Sağlıkta “toplumsal yokuş” üzerine

Şüphesiz sağlık olayları içinde en dramatik olanı ölümdür; özellikle de vakitsiz ölüm... Diyalektik düşünce, insanın ana rahmine düştüğü veya diğer bir deyişle yaşamaya başladığı andan itibaren ölmeye de başladığını söyler. İnsan hayata adım attığı andan başlayarak hem yaşama, hem de kaçınılmaz sonuna doğru yürümeye başlar. Fakat yine de insanlar ölüme değil, yaşama doğru ilerlediklerini düşünmeyi tercih ederler.

Ölümden öte köy var mı?

Sağlık istatistikleri içinde ölüm istatistiklerinin çok özel bir yeri vardır. Bu istatistikler, diğerlerine göre çok daha gerçek ve çok daha güvenilirdir. Bunlar arasında en çok kullanılanlar bebek/çocuk ölüm hızlarıdır.

Kuşkusuz ölüm insanın karşısına her an çıkabilir, fakat ölüm hızlarından yararlanılarak insanların doğuşta beklenen yaşam süreleri hesaplanabilir. 2011 itibariyle doğuşta beklenen yaşam süresi OECD ülkelerinde ortalama 79,8 yıl ve Türkiye’de 74,6 yıl olarak hesaplanmıştır (1). Bu süre dolmadan gerçekleşen ölümlere erken veya vakitsiz ölüm diyebiliriz.

Ölümün ve hastalıkların insanlar arasında adil/eşit dağılmadığını ilk fark edenler hekimlerdir.  Halk Sağlığı’nın babası olarak kabul edilen Johann Peter Frank, 5 Mayıs 1790 tarihinde Pavia Üniversitesi’nde düzenlenen mezuniyet töreninde yaptığı konuşmasında hastalıklar ve ölümün yoksullar arasında daha yaygın olduğunu vurgulamıştır (2).

Tarihte ölümün zenginleri kayırdığını bilimsel olarak ortaya koyan ilk araştırmacı ise Louis-René Villermé’dir. Paris’in zengin semtleri ile yoksul semtleri arasında ölüm hızları bakımından anlamlı farklılıklar bulunduğunu sergileyen Villermé, yoksulluğun mortalite üzerine etkili olduğunu daha 1800’lü yılların başlarında bilimsel olarak kanıtlamıştır (3).

Sağlıkta toplumsal yokuş

Toplumsal eşitsizlikler ve sağlığa odaklanan toplumsal yokuş (social gradient) kavramı Marmot ve arkadaşları tarafından yürütülen Whitehall çalışmalarından kaynaklanmaktadır (4, 7). Willms toplumsal yokuşu, “özgül bir toplumda bireylerin sosyal çıktıları (social outcomes) ve sosyoekonomik durumları arasındaki ilişki” olarak tanımlamıştır (5). Kawachi ve arkadaşları da kavramın bireylerin sosyoekonomik durumu iyileştikçe sağlık durumlarının da iyileştiğine işaret ettiğini ve yokuşun bireyin geliri, mesleği veya eğitim durumu ile ölçülebileceğini belirtmişlerdir (6).

Marmot ve arkadaşları İngiltere’de 1967 – 1969 yılları arasında yaşları 40 ile 69 arasında değişen 18 bin kadar erkek kamu görevlisini incelemişlerdir. Daha sonra Ulusal Sağlık Servisi kayıtlarından bu bireyleri izlemeye başlayan ekip, çalışmaları sonunda hiç beklenmedik sonuçlara ulaşmışlardır.

Daha önce de belirtildiği gibi yoksulluk ve sağlık arasındaki ilişki insanlar için bir sır değildir; fakat Whitehall çalışmasından önce bu ilişki “sağduyu” çerçevesinde yoksulların “yoksunlukları” bağlamında açıklanıyordu. Bir başka deyişle yoksulların ekonomik nedenlerle örneğin eğitim ve sağlık hizmetlerine erişemedikleri, iyi beslenip barınamadıkları için hastalıklara ve ölümlere daha fazla maruz kaldıkları düşünülüyordu. Oysa Whitehall çalışması kamu görevlileri hiyerarşisindeki “her basamakta” sağlık çıktıları bakımından farklılıklar ortaya koymaktadır. Kuşkusuz bir devlet dairesindeki müdür ile müstahdem arasındaki sağlık farklılıkları eskiden olduğu gibi “yoksunluklar” ile açıklanabilirdi; fakat örneğin müdür ile müdür yardımcısı arasındaki sağlık farklılıklarını salt “yoksunlukla” açıklayabilmek olanaksızdır (7).

Navarro yoksunluk ile açıklanamayan bu farkın nedenini, toplumsal mesafe ve bu mesafenin insanlar tarafından nasıl algılandığı, buna ek olarak bu mesafenin ürettiği toplumsal tutarlılık yokluğu olarak tanımlamaktadır. Bunu açıklamak için Navarro şöyle bir örnek verir:

“Bu durum Amerikalı bir yoksul (yılda 12 bin dolar kazanır) ve Ganalı orta sınıf birinin yaşam beklentileri karşılaştırıldığında açıkça görünür. Amerikalı yoksul muhtemelen Ganalı orta sınıf bireyden (yılda 9 bin kazanır) daha fazla maddi olanağa sahiptir. Amerikalının arabası, TV seti, büyük bir dairesi ve diğer eşyaları varken, Ganalının yoktur. Aslında dünya tek bir toplum olarak kabul edilse Amerikalı yoksul, dünyanın orta sınıf insanı ve Ganalı orta sınıf birey, dünyanın yoksulu olurdu. Fakat Amerikalı yoksulun yaşam beklentisi, bu gerçeğe karşın, Ganalı orta sınıf bireyden daha (tam olarak iki yıl) kısadır”.

Navarro bu farkı şöyle açıklamaktadır:

“Amerika’da yoksul olmak, Gana’da orta sınıf olmaktan daha güçtür. Amerikalı yoksul için varlığının en kötü ögesi maddi kaynak yoksunluğu değil, toplumun geri kalanıyla arasındaki toplumsal mesafedir”.

Yoksul Amerikalı toplumun beklentilerini karşılayamamış, hayatta “başarısız” olmuş, “Amerikan Rüyasının” dışına düşmüştür. O halde patolojinin asıl kaynağı maddi yoksunluk değil, bu “dışarıda kalmadır”. Bu güçsüzlük duygusu ve toplumsal dışlanmışlık Amerikalı emekçiler arasındaki hastalıkların kaynağıdır.

Navarro bu görüşünü toplumsal bakımdan daha tutarlı olan İsveç gibi ülkelerde sağlık göstergelerinin daha iyi olmasıyla destekler. Genellikle sosyal demokrat ve sosyalist partilerin iktidarda olduğu ve güçlü bir işçi sınıfı örgütlülüğüne sahip ülkelerde emekçiler kendilerini Amerikalı emekçiler kadar güçsüz ve toplum dışına atılmış hissetmemektedirler ve bu nedenle Amerikalı emekçilerden daha az maddi olanaklara sahip olsalar da, onlardan daha sağlıklıdırlar (8). 

Akif Akalın

Dipnotlar

1.  http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/life-expectancy-at-birth-total-population_20758480-table8 (Erişim: 7 Ekim 2013).

2. Akalın, MA. (2013). Toplumcu tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 25 – 27.

3. Akalın, MA. (2013). Toplumcu tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama. Sayfa: 31.

4. Rowland, DT. (2012). Population Aging: The Transformation of Societies. Springer. Sayfa: 58.

5. Willms, D. (2003). The Hypotheses about Socioeconomic Gradients and Community Differences in Children’s Developmental Outcomes: Final Report. Ottawa: HRDC. Sayfa: 3.

6. Kawachi, I., Subramanian, SV. ve Almeida-Filho, N. (2002). A Glossary for Health Inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health, 56(9): 647 – 552.

7. Marmot, MG., Rose, G., Shipley, M. ve Hamilton, PJ. (1978). Employment Grade and Coronary Heart Disease in British Civil Servants. Journal of Epidemiology and Community Health, 32 (4): 244 – 249.

8. Navarro, V. (2004). Inequalities are Unhealthy. Monthly Review, 56(2): 26 – 30.