Sağlıkta eşitsizliklerin çözümü tıbbi değil siyasidir

 

Margaret Whitehead, 1992 yılında dilimize “Eşitlik ve Sağlık: Kavram ve İlkeler” başlığıyla çevrilerek yayınlanan broşüründe sağlıkta eşitsizliği, sağlıkta “gereksiz ve önlenebilir, aynı zamanda adil olmayan (veya haksız) farklılıklar” olarak tanımlıyordu. Geçtiğimiz çeyrek asır boyunca bu tanım revize edilmedi ve geniş çevrelerce benimsendi.

Whitehead broşürde “sağlıkta eşitsizlikler” derken neyi kastettiğini örnekler vererek açıklıyordu. Sağlık durumundaki her farklılık “eşitsizlik” kapsamında değerlendirilemezdi. Örneğin insanlar arasındaki doğal ve biyolojik varyasyonlar veya bazı tehlikeli spor dalları ve eğlenceler gibi bireylerin serbest iradeleriyle, gönüllü olarak, isteyerek seçtikleri sağlığa zararlı davranışlardan kaynaklanan farklılıklar eşitsizlik olarak kabul edilemezdi.

Diğer yandan insanların psiko-sosyal, ekonomik, siyasi veya kültürel nedenlerle seçme şansının çok sınırlı olduğu yaşam tarzlarıyla ilişkili sağlığa zararlı davranışlar (örneğin tütün kullanımı), sağlıksız, stresli çalışma ve yaşam koşulları ile temel sağlık hizmetlerine ve sosyal hizmetlere erişememekten kaynaklanan sağlık eşitsizlikleri apaçık “önlenebilir ve haksız” eşitsizliklerdi.

İnsanlar arasındaki sağlık eşitsizliklerinin (veya sağlıkta eşitsizliklerin), “sosyal” (veya sosyoekonomik) eşitsizliklerin ürünü olarak ortaya çıktıklarını biliyoruz. Sosyoekonomik olarak göreli eşit erken dönem avcı-toplayıcı topluluklarda görülmeyen sağlık eşitsizlikleri, günümüzden 12 bin yıl önce, neolitik çağda tarım toplumuna geçişle insanlar arasında ortaya çıkan sosyoekonomik eşitsizliklerle birlikte görülmeye başlıyor.

On-binlerce yıl çok küçük (20 – 50 kişilik) avcı-toplayıcı topluluklar halinde yaşayan insanlar, sözcüğün tam anlamıyla “gündelik” bir yaşam sürüyor, başta ortaklaşa avlanan – toplanan yiyecekler olmak üzere her şey, yine ortaklaşa paylaşılıyor, tüketiliyordu. Ortalama doğuştan yaşam beklentisinin 20 – 40 yıl gibi oldukça sınırlı olduğu bu çağlarda, sağlık bilgisi de ortaklaşa üretilip, kullanılıyordu. Üyeleri arasında sosyoekonomik farklılıklar görülmeyen, göreli eşitlikçi avcı-toplayıcı topluluklarda insanlar arasında ölüm ve hastalık karşısında da muhtemelen sınırlı eşitsizlikler vardı.

Neolitik devrimle ortaya çıkan tarım toplumları, yerleşik hayata geçtiler ve nüfusları artmaya başladı. İlk olarak Mezopotamya'da ve daha sonra Afrika ve Avrasya'nın daha geniş bölgelerinde ortaya çıkan tarım toplumlarında elde edilen ürünlerin toplum içinde dağıtımı, avcı-toplayıcı toplumlardaki gibi ihtiyaçlara göre değil, “güce” göre yapılmaya başladı.

Yiyeceklerini gündelik elde edip, gündelik tüketen avcı-toplayıcı gruplarda ürünler “ihtiyaca” göre değil, “güce” göre dağıtılsaydı, güçsüzler açlıktan ölür ve üye sayıları oldukça az olan bu topluluklar kısa sürede dağılıp, yok olurlardı. Oysa tarım toplumlarında artan verimlilik sayesinde insanlar artık sonraki günlerin yiyeceğini de üretebiliyor, “gücü” olanların bu “fazlaya” el koyması topluluğun bekasını tehlikeye düşürmüyordu.

Böylece tarım toplumlarında güç ve kaynakların toplum içinde “eşitsiz” dağıtılmaya başlanmasıyla, topluluk içindeki insanlar arasında sosyal (veya sosyoekonomik) eşitsizlikler ortaya çıktı ve bu eşitsizlikler tarım ve kentleşme geliştikçe daha da arttı. Bu süreçte “ekonomik” eşitsizlikler, “sosyal” (sosyoekonomik) eşitsizliklere ve daha sonra “sağlık” eşitsizliklerine yol açtı. Nitekim Mezopotamya, Yunanistan ve Roma gibi antik toplumlarda, toplumsal gruplar arasında sağlık eşitsizlikleri bulunduğunu biliyoruz.

Avrupa'da 5. yüzyılda ortaya çıkan feodal toplumlarda sosyoekonomik eşitsizlikler daha da belirginleşti. Topluma egemen olan saray, soylular, ruhban sınıfı ve askerler ile ezilen köylüler ve diğer sıradan insanlardan oluşan feodal toplumlarda, bu iki sınıf arasında yalnızca derin sosyoekonomik eşitsizliklerin olmadığını, serfler ve köleler arasında ölüm hızlarının da toplumun egemenlerine göre oldukça yüksek olduğunu belgeleyen yazılar var.

Gerçi ortaçağda egemen sınıflar, maddi kaynaklara, daha iyi beslenmeye ve barınmaya, eğitime, veya kısaca sağlığın sosyal belirleyicilerine erişimleri sayesinde daha uzun ve sağlıklı bir yaşam için gerekli koşullara sahip olsalar da, ölümcül salgınlardan kendilerini korumak için etkili araçlardan yoksundu. Ancak buna rağmen ortaçağın salgın hastalıkları, toplumların alt sınıflarını sözcüğün tam anlamıyla “telef” ederken, sosyoekonomik olarak daha güçlü kesimlerin kendilerini yoksullara göre daha iyi koruyabildikleri dönemin edebiyatına da yansımıştır (Boccaccio, Decameron'da 1300'lü yıllarda yaşanan bir veba salgınında Floransalı zenginlerin kendilerini salgından nasıl koruduklarını gösterir).

Ortaçağın önemli kentlerinden Cenevre'de henüz tıbbın bulaşıcı ve salgın hastalıklara karşı etkili yöntemler geliştiremediği 17. yüzyılda, doğuştan ortalama yaşam beklentisi üst sınıf kadınlar için 37, erkekler için 35 yıl; orta sınıf kadınlarda 27, erkeklerde 24 yıl ve alt sınıf kadınlarda 21 erkeklerde 18 yıl olarak hesaplanmıştır.

İngiltere ve Avrupa'da kapitalist üretim ilişkilerinin gelişmeye başlamasıyla birlikte toplum içindeki sosyoekonomik eşitsizlikler ve sağlık eşitsizlikleri daha da arttı. Kitlesel kentleşme ve sanayileşme, büyüyen işçi sınıfını ağır çalışma koşullarına ve aşırı kalabalık konutlara maruz bıraktı ve bu durum işçi sınıfının sağlığının hızla kötüleşmesine yol açtı.

Büyük kentlerde sanayi proletaryası arasında ölüm oranları oldukça yüksekti ve zaten daha önce de kısa olan doğuştan yaşam beklentisi daha da kısalma eğilimindeydi. Gerçi nüfusun yüzde birini oluşturan İngiliz elitler arasında da ortalama yaşam beklentisi henüz artmaya başlamamıştı, fakat proletaryaya göre daha uzundu.

İngiltere'de sanayi kapitalizmiyle büyüyen sağlık eşitsizliklerini ilk belgeleyenler, John Graunt ve William Petty olmuş, bunları Edwin Chadwick, Friedrich Engels ve Rudolf Virchow izlemiştir. Kapitalist toplumlarda sağlıkta eşitsizlikler, yükselen sınıf mücadelesi sonucu insanlar arasındaki sosyoekonomik eşitsizlikler azaldığında azalırken, özellikle neoliberal saldırıyla işçi sınıfının gerilemesinden sonra tarihte görülmedik boyutlara ulaşmıştır.

John Graunt (1620 – 1674), Londra'da 1532 yılında tutulmaya başlanan Londra Ölüm Kayıtları sayesinde, 1666 yılında yayınladığı çalışmasında, ölüm hızlarını analiz edebilmiştir. İstatistiksel ilişki, aşırı ölüm oranı ve yaşam beklentisi gibi yenilikçi kavramlar ve yöntemler icat eden Graunt, cinsiyet, yaş, yer, din ve sosyoekonomik konum gibi değişkenler kullanmıştır. Bu değişkenler, sağlık eşitsizliklerinin analizinde önemli araçlar olmuşlardır.

Graunt, erkeklerde yaygın ölüm nedenlerinin şiddet, kazalar ve tehlikeli işler olduğunu, kadınlarda ise doğum ve lohusalık sorunlarının yaygın olduğunu tespit etti. Kötü konut koşulları, geçim sıkıntısı, yalnızlık ve sağlıksız alışkanlıkların, yüksek ve eşitsiz ölüm oranları için zemin oluşturduğunu saptadı. Londra'nın aşırı kalabalık ve yoksulluk içindeki mahallelerindeki yüksek ölüm hızları dikkat çekiciydi. Yoksul Londralıların yalnızca yüzde kırkı 16 yaşına ulaşabilirken, elit kesimlerde bu oran neredeyse iki kat daha fazlaydı.

Graunt'ın analizleri, olumsuz çalışma ve yaşam koşulları ile yüksek ölüm hızları arasındaki ilişkiyi desteklemekteydi. Londra'nın daha varsıl mahallelerinde havanın daha temiz ve yoksul mahallerinde daha kirli olması, bu mahalleler arasındaki ölüm hızları farkına neden olan “mekansal eşitsizlikler” olarak değerlendiriliyordu.

Graunt'ın bulgularından yola çıkan bilim insanı William Petty de (1623 – 1687), yoksul, hasta ve işsizlere destek vererek ve herkese eğitim ve sağlık hizmeti sunarak, dezavantajlı kişilerin topluma entegre edilmesi gerektiğini savundu.

19. yüzyılda kapitalist üretim ilişkilerinin egemen olduğu coğrafyalarda doğuştan yaşam beklentisinde ciddi artışlar görülürken, bu artış egemen sınıflarda daha fazla, işçi sınıfında daha az gerçekleşti. Böylece sermaye sınıfı ile işçi sınıfı arasındaki ortalama doğuştan yaşam beklentisi farkı daha da arttı.

İngiltere'de Edwin Chadwick (1800 – 1890) ve William Farr (1807 – 1883), 1837'de sağlık eşitsizlikleri hakkında düzenli raporlama başlatan İngiliz istatistik otoritesine katkıda bulundular. Chadwick 1842 tarihli Büyük Britanya İşçi Nüfusunun Sağlık Koşulları Raporu'nda işçi sınıfının yaşam koşullarını ve sağlığını analiz etti. O zamanlar "İngiltere'nin en sağlıksız şehri" olan Liverpool'da, en üst sınıfta ortalama ölüm yaşı 55 iken, en alt sınıfta sadece 25 idi. Kırsal Rutland bölgesinde ise bu rakamlar sırasıyla 52 ve 38 yıldı.

Friedrich Engels (1820 – 1895), 1845 yılında yayınladığı İngiltere'de İşçi Sınıfının Durumu başlıklı kitabında en yoksullar arasında ölüm hızının, en varsıllar arasındaki ölüm hızından yüzde 78 daha yüksek olduğunu belgeledi.

Rudolf Virchow (1821 - 1902), 1848'de Silezya'daki tifo salgını üzerine yaptığı çalışmasında, nüfusun onda birinin hastalığa yakalandığını ve hastaların beşte birinin öldüğünü, orantısız bir şekilde yoksulların etkilendiğini gösterdi. Fransa'da Louis-René Villermé (1782 - 1863) sağlıkta sınıf eşitsizlikleri üzerine çalışmalar yaptı. Sağlıkta eşitsizliklere ilişkin farkındalık Avrupa genelinde yayıldı.

Richard Titmuss (1907 - 1973), Britanya'da çocuk ölüm oranının 1910'lardan 1930'lara kadar her sınıfta azaldığını, ancak en üst sınıflarda daha hızlı azaldığını ve bunun da ölüm oranlarındaki eşitsizliklerin artmasına yol açtığını buldu. ABD'de Edgar Sydenstricker (1881 - 1936) 1918'de patlak veren İspanyol gribi pandemisinde ölenler arasında alt sınıfların aşırı temsil edildiğini bildirdi.

Özellikle 19. yüzyılın ikinci yarısından sonra tıbbın hızla ilerlemesi ve eskiden tedavisi mümkün olmayan birçok hastalığın iyileştirilebilmesi tıbba büyük prestij kazandırmış ve tıbbi hizmetlere talebi arttırmıştı. Bu döneme kadar yalnızca saraya, soylulara ve orduya hizmet sunan hekimler, artık muayenehanelerinde hizmetlerinin bedelini ödeyebilenlere de hizmet sunmaya başlamışlardı.

Avrupa'da 1848 Ayaklanmaları sürecinde işçi sınıfı da tıbbi hizmet talep etmeye başlamış, işçi sınıfının taleplerini örgütleyen Alman Sosyal Demokrat İşçi Partisi, tıbbi hizmet talebini de programına almıştı. Bunun üzerine şansölye Bismarck, Almanya'da işçiler için sigorta programı oluşturarak, işçilerin ödedikleri primler karşılığında tıbbi hizmetlere erişebilmelerini sağlayan bir sistem kurdu.

20. yüzyılın başlarında birçok Avrupa ülkesi işçi sınıfının yükselen mücadelesine yanıt olarak Birmarck modelini benimseyip, toplumun sağlık hizmetlerine erişimini iyileştirirken, Rusya'da 1917 Ekim Devrimi gerçekleştirildi ve sağlık hizmetleri kısa sürede bütün yurttaşları kapsayacak şekilde sosyalleştirildi.

Özellikle Rusya'da sağlık alanında çok kısa sürede büyük başarılar elde edilmesi, sağlık hizmetine erişimin, sağlığın önemli bir belirleyicisi olduğu yanılgısına yol açtı. Oysa gerek gelişkin kapitalist ülkelerde ve gerekse Rusya'da sağlıkta elde edilen iyileşme büyük ölçüde işçi sınıfının ve emekçilerin çalışma ve yaşam koşullarındaki, özellikle beslenme ve barınma şartlarındaki iyileşmeye bağlıydı.

1940'lı yıllarda İngiltere, kapitalist dünyada sağlık hizmetlerini sosyalleştiren ilk ülke oldu. Sovyetler Birliği'nde olduğu gibi bütün yurttaşların sağlık hizmetine erişimi önündeki engeller kaldırıldı. Sonraki birkaç on yıl içinde kapitalist dünyada Türkiye dahil birçok ülke sağlık hizmetlerini sosyalleştirip, sağlık hizmetine erişimi iyileştirirken, sosyalizme geçen ülkeler de Sovyetler Birliği'ndeki sağlık sistemini benimsediler.

1960'lı yıllarda dünya genelinde sağlık hizmetlerine erişim, tarihin hiçbir döneminde olmadığı kadar iyileştirilmişti. Dahası özellikle antibiyotiklerin keşfi ve cerrahideki ilerlemeler sayesinde tıp birçok hastalığı iyileştirebiliyordu. Birçokları artık sağlıkta eşitsizliklerin tarihe karıştığına inanmaya başlamıştı.

Aaron Antonovsky, 1967 yılında “Social class, life expectancy and overall mortality” başlıklı makalesinde, Almanya'da 1600'lerin sonlarında 33,5 yıl olan ortalama doğuştan yaşam beklentisinin, 1960'larda “batı” dünyasında 70 yıla eriştiğini söylüyor, 20. yüzyılda sosyal sınıflar arasındaki doğuştan yaşam beklentisi farkının çok azaldığını gösteren tablolar yayınlıyordu.

Bulaşıcı hastalıklara karşı kazanılan zaferlerin, hem genel sınıf farklılıklarını daraltmada hem de en alt sınıf dışındaki tüm sınıflar arasındaki farklılıkları neredeyse ortadan kaldırmada çok önemli olduğunu ifade eden Antonovsky, iyi tıbbi bakıma erişim, önleyici tıbbi müdahale, sağlık bilgisi ve tedavi arayışındaki gecikmenin sınırlandırılmasının, ölüm oranlarıyla mücadelede giderek daha önemli hale geldiğini söylüyordu.

Aynı yıllarda Charles Kadushin de, mutlak yoksulluğun azalması ve evrensel sağlık hizmetiyle birlikte, batı ülkelerinde sağlık eşitsizliklerinin büyük olasılıkla artık mevcut olmadığına inanıyordu.

Oysa başta Amerika Birleşik Devletleri (ABD) olmak üzere birçok ülkede ortalama doğuştan yaşam beklentisinin yükselmesine rağmen, sosyal sınıflar arasında sağlık eşitsizlikleri azalmıyordu. Yine özellikle ABD için bu durum, yurttaşların sağlık güvencesinin oldukça sınırlı olduğu ABD'de, alt sınıfların gereksinim duyduğu sağlık hizmetine erişememesine bağlandı, fakat 1970'li yıllarda İngiltere'den gelen sonuçlar, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi üzerinden 30 yıl geçmiş olmasına rağmen, sosyal sınıflar arasında sağlık eşitsizliklerinin azalmak bir yana, daha da artmış olduğunu ortaya koydu.

Black Raporu İngiltere'de alt sınıflarda hastalık ve ölüm hızlarının daha yüksek olduğunu, sağlıkta eşitsizliklerin çocukluktan başlayarak yaşlılığa kadar devam ettiğini gösterdi. Sosyal sınıflar arasında sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmiş olmasına rağmen sağlık hizmetlerinden yararlanma bakımından da eşitsizlikler vardı fakat sosyal sınıflar arasında görülen sağlık eşitsizlikleri yalnızca sağlık hizmeti eksikliğine bağlanamazdı.

Daha sonra dünyanın en eşitlikçi kapitalist ülkeleri olduklarına inanