SOVYETLER BİRLİĞİ’NDE TOPLUMCU SAĞLIK SİSTEMİNİN TEMELLERİ
Sovyetler Birliği’nde toplumcu sağlık sisteminin temelleri, Rus Sosyal Demokrat İşçi Partisi’nin 1903 yılında gerçekleştirdiği 2. Kongresi’nde, işçi sınıfının sağlık ve sosyal güvenlik talebini formüle etmesiyle atıldı (1). Ancak konunun derinleştirilmesi ve bir “program” haline getirilmesi, Bolşevik Partinin 1912 yılında Prag’da gerçekleştirdiği 6. Bütün Rusya Konferansı’nda mümkün oldu.
2. Kongre’nin talepleri daha da geliştirilerek Lenin tarafından kapsamlı bir sosyal güvenlik sistemi (kaza, hastalık, yaşlılık, iş kaybı) önerildi. Burada Lenin kamusal bir sigorta sisteminin ilkelerini ilk kez tanımladı:
1. Bütün ücretliler ve aileleri kamusal sigorta kapsamına alınmalıdır
2. İşçilere sakatlanma ve işsiz kalma durumlarında yardım sağlanmalıdır
3. Telafi, sigortalı üzerine başkaca bir ödeme dayatılmaksızın önceki kazancına eşit olmalıdır
4. Sigorta, sigortalıların yönetimindeki yerel ajanslar tarafından yönetilmelidir (2).
Sovyet hükumeti 1917 Ekim Devrimi ile iktidara gelir gelmez, 1912 Prag Konferansı’nda alınan kararları uygulamaya koymaya başladı. Ekim devriminden dört gün sonra (11 Kasım 1917) dünyanın en kapsamlı ve en ilerici sosyal sigorta programı yasalaştırıldı:
1. Bütün çalışanlar ve yoksullar sosyal sigorta kapsamına alındı
2. Sigorta kapsamı her tür gelir kaybını telafi edecek şekilde genişletildi
3. Sigortanın bütün maliyeti işverene yüklendi
4. İşsizlik ve sakatlık yardımları ücret düzeyine yükseltildi
5. Sigortanın yönetimi işçilere (sendikalara) devredildi
21. yüzyılda dahi yeryüzünün hiçbir ülkesinde bu kadar kapsamlı bir sosyal sigorta sistemi yoktur. Nitekim 31 Ekim 1918’de Sovyet hükumeti, kapitalist “sosyal sigorta” terimi yerine sosyalist “sosyal güvenlik” terimini kullanmaya başladı.
TOPLUMCU SAĞLIK HİZMETİNİN ÖRGÜTLENMESİ
Ekim devriminin tıp ve sağlık alanındaki birinci önceliği, daha önce egemen sınıfın hizmetinde olan tıbbı ve sağlık hizmetini, işçilerin ve emekçilerin (toplumun) gereksinimlerine göre yeniden örgütlemekti.
Sovyet hükumeti bu çabasında ilk olarak hekim örgütü Pirogov Cemiyeti ile karşı karşıya geldi. Hekimlerin büyük çoğunluğunun üye olduğu Pirogov Cemiyeti, hekimler tarafından yönetilen “özerk” bir ulusal sağlık sistemi talep ediyordu. Sigorta şirketlerinin hekimlerden hizmet satın almasını (hizmet başı ödeme) ve dileyenin de hekimlere cepten ödeme yapmasını istiyordu.
Bolşevikler ise sağlık hizmetlerinin Sovyetler tarafından örgütlenmesini ve sunulmasını, sağlık kurumlarının bu kurumlarda çalışan emekçiler tarafından seçilen yöneticiler tarafından yönetilmesini ve hekimlere hizmet başı ödeme değil, diğer emekçiler gibi sabit bir aylık ücret verilmesini istiyordu.
Pirogov Cemiyeti Bolşeviklerin programına karşı ülke çapında bir kampanya başlattı ve toplumcu sağlık hizmetlerine karşı çeşitli sabotaj eylemleri gerçekleştirdi. Yıllar sonra Şili’de de Şili Tabipler Birliği de, Pirogov Cemiyeti gibi, Salvador Allende’nin toplumcu sağlık programına karşı faşist Pinochet cuntasını destekleyecek, Allende hükumetinin yıkılması sürecinde önemli rol oynayacaktı.
Bolşevikleri destekleyen başta feldsherler (hekim yardımcıları) ve hemşireler olmak üzere hekim – dışı sağlık emekçileri, 1920 yılında tek bir sendikal çatı altında toplanarak, Pirogov Cemiyeti’nin çabalarını boşa çıkarttılar. Sonunda Pirogov Cemiyeti dağıtıldı ve hekimler de sendikaya katıldılar. Bu aynı zamanda tıpta ve sağlık hizmetinde deprofesyonalizasyon ve demokratikleşme yönünde atılmış önemli bir adım oldu.
Ekim Devrimi’ni izleyen yıllarda sağlık emekçileri çalıştıkları özel sağlık kurumlarına el koyarak sendikaları aracılığıyla yönetmeye başladılar. Aslında Bolşevikler emekçilerin yönetimi devralmasını destekliyordu, fakat bu yönetimlerin “özerk” olmaları durumunda sağlık hizmetinin merkezi “planlanması” olanaksızlaşacaktı. Bu nedenle Bolşevikler sağlık kurumlarının yönetiminin yerel Sovyetlere devredilmesini veya yönetimin yerel Sovyetlere bağlı çalışmasını istediler.
Sonunda sağlık kurumlarının yerel Sovyet tarafından atanan bir yönetici tarafından yönetilmesine, ancak sağlık kurumunda görevli emekçilerden oluşan bir Danışma Komitesi oluşturulmasına ve bunların işbirliği yapmalarına karar verildi. Sağlık yönetiminde merkezileşmenin doruk noktası, 1918 yılında yeryüzünün ilk Sağlık Bakanlığı’nın örgütlenmesi oldu.
KAUTSKY – LENİN TARTIŞMASI
Devrimden sonra yola nasıl devam edileceğine ilişkin iki görüş vardı. Kautsky asıl olanın devletin ele geçirilmesi olduğunu, Sovyet iktidarının mevcut devlet aygıtını işçi sınıfının çıkarları doğrultusunda kullanabileceğini savunuyordu. Lenin ise iktidarı alan işçi sınıfının burjuvaziden devraldığı devlet aygıtını “yıkması” ve yeniden örgütlemesi gerektiğini söylüyordu. İşçi sınıfı sermayenin gereksinimleri doğrultusunda örgütlenmiş devlet aygıtını kendi çıkarları doğrultusunda kullanamazdı.
Devrim, Kautskyci anlayışın savunduğu gibi, yalnızca “mevcut” tıbbın ve sağlık hizmetinin sosyalleştirilmesiyle, herkese eşit ve ücretsiz dağıtımıyla yetinemezdi. Tıbbın ve sağlık hizmetinin işçi sınıfının gereksinimleri doğrultusunda yeniden örgütlenmesi, “doğasının”, içeriğinin değiştirilmesi gerekiyordu. Tıpta “deprofesyonalizasyon” ve sağlık hizmetinde “demokratikleşme” bu yolda atılacak ilk adımlardı. Sağlık emekçileri arasındaki hiyerarşiye son verilmeliydi.
Lenin’in yakın dostu ve Sağlık Bakanı olan Nikolay Semaşko, Sovyet devriminin sağlık alanındaki hedeflerine Çarlık Rusya'sından devraldığı sermaye ve soyluluğun gereksinimlerine göre örgütlenmiş sağlık aygıtıyla (tıp fakülteleri, hastaneler, muayenehaneler vb) erişilemeyeceğini, bunların “yıkılıp”, işçi sınıfının (toplumun) gereksinimlerine göre yeniden örgütlenmesi gerektiğine inanıyordu.
ÖNLEYİCİLİĞE ÖNCELİK VERİLMESİ
Her şeyden önce toplumcu sağlık sistemi, bireyci (kapitalist) sağlık sisteminde olduğu gibi tedaviye değil, “önleyiciliğe” ağırlık verecekti. Bu amaçla kapitalist ülkelerdeki gibi insanların hastalandıklarında başvurdukları tedavi kurumları yerine, insanlar sağlıklı iken onların ayağına giden ve ana rahmine düştükleri andan – mezara kadar sürekli ve düzenli sağlık kontrolleri yapılan dispanserler örgütlendi (3).
Henry E. Sigerist 1937 yılında yayınlanan “Socialized Medicine in the Soviet Union” başlıklı kitabına yazdığı sonsözde bu durumu şu tümcelerle ifade ediyordu:
“Ve bugün Sovyetler Birliği’nde yapılanların tıp tarihinde yeni bir dönemin başlangıcı olduğu sonucuna vardım. Beş bin yıllık tıp tarihinde bugüne kadar elde edilen her şey yalnızca bir ilk dönemi temsil ediyor: tedavi edici tıp dönemi. Şimdi Sovyetler Birliği’nde yeni bir dönem, önleyici hekimlik dönemi başladı”.
TIP EĞİTİMİNDE REFORM
Yirminci yüzyılın başlarında Avrupa’da pozitivist ideoloji ve mekanistik düşünce üzerinde inşa edilen “bilimsel” tıp, daha sonra Flexner Raporu ile ABD ve Kanada’ya yayılmıştı. Evreni saat gibi işleyen, yalnızca bilimsel akıl ile kavranabilecek ve değişmez yasalarla yönetilen dev bir makine olarak gören pozitivizm, insanı da canlı bir makine olarak kabul ediyordu. Bu çerçevede hastalıklar makinede ortaya çıkan arızalar olarak görülüyor, hekimlik ve sağlık hizmeti de odağına bozulan bedenin onarılmasını alıyordu.
Tıbba ve sağlık hizmetine mekanik yaklaşım, hastalıkları salt biyolojik ve dolayısıyla “bireysel” olgular olarak kabul ederek, sosyal ve politik içeriklerinden arındırarak, sermayenin çıkarlarına hizmet ediyordu. Hastalıklarla mücadelede toplum düzeyli sosyal ve politik müdahaleler yerine, yalnızca bireye yönelik tıbbi (ve/ya cerrahi) tedbirlere öncelik veren pozitivist – mekanik – bireyci tıp, bugün de egemenliğini sürdürüyor.
Çarlık Rusyasında sermayenin ve soyluluğun gereksinimlerine göre örgütlenmiş olan tıp eğitimi, hastalıkları teşhis ve tedavi edebilen, fakat hastalıkların “önlenmesi” için gerekli bilgi ve becerilere sahip olmayan hekimler yetiştiriyordu. Tıp öğrencilerinin büyük çoğunluğu orta sınıf ailelerin çocuklarından oluşuyor (kadınlara ayrımcılık yapılıyordu), Alman ekolü beş yıllık, pozitivist ideolojiyle biçimlendirilmiş bir tıp eğitiminden geçiriliyorlardı.
İşçi sınıfı, sermayenin gereksinimleri doğrultusunda örgütlenmiş bir tıp eğitimiyle yoluna devam edemez, tıbbı ve sağlığı toplumun gereksinimlerine göre örgütleyemezdi. Tıp eğitiminde toplumcu sağlık hizmetinin gereksinimlerine göre bir reform yapılması şarttı. Bu çerçevede 1924 yılında “Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği” başlıklı kitabımızda ayrıntılı olarak incelediğimiz bir reform gerçekleştirilerek, “erken uzmanlaşma” sistemine geçildi. Erken uzmanlaşma tıpta “deprofesyonalizasyon” yönünde atılmış en büyük adımdı.
TOPLUMCU SAĞLIK HİZMETİNDE GERİ ADIM
Birçokları Sovyetler Birliği’nde toplumcu sağlık sisteminin, 1980’li yılların başlarında Leningrad’dan başlayarak polikliniklerin “özelleştirilmesi” ile yıkıldığını düşünür, fakat bu buzdağının sadece görünen tepesidir. Sovyetler Birliği’nde toplumcu sağlık hizmeti çok daha önceki yıllarda çökertildi.
SBKP’nin 1927 yılında gerçekleşen 15. Kongresi, Sovyetler Birliği’nin “hızlı” sanayileşmesine yönelik kararlar aldı ve bunları birinci 5 Yıllık Plan’da formüle etti. Ülkenin bütün kaynakları sanayileşmeye seferber edilirken, sosyal güvenlik sistemi ve sağlık alanlarında da bu politika doğrultusunda adımlar atıldı.
Sağlık hizmetlerinde öncelik emek-gücünün “en üretken” ve “kilit” sektörlerine kaydırıldı. Bu amaçla Semaşko’nun bütün yurttaşlara hizmet sunacak şekilde örgütlediği genel sağlık bakımı sistemi “yanında”, kapitalist ülkelerdeki gibi genel sağlık sisteminden ayrı, özerk bir işçi sağlığı örgütlenmesine gidildi.
Diğer yandan kadınların sanayide istihdamını kolaylaştırmak için yine “genel” sağlık sistemi dışında yaygın bir çocuk bakım merkezleri ağı örgütlenirken, sanayileşmeye eşlik eden “hızlı” kentleşmenin yarattığı sorunlarla mücadele için de “ayrı” bir çevre sağlığı hizmeti örgütlendi. Sovyetler Birliği’nde toplumcu sağlık hizmetinin mimarı olan Sağlık Bakanı Nikolay Semaşko bu politikaları benimsemediği için 1930 yılında görevini bıraktı.
Bu uygulamalarla “işçi sağlığı” hizmetleri mükemmelleşirken, beş yıllık plan sürecinde iş kazalarında yarı – yarıya azalma kaydedildi. Ancak bu başarı sağlık hizmetlerinde desantralizasyon pahasına geldi. Artık endüstriyel sağlık merkezlerinin yönetiminde Sovyetler’in rolü azalmış, fabrika yönetimlerinin rolü artmıştı.
Diğer yandan hızlı sanayileşme politikasının yan ürünleri olarak bir yanda kırsal kesimlerden sanayi merkezlerine “hızlı” bir göç ve elbette bu göçe bağlı başta bulaşıcı hastalıklar olmak üzere yeni sağlık sorunları yaşanırken, kadınların sanayide istihdamıyla birlikte doğurganlık hissedilir düzeyde azaldı. Parti’nin buna yanıtı 1936 yılında “isteğe bağlı” kürtajı yasaklamak oldu. Bu kuşkusuz kadınların Ekim Devrimi ile elde ettiği en önemli kazanımlardan birinin yitirilmesi anlamına geliyordu.
Son olarak hızlı sanayileşmenin en büyük kurbanlarından biri “kırsal kesim” oldu. Bütün kaynakların sanayileşmeye seferber edilmesi nedeniyle Sovyetler tarafından kolektif çiftliklere götürülen sağlık hizmeti, yetersiz kaynaklar nedeniyle kötüleşti. Kolektif çiftlikler hekim ve diğer sağlıkçıların “öncelikle” sanayi kuruluşlarında istihdam edilmesi nedeniyle sağlık hizmeti sunamaz hale geldiler.
ÇOK PARÇALI – ÇOK BAŞLI BİR SAĞLIK SİSTEMİ
1930’ların ikinci yarısında Sovyetler Birliği’nin sağlık örgütlenmesi, kapitalist ülkelerdeki gibi “parçalı” bir hale gelmiş, “çok başlılığa” bağlı sorunlar yaşanmaya başlamıştı. Bu dönemde Sağlık Bakanlığı’nın “genel” sağlık hizmeti “önleyici” sağlık istasyonlarında sunulurken, sanayi bölgelerinde özerk önleyici ve tedavi edici sağlık kurumları, çevre sağlığı istasyonları, ana çocuk sağlığı merkezleri ve poliklinikler ile bunları destekleyen hastaneler örgütlenmişti. Bunların her biri az – çok “bağımsız” yönetiliyor ve hizmet sunuyordu.
Semaşko’nun görevinden ayrılmış olmasına rağmen Sağlık Bakanlığı bu gelişmeleri sürekli eleştirdi ve bütün sağlık hizmetlerinin tek elden yönetilmesi gerektiğini, tedavi hizmetlerinin “ayrı” örgütlenmesi yerine, önleyici hizmetler ile “bütünleştirilmesini” savundu. Ancak hızlı sanayileşme Parti’nin birinci önceliğiydi ve Parti bu kararını gözden geçirmemekte kararlıydı.
DEPROFESYONALİZASYONDAN GERİ ADIM
Bu süreçlerin diğer bir istenmeyen yan ürünü, tıpta “uzmanlaşmaya” vurgunun artması oldu. Devrimin ilk yıllarında “genel pratisyenliğe” yapılan vurgu giderek azalırken, uzmanlaşmanın yaygınlaşmasıyla birlikte sağlık emekçileri arasında kapitalist ülkelerdeki gibi “hiyerarşi” oluşmaya başladı. Toplum içinde hastanelerde görev yapan “uzman” hekimler, birinci basamakta görevli “pratisyen” hekimlerden daha “üstün ve değerli” görülmeye başlandı. Bu durum feldsher ve hemşireleri sağlık emekçileri arasında “en alta” itti ve hekimlerle aralarındaki ücret farkı arttıkça ciddi statü kaybına uğradılar.
Sovyetler Birliği’nde tıpta “uzmanlaşmanın” önem kazanması, diğer bir olumsuzluğa, sağlık sistemi içinde önceliğin birinci basamaktan “hastanelere” kaymasına yol açtı. Bu dönemde çok sayıda hastane inşa edildi ve Sovyetler Birliği “yatak sayısı” bakımından dünyanın ilk sırasına yükseldi. Şüphesiz Semaşko kurduğu toplumcu sağlık sisteminin birkaç on yıl içinde bu kadar değişebileceğini öngörmemişti.
TOPLUMCU SAĞLIK HİZMETİNİN ÇÖKÜŞÜ
1947 yılında çıkartılan Poliklinik Hastane Reorganizasyon yasası ile başlangıçta “birinci basamağın” bir parçası (veya uzantısı) olarak örgütlenen poliklinikler de hastanelerin bünyesine alındı. 1950’li yıllarda Sovyetler Birliği’nde sağlık kurumu dendiğinde kapitalist ülkelerdeki gibi “hastaneler” anlaşılmaya başladı. Sevk zincirinin kırılarak, hastaların doğrudan hastanelere başvurmaya başlamasıyla birlikte “bakımda süreklilik” büyük zarar gördü.
Sağlık sistemi içinde hastanelerin öne çıkmasının diğer bir sonucu da, tıbbın teknolojiye daha bağımlı hale gelmesi oldu. Hekimler tıbbi teknolojiye daha fazla başvurmaya başlarken, toplum içinde de tıbbi teknolojiye talep arttı.
1956 yılında yeni bir düzenlemeyle Sanitasyon – Epidemiyoloji İstasyonları da hastanelerin bünyesine alındı. Böylece önleyici hizmetler yalnız gözden düşmekle kalmadı, giderek daha da etkisiz hale geldi. Oysa toplumcu tıbbın temeli “önleyici” bakımdı. Dahası bu dönemde kapitalist ülkelerde önleyici bakıma önem verilmeye başlanması, örneğin Türkiye’nin sağlık hizmetlerini sosyalleştirerek sağlık sistemini birinci basamak üzerine inşa etme çabası tam bir ironi oluşturuyordu.
DİPNOTLAR
3. http://toplumcutip.blogspot.com/2020/04/sosyalizmin-tbba-katks-dispanserizasyon.html
Bu yazının hazırlanmasında Vicente Navarro'nun "Social
Security and Medicine in the USSR" başlıklı kitabından
yararlanılmıştır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder