Venezuela’da bir Amerikalı tıp öğrencisi

Büyük bir Orta-Batı üniversitesi tıp fakültesinde ikinci yılımı tamamladığımda, beni tıbbı meslek olarak seçmeye yönelten tutkuyu yitirdiğimden içtenlikle korktum. 


Tıp öğrencilerinin kolayca keşfettiği gibi tıp eğitimi sistemimiz, sosyal adaletle veya sonunda içinde mesleğimizi icra edeceğimiz daha geniş toplumsal bağlamla ilişkili konuların kapsamlı eleştirel analizi yerine, fen bilimlerine odaklıdır. Ne yazık ki, bırakın zorunlu ders kitapları dışında kitap okumayı, gönüllü hizmet için dahi artık zamanımız kalmaması nedeniyle, ruhlarımızın bir kısmını rafa kaldırdık ve ancak lisans sınavından sonra sosyal adalet, kadın sağlığı ve uluslararası toplum üzerine ilgimizin üzerinden tozları silkebileceğimizi kabullendik. Yaptığım bu seçim klinik öncesi yıllarım boyunca peşimi bırakmadı ve beni rahatsız etti; içimden bir ses sürekli soruyordu: satıyor muydum?

Kuzey Amerika’daki tıp fakültemde tıbbın, kaynakları ve sağlık sigortaları olan şanslı azınlığın hizmetinde olduğu küstahlığını gönülsüzce kabullendim. Samimiyetle, herkes için sağlık bakımı önerirse, “naifçe optimist” olmakla yaftalanacak biri olarak, kapsamlı sağlık bakımının bütün yurttaşlar için bir hak olduğu bir ülkede yaşamayı arzu ettim. En önemlisi, piyasaya-dayalı sağlık bakımı sisteminin, karmaşıklık düzeyine bakılmaksızın bütün tıbbi hizmetlerin herkes için garanti edildiği ve hastalara ücretsiz sağlandığı bir sisteme dönüşümünün öykülerini ilk elden dinlemek istedim. 2004 yılında Venezuela’nın politik değişimleri ve özellikle sağlık ve eğitim sistemlerini yeniden tasarlamaları üzerine makaleler okumaya başladım. Sosyalist başkan Hugo Chavez’in hükümeti Barrio Adentro adlı yeni bir kamu sağlığı inisiyatifi yarattı ve Venezuela ve Küba arasında bir işbirliği anlaşması yoluyla binlerce Kübalı temel sağlık hizmetleri hekimini, hizmet götürülmeyen Venezuela mahallelerine getirebildi. Sonuç: altı ay içinde ücretsiz klinik ziyaretlerinde 6 kat artış. Muhalifler yalnızca birkaç yıl içinde yüzlerce ücretsiz klinik açılırken, bunların hizmetlerinin kalitesine ilişkin sorunlar olduğunu öne sürdüler. Gizliden gizliye Barrio Adentro’ya inanmak isterken, anlatılanların “gerçek olmak için çok çılgınca” olduğunu düşündüm.

Gidip görmem gerektiğine karar verdim. Böylesi geniş ve coğrafi olarak çeşitlilik gösteren bir ülkede Barrio Adentro bu kadar kısa sürede başarıyla kurulabilmiş miydi? Kuşkusuz dünyadaki sağlık bakımı sağlayıcılar için öğrenilecek önemli dersler olmalıydı. Ne iyi gitmişti? Neyin farklı yapılması gerekirdi? Venezuela’da tıp eğitimi için Fulbright bursuna başvurmak, kendi geleceğime bir şişe içinde mesaj göndermek gibiydi: “Sayın Parlak Geleceğim, tıpta sosyal adalet düşlerinden vazgeçme. Güney Amerika’daki sağlık bakımı sistemi dönüşümlerine bak. Sevgilerle, İdealist Ben”.  Barrio Adentro programına doğrudan katılmak, Kübalı hekimlerle görüşmek ve Barrio Adentro’yu genellikle profesyonel olarak örgütlenmiş tıp için bir tehdit olarak gören Venezuelalı hekimlerin bakış açısını anlamak istedim. Minnet duyuyorum ki, 2006 – 2007’de Fulbright bursu aldım ve kendi tıp fakültemde ilk klinik stajımı tamamladıktan sonra Güney Amerika’ya yola çıktım.

 İyi niyetlere karşın, bir ABD vatandaşı olarak Venezuela’ya yolculuk yapmak bir dizi komplikasyon ortaya çıkarttı. Venezuela’nın Başkan Chavez dahil en önde gelen liderleri sürekli anti-Amerikan duygular ifade ediyorlardı. ABD Dışişleri Bakanlığı, ABD ve Venezuela arasındaki uluslararası pin-pon oyununda kendi ülkesinin tarafını tutarak, “Venezuela hükümetinin ABD hükümetine, Amerikan kültürü ve kurumlarına karşı retoriği, yarımküredeki en Amerikan yanlısı ülkelerden biri olan bu ülkede tutumları etkiledi” diye yazıyordu. ABD ve Venezuela arasındaki çelişkileri anlamak, yalnızca ekonomik ve tarihsel süreçlerle boğuşmak değil, aynı zamanda yeni sağlık bakımı politikalarının erdemleri üzerine ısınmış Venezuela tartışmalarının her iki tarafına da tam olarak erişmek için dikkatli bir planlama yapmak anlamına geliyordu. Venezuela’nın profesyonel sınıfı –hekimlerin hepsi değil ama çoğu dahil- Chavez hükümetinin reformlarına oldukça muhalif olma eğilimindeydi ve eleştirileri ABD hükümetinin ve ana-akım medyanın retoriğinde sıklıkla yineleniyordu. ABD’li olduğum için Chavez hükümetinin muhalifleri beni doğal bir müttefikleri olarak algılıyorlardı. Ancak toplum hizmeti geçmişim ve kamu sağlığına ve önleyici tıbba görünür ilgim nedeniyle Chavez yanlısı hekimler benimle yeni politikalar hakkındaki korkularını ve umutlarını dürüstçe paylaştılar.

Yoğun bir uluslararası kutuplaşma döneminde Venezuela’da seyahat etmek ve eğitim almak için ABD Dışişleri Bakanlığı’ndan fon kabul etmek, değişik bakış açılarına eşsiz bir erişim sağladı. Ek olarak yerel üniversitede kamu sağlığı okumak, değişik mesleki geçmişlere sahip sağlık bakımı profesyonelleriyle tanışmayı kolaylaştırdı. Sınıf arkadaşlarım arasında hastane yöneticileri, hekimler, hemşireler, beslenme uzmanları ve muhasebeciler vardı. Bu insanlar Venezuela’daki politik inanışlar yelpazesini temsil ediyorlardı –Chavez yanlılarından, ateşli Chavez-karşıtlarına. Nihayet ve belki de en önemlisi ilkokul çağındaki çocuğumu Venezuela’da yaşamak ve okumak için getirmek de, kasıtsız olarak, normalde yabancılara kapalı olan birçok kapıyı açtı. Çocuğumun devam ettiği devlet okulundaki ve mahalledeki çocukların aileleriyle bağlar kurarak, çaba sarf etmeden, ekonomik ve politik bakımdan çeşitlilik gösteren bir Venezuelalılar kesiti ile düşüncelerimin doğruluğunu sınamak için bir temel yarattım.

Zamanımı Los Andes Üniveristesi ve Barrio Adentro vasıtasıyla klinik uygulamalar arasında böldüm. Üniversitede Toplum ve Önleyici Tıp Kürsüsü’ne devam ederek Güney Amerika’nın en eski ve en geleneksel üniversitesinde kamu sağlığı sertifikası aldım. Bu Barrio Adentro’daki topluma-dayalı klinik çalışmamda önemli ve yapılandırılmış bir temel sağladı. Formel çalışmalarımın beni esinlendirmesine karşın, yaşadığım ve çalıştığım yerdeki kırsal And topluluğu içinde gündelik etkileşimlerim, Chavez hükümetinin yeni klinikleri ve sağlık politikalarının etkilerini etkin bir şekilde bağlamsallaştırdı.

2003 yılında Barrio Adentro başladığında çok az kişi Venezuela içinde seyrek dağılmış küçük köyler için gelecek büyük değişimleri öngörebiliyordu. İnisiyatifin başlamasının ilanından sonraki aylar içinde Küba’dan daha çok hekim geldi ve Venezuela’nın en yoksul ve en az hizmet giden mahallelerinde, insanların evlerinde kullanmadıkları odalarda yaşamaya başladılar. Ülke boyunca mahalleler ve köyler kapılarını Kübalı hekimlere açarak, topluma-dayalı inisiyatifle işbirliğinin ve inisiyatifi desteklemenin bir yöntemi olarak oda ve yemek verdiler. Mahalledeki insanlar başlangıçta Kübalı hekimlere, eleştirel kültürel anlayışları olmayan yabancılar olarak dikkatle yaklaşıldığını söylediler. Ancak inisiyatif, kendi ülkelerinde ve dünyanın her yerinde yaptıkları gibi topluma-dayalı temel sağlık hizmeti sağlayan Kübalı sağlık profesyonelleriyle hızla büyümeyi sürdürdü. Birkaç aylık bir dönemde Kübalı hekimler politik aidiyetlerine bakmaksızın, sürekli, ücretsiz kapsamlı hizmetler sunarak köyün saygısını kazandılar.

Kübalı hekimler binlerce mahalle kliniğinde doğrudan hizmet sunmalarına ek olarak, Venezuelalıların topluma-dayalı, toplumcu tıp konusunda eğitilmelerine katıldılar. Tanıştığım Kübalı hekimlerden biri bir Venezuelalıya aşık olup Venezuela’da bir aile kurmaya niyetlenirken, hekimlerin çoğunun aileleri Küba’daydı ve klinik altyapıyı Venezuelalılara bırakıp evlerine geri dönmek istiyorlardı. İlk yıl içinde Barrio Adentro bu topluma dayalı klinikleri devralmaları için Venezuelalı öğrencileri eğitmeye başladılar. İlk olarak yetenekli Venezuelalı öğrenciler Küba’ya ücretsiz tıp eğitimi için gönderildiler. Ben 2006 Eylül’ünde Venezuela’ya geldiğimde, mahalle klinikleri öğrencileri ikinci yıllarında eğitmek için yerel tıp fakülteleriyle işbirliği yaptılar. 

Avrupa ve Latin Amerika’daki birçok ülke gibi Venezuela’nın tıp fakülteleri, liseden hemen sonra başlıyor ve 6 yıl sürüyordu. Oysa ABD’de tıp eğitimi lise sonrası 4 yıllık bir kolej eğitiminden sonra başlıyor ve 4 yıl sürüyordu. Barrio Adentro inisiyatifi içinde Venezuelalı hekimleri toplum hekimliğinde eğitmek için bir uzmanlık eğitimi başlatıldı. Bu iki yıllık program epidemiyoloji, kaynaktan yoksun alanlarda ileri uygulama ve toplum örgütlenmesinden oluşmaktadır. Bu hekimler eğitim tamamlandığında mahalli sağlık bakımı hizmetlerini yürütecek şekilde donatılırlar. Şimdi bu programdan mezun Venezuelalılar, aynı zamanda Venezuelalı tıp öğrencilerini eğitmeye de başladılar. Amaç, artık Küba’dan insan kaynakları ithal etmeye dayalı olmayan, kendi kendine yeterli bir sistem yaratmak. 

Barrio Adentro’daki tıp öğrencileri benim gibi insanlar –Venezuela toplumunun kesitinden alınmışlar ve aralarında çocuklarını tek başlarına büyüten anneler ve hizmet gitmeyen mahallelerden genç örgütçüler var. Onlar Venezuela sağlık sisteminin tam dönüşümüne tanık oldular. “Bizim hiç kliniğimiz olmadı… büyürken hastalandığımızda şehre yollanmadan önce ölecek hale gelene kadar beklerdik. Hatta sonra muayene olmak için bütün gün beklemek zorundaydık”. Artmış erişilebilirlikten çok fazlası, yüksek bir anlayış vardır: “Barrio Adentro’daki hekimler temiz suyum olmadığı için bana kendimi aptal gibi hissettirmediler ve kendileri de orada yaşadıklarından, mahallemin nasıl bir yere benzediğini biliyorlardı”.

Genellikle günüm 7 yaşındaki oğlumu köyümüzün iki sınıflı okuluna götürmekle başlardı. Yolun kenarında beklerken genellikle köyün saygıdeğer bir sakini olan Senyora Rafaela ile karşılaşırdık. Oğlu Martin, oğlumla aynı mahalle okuluna gidiyordu. Bu okul hükümetin köylerde tam gün ilkokul açma taahhüdünün bir sonucu olarak yakınlarda açılmıştı ve ikinci, üçüncü ve dördüncü sınıflar karışık sınıfta Martin ile oğlum birlikte okuyordu. Bu okula ve köye gidiş gelişler sırasında Rafaela yeni Barrio Adentro ayaktan bakım merkezlerinin toplum sağlığı üzerine etkilerini tartışarak, yerel önleyici sağlık bakımı programının toplum örgütlenmesi yıllarından nasıl ortaya çıktığını açıkladı.

Senyora Rafaela mahalle konseyinin kilit örgütçüsü olarak sağlık panayırı etkinliklerini koordine etmek için Kübalı ve Venezuelalı politik liderlerle yakın çalışır. Bütçe, ulaşım ve lojistik yönetimindeki etkileyici yetkinliğine bakınca, liseyi bitiremeyip, Venezuela’nın yeni üniversal erişkin eğitimi programlarından biri yoluyla lise denkliğini yakınlarda almış olmasını anlamak çok güçtü. “Daha önce mahallemizi kimse dinlemedi” diye açıkladı, “üst sınıflardan gelen kolej eğitimli ve profesyonel komşularımız gerçekten ne kadar değişim olduğunu anlamazlar”.

Sabahları Kübalı öğretmenimin ve Venezuelalı asistanın öğlene kadar randevusuz olarak hasta baktıkları tek odalı ayaktan bakım kliniğine gelirdim. Genellikle bize klinikte geçen iki yıl boyunca süreklilik deneyimi kapsamında çalışan ve eğitimleri boyunca çalışmaya devam edecek olan iki Venezuelalı tıp öğrencisi katılırdı. Tipik bir sabah sürecinde ishal ve solunum hastalıkları gibi sık görülen yakınmaları olan bir düzine hasta değerlendirir ve tedavi ederdik. Tek odalı küçük kliniğimizde ücretsiz dağıtılan hipertansiyon, viral, paraziter ve fungal enfeksiyonlar için ilaçlar, antibiyotikler, steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar, prenatal vitaminler ve doğum kontrol ilaçları gibi düzinelerce sık kullanılan ilaçların bulunduğu camlı bir dolap vardı.

Çalışanlar ve öğrenciler bana mahalledeki insanların daha önce nasıl bir hekim görebilmek için çok ciddi hastalanana dek beklediklerini anlattılar. Önleyici bakımın olmayışı, göreli pahalı tedavi ve kliniklerin ulaşım aracı olmaksızın erişilemez oluşu sağlık hizmetlerine erişimde zenginlerle yoksullar arasındaki farkı alevlendiriyordu. Mahallede klinik açıldığında, daha çok aile önleyici tıbba ulaşabildiğinden ve hastalık seyrinde kliniğe daha erken geldiğinden,  hastalıkların doğası değişti. İnsanlar yakında bir klinik, bir hekim ve erişilebilir bir eczaneyle kendilerini güvende hissettiklerinden, güvenlik duygusunda hafif bir değişim yaşandı.

Hastalara baktıktan sonra, öğleden sonraları izlem ev ziyaretleriyle veya yatalak hasta komşularımızı etkin olarak aramak için mahalleyi dolaşarak geçirirdik. Başka zaman basit fakat etkin sağlık eğitimi projeleri tasarlamak ve uygulamak için toplum liderleriyle çalışırdık.

Örneğin yazın hedefimiz komşularımızın tamamının sağlam-kişi muayenesinden geçmesiydi. Küçük köyümüzdeki herkes önleyici bakım muayenesinden geçti. Birçokları için bu hekim muayenesi on-yıllardır bir ilkti. Aileler sınıfın geçici olarak seyyar bir ayaktan bakım kliniğine dönüştürüldüğü, bir dağın tepesinde konuşlu olan yerel Bolivarcı okula yürürlerdi. Vadinin diğer tarafında iki odalı bir toplum merkezi kliniğe dönüştürülmüştü. Geleneksel olmayan yerleşimlere karşın Barrio Adentro Misyonu çalışanları oldukça geleneksel bir fizik muayene sunuyorlardı. Venezuelalı tıp öğrencileri Kübalı hekimlerin rehberliği altında, ABD’deki tıp öğrencileri gibi 12 başlıklı standart sistem değerlendirmesi uygulayarak tıbbi öykü alıyorlardı. Bu üniversal toplum yardımı projesiyle sağlam-kişi sağlık muayenelerini kolaylaştırdık ve mahallenin bir sağlık kütüğünü oluşturduk.

Niteliksel olarak sağlam-kişi muayenesine benzer olmasına karşın, yaz sağlık kütüğü Barrio Adentro Misyonu’ndaki Venezuelalı tıp öğrencileri ile Kuzey Amerikalı öğrenciler arasındaki bazı farkların altını çizdi. Barrio Adentro Misyonu’ndaki Venezuelalı tıp öğrencileri aynı zamanda detaylı sosyoekonomik öykü alarak yoksulluk ve sağlık arasında anlamlı bağlar kurdular. Her yatak odasını kaç kişi paylaşıyor? Yeterli gıda ve ocak yakıtı var mı? Sosyoekonomik bilgiler kişisel dosyalara kondu ve sonra bölge düzeyinde toplandı. Bu şekilde bir çocuğun ishal vakası temiz içme suyu olmayışına bağlanabilecek bir sorun haline geldi. Sağlık sorunları belediye ve toplumun değiştirebileceği projelerle bütünleşti –kuyular kazıldı, borular döşendi. Toplum seçilmiş liderleri, daha önce tamamen bir aile sorunu olarak kabul edilen bir konudan sorumlu tutulabilir.

Yazın sağlık kütüğü oluşturduktan sonra, mahalledeki en az 6 ay emzirme dönemini başarıyla tamamlayan bebekler ve anneleri için bir “mezuniyet” töreni örgütledik. Bu, mezuniyet cübbeleri, diplomalar ve anneler ile bebekleri için hediyelerle Venezuela’ya özgü bir olaydı. Gün boyu kamu sağlığı mesajlarımız (iki doğum arası zaman bırakma, üreme sağlığı ve emzirmenin sağlık yararları) sergilendi. Kutlama, mahallemizde hamile kadın taraması için başarılı bir mazeret oluşturdu ve böylece tespit edilen kadınlara erken doğum öncesi bakıma başlandı. Aynı zamanda gençleri ve yoksul aileleri küçük düşürmeden veya daha fazla dışlanmaksızın üreme sağlığı konularını tartışabileceğimiz güvenli bir yer yarattık. 

Venezuela’da geçirdiğim yıl, profesyonel gelişimime büyük katkıda bulundu. Bunun kadar önemlisi, Venezuelalılar ve Kübalılarla etkileşimlerim aracılığıyla toplum içinde halk için hekim olmak üzere çalışan ve eğitim gören çok daha geniş bir insan topluluğu olduğunu anladım. Topluma-dayalı toplumcu tıbba ilgim beni beklenmedik bir şekilde, son zamanların sağlık bakımı sistemlerindeki en etkileyici toplumsal deneyimlerinden birine yöneltti: Barrio Adentro. Venezuelalılar başlangıçta ikircikli olmalarına karşın, kamu sağlığı sistemlerinin yeni sosyalleştirilmiş yapısını ve toplumcu tıbbın uygulamalı ve felsefi temellerini oluşturan ana ilkelerini kabul etmiş görünüyorlar. Arthur D. Little özel danışmanlık firması ve Datanalisis araştırma firması geçenlerde anket yapılan Venezuelalıların yüzde 80’inin Barrio Adentro hizmetlerinden faydalandıklarını bildirdi. 

Topluma-dayalı tıp uygulamamı Barrio Adentro gözetimi altında yapmaktan memnunum; daha önemlisi sosyalleştirilmiş sağlık bakımı reformlarını eleştirenlere ulaşmam, konuyu daha iyi anlamamı sağladı. 21. yüzyılın sosyalleştirilmiş tıbbı ve geleneksel tıp fakültesi, Chavez yanlıları ve Chavez karşıtları gibi kutuplaşmış iki dünya arasında gezinerek, bir ulusal sağlık sisteminin dönüşümünün başarıları ve başarısızlıkları üzerine bir staj veya derste öğrenebileceğimden çok daha fazlasını öğrendim. ABD sağlık sisteminin bir krizde olduğuna, mevcut uygulamalarımızın sürdürülemez olduğuna inanıyorum. 

Kendimize “21. yüzyılda nasıl sürdürülebilir ve adil bir sağlık bakımı sistemi kurabiliriz?” sorusunu sormamız gerek. Bir kliniğin yönetiminin önemli olmasına karşın tanık olduğum en kritik ders bir kliniğin nasıl yönetileceği değildi. En önemli ders, hizmet götürülmeyen ve dışlanmış toplulukları tanımanın, profesyonelleri yabancılaştırmamanın önemini anlamanın ve mahalle halkını ve profesyonelleri paylaşılan değerlere dayalı yeni bir sistemin inşasına katabilmenin gerekli olduğuydu. Hekimler, tıp öğrencileri, profesyoneller ve hastalar işbirliği yaptıklarında, bütün toplumumuzun iyiliğini geliştirmek için kendi yenilikçi çözümlerimizi tasarlayabiliriz. 

Rebecca Trotzky Sirr

Çeviren: Akif Akalın

http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/ceviren-akif-akalin/venezuelada-bir-amerikali-tip-ogrencisi-118235

KAYNAK

Trotsky-Sirr, R. (2008). Adentro Barrio Adentro: An American Medical Student in Venezuela. Social Medicine, 3(4): 248 – 252.

Çevirenin Notu:

1998 yılında Hugo Chávez’in başkan seçilmesinden sonra Venezuela halkıyla dayanışma çerçevesinde 250 kadar Kübalı hekim, hemşire ve teknisyen Venezuela’ya gelmiştir. 2003 yılında Barrio Adentro programının başlatılmasıyla bu sayı hızla artmıştır. Program çerçevesinde Venezuelalı milyonlarca emekçiye Kübalı sağlık emekçileri tarafından temel sağlık bakımı sunulmaya başlanmıştır.

Programa ateş püsküren Venezuela sermayesi ise Küba’dan gelenlerin hekim değil “Castro ajanı” olduklarını ve amaçlarının emekçileri kışkırtmak olduğunu iddia etmiştir. Sırtını Amerikan işbirlikçisi Venezuela sermayesine dayayan Venezuela Tabipler Birliği de (VTB), programa şiddetle karşı çıkmıştır. VTB 1 Haziran 2003’de mahkemeye başvurarak, Kübalı hekimlerin mesleklerini Venezuela’da icra etmelerinin yasaklanmasını talep etmiştir. Mahkeme VTB lehine karar vermiş, fakat hükümet temyiz mahkemesinden bu halk düşmanı kararı durdurmuştur. Bunun üzerine Venezuela sermayesi tarafından Kübalı hekimlere saldırı ve tehditler artmaya başlamıştır (Malapanis ve Catalán, 2003).  

Malapanis, A. ve Catalán, C. (2003). Cuban doctors in Venezuela operate free neighborhood clinics. The Militant, November 3, 2003. http://www.themilitant.com/2003/6738/673802.html. (Erişim: 11 Kasım 2014).