Önleyici tıp pratisyen hekimlerin işi mi?

Mesleğini iyi yapmaya çalışan ve sosyal sorumluluk duygusu gelişmiş birçok klinisyen uzman hekim, hastalıkları önlemenin tedavi etmekten çok daha önemli olduğunu, ağırlığın tedavi yerine önleyici ve sağlığı teşvik edici hizmetlere verilmesi gerektiğini söyler. Bunlar çok önemlidir ve birileri yapmalıdır, fakat “kendileri” değil! Çünkü onlar klinisyendir ve rolleri, görev ve sorumlulukları farklıdır. Onlar kendilerine başvuran hastalara bakmakla yükümlüdür. Gerçekten öyle mi?

HEKİMİN ROLÜ

Dilimizde hasta, hastane ve hekim sözcükleri çok sık birlikte kullanılır. Bunun nedeni toplumun sağlık konusunda “yanlış bilinçlendirilmiş” olmasıdır. Bu yanlış bilinçle insanlar sağlığı hasta, hastane ve hekim üçgeni içinde algılar ve anlarlar. Bu üçgende insanlar hasta olur, hastaneye gider ve hastanedeki hekimler hastalara bakar, muayene ve tedavi eder, sağlıklarına kavuştururlar. Bu paradigma içinde hekime “hasta bakmak” (hastaları iyileştirmek) rolü biçilmiştir. Hekim hastanede hastaların kendisine başvurmasını bekleyecek, kendisini hastalıkları daha iyi teşhis ve tedavi edebilmek için geliştirecektir. Birçoklarına çok “doğal” görünen bu paradigma aslında hiç de doğal değil, aksine tamamen “yapay” bir paradigmadır. Bu paradigma toplumun egemen sınıfları tarafından oluşturulmuş ve topluma dayatılmıştır.

Toplum içinde hekimliğin tarihin en eski mesleklerinden biri olduğu düşüncesi oldukça yaygın olsa da doğru değildir. İnsanın ilk toplumsal örgütlenmesi olan ilkel komünal toplumda hekimlik bir “meslek” değil, ortaklaşa yürütülen bir etkinliktir. Bu dönemde hekimlik (tıp ve sağlık) bilgileri ortaklaşa üretilmiş ve paylaşılmıştır. Hekimlik toplumun sınıflara bölünmesinden sonra bir “meslek” olarak örgütlenmiştir ve örgütlendiği andan itibaren egemen sınıfların hizmetine girmiştir. Bütün toplumlarda hekimliğin nasıl icra edileceği ve hekimin rolü egemen sınıflar tarafından bu sınıfların çıkarlarına uygun olarak belirlenmiştir.

Köleci, feodal ve kapitalist toplumlarda egemen sınıflar tıbbı ve hekimliği sadece kendi gereksinimlerine hizmet edecek tarzda örgütlemiş, hekimler esas olarak saraya ve orduya, kapitalist toplumda ise bir “serbest girişim” olarak örgütlenen hekimlik sağlık hizmetini satın alabilecek gücü olanlara, ağırlıkla üst ve orta sınıflara hizmet etmiştir.

Kapitalist toplumla birlikte ortaya çıkan işçi sınıfı, toplum içinde sadece ödeme gücü olanların erişebildiği hekimlik hizmetlerinin “sosyalleştirilmesi” için mücadele etmiş, bu mücadele sonunda önce Almanya’da, daha sonra batı Avrupa ülkeleri ve ABD’de işçi sınıfı ve emekçiler için “kamusal” sağlık hizmetleri örgütlenmiştir. Ancak yeni sistem içinde de hekimin rolü değişmemiştir.   

İşçi sınıfı zamanla kapitalist tıbbın yalnızca egemen sınıfları kayırdığını ve emekçilerin gereksinimlerine yanıt vermediğini fark ederek kendi tıp, sağlık ve hekimlik anlayışını geliştirmeye başlamıştır. Hekime “geleneksel” hasta bakma rolü yanında yeni bir rol biçen ilk düşünür, Engels ile birlikte toplumcu tıbbın kuran, aynı zamanda Alman tıbbının ve patoloji biliminin babası Rudolf Virchow’dur. 1848’de hekimleri yoksulların “doğal avukatı” olarak tanımlayan Virchow, aynı zamanda tıbbın bir sosyal bilim olduğunu ve politikanın geniş ölçekte tıptan başka bir şey olmadığını söylemiştir.

On dokuzuncu yüzyılda Virchow’un düşünceleri Avrupa’da hızla yayılırken sağlığa ve tıbba “toplumcu” yaklaşımı benimseyen Belçikalı cerrah Armand-Joseph Meynne, 1865 yılında bilim konseyi üyesi bir hekim olarak “reformlar ve ekonomik tedbirler” önermeye hakkı olduğunu savunmuştur. Tarihte hasta bakma rollerinin yanında insanların sağlıklı olmaları ve sağlıklı bir yaşam sürdürmeleri için uğraş veren ilk hekimler Paris Komünü hekimleridir. On dokuzuncu yüzyıldaki bu gelişmeleri değerlendirerek sistemleştiren ilk ülke ise Sovyetler Birliği olmuştur.

Sovyetler Birliği de “sınıflı” bir toplumdur. Kapitalist toplumlardan farklı olarak sosyalist bir toplum olan Sovyetler Birliği’nde “egemen sınıf” işçi sınıfıdır. Egemen sınıf olarak işçi sınıfı, diğer toplumlarda egemen sınıfların yaptığı gibi tıbbı ve sağlığı “kendi” çıkarları doğrultusunda örgütleyecek ve kendi “sınıfını” kayıracaktır. Ancak bu kez köleci, feodal ve kapitalist toplumlardan farklı olarak egemen sınıf toplumun ezici çoğunluğunu oluşturduğundan, tıptan ve sağlık hizmetlerinden toplumun küçük bir imtiyazlı azınlığı değil, “ezici çoğunluğu” yararlanabilecektir.

Sovyetler Birliği’nin ilk Sağlık Bakanı olan Nikolay Semaşko, Sovyet sağlık sisteminin ağırlığını “işçi sınıfının” çıkarları ve gereksinimleri doğrultusunda tedaviden “önleyiciliğe” kaydırarak, Engels ve Virchow’un toplumcu tıp düşüncelerini ete – kemiğe büründürmüştür. Semaşko hekime biçtiği yeni rol çerçevesinde öncelikle tıp eğitimini değiştirmiştir. Tıp eğitimi hekimlerin anneler, çocuklar ve işçilerin sağlık gereksinimleri doğrultusunda yeniden düzenlenmiştir. Buna paralel olarak önleyici ve tedavi edici hekimlik “bütünleştirilmiş”, önleyicilik görev yaptıkları yer veya uzmanlık alanlarından bağımsız olarak “bütün hekimlerin” görevi ve sorumluluğu haline getirilmiştir.

Daha sonraki yıllarda sosyalizmi seçen bütün ülkelerde ve sosyalizme yönelen birçok Üçüncü Dünya Ülkesinde hekimlere rol biçilirken Sovyet hekiminin rolü örnek alınmıştır. Sosyalist Doğu Avrupa ülkeleri, Çin, Vietnam, Küba ve diğer sosyalist ülkeler “toplumcu tıp” yaklaşımını benimseyerek, hastalığı değil sağlığı, kendisine başvuran hastaların sorunlarını çözmek yanında onların sağlıklarını korumayı ve geliştirmeyi önceleyen “toplumcu hekimler” yetiştirmişlerdir.

KAPİTALİST ÜLKELERDE HEKİMLİK

Sağlığın ve sağlık hizmetlerinin “metalaştırıldığı” ve sermayenin sağlık üzerinden kendisini yeniden ürettiği ve kar sağladığı kapitalist ülkelerde tıp ve sağlık hizmetleri, hekimlerin geleneksel “hasta bakma” rolü üzerine inşa edilmiş, önleyici tıp “bütün hekimlerin” görevi olmaktan çok, bu alanda uzmanlaşan hekimlerle sınırlanmıştır. Ancak kapitalist ülkelerde yaşayan “ilerici” hekimler, kapitalizmin kendilerine biçtiği bu rolü reddederek, ellerinden geldiği kadarıyla “toplumcu tıp” pratiklerine yönelmişlerdir.

Güney Afrika’da Emily ve Sidney Kark tarafından oluşturulan ve geliştirilen Topluma Dayalı Birincil Bakım modeli, kapitalist ülkelerde yaşayan hekimlerin egemen sınıflar tarafından kendilerine biçilen rolün dışına çıkmalarının en önemli örneklerinden biridir. Bu modelde hastalıklar geleneksel “biyomedikal” yaklaşımın dışına çıkılarak “sosyal” yönleriyle ele alınmış ve “ofisinde hasta bekleyen hekim tipi” yerine “toplum içinde çalışarak insanların sağlıklı kalmalarına yardımcı olan hekim tipi” yaratılmıştır.

ABD’de egemen sınıfların kendilerine biçtiği rolü reddeden “ilerici” hekimler 1950 yılında Topluma Dayalı Birincil Bakım modelinden esinlenerek Montefiore Tıp Merkezi’nde ABD’nin ilk hastane temelli Sosyal Tıp Kürsüsü’nü kurmuşlardır. Önleyiciliğe ağırlık veren toplumcu tıbbın “birinci basamakla” sınırlı olduğu düşüncesinin egemen olduğu bir iklimde klinisyen hekimler için önleyici tıp eğitimi örgütlemenin, neredeyse müslüman mahallede salyangoz satmaya çalışmak gibi görünmesine karşın, uygulama oldukça başarılı olmuştur.

Kürsü başkanı George Silver daha sonra ABD’de önleyici ve tedavi edici hizmetlerin bütünleştirildiği ilk Toplum Sağlığı Merkezleri’nin kurulmasına öncülük etmiş, bu çerçevede 1968 yılında güney Bronx’ta Martin Luther King Jr. Sağlık Merkezi kurulmuştur. Merkez bölgede yaşayanlara hekim, hemşire, sosyal çalışmacı ve aile sağlığı çalışanlarından oluşan disiplinler-arası ekiplerle “kapsamlı” bakım (önleyici ve tedavi edici hizmetlerin bütünleştirildiği bakım) sunmaktadır.

Toplum Sağlığı Merkezleri ABD’de hekimlerin ofislerinde hastaların kendilerine gelmelerini beklemek yerine hizmet sundukları bölgeye çıkarak insanlara ulaşmaya çalıştıkları, sosyal çalışmacılar gibi sağlık alanı “dışından” mesleklerle birlikte çalıştıkları ilk toplumcu tıp uygulamalarıdır. Martin Luther King Jr. Sağlık Merkezi ABD için birçok bakımdan “yenidir”. Bu yenilikler arasında Merkezin başında bir “dahiliye uzmanı” klinisyenin bulunması da vardır. Geleneksel olarak halk sağlığı uzmanları veya pratisyen hekimlerin görev alması beklenen bir kurumda bir klinisyen ne yapacaktır?

Merkez, geleneksel yaklaşımın aksine klinisyen hekimleri birinci basamağa indirme girişiminin bir parçası olarak, klinisyen hekimleri önleyici tıp alanında eğitmek (daha doğrusu kapitalist tıp ve uzmanlık eğitiminin bu eksiğini gidermek) amacıyla 1970 yılında Montefiore Tıp Merkezi’nde, “Bronx’ta ve diğer yerlerde sağlığı ve sosyal adaleti teşvik etmek” vizyonuyla klinik branşlarda uzmanlık eğitimi alan asistanlar için Sosyal Tıp programı oluşturmuştur. Program ABD’deki birinci basamak uzmanlık eğitimi programlarına örnek olmuştur.

Sosyal Tıp Kürsüsü misyonunu şöyle tanımlamaktadır:

1. Biyo – psiko – sosyal model zemininde, sosyal değişimin etkin savunucuları olan mükemmel birincil bakım hekimleri eğitmek
2. Nitelikli, topluma dayalı birincil bakım sunmak
3. Sağlık bakımı ve tıp eğitiminde yeni bilgi ve yenilikler üretmek
4. Bu görevleri yerine getirmek için gerekli fiziksel, ruhsal, entelektüel, duygusal ve maddi kaynakları sürdürmek ve zenginleştirmek.

Program hakkında daha detaylı bilgilere İnsan Bu sitesinde 30 Ağustos 2013 tarihinde yayınlanan “ABD’de Toplumcu Tıp Yaklaşımları” başlıklı makalemizden ulaşılabilir (http://insanbu.com/a_haber.php?nosu=1208).

TÜRKİYE’DE KLİNİSYEN HEKİMLERİN TUTUMU

Türkiye’de klinisyen hekimlerin büyük çoğunluğu kapitalizmin kendilerine biçtiği hekim rolünü benimsemişlerdir. Klinisyen hekimler arasında mesleğini iyi yapmaya çalışan ve “sosyal” sorumluluk duygusu gelişmiş olanlar, yazımızın girişinde belirttiğimiz gibi, hastalıkları önlemenin tedavi etmekten daha önemli olduğunu, tedavi yerine önleyici ve sağlığı teşvik edici hizmetlere öncelik verilmesi gerektiğini “savunmalarına” rağmen, bu işlerin pratisyen hekimlerin veya aile hekimliği ya da halk sağlığı uzmanlarının görevi olduğunu düşünmektedir.

Tarihteki zengin deneyimlerin ve günümüzde Küba ve Venezuela gibi ülkelerde sürdürülen somut pratiklerin önleyici tıbbın, uzman ya da pratisyen, hastanede veya birinci basamakta çalışan, klinik branşlarda veya diğer alanlarda uzmanlaşmış “bütün” hekimlerin görevi ve sorumluluğu olduğunu ortaya koymasına karşın, ülkemizde klinisyen hekimler kendilerini önleyici tıpla ilişkilendirmekte güçlük çekmekte ve egemen sınıfların kendilerine biçtiği “hasta bakma” rolüyle sınırlamaktadır.

Kuşkusuz bunda ülkemizdeki klinisyen hekimlerin eğitim eksikliğinin büyük payı vardır. Türkiye’de gelişmiş batılı ülkelerdeki Flexnerci anlayış örnek alınarak egemen sınıfların gereksinimleri doğrultusunda biçimlendirilen temel tıp ve uzmanlık eğitimi, yirmi birinci yüzyılda dahi hastalıklara hala “moleküler” düzeyde yaklaşımı merkezine almayı sürdürmekte, hekim ve uzman hekim adaylarına yalnızca hastalıklar öğretilerek “sağlık” ihmal edilmektedir. Tıp ve uzmanlık eğitiminde öğrencilere sağlığın toplumsal belirleyicilerinin eleştirel analizi yerine, sadece tıbbi ve cerrahi girişimler aktarılmakta, tıp ve bilim “sosyal” içeriğinden arındırılmaktadır.

Böyle bir tıp ve uzmanlık eğitiminden çıkan pratisyen ve klinisyen uzman hekimlerin yalnızca “halk sağlığı” stajında üzerine bir şeyler duymuş olabilecekleri “önleyici tıbbın” kendi görevleri ve sorumlulukları olduğu bilincine varmaları zordur fakat olanaksız değildir.

TÜRKİYE’DE TOPLUMCU TIP

Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluş yıllarında egemen sınıflar savaşlarla perişan olmuş emek gücünü ayağa kaldırabilmek için tıpta ve sağlıkta “toplumcu” uygulamaları benimseyerek, klinisyen uzman hekimleri geleneksel olarak önleyici hizmetlerde görevlendirmiştir. Başta verem, trahom ve sıtma savaşı olmak üzere birçok bulaşıcı ve salgın hastalıkla mücadele amacıyla örgütlenen “birinci basamak” hizmetlerde klinisyen hekimler görev almış ve hastaları tedavi etmenin yanında “hastalıkları önleme” rolü de üstlenmişlerdir. Bu dönemde elde edilen başarılarla kapitalizmin gereksindiği sağlıklı emek gücü sağlandıktan sonra “toplumcu” uygulamalar terk edilerek bireyci - kapitalist tıbba dönülmüştür.

Türkiye’de İkinci Paylaşım Savaşı sonrası dönemde tıpta ve sağlık hizmetlerinde “tedaviye” ağırlık verilerek klinisyen hekimler hastanelerde istihdam edilmeye başlanmış, birinci basamak tamamen pratisyen hekimlere ve halk sağlığı uzmanlarına terk edilmiştir. 1960’lı yıllarda Türkiye’deki emek mücadelesinin yükselişine ve Türkiye İşçi Partisi’nin güçlenerek Meclis’te temsil edilmeye başlamasına paralel olarak sağlıkta toplumcu yaklaşımlar yeniden canlanmıştır. Bu dönemde sağlık hizmetleri sosyalleştirilmeye çalışılmış, ancak klinisyen uzman hekimlerin direnci nedeniyle hastaneler ve üniversiteler sosyalleştirmeye alınamamış, sosyalleştirme pratisyen hekimlerin görev aldıkları Sağlık Ocakları ile sınırlı kalmış ve 1970’li yıllarda Ecevit hükumetinin “tam gün yasası” ile yeniden diriltme çabalarına rağmen 12 Eylül 1980 darbesiyle tamamen rafa kaldırılmıştır.

Bu süreçte klinisyen uzman hekimlerden gelen direnç karşısında pratisyen hekimlere önleyici tıp bilgi ve becerilerinin kazandırılması amacıyla çeşitli girişimler olmuştur. Bunlar arasında tıp eğitiminde halk sağlığı stajlarının örgütlenerek, öğrencilere birinci basamakta topluma dayalı sağlık hizmetlerinin tanıtılması ve belli bölgelerde kurulan Eğitim - Araştırma Sağlık Grup Başkanlıkları ile bölgede görevli pratisyen hekimlerin bilgi ve beceri eksiklerinin giderilmesi çabaları vardır. Ancak bu çabalar yer yer çok başarılı sonuçlar vermesine rağmen yaygınlaştırılamamış, 12 Eylül 1980 darbesinden sonra yitmeye başlamışlardır.

YARINI BUGÜNDEN KURMAK İÇİN NE YAPILABİLİR?

Cumhuriyetin ilk yıllarında klinisyen uzman hekimlerin önleyici hekimlik rolünü benimsemeleriyle sağlık alanında elde edilen başarılar ve klinisyen uzman hekimlerin sosyalleştirmeye katılmaktaki gönülsüzlüğü nedeniyle 1978’de Dünya Sağlık Örgütü’nün dünyaya örnek gösterdiği Sağlık Ocağı sistemin çöküşü, önleyici tıbbın başarısında klinisyen uzman hekimlerin öneminin en açık kanıtlarıdır. Klinisyen uzman hekimler mesleki pratiklerine önleyici hekimliği almadıkça, önleyici hizmetleri tedavi hizmetleriyle bütünleştirmedikçe, diğer bir deyişle egemen sınıfın kendilerine biçtiği rolü reddetmedikleri sürece Türkiye’de toplumcu tıbbın gelişmesi olanaklı değildir.

Türkiye’nin mevcut sosyopolitik ikliminde ne ABD’deki gibi klinik branşlarda eğitim alan uzmanlık öğrencileri için bir Sosyal Tıp rotasyonu kurulmasına, ne de Venezuela’daki gibi mevcut sisteme “paralel” bir toplumcu tıp sistemi kurulmasına elverişlidir. Ancak İspanya İç Savaşı kahramanı bir İspanyol hekimin dediği gibi “belki olanaksız, fakat gerekli. Eğer gerekliyse, o zaman olanaksız değil. Eğer olanaksız değilse, gerçekleşebilir. Çünkü gereklilik, kendisini birine söyletti”.

Hastalıkları önlemenin tedavi etmekten daha önemli olduğunu, ağırlığın tedavi yerine önleyici ve sağlığı teşvik edici hizmetlere verilmesi gerektiğini düşünen klinisyen uzman hekimler, kapitalizmin kendilerine biçtiği rolü reddederek, mesleki pratiklerinde önleyici ve tedavi edici hekimliği bütünleştirebilmek için kendi alanlarına ilişkin önleyici tıp bilgi ve becerilerine sahip olmalıdır. Bu bilgi ve beceriler ilerici meslek odaları ve sendikalar ile uzmanlık derneklerinin örgütleyeceği eğitim programlarıyla çok kısa sürede kazanılabilir. Sağlığın toplumsal belirleyicileri perspektifiyle hazırlanacak eğitim programlarında klinisyen uzman hekimlerle kendi alanlarında hastalıkların önlenebilmesi için neler yapabilecekleri, hangi disiplinlerle birlikte çalışabilecekleri tartışılabilir.

Örneğin bir kalp – damar cerrahı hekimin mesleki pratiğinin önemli bir kısmı yakın akraba evliliklerinin olumsuz sonuçlarının tanı ve tedavisine yöneliktir. O halde büyük ölçüde “önlenebilir” olan bu hastalıklar konusunda kalp – damar cerrahı hekimlerin bu hastalıkların tanı ve tedavisi yanında üstlenebilecekleri çok önemli görevler vardır. Sorun bu görevlerin tanımlanması ve mesleki pratik içinde tedavi hizmetleriyle nasıl, hangi araç ve yöntemlerle bütünleştirilebileceğinin belirlenmesindedir.

Benzer şekilde bütün uzmanlık alanlarında alana ilişkin önleyici tedbirler ve klinisyen hekimin bu tedbirlerin alınmasındaki rolü tanımlanabilir ve Türkiye’de klinisyen uzman hekimler egemen sınıfların kendileri için biçtiği rolün dışına çıkarak, mesleki pratiklerini işçi sınıfının gereksinimleri doğrultusunda gözden geçirebilir. Böylece ilerici klinisyen uzman hekimler için işçi sınıfının mücadelesine kendi alanlarından destek verebilmenin de önü açılacaktır. Yarını bugünden kurmak ve tarihi yapmak mümkündür.

Akif Akalın

http://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/onleyici-tip-pratisyen-hekimlerin-isi-mi-141597