ülkede sağlıkla ilişkili bütün kurum ve kuruluşlar kamulaştırılmış, Sağlık Bakanlığı kısa sürede ülkenin en ücra köşelerine kadar örgütlenmiş ve bütün Sovyet yurttaşlarının evlerinin ve işyerlerinin yakınında sağlık hizmetine erişebilmesini garanti altına almıştır (Newsholme ve Kingsbury, 2015).

Sovyetler Birliği’nden sonra kapitalist ülkeler de sağlık hizmetinde evrensellik ilkesini benimsemişler ve yurttaşlarının sağlık hizmetine erişimi önündeki engelleri kaldırmak için çeşitli girişimlerde bulunmuşlardır. Ancak kapitalist ülkelerde evrensellik kavramının içi boşaltılmış, içeriği çok daraltılmıştır (Birn ve Nervi, 2019).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) evrenselliğin, sosyalist ülkelerde olduğu gibi herkesin, “bütün” sağlık giderlerinin karşılanması anlamına gelmediğini, yalnızca herkesin sağlık bakım hizmetlerine erişebilmesi anlamında kullanıldığını ifade etmektedir (WHO, 2010). Dahası DSÖ evrenselliği, son zamanlarda türeyen “kapsayıcılık” kavramıyla birlikte kullanmaktadır. Bu bağlamda bireyler, “belirli bir hizmet paketi” için mali koruma altındadır ve evrensellik “bu pakette yer alan hizmetlere erişimi” garanti etmektedir (WHO, 2019). Bireyler paketin dışında kalan hizmetler için ceplerinden ödeme yapar veya ilave sigorta poliçeleri satın alırlar.  

Son olarak sosyalist ülkelerde sağlık hizmetlerinin genel bütçeden finanse edilmesi ve devlet tarafından sunulması evrensellik için olmazsa olmaz koşullar olarak görülürken, DSÖ’ne göre evrensellik için bunlar şart değildir. İnanılması çok güç görünse de, DSÖ bir ülkede sağlıkta evrenselliğin yurttaşların özel sağlık sigortası poliçesi satın almasıyla da sağlanabileceğini savunmaktadır (WHO, 2019). 

Bu çerçevede insanların “sağlık hakkını” yalnızca ve gerçek anlamıyla sosyalist toplumlarda kullanabildiklerini, kapitalist toplumda sağlık hakkının genellikle “kağıt üzerinde” kaldığı söylenebilir. Kapitalizmin metalaştırdığı sağlık, sosyalizmde gerçekten bir insan hakkıdır.

Sosyalist toplumda devlet, yurttaşların sağlık hizmetine erişimi önündeki mali engelleri ortadan kaldırmak için sağlık hizmetini genel bütçeden finanse eder ve yurttaşlara sözcüğün tam anlamıyla “ücretsiz” sunar. Asla katkı payı, katılım payı veya kullanıcı ücreti gibi isimler altında ücretler talep edilmez. Kapitalist ülkeler ise sağlık hizmetlerinin finansmanı ile sunumunu ayırarak, devletin sağlıktaki rolünü sınırlar (Birn ve Nervi, 2019).

Sosyalist toplumda yurttaşların, ülkenin neresinde yaşarlarsa yaşasınlar, gereksindikleri sağlık hizmetine eşit erişebilmeleri için devlet ülkenin her yerinde sağlık kuruluşlarının ve sağlık emekçilerinin dengeli dağılımını sağlar. Bunun sağlanabilmesi, “eşitsiz gelişmenin” bir kural olduğu kapitalist toplumların doğasına aykırıdır. Nitekim kapitalist toplumlarda sermaye yalnızca kâr motifiyle yatırım yaptığından, sağlık hizmeti metropollerde yoğunlaşmakta, sağlık kurumları ve sağlık emekçileri ülkeye eşitsiz dağılmaktadır.

Sağlık hizmetine erişimde sosyal ve kültürel engellerin kaldırılması, sağlık kurumlarında kimseye ırkına, toplumsal cinsiyetine veya cinsel tercihine dayalı ayrımcılık yapılmamasının sağlanması önemlidir. Kapitalist toplumlarda sınıf, etnik kimlik veya toplumsal cinsiyet temelinde ayrımcılık düzenin “doğasında” bulunduğundan, sağlık hizmeti düzenin bu tür kusurlarından muaf olamaz. 

Bütünlüklülük

Sağlık hizmetinde bütüncüllük terimi, birinci basamakta önleyici ve tedavi edici hizmetlerin bir arada sunulması veya koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlerin bütünleştirilmesi gibi durumları tanımlamaktadır  (WHO, 2008). Bu makalede bütünlüklülük ile sağlık sorunlarının çözümünde tek başına önleyici, tedavi edici ve rehabilite edici tıbbi tedbirlerle yetinilmemesi ve tıbbi tedbirler yanında sosyal, ekonomik ve politik tedbirleri de içeren “bütünlüklü” bir yaklaşıma sahip olunması kastedilmektedir.

Bazı yazarlar çok daha dar bir çerçevede de olsa bu yaklaşımı “kapsamlılık” terimi ile ifade etmektedir  (Magnussen ve ark, 2004). Ancak kapsamlılık terimi de çeşitli yazarlar tarafından çok farklı anlamlarda kullanılabildiğinden, bu makalede sosyalizmin sağlıkta tıbbi tedbirler ile sosyal, ekonomik ve politik tedbirleri birlikte değerlendirmesini tanımlamak için “bütünlüklülük” terimi tercih edilmiştir. 

Sağlığın esas olarak “biyolojik” bir olgu olarak kabul edildiği kapitalist toplumlarda sağlık hizmetinin kapsamı ağırlıkla “tıbbi hizmetlerle” sınırlandırılmıştır. Kapitalist ülkeler, DSÖ’nün sağlığın yalnızca hastalık veya sakatlığın olmayışı değil, aynı zamanda bedensel, ruhsal ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hali olduğu şeklindeki sağlık tanımını kağıt üzerinde benimser görünmekle birlikte, uygulamalarında sağlığı genellikle hastalığın olmayışına indirger ve sağlık hizmetini buna göre örgütlerler (Akalın 2015). 

Bu yaklaşım kendisini kapitalist tıbbın bütün sağlık sorunlarının ardında ısrarla biyolojik/genetik faktörler arama eğiliminde göstermektedir. Oysa bugüne kadar yapılan araştırmalar, hastalıkların yalnızca yüzde ikisinin tekil gen lokusundaki bir hataya atfedilebildiğini (Strohman, 1993), fakat genler ile sağlığın diğer belirleyicileri arasındaki “ilişkilerin” önemli olduğunu ortaya koymaktadır (Finch ve Tanzi, 1997).

Sosyalist toplumda sağlık salt tıbbi bir konu olmaktan çok, kapsamlı bir toplumsal dönüşümün bir parçası olarak görülür. Bu çerçevede sosyalist ülkeler yurttaşlarının sağlığı için tıbbi hizmetler yanında, herkese parasız eğitim, gıda güvencesi ve sosyal güvence gibi hizmetler de sunarlar. Sağlığa ve hastalıklara bütüncül yaklaşım içinde “önleyicilik”, sağlığın sosyal, ekonomik, çevresel ve politik belirleyicilerini kapsayacak şekilde en geniş bağlamında anlaşılır (Brouwer, 2012).  

Diğer yandan Sovyet tıbbında önleyicilik, sağlığa bütünlüklü yaklaşım çerçevesinde kapitalist ülkelerdeki önleyicilik yaklaşımından iki yönüyle çok farklıdır. Birincisi, kapitalist tıpta önleyici hizmetler, genellikle tedavi edici hizmetlerden “ayrı” örgütlenirken, Sovyet tıbbında tedavi hizmetleriyle bütünleştirilmiştir. Önleyici hizmetler ile iyileştirici hizmetler arasındaki geleneksel ayrımı ortadan kaldırması ve önleyici hizmetleri tıbbi hizmetlerle sınırlamaması, sağlığa sosyalist yaklaşımın ayırt edici özelliklerinden biridir. İkincisi, kapitalist tıpta önleyici hizmetler “tıbbi proflaksi” ile sınırlıyken, Sovyet tıbbında “sosyal proflaksiyi” de kapsar; yani sosyalist toplumda hekimler aynı zamanda birer sosyal çalışmacı olup, “sosyal tanı” koyabilme ve “sosyal tedavi” uygulayabilme becerilerine de sahiptir (Akalın, 2010).

Sağlıkta bütünlüklü yaklaşım ilk kez toplumcu tıbbın kurucularından Rudolf Virchow tarafından formüle edilmiştir. 1840’larda Yukarı Silezya kömür madenlerinde patlak veren ve çok sayıda can alan bir salgın sonrasında, böyle salgınların bir daha yinelenmemesi için hangi tedbirlerin alınması gerektiğini araştırmak üzere Prusya hükumeti tarafından bölgeye gönderilen Rudolf Virchow, daha sonra bir toplumcu tıp klasiği olarak anılacak bir rapor hazırlamıştır. Virchow raporunda, salgının nedenlerinin fiziksel olduğu kadar “sosyal ve ekonomik” olduğunu belirterek, salgınların yinelenmemesi için tıbbi tedbirlerin “yeterli olmayacağını”, sosyal ve ekonomik tedbirler de alınması gerektiğini belirtmiştir (Akalın, 2013).

