Sağlıkta eşitlik mümkün mü veya beş parmağın beşi bir olur mu?

Her birimiz dünyaya ebeveynlerimizden aldığımız ve bizi birbirimizden ayıran genetik şifrelerimizle geliriz. Bu şifreler içinde bizi biz yapan fiziksel özelliklerimiz yanında sağlığımızı belirleyen kimi etmenler de vardır.  Diğer yandan insanlar yaşlandıkça gençlik yıllarında sahip oldukları sağlıklarını yitirmeye başlarlar. Dahası sağlıkta kadınlar lehine bir fark da vardır. Son olarak şans faktörünün de sağlığımız üzerinde azımsanamayacak bir etkisi olduğunu biliyoruz. O halde sağlık bakımından “doğal” olarak bu kadar farklılıklar taşıdığımızı biliyor olmamıza rağmen nasıl “sağlıkta eşitlikten” söz edebiliyoruz?  Dünyaya “sağlıklı” gelen bir bebek ile “... sendromuyla” doğan bir bebek sağlık bakımından nasıl eşit olabilir ki? 

Kuşkusuz “sağlıkta eşitlik” derken yukarıda sayılan “doğal” farklılıklardan söz etmiyoruz. Sağlıkta eşitliğin konusu bu doğal farklılıklar değil, aksine “yapay” farklılıklardır. Yapay farklılıklara eşitsizlikler denir ve bunlar sistematiktir, toplumsal olarak üretilirler ve haksızdırlar.

EŞİTSİZLİKLER SİSTEMATİKTİR

Bir sağlık olayı veya olgusu toplum içinde “eşit” olarak dağılıyorsa, bir başka deyişle bu olay veya olgu bakımından bireyler arasındaki farklılıklar yalnızca yukarıda sayılan “doğal” nedenlerle sınırlıysa, kaygılanacak bir durum yoktur. Söz konusu olay veya olgunun toplum içindeki dağılımı “eşitsiz” ise ve toplumun belli bir kesimi aleyhine tutarlı bir desen sergiliyorsa, bu ilgili olay veya olgu bakımından sistematik bir eşitsizliğin göstergesidir ve genellikle farklı sosyo-ekonomik gruplar arasında görülür. Eşitsiz toplumlarda mortalite (ölüm) ve morbidite (hastalık) hızlarının düşük sosyo-ekonomik gruplarda daha yüksek oluşu sistematik bir desendir ve evrenseldir.

EŞİTSİZLİKLER TOPLUMSAL OLARAK ÜRETİLİR

Eşitsiz toplumlarda sağlıkta biyolojik olarak belirlenen farklılıkların ötesinde eşitsizlikler üreten sosyal süreçler vardır. Sağlıkta bu süreçlerden kaynaklanan eşitsizlikleri sağlığın toplumsal belirleyicileri üretir. Sağlığın toplumsal belirleyicilerinin ürettiği eşitsizlikleri, sağlığın biyolojik belirleyicilerinin ürettiği sağlık farklılıklarından ayırt eden en önemli özellik, toplumsal belirleyicilerin ürettiği eşitsizliklerin kaçınılabilir oluşudur. Örneğin yoksul ailelerin çocuklarının, zengin ailelerin çocuklarına göre iki kat fazla ölmeleri gerektiğini emreden bir “doğa yasası” yoktur ve toplumsal süreçlerin eseri olan bu eşitsizlik yine toplumsal tedbirlerle azaltılabilir.

EŞİTSİZLİKLER HAKSIZDIR

Sağlıkta eşitsizlikler haksız bir toplumsal düzenin ürünü olduğundan haksızdır. Kuşkusuz “hak” anlayışı bireyler ve toplumlar arasında az-çok farklılıklar gösterebilir. Ancak günümüzde evrensel olarak kabul edilmiş ve insanların ezici çoğunluğu tarafından benimsenmiş bazı insan hakları vardır ve sağlık hakkı da bunlardan biridir. Bir çocuğun salt ailesinin çocuklarına ilaç alacak parası olmayışı nedeniyle yaşamını yitirmesi hiçbir toplumda “haklı” bulunmaz. Aslında sağlığın biyolojik olmayan belirleyicilerinin yol açtığı bütün eşitsizlikler haksızdır.  

Sağlıkta toplumsal eşitsizlikler doğrudan veya dolaylı olarak sosyal, ekonomik ve çevresel etmenler tarafından yaratılır ve yine toplumun sosyo-ekonomik örgütlenişinin / yapısının şekillendirdiği yaşam tarzlarından da etkilenirler.

SAĞLIKTA "EŞİTLİK"

Sağlıkta eşitlik herkesin sağlık potansiyelini sonuna kadar kullanabilmesi ve kimsenin sosyal konumu veya sağlığın toplumsal olarak belirlenen diğer etmenleri bakımından dezavantajlı olması nedeniyle bu haktan mahrum kalmamasıdır. Bunun başarılması için yalnızca sağlık için gerekli kaynakların toplum içinde daha adil dağıtılması ve insanlara sağlık hizmetlerine erişimde eşit fırsat sağlanması yetmez; sağlıkta eşitlik sağlanabilmesi için sağlıkta eşitsizlikler üreten haksız sosyo-ekonomik düzenin değişmesi gereklidir. Sağlıkta eşitlik ancak toplumsal kaynakların “herkese gereksindiği kadar” dağıtıldığı bir toplumda tam olarak sağlanabilir.

TOPLUMSAL EŞİTSİZLİK YOKUŞU

Eşitsiz toplumlarda her şey eşitsizdir ve toplumu oluşturan bireyler eşitsizlikleri yaşamın akla gelebilecek her alanında yaşarlar.  İnsanlar bu eşitsizlikleri yalnız bireysel düzeyde değil, aynı zamanda ait oldukları toplumsal sınıf, toplumsal cinsiyet (gender), etnisite bağlamında yaşarlar. Kuşkusuz bunlar arasında belirleyici olan bireyin ait olduğu toplumsal sınıftır.

Literatürde toplumsal sınıfa ilişkin birçok tanım ve yaklaşım vardır. Bir bireyin ait olduğu sınıfı esas olarak bu bireyin üretim ilişkileri içindeki konumu belirler. Bu anlamda esas olarak iki sınıftan bahsetmek mümkündür: sermaye sınıfı ve işçi sınıfı. Ancak bu “temel” sınıfların çok “homojen” yapılar olmadıkları, kendi içlerinde “tabakalardan” oluştukları söylenebilir. Toplumsal sınıfların sosyoekonomik gruplar (katmanlar) halinde hiyerarşik bir düzenle üst üste dizilmelerine toplumsal tabakalaşma denir. Bu tabakalaşma içinde sermaye sınıfının en üst katmanında yer alan kesimler ile işçi sınıfının en alt katmanında yer alan kesimler arasında kalan katmanlara Avrupa literatüründe küçük burjuvazi, Amerikan literatüründe orta sınıflar denmektedir.

Eşitsiz bir toplumda bireyler ait oldukları sınıfa göre sıralandıklarında en yoksulların en altta ve en zenginlerin en üstte yer aldıkları bir toplumsal eşitsizlik yokuşu oluşur. Bu yokuşun eğiminin (dikliğinin) derecesi, toplumun ne kadar haksız / adaletsiz bir toplum olduğunu gösterir. Toplum içinde “sınıf değişkeni” kullanılarak yapılan her araştırmada, araştırılan konu ne olursa olsun (eğitim, sağlık, barınma, istihdam vs) toplumsal katmanların toplumsal eşitsizlik yokuşunda sıralandığı görülecektir. Yani işçi sınıfının en alt katmanları her konuda en altta kalmaya devam ederken, sermaye sınıfının en üst katmanları her konuda ayrıcalıklı olmaya devam edeceklerdir.

Toplumsal eşitsizlik kavramına ilişkin en önemli nokta, toplumsal sınıflar ve katmanlar arasında eğitim, sağlık, barınma, istihdam vs. gibi konulardaki eşitsizliklerin yalnızca yokuşun başı ile sonu arasında değil, yokuş boyunca her adımda kendisini göstermesidir. Yani yalnızca toplumun en alttaki yüzde 20’lik dilimiyle en üstteki yüzde 20’lik dilim arasında değil, örneğin toplumun en alttaki yüzde 20’lik dilimiyle bunun bir üstünde yer alan yüzde 20’lik dilim arasında veya örneğin toplumun en üstteki yüzde 20’lik dilimiyle bunun bir altında yer alan yüzde 20’lik dilim arasında da eşitsizlikler vardır.

TOPLUMSAL MESAFE

Toplumsal mesafe, bireylerin, toplumsal katmanların ve toplumsal sınıfların birbirleriyle olan hiyerarşik ilişkilerini anlatan bir kavramdır. Bu kavram özellikle sağlığın psikolojik ve sosyal yönlerini kavramakta çok önemlidir. Bir devlet dairesindeki müdür ile müstahdem arasındaki sağlık (veya başka bir alandaki) eşitsizlikleri, müstahdemin “yoksunlukları” ile açıklanabilir, fakat örneğin müdür ile müdür yardımcısı arasındaki sağlık eşitsizliklerini salt “yoksunlukla” açıklayabilmek olanaksızdır. Bu eşitsizlikler ancak toplumsal mesafe (sosyal) ve bu mesafenin insanlar tarafından nasıl algılandığı (psikolojik), buna ek olarak bu mesafenin ürettiği toplumsal bağlılık yokluğu ile açıklanabilir.

Toplumsal mesafeyi açıklamak için Navarro şöyle bir örnek verir:

“Bu durum Amerikalı bir yoksul (yılda 12 bin dolar kazanır) ve Ganalı orta sınıf birinin yaşam beklentileri karşılaştırıldığında açıkça görünür. Amerikalı yoksul muhtemelen Ganalı orta sınıf bireyden (yılda 9 bin kazanır) daha fazla maddi olanağa sahiptir. Amerikalının arabası, TV seti, büyük bir dairesi ve diğer eşyaları varken, Ganalının yoktur. Aslında dünya tek bir toplum olarak kabul edilse Amerikalı yoksul, dünyanın orta sınıf insanı ve Ganalı orta sınıf birey, dünyanın yoksulu olurdu. Fakat Amerikalı yoksulun yaşam beklentisi, bu gerçeğe karşın, Ganalı orta sınıf bireyden daha (tam olarak iki yıl) kısadır”.

Navarro bu farkı şöyle açıklamaktadır:

“Amerika’da yoksul olmak, Gana’da orta sınıf olmaktan daha güçtür. Amerikalı yoksul için varlığının en kötü ögesi maddi kaynak yoksunluğu değil, toplumun geri kalanıyla arasındaki toplumsal mesafedir”.

Yoksul Amerikalı toplumun beklentilerini karşılayamamış, hayatta “başarısız” olmuş, “Amerikan Rüyasının” dışına düşmüştür. O halde patolojinin asıl kaynağı maddi yoksunluk değil, bu “dışarıda kalmadır”. Bu güçsüzlük duygusu ve toplumsal dışlanmışlık Amerikalı emekçiler arasındaki hastalıkların kaynağıdır.

Navarro bu görüşünü toplumsal bakımdan daha tutarlı olan İsveç gibi ülkelerde sağlık göstergelerinin daha iyi olmasıyla destekler. Genellikle sosyal demokrat ve sosyalist partilerin iktidarda olduğu ve güçlü bir işçi sınıfı örgütlülüğüne sahip ülkelerde emekçiler kendilerini Amerikalı emekçiler kadar güçsüz ve toplum dışına atılmış hissetmemektedirler ve bu nedenle Amerikalı emekçilerden daha az maddi olanaklara sahip olsalar da, onlardan daha sağlıklıdırlar.

SAĞLIK AÇIĞI

Bu kavram toplumsal eşitsizlik yokuşu ve toplumsal mesafe kavramlarıyla soyutlanan eşitsizlik olgusunun somut ifadesidir. Bilim insanları modern istatistik teknikleriyle toplumun en dezavantajlı katmanının, en avantajlı katmanının sağlık göstergelerine sahip olması halinde kaç yaşamın kurtarılabileceğini hesaplayabilmektedirler.  Örneğin İngiltere’de 20 – 64 yaşları arasındaki çalışan bütün erkekler profesyonel veya yönetici konumdaki tabakanın mortalite (ölüm) hızına sahip olsalardı, 1990’ların başlarında yılda 17 bin daha az ölüm görülürdü. Bu fazladan 17 bin ölüme sağlık açığı denmekte ve bu açığın kapanması için çaba sarf edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. 

TÜRKİYE'DEN VERİLER

Türkiye dünya üzerinde toplumsal eşitsizlik yokuşunun en dik olduğu ve toplumsal mesafenin uçurum olarak tanımlandığı ülkeler arasındadır. Bu durumu ifade etmek için Gini Katsayısı kullanılmaktadır. Buna göre Türkiye 34 OECD ülkesi içinde gelir eşitsizliği bakımından sondan üçüncü sırada yer almaktadır (Türkiye’den sonra Meksika ve Şili geliyor).  

Bu durum Türkiye’nin sağlıkta eşitsizlikler bakımından dünyanın en eşitsiz ülkeleri arasında olduğunu düşündürmektedir, ancak Türkiye’de araştırmacıların araştırmalarında sınıf değişkeni kullanma alışkanlıkları olmadığından ve ekonominin -resmi açıklamalara göre- en az yarısının kayıt dışı olması nedeniyle gelir değişkeni bireyin ait olduğu sınıfı yansıtmakta yetersiz kaldığından, sağlıkta eşitsizlikler yeterince belgelenememektedir.

Akif Akalın

KAYNAKLAR

Akalın, MA. (2013). Sağlıkta “toplumsal yokuş” üzerine. İnsan Bu. http://insanbu.com/ a_haber.php?nosu=1250 (Erişim: 12 Kasım 2013).

Marmot, M. ve Wilkinson, RG. (2009). Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İNSEV.

OECD. (2013). http://www.oecd.org/els/soc/OECD2013-Inequality-and-Poverty-8p.pdf. (Erişim: 12 Kasım 2013).

Whitehead, M. ve Dahlgren, G. (2006). Levelling Up, Part 1: Concepts and principles for tackling social inequalities in health. Copenhagen: World Health Organization. (Erişim: 12 Kasım 2013).