Bilim, tıp ve sağlık

(Bu yazı, Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları başlıklı kitaptan alınmıştır: Akalın, A. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama. S. 110 – 118.)

Tarihsel süreçte insanların hastalıkları algılayış ve kavrayışı çeşitli aşamalardan geçmiştir. Hastalıkların “ontolojik” kavranışı, hastalıkları vücudun belli organ veya yapılarına saldıran dışsal bir olgu olarak görürken, “fizyolojik” kavrayış hastalıkları doğa güçleri arasındaki bir dengesizlik olarak (günümüz terminolojisiyle bireyin çevresine uyumu/uyumsuzluğu olarak) ele almıştır. Her iki kavrayış tıbbı yüzyıllarca etkilemiş ve çeşitli dönemlerde bunlardan biri diğerine galebe çalmıştır.

Hipokrat döneminde yaygın olarak kabul gören humoral etiyolojik kuramlar bireysel bazda sporadik olguları açıklamakta “başarılı” iken, aynı anda çok sayıda insanı etkileyen salgınları açıklayamamaktadır. Salgın hastalıkları açıklayabilmek için humoral etiyolojik kuramlar ile ontolojik yaklaşımları uzlaştırma çabası içine giren Yunanlılar, bataklıklardan veya çürüyen organik maddelerden çıkan zehirli maddelerin (dışsal etken) havayı kirlettiğini ve bu kirli atmosfere maruz kalan insanların da hastalandıklarını öne sürmüşlerdir (miyasma kuramı).

Bu kuramın güçlü yanı, gerçekten de hastalıkların böyle olumsuz çevre koşullarında, daha temiz ortamlara göre daha yaygın görülmesi ampirik bilgisiyle desteklenmesi ve akla yatkın görünmesidir. Ancak kuramın yumuşak karnı, aynı olumsuz çevreye maruz kalan insanlardan bir kısmı hastalanırken, diğerlerinin hastalanmamaları gerçeğidir. Bu sorunu çözebilmek için miyasma tezi, bazı ahlaki ögelerle desteklenmeye çalışılmıştır. Dönemin ahlaki yargılarına göre aşırıya kaçanların bedenlerinin hastalıklara daha duyarlı hale geldiği öne sürülmüştür (bu düşünce tarzı İngiltere'deki Viktorya dönemi sanitaryen reform hareketinin de mantığını oluşturur).

BİRİNCİ ULUSLARARASI SANİTASYON KONFERANSI

Günümüzde grip (influenza) salgınlarıyla kendilerini sık sık anımsatan salgın hastalıklar, tarih boyunca insanların en önemli sağlık sorunlarından biri olmuştur. Dünya haritaları üzerindeki siyasi sınırları tanımayan ve kısa sürede çok sayıda insanı etkileyen bulaşıcı hastalıklar, bu hastalıkların pençesine düşenler için sağlık sorunu boyutuyla yaşanırken, kapitalistler daha çok sorunun ticari ve ekonomik, hatta güvenlik yönleriyle ilgilidir. Sanayi kentlerinde patlak verdiklerinde üretimin sekteye uğramasına neden olan salgınlar, yayılmalarının önlenmesi için alınan karantina tedbirleriyle de ticaretin aksamasına yol açmaktadırlar.

On-dokuzuncu yüzyılda çeşitli ülkelerin uyguladığı farklı karantina tedbirleri nedeniyle zarara uğrayan ticaret burjuvazisi, Avrupa'da sermaye hükumetlerini bu sorunun çözümü için zorlamakta, karantina uygulamalarına standartlar getirilmesini ve ticarete en az zarar verecek şekilde yeniden düzenlenmesini talep etmektedir.

1829 Asya kolerası, salgınlar konusunda uluslararası çabaların yoğunlaşması için itici güç olurken, Fransa bu girişimlere öncülük etmiştir. Bir dizi başarısız girişimden sonra ilk Uluslararası Sanitasyon Konferansı 1851 yılında Fransa'da toplanmıştır.

11 Avrupa ülkesi ve Osmanlı İmparatorluğu'nun biri hekim ve biri diplomat iki delege ile temsil edildiği konferans, hastalıkların etiyolojisine ilişkin farklı düşüncelerin çatışmasına sahne olmuştur. Delegeler veba ve sarı hummanın bir şekilde hastalardan sağlıklı bireylere bulaştığı konusunda uzlaşmakta, fakat kolera etiyolojisi konusunda farklı fikirler savunmaktadırlar.

İngiliz hekimlere göre karantina tedbirlerinin kolera üzerine bir etkinliği yoktur. Onlara göre kolera hastadan sağlama bulaşmamakta, belli atmosferik, iklimsel, topraksal koşullara maruz kalan insanlar eş-zamanlı olarak hastalanmaktadırlar.

Fransızlar kamuoyunu tatmin etmek amacıyla koleraya karşı karantina tedbirleri aldıklarını, ancak aslında koleraya karşı tedbir almanın olanaksız olduğunu, bir hayal olduğunu ve hatta bazı durumlarda tehlikeli olduğunu belirtmektedirler. Buna karşı tarihsel olarak karantina uygulamasına beşiklik eden İtalya, koleraya karşı karantina tedbirlerini savunmaktadır ve İspanya ile Yunanistan da desteklemektedir.

Konferansın en ilginç çıkışı Portekiz'den gelmiştir. Portekiz konferansın düzenlenme amacının aksine, koleraya karşı karantina tedbiri alıp almamanın ülkelerin tercihine bırakılmasını, ancak süresinin kısaltılmasını önermiştir.

Konferansa katılan ülkeler arasında kolera konusunda en acı deneyimleri yaşayan Rusya ise kararsızdır. Rus delege 1829 - 1832 salgınında sıkı karantina tedbirleri aldıkları halde salgından 290 bin kişinin etkilenmesi üzerine ülkesinde karantina tedbirlerinin gözden düştüğünü, fakat 1846 - 1849 salgınında tedbir alınmayınca 880 bin kişinin salgından etkilendiğini ve bu nedenle hastalığın, hastalardan sağlıklılara bulaştığını düşünmeye başladıklarını belirtmiştir.

Tartışmalar bu noktaya geldiğinde Avusturya delegesi hükumetinin tezini kabul ettirebilmek için tanrının yardımına başvurmak zorunda kalmıştır. Delege veba ile kolera arasındaki en büyük farkın, vebanın toplumun her kesimi için tehdit oluşturmasına karşın, koleranın toplumun ahlaken yozlaşmış alt tabakalarını etkilemesi olduğunu ve koleraya karşı en iyi silahın inancın güçlendirilmesi olduğunu savunur. Tanrı bu felaketi insanlığı ortadan kaldırmak için değil, cezalandırmak ve doğru yola getirmek için göndermektedir. Bu tanrısal felakete karşı karantina anlamsızdır.

Sonunda oylama yapılır ve oylamaya katılan 23 delegeden on beşi karantina lehine, dördü aleyhine oy verir ve dört delege çekimser kalır. Konferansta koleraya karşı karantina tedbirleri alınması kabul edilmiş ancak ülkeler bu karara rağmen eski uygulamalarını sürdürmeye devam etmişlerdir.

1821 - 1867 ARASINDA ANTİ-KONTAGİONİZM

Yukarıdaki satırları okuyan biri, tıbbın artık bu karanlık günleri geride bıraktığını, günümüzde bu tür durumlarla (SARS, Domuz Gribi vs) daha bilimsel bir tutum alındığını düşünebilir. Kuşkusuz günümüzde kimse böyle bir toplantıda bir hastalığın tanrı tarafından yoldan çıkanları cezalandırmak için gönderildiğini savunmaya cesaret edemez, fakat günümüzde salgınlara karşı önerilen tedbirlerin ne kadar bilimsel olduğu oldukça tartışmalıdır.

Günümüze gelmeden önce yukarıdaki sürece başka bir mercekten bakan Erwin Ackerknecht'in neler gördüğüne bakmakta yarar vardır. 1947 yılında Wisconsin Üniversitesi Tıp Tarihi kürsü başkanı Dr. Erwin Ackerknecht'in Amerikan Tıp Tarihi Birliği'nin yıllık toplantısında verdiği konferans (Garrison Lecture), ertesi yıl “1821 - 1867 arasında Antikontagionizm” başlığı ile Tıp Tarihi Bülteni'nde yayınlanmıştır.

Konuşmasında 1800'lere kadar hastalıkların etiyolojisine ilişkin Hipokrat'tan (MÖ. 460 - MÖ. 370) beri 2.200 yıldır revaçta olan miyasma, atmosfer ve çevre üzerine inşa edilmiş anti-kontagionist kuramların, 1870'lerden sonra mikrop kuramının dayanaklarını oluşturan Pasteur ve Koch'un buluşlarının ortaya çıkmasından 20 - 30 yıl önce, hekimlerin çoğu tarafından terk edildiği ve hekimlerin kontagionist (bulaş) kuramları benimsediğini ifade etmiştir.

Ackerknecht konuşmasında, bu yıllarda bütün dünyada hastalıkların etiyolojisine ilişkin tıbbi bilgi düzeyinin aynı olmasına karşın, ulus devletlerin neden bulaşıcı hastalıkları kontrol ve sınırlandırma çabalarında farklı stratejiler izlediğini tartışmıştır. Örneğin 1800 - 1850 arasında Almanya bulaşıcı hastalıkların yayılmasının önlenmesinde devletin ciddi müdahalesini gerektiren karantina ve insan hareketliliğini kısıtlama yöntemlerini seçerken, İngiltere karantina yerine esas olarak merkezi devletin göreli olarak çok daha az müdahil olduğu ve daha çok belediyelerce yürütülen çevre sağlığı hizmetleri ve hijyen kampanyalarına bel bağlamıştır.

Ackerknecht farklı ülkelerden hekimlerin aslında birbirlerine çok yakın bir eğitim almış olmalarına karşın benzer sorunlar karşısında farklı tutumlar almalarının nedenini, hekimlerin hastalıkların etiyolojisine ilişkin inanışlarının esas olarak sosyoekonomik konumlarına ve ülkelerindeki düzene karşı duruşlarına dayandığı teziyle açıklamıştır:

“Salgın hastalıkların etiyolojisine ilişkin kontagionist ve anti-kontagionist açıklamalardan henüz birinin diğerine açık bir üstünlüğü olmadığı 19. yüzyıl ortalarında, bir hekimin bunlardan birini seçmesi, yalnızca sınıfsal konumuyla ilişkili ideolojik eğilimi ve küçük bir ölçüde de kişisel duyarlılıkları ile açıklanabilir”.

Devletin toplumsal yaşama müdahalesinin çok sınırlı olması gerektiğini savunan “liberal” hekimler, karantina uygulamasını despotik bir müdahale olarak görürken, bu düşüncelerini hastalıkların çevre kirliliği ve kötü hijyen nedeniyle yayıldığı şeklindeki anti-kontagionist kuramlarla desteklemişlerdir. Salgın hastalıklar nedeniyle karantina tedbirleri alıp bireylerin hareket (kuşkusuz ticaret) özgürlüklerini sınırlandırmak yerine, bu hastalıkların görüldüğü yerlerde çevre sağlığı ve hijyen tedbirleri alınarak sorunun üstesinden gelinebileceğini savunmuşlardır. Bu dönemde liberal hükumetlerin işbaşında olduğu ülkelerde anti-kontagionist kuramlar hakimdir.

19. yüzyılda halk sağlığına egemen olan görüş, hastalıkların kaynağının olumsuz hijyenik koşullar olduğu şeklindedir ve hijyenistler hastalıklarla, bu olumsuz koşulları gidermeye çalışarak (temiz su şebekeleri, kanalizasyon sistemleri, genel çevresel ve kişisel temizlik vs.) mücadele etmektedir. Özellikle 18. yüzyıldan itibaren birçok Avrupa ülkesinde uygulamaya konan hijyen tedbirlerinin elde ettiği başarı kendi inanışlarını güçlendirmekte ve hastalıkların canlı bulaş etkenleri ile oluştuğu ve yayıldığı düşüncesi hijyenistlere saçma görünmektedir.

Bunun başlıca nedeni bulaşın hasta - kurban arasındaki göreli yakın temasla olabileceği inanışıdır ve bu kavrayış, o dönemlerde bir anda patlak veren ve yüz binlerce insanı etkileyen, ülkeler hatta kıtalar arasında dolaşan salgınları açıklamaya yetmemektedir. Oysa salgınların genellikle bölge veya ülkenin hijyenik şartları en kötü olan bölgelerinde patlak vermesi ve buradan yayılmaya başlaması, miyasma kuramlarını desteklemektedir. Bu nedenle bulaş kuramını savunanların hastalıkların ya yılmasını önlemek için önerdikleri karantina tedbirleri, hijyenistler tarafından benimsenmemektedir.

Hijyenistler bulaş kuramını hiçbir zaman akılcı bir açıklama sağlayamayan eski bir kuram olarak görmektedirler. Bulaş kuramına karşı olmak, modası geçmiş otoritelerin (kilise) ortaçağ mistisizmine karşı olmak, spekülasyona karşı gözlem ve araştırmadan yana olmaktır. Ackerknecht'e göre bulaş kuramı yalnızca teorik, hatta tıbbi bir sorun olmanın ötesinde bir şeydir ve karantina ile sıkı sıkıya bağlantılıdır.

Karantina uygulaması hızla büyüyen tüccarlar ve kapitalistler için kaynak kaybı ve genişleme sınırı anlamına gelmektedir ve bu sınıflar gelişimleri önünde engel olan bu feodal uygulamayı daha fazla tolere etmek istememektedirler. Ticaret ve girişim önündeki her türlü devlet engelini kaldırma veya en azından sınırlama, devlet müdahalesini asgariye indirme olarak özetlenebilecek liberal düşünce, karantina gibi sonuçta tüccar ve kapitalistlerin “özgürlüklerini” devletin doğrudan kısıtladığı uygulamalara kaynaklık eden bulaş kuramları karşısındaki bulaş-karşıtı hastalık etiyolojisi kuramlarına yatkındır. Bu nedenle bulaş-karşıtları yalnızca “bilimsellik” değil aynı zamanda birey ve ticaretin, despotizm ve gericiliğin zincirlerine karşı mücadelesini temsil eden “reformculuk” ile güdülenmektedir.

Toplumsal yaşamın devlet denetimi altında sürmesi gerektiğini düşünen “muhafazakar”, militarist ve bürokrat hekimler ise karantina tedbirlerini bireysel özgürlükleri sınırlandırmasına karşın, devletin toplumun güvenliği için alması gereken bir tedbir olarak görmüşler ve bunu hastalıkların bulaş yoluyla yayıldığı şeklindeki kontagionist kuramlarla rasyonelleştirmişlerdir. Bu dönemde muhafazakar-militarist hükumetlerin işbaşında olduğu ülkelerde kontagionist kuramlar hakimdir.

Kuşkusuz pratikte bu kuramları benimseyenlerin, yukarıdaki gibi “keskin” sınırlarla ayrıldıkları söylenemez. Özellikle konu tekil hastalıklar bazında ele alındığında, bazı durumlarda olay ve olgular antikontagionist kuramla açıklanmaya daha uygunken, diğerleri kontagionist kuramla açıklanmaya daha yatkındır. Bu kategoriler genel eğilimleri belirlemektedir. Yoksa tarihte pek çok örnekte görüldüğü gibi bazen günde yüzlerce kişinin yaşamını yitirdiği salgınlarla mücadelede her iki kuramın öngördüğü tedbirler (hijyen ve karantina) birlikte alınmıştır.

1850'lerde ise yukarıdaki tablo değişmeye başlamıştır. Bu değişimin ana nedeni kısa sürede bütün Avrupa'yı saran 1848 Ayaklanmalarıdır. Bu ayaklanmalar karşısında bütün Avrupa ülkelerinde liberal hükumetler, yerlerini ayaklanmaları şiddetle bastırmaktan yana olan muhafazakar-militarist hükumetlere bırakmış, liberal burjuva atmosfer dağılmıştır.

Bu ortamda 1851 yılında 11 Avrupa ülkesi tarafından düzenlenen ilk Uluslararası Hijyen Konferansı'nda hekimlerin çoğu, Pasteur ve Koch'un buluşlarından 20 - 30 yıl önce, hastalıkların etiyolojisine ilişkin kontagionist kuramlar lehine hiçbir yeni bilimsel katkı olmamasına karşın, antikontagionist kuramları bir kenara bırakmış ve kolera, sarı humma ve tifüs gibi hastalıklara karşı Avrupa çapında karantina ve izolasyon tedbirleri alınmasını benimsemişlerdir.

Kuşkusuz hastalıkların etiyolojisine ilişkin yargıların (hatta belki önyargıların) önemi, bu yargıların hastalıklara karşı alınacak tedbirleri belirlemelerinden ileri gelmektedir. Bu anlamda hastalıkların etiyolojisine ilişkin kontagionist veya anti-kontagionist kuramlar, bu hastalıklardan korunma ve hastalıkların yayılmasının önlenmesine yönelik farklı stratejiler önermektedirler.

Hipokrat'ın “Hava, Su ve Toprak Üzerine” başlıklı eserinde öne sürdüğü gibi, hastalıkların bu ortamlardaki kirlilikten kaynaklandığına inanıldığında (miyasma veya anti-kontagionist kuram), sorunun çözümü hijyenden (kanalizasyon sistemleri, caddelerin temizliği, barınak hijyeni vs.) geçerken, hastalıkların esas olarak bulaş yoluyla yayıldığına inanıldığında (kontagionist kuram), çözüm bu bulaşın kesilmesi için insanların birbirleriyle temasına kısıtlamalar getirmek (karantina ve izolasyon) olmaktadır.

Aşıların ve antibiyotiklerin bulunması ve yeni nesillerinin geliştirilmesi çabaları ardındaki güdü de, hastalıkların etiyolojisinin bulaş ve mikrop kuramlarıyla açıklanmasıdır. Sorunun kaynağı mikrop ise, çözüm de bu mikrobun yok edilmesi veya etkisiz hale getirilmesi olacaktır.

BUNLAR TARİHTE Mİ KALDI? BUGÜN DURUM FARKLI MI?

Baretto'ya göre enfeksiyon hastalıklarının hortladığı veya yeniden ortaya çıktığı günümüzde tıp dünyasının bu sorunlara yanıtı çelişkilerle doludur. Örneğin SARS (Şiddetli İvegen Solunumsal Sendrom) ortaya çıktığında, tıp dünyası kontagionist paradigma çerçevesinde, hızla etiyolojik ajanı tanımlama çabası içine girmiş ve ajan tanımlanır tanımlanmaz, bu ajana karşı etkili ilaç ve koruyucu aşı geliştirme arayışlarına hız verilmiştir.

Oysa hastalığa ilişkin önlemler ülke bazında bu ülkelerin “politik rejimlerine” göre farklılıklar göstermiştir. Bireysel ve toplumsal hakların öne çıktığı daha az otoriter rejimler anti-kontagionist kuramla uyumlu olan el yıkama ve kişisel hijyen başta olmak üzere hijyenik tedbirlere öncelik verirken, rejimin otoriterlik dozu ile doğru orantılı olarak kontagionist kuramla uyumlu bireysel ve toplumsal özgürlükleri kısıtlayıcı tedbirler öne çıkmıştır.

KAYNAKLAR

Ackercknecth, E.H. (2009/1948). Anticontagionism between 1821 and 1867. International Journal of Epidemiology, 38(1): 7 -21.

Barreto, ML. (2003). Science, policy, politics, a complex and unequal world and the emerging of a new infectious disease. Journal of Epidemiology and Community Health, 57: 644-645.

Howard-Jones, N. (1975). The scientific background of the lnternational Sanitary Conferences. WHO: History of International Public Health. No: 1.

Stern, A.M. ve Market, H. (2009). Commentary: Disease etiology and political ideology: revisiting Erwin H Ackerknecht's Classic 1948 Essay, 'Anticontagionism between 1821 and 1867'. International Journal of Epidemiology, 38(1): 31 - 3.