Toplum katılımı

Sosyalist bir toplumda sağlık hizmetine toplum katılımı, sözcüğün en geniş anlamıyla sağlık hizmetinin planlanmasından örgütlenmesine, sunumundan denetimine ve değerlendirilmesine, yeniden planlanmasına kadar bütün aşamalarında toplumun etkin katılımını ifade etmektedir.

Tarihte bu çerçevede bir toplum katılımının ilk örneği Sovyetler Birliği’nde gözlenmiştir. Haziran 1918’de toplanan Tıp ve Sağlık Kurulları Kongresi’nde Khirin, işçilerin ve köylülerin bütün politik ve ekonomik gücü ellerine aldıkları gibi, sağlıklarının korunmasını da ellerine almaları gerektiğini ifade etmiştir. Daha sonra Sovyetler Birliği’nin ilk Sağlık Bakanı olan Nikolay Semaşko da, işçilerin sağlığının işçilerin ellerinde olması gerektiği düşüncesiyle hareket ederek, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde bütün aşamalarda işçilerin söz, yetki ve karar sahibi olmalarını sağlayacak mekanizmalar geliştirmiştir (Akalın, 2010).

Semaşko modelini benimseyen diğer sosyalist ülkelerde de sağlık hizmetlerine toplum katılımı sağlamak amacıyla çeşitli mekanizmalar oluşturulmuştur. Örneğin Küba’da Sağlık Bakanlığı, Küba Kadınlar Federasyonu, Devrimi Savunma Komiteleri ve Sendikalar Birliği ile çok yakın ilişki içinde çalışır (Brouwer, 2012).

Şüphesiz güçlü bir sağlık yönetimi, sağlık programlarının oluşturulmasında ve uygulanmasında çok önemlidir, ancak bu programların başarısı, toplumun bu programları ne kadar benimsediğine ve sahip çıkmasına bağlıdır. Sovyet tıbbının başarısının sırrı, emekçilerin sağlık hizmetlerine aktif katılımıdır (Sigerist, 1937).

SONUÇ

Sosyalizmde sağlık “sosyal” bir olgu olarak tanımlanır ve üretim tarzı ve üretici güçler ile üretim ilişkileri arasındaki diyalektik ilişkiler içinde anlaşılır. Diğer bir deyişle sağlığın “bağlamını” üretim tarzı ve üretici güçler ile üretim ilişkileri arasındaki ilişkiler oluşturur. Bunun nedeni insanın, hem üretici güçlerin (emek, kaynaklar vb), hem de üretim ilişkilerinin (işbölümü, sosyal kurumlar vb) ana unsuru olmasıdır. 

Bir toplumun üretim tarzı, o toplumun sosyal örgütlenmesinin desen ve dinamiklerini belirler. Üretim araçları üzerinde özel mülkiyetin egemen olduğu, artık değer sömürüsüne dayalı kapitalist toplumlarda, devlet aygıtı ve toplumsal kurumlar (dolayısıyla sağlık hizmeti) sermayenin çıkarlarına göre örgütlenmişlerdir. Şüphesiz işçi sınıfı bu durumu kendi lehine çevirmek için sürekli bir mücadele içindedir ve kapitalist toplumda emekçilerin sosyal, ekonomik ve siyasal kazanımlarının, sağlık hizmetinden yararlanabilmelerinin düzeyini bu mücadele belirlemektedir.

Sağlıkta sosyalizmin, sağlık hizmetinin devlet tarafından “ücretsiz” sunulmasına eşitlenmesi veya indirgenmesi, çok yanlış bir tutumdur. Sağlık hizmetinin ücretsiz sunulması, yalnızca herkesin gereksinim duyduğunda, mali bakımdan kaygı duymadan sağlık bakımına erişimini sağlar. Tarihte bunu gerçekleştirmeyi başarabilmiş Kanada ve İngiltere gibi kapitalist ülkeler vardır. Ancak bu ülkelerdeki sağlık hizmetlerini sosyalleştiren uygulamalar, asla “sosyalist” uygulamalar olarak nitelenemez, çünkü sağlık hizmetini ücretsiz kılmak, bu ülkelerde sağlık hizmetinin “kapitalist karakterini” değiştirmemiştir. Bu ülkelerde sağlık, alınıp – satılan bir meta olma niteliğini taşımaya devam etmiştir (Livingstone ve Capps, 2010).

Diğer yandan günümüzde sermaye tıbbı da, sağlığın 1840’larda Engels tarafından tanımlanan ve Virchow tarafından formüle edilen “sosyal belirleyicilerini” 170 yıl gecikmeyle de olsa kabullenmek zorunda kalmıştır, fakat bu belirleyicilerin ardındaki güç ilişkilerini (Navarro, 2009) sorgulamak sosyalist tıbbın ayırt edici özelliği olmaya devam etmektedir. Virchow’a göre sağlık hizmeti, “devlet” hizmeti olarak örgütlenmeli ve herkese eşit ve ücretsiz sunulmalıdır; ancak bireylerin ve toplumun sağlığının iyileştirilmesi için yalnızca tıbbi müdahaleler asla yeterli değildir. Sonuç almak için tıbbı müdahalelere, sağlığın sosyal belirleyicilerine hitap eden sosyal tedbirler eşlik etmeli ve insanların hastalık üreten yaşam ve çalışma koşulları iyileştirilmelidir (Mackenbach, 2009).

Sağlıkta sosyalizm, kapitalist toplumda sunulan sağlık hizmetinin daha eşit ve adil dağıtılması değildir. Sosyalist toplumda sağlık hizmeti, kapitalist toplumdaki sağlık hizmetinden “niteliksel” olarak farklıdır veya başka bir sağlık hizmetidir. Özetlemek gerekirse; sosyalist toplumda sağlık hizmeti:

• Ulusal bir sosyoekonomik programın (veya planlı ekonominin) bir parçasıdır

• Herkese eşit ve ücretsiz sunulur

• Basamaklı bir sistem içinde uzman sağlıkçılar tarafından sağlanır

• Önleyicilik önceliklidir

• Gereksinimlerin belirlenmesinden planlamaya, uygulamadan değerlendirme ve denetime, bütün süreçlerde toplum katılımı esastır.

Dr. Akif Akalın

İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Em. Öğretim Görevlisi

KAYNAKÇA

Akalın, M.A. (2010). Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi. İstanbul: Yazılama.

Akalın, M.A. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama.

Akalın, M.A. (2015). Sağlığa ve Hastalığa Toplumcu Yaklaşım. İstanbul: Yazılama.

Belek, İ., Nalçacı, E., Onuroğulları, H., Ardıç, F. (1998). Sınıfsız Toplum Yolunda Türkiye İçin Sağlık Tezi. İkinci Baskı. İstanbul: Sorun Yayınları.

Birn, A.E. ve Nervi, L. (2019). What matters in health (care) universes: delusions, dilutions, and ways towards universal health justice. Globalization and Health, 15(Suppl 1): 0. doi:10.1186/s12992-019-0521-7.

Brouwer, S. (2012). Devrimci Doktorlar. Çeviren: L. Aydeniz. İstanbul: Notabene.

Finch, C.E. ve Tanzi, R.E. (1997). Genetics of aging. Science, 17, 278(5337): 407 – 411.

Livingstone, M. ve Capps, L. (2010). Health Care Reform: a Socialist Vision. Social Medicine, 5(1): 74 – 76.

Mackenbach, J.P. (2009). Politics is nothing but medicine at a larger scale: reflections on public health’s biggest idea. Journal of Epidemiology & Community Health, 63: 181 – 184. doi: 10.1136/jech.2008.077032

Magnussen, L., Ehiri, J. ve Jolly, P. (2004). Comprehensive Versus Selective Primary Health Care: Lessons For Global Health Policy. Health Affairs, 23(3):

Navarro, V. (2009). What we mean by social determinants of health. Global Health Promotion, 16(1): 5 – 16.

Newsholme, A. ve Kingsbury, J.A. (2015). Kızıl Tıp. Çeviren: S. Görmez. İstanbul: Yazılama.

Sigerist, H.E. (1937). Socialized Medicine in the Soviet Union. London: Victor Gollancz.

Strohman, R. C. (1993). Ancient genomes, wise bodies, unhealthy people: Limits of genetic thinking in biology and medicine. Perspectives in Biology & Medicine, 37(1): 112 – 145.

WHO. (2008). Integrated health services: what and why? Health Services Delivery Technical Brief No.1. Erişim Tarihi: 19.12.2019. https://www.who.int/healthsystems/technical_brief_final.pdf

WHO. (2010). The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. Erişim tarihi: 19.12.2019. http://www.who.int/whr/2010/en/.

WHO (2019). Universal health coverage (UHC). Erişim tarihi: 19.12.2019. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc).