İki rapor: Lalonde Raporu ve Black Raporu

Yirminci yüzyılın son çeyreğinin başlarında sağlık ortamının gündemine sağlıkta eşitsizliklerin üstesinden gelmek konusunda iddialı iki ülkede yayınlanan iki Rapor damgasını vurmuştur. Raporlardan biri Kanada’dan (Lalonde Raporu), diğeri İngiltere’den (Black Raporu) gelmiştir. Her iki Rapor, ülkelerinde sosyalleştirme yoluyla tıbbi hizmetlere erişim önündeki engellerin kaldırılmasından sonra ortaya çıkan tabloyu değerlendirmektedir. Dünyada sosyalleştirme uygulamasının en başarılı örneklerini sunan bu ülkelerde, sağlıkta eşitsizlikler bakımından umulan iyileşme elde edilememiştir. Lalonde Raporu, bu sonucun nedenlerini bireylerde ararken, Black Raporu sistemi sorgulamaktadır.

Kanada Sağlık Bakanı Marc Lalonde, Kanadalıların Sağlığı Üzerine Yeni Perspektifler başlıklı Raporunu 1974 Nisan’ında yayınlamıştır. Raporun giriş bölümünde, Kanadalıların çoğunun, sağlığı hastalığa, uzun bir yaşamı da kısa bir yaşama yeğledikleri, fakat sağlıklı kalmak için “rahatlarından” küçük bir fedakarlığa hazır iken, ne daha fazlasına, ne de hastalıkları önlemek için gerekli şeylerin gündelik yaşamlarına getireceği yüklere “katlanamadıkları” belirtilmektedir. Rapor esas olarak bireylerin, kendi sağlıklarına ilişkin bireysel bir sorumluluk alması gerektiğini vurgulamaktadır.

Kanada’nın 1971 yılına ilişkin mortalite verilerini analiz eden Lalonde, ölümleri 70 yaş üzeri ve altı olarak ikiye ayrılarak, 70 yaş üzeri ölümleri “doğal” kabul etmekte ve diğer ölümleri mercek altına almaktadır. İlk olarak, 70 yaş altı ölümlerin yaklaşık yüzde 10’unu oluşturan, 5 yaş altı çocuk ölümlerini değerlendirmekte ve bunların çoğunluğunu konjenital anomaliler ile yenidoğan ölümlerinin oluşturduğunu belirtmektedir. Rapor, bu ölümlerin en çok ekonomik olarak yoksun ailelerde ve yerliler arasında görüldüğünü kabul etmekte, fakat artık sağlık hizmetine gereksinim duyan hamile kadın ile hizmet arasındaki para engelinin ortadan kaldırılmış olması nedeniyle, bu ölüm hızlarında kısa sürede önemli azalmalar olacağını öngörmektedir.

5 – 35 yaş grubunda görülen ölümlerin çoğunu motorlu taşıt kazaları, diğer kazalar ve intiharların oluşturduğu ve bireylerin dikkatsizliği, tehlikeli araç kullanması ve umutsuzluğa kapılması gibi insan faktöründen kaynaklanan bu ölümlerin, bu faktörlerin değişmesiyle azalacağı öngörülmektedir. 35 – 70 yaş grubundaki ölümlerin çoğunluğunun ise kardiovasküler hastalıklara bağlı olduğunu, kardiovasküler hastalıklar için risk faktörleri arasında obesite, sigara, stres, sedanter yaşam ve yağlardan zengin diyetin yer aldığını vurgulayan Rapor, bunların hepsinin çevresel koşullar ve bireylerin riskli davranışlarından kaynaklandığının altını çizmektedir. Bu yaş grubunda ölümlerin ikinci büyük nedeni olan kanserler ve üçüncü büyük nedeni olan solunum yolu hastalıklarında ise en önemli nedenin sigara olduğunu belirten Rapor, bunların da bireylerin riskli davranışlarını değiştirmesiyle azalacağını ummaktadır.

Erken ölümler konusunda bireylerin riskli davranışlarına odaklanan rapor, bu davranışları, uyuşturucu ve alkol bağımlılığı, yanlış diyet ve sedanter yaşam, dikkatsiz araç kullanmak ve emniyet kemeri bağlamamak ile güvensiz seks yapmak olarak belirlemekte ve bunlara karşı bireyleri uyarmaktadır. Çevresel riskler konusunda ise bireysel sorumluluk değil, kamusal sorumluluk gerektiğini kabul eden rapor, çevresel risklerin alınmakta olan halk sağlığı önlemleri ile azaltılabileceğini belirtmektedir. 

Sonuç olarak, artık tıbbi hizmetlerin erişilebilir hale getirildiği Kanada’da, devlet halk sağlığı alanında (su güvenliği, hava kirliliği, atık yönetimi vb) üzerine düşeni yaparsa ve bireyler de yaşambiçimlerini sağlığı riske atan davranışlardan arındırabilirlerse, bütün sorunlar kısa zamanda çözülecektir.

*          *          *

Lalonde’un Rapor’unu kaleme aldığı yıllarda, Kanada gibi toplumsal eşitsizliklerin kaynaklarına (kapitalist üretim ilişkilerine) dokunmaksızın, emekçilerin çalışma ve yaşam koşullarında göreli iyileşmeler sağlayarak ve sosyalleştirme uygulamalarıyla tıbbi hizmetlere erişim önündeki engelleri Kanada’dan 20 yıl kadar önce kaldırarak sağlıkta eşitsizlikleri azaltmayı deneyen İngiltere’de Richard Wilkinson ölüm hızlarını incelemiş ve İngiltere’de en zengin ve en fakir toplumsal kesimler arasındaki ölüm hızları bakımından görülen farkın, 1970’lerde, 1930’lara göre, fakirler aleyhine üç kat arttığını ortaya koymuştur.

1970’lerde, 1930’lara göre, tıpta çok önemli gelişmeler olmuş, İngiltere ekonomik olarak 1930’larla kıyaslanamayacak bir refaha ulaşmış, kişi başına ulusal gelir artmış, tıbbi hizmetler 1948 yılında Ulusal Sağlık Hizmeti’ne geçilmesiyle (sosyalleştirilme) hem daha yaygınlaşmış ve herkes için erişilebilir hale gelmiş, hem de refah toplumunun diğer unsurları ile desteklenerek İngiltere’yi bu alanda dünyada bir model haline getirmiştir. Bütün bunlara rağmen 1970’lerde sağlıkta eşitsizlikler, 1930’lara göre üç kat artmıştır.

Sağlıkta eşitsizliğin artmasını etkileyebilecek, gelir, konut, eğitim ve istihdam gibi 20 değişken ile 20 farklı hastalığa bağlı ölüm hızlarını karşılaştıran Wilkinson, diğer değişkenlerin, ölüm hızları üzerinde oldukça küçük bir etkiye sahip olduğunu, ancak gelir ile ölüm hızları arasında çok kuvvetli bir ilişki olduğunu görmüştür. Wilkinson 1976 yılında İngiltere Sağlık ve Sosyal Güvenlik Bakanı David Ennals’a Yeni Toplum dergisinde bir açık mektup yazarak, Bakanı sağlıkta eşitsizlikler ve sağlığın toplumsal belirleyicileri üzerine düşünmeye davet etmiştir.

Wilkinson bu düşüncesinde yalnız değildir. Sağlıkta eşitsizlik olgusuyla henüz bir tıp öğrencisi iken A. Thomson ve R. Cotton tarafından 1962 yılında yayınlanan bir patoloji kitabında yer alan “… bu hastalığa en düşük gelir grubunda, en zengin gelir grubuna göre daha sık rastlanır” tümcesiyle tanışan ve hocasından bu cümlenin ne anlama geldiğini hakkında doyurucu bir yanıt alamayan David Blane, daha sonra izlediği sınıfa göre standartlaştırılmış ölüm hızlarının sınıf savaşımında bir silah olarak kullanıldığı, Marx’a Şükret, Cephaneyi İlet adlı bir filmde ikinci kez karşılaşmış ve eşitsizliklerle ilgilenmeyi meslek yaşamının amacı haline getirmiştir. Çalışmalarında, Wilkinson’un vardığı sonuçlara ulaşan Blane de, sağlığın toplumsal belirleyicileri üzerine makaleler yazmakta ve dersler vermektedir.

Politik koşulların da uygun olmasının etkisiyle bu görüşlerin başta işçi sınıfı olmak üzere İngiliz toplumunun dezavantajlı kesimleri arasında yaygınlaşması üzerine İngiltere Sağlık Bakanı, sağlıkta eşitsizlikleri araştırmak üzere Sir Douglas Black başkanlığında bir çalışma grubu oluşturmuştur. Çalışma grubu, hazırladığı Raporu (Sağlıkta Eşitsizlikler: Araştırma Çalışma Grubu Raporu) 1980 yılında tamamlayarak, kamoyuna sunmuştur.

Raporun giriş bölümünde, sağlık alanında sağlanan başarıların, sağlıkta eşitsizlikleri azaltmakta başarılı olamadığı belirtilmekte, örneğin 1970’lerde fakirler arasında ölüm hızlarının, zenginlere göre tüberküloz için 10 kat, bronşit için 5 kat, akciğer ve mide kanseri için 3 kat fazla olduğunu, dahası bu eşitsizliklerin doğumdan itibaren başladığını, fakir ailelere doğan bebeklerde yenidoğan ölüm hızının, zengin ailelere doğan bebeklerinkinin 5 katı olduğu belirtilmektedir. Bu durumun Ulusal Sağlık Sistemi’nin toplumda sağlıkta eşit fırsat yarattığına ve sağlık durumunu iyileştirdiğine inananlar için bir hayal kırıklığı olduğu vurgulanmaktadır.

Mortalite ve morbidite hızlarının, toplumsal sınıflar bazında analiz edildiği ikinci bölümde, İngiltere’de toplumsal sınıflar arasında sağlık bakımından belirgin farklılıklar (eşitsizlikler) olduğu, hatta bu eşitsizliklerin doğumda başladığı sonucuna varılmaktadır. Raporun halkın sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinden yararlanma düzeylerini incelediği dördüncü bölümde ise sonuçlar oldukça çarpıcıdır: Sosyalleştirme uygulaması, sağlık hizmetlerine ulaşmakta fırsat eşitliği sağlayamamıştır. Bu durum en çok koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanma oranlarında gözlenmektedir. Veriler toplumsal hiyerarşide en altta yer alan ve koruyucu hizmetlere en çok gereksinim duyanların, bu hizmetlerden, bu hizmetlere görece daha az gereksinimi olan üst tabakalardakilerden daha az yararlanabildiklerini göstermektedir.

Raporun beşinci bölümünde İngiltere’nin sağlık göstergeleri, diğer gelişmiş metropol ülkelerin göstergeleri ile kıyaslanmış ve yenidoğan ölümleri ile kişi başına gayrısafi ulusal hasıla ve ülkede daha eşit bir gelir dağılımı olması arasında ilişki gözlenmiştir. 

*          *          *

Raporun yayınlandığı tarihte İngiltere’de -Türkiye’de ve dünyanın hemen her yerinde olduğu gibi- 1970’lerde yükselmiş olan ilerici toplumsal dalga kırılmış ve yerini günümüzde dahi -Latin Amerika dışında- sürmekte olan çöküntüye bırakmıştır. Eksiklikleri olsa da (sağlıkta eşitsizliklerin kaynağı olarak kapitalist üretim tarzının ve çalışma ortamının rolüne yer vermemesi) en azından Kral’ın çıplak olduğunu sergileyen Black Raporu, Yeni Dünya Düzeni’nin aktörleri (İngiltere’de Margaret Thatcher) tarafından sahiplenilmeyerek, öksüz bırakılmıştır.

Buna rağmen İngiltere ve ABD’de biliminsanları çalışmalarına devam ederek, sağlıkta eşitsizlikler ve bunların nedenleri üzerine önemli bulgulara ulaşmışlardır. 1982 yılında, John Fox ve Peter Goldblatt pek çok hastalık için sınıflar arasında ölüm hızlarının farklı olduğunu bilimsel olarak kanıtlamışlardır. 1985 yılında, İngiltere’de, hükümetin karmaşık ölüm verilerini büyük bir çabayla yeniden sınıflamayı başaran Elsie Pamuk, sağlıkta eşitsizliklerin sınıf temelinde giderek daha da arttığını istatistiksel olarak ortaya koymuştur.

Bütün bu çalışmalara karşın sermaye sistemi sorgulayan Black Raporu’nu öksüz bırakırken, olumsuzlukların sorumluluğunu doğrudan bu olumsuzlukların mağdurlarına yükleyen Lalonde Raporu’nu göklere çıkartmıştır. Sağlıktaki eşitsizliklerin nedenini sınıfsal eşitsizlikler yerine bireysel yaşam tarzlarında arayan çalışmalar özendirilmiş ve desteklenmiştir.

1980’lerden sonra tıbbi araştırmalar, özellikle sağlıkla ilgili davranışsal risk faktörleri üzerine yoğunlaşmış, sağlıkta eşitsizliklere bu olumsuz davranışların (sigara, yaşam tarzı, diyet vb) yol açtığı kanıtlanmaya çalışılmıştır. Kurbanı suçlayan bu araştırmalar, neo-liberal hükümetler tarafından memnunlukla karşılanmış ve desteklenmiştir. Michael Wadsworth ve Richard Wilkinson bu davranışsal yaklaşımı temel alan bir dizi müdahale çalışmasını inceleyerek, bunların “başarılarının” sınırlı olduğunu ortaya koymuşlardır.

Tarihin sonunun ilan edildiği yıllarda, Michael Marmot, Richard Wilkinson ve John Fox’un Uluslararası Sağlık ve Toplum Merkezi’ni kurmaları ve Avrupa ve Kuzey Amerika’da birçok araştırmacının sağlıkta eşitsizlikler üzerine eğilmeye başlamaları tesadüf değildir. 1990’ların ortalarından itibaren neo-liberal cennet üzerine kuşkular artmaya ve politik ortam bir ölçüde biliminsanlarının sağlığın toplumsal belirleyicileri üzerine yoğunlaşmalarına izin vermeye başlamıştır.

1997 yılında, İşçi Partisi’nin seçimleri kazanmasıyla, araştırmalar için gerekli kaynakların da önü açılmaya başlamıştır. 2000 yılında, R. Mitchell ve arkadaşlarının, Yaşamda ve Ölümde Eşitsizlikler: İngiltere Daha Eşit Olsaydı Ne Olurdu? (Inequalities In Life and Death: What If Britain Were More Equal?) başlıklı çalışmaları yayınlanır. Çalışma, işçi sınıfının en dezavantajlı kesimleri üzerinde bileşik bir etkisi olacak üç politikanın izlenmesi durumunda, erken ölümlerin yarısının önlenebileceğini ortaya koyar.

Bu üç politika:

·  Gelir ve zenginlikteki eşitsizliklerin, 1983 yılındaki seviyesine geriletilmesi (yılda 7.500 ölümü önler),

·  Tam istihdamın sağlanması (yılda 2.500 ölümü önler) ve

· Çocuk yoksulluğunun ortadan kaldırılması (yılda 1.400 ölümü önler) olarak belirtilmiştir.

Günümüzde sağlık alanındaki eşitsizlikleri azaltmaya yönelik çabalar, toplumun sosyal ve ekonomik örgütlenmesinde (kapitalizm) köklü değişimler önermeden, kapitalizmi yontarak veya kapitalistleri ikna etmeye çalışarak bu eşitsizlikleri azaltmaya yöneliktir. Wilkinson ve arkadaşları bu çabalarını Dünya Sağlık Örgütü’ne taşımayı başarmışlardır. Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri ekseninde yürütülen çabalar ayrı bir yazının konusudur.

Akif AKALIN

KAYNAKLAR

Berridge V. (2002). The Origin of the Black Report: A Conversation with Richard Wilkinson. Contemporary British History, 16(3): 120 – 122.

Black, D, Morris JN, Smith C ve Townsend P. (1980). Inequalities in Health: Report of a Research Working Group. London: Department of Health and Social Security. http://www.sochealth.co.uk/history/black.htm. (Erişim: 14.11.2007).

Lalonde M. (1981). New Perspectives on The Health of Canadians: A Working Document. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada.

Navarro V, Muntaner C. (Ed.) (2004). Political and Economic Determinants of Population Health and Well-being: Controversies and Developments. New York: Baywood.

Oliver, A. (Ed.) (2005). Personal Histories in Health Research. London: The Nuffield Trust.

Raphael, D. (Ed.). (2009). Social Determinants of Health: Canadian Perspectives. 2nd Ed. Toronto: Canadian Scholars' Press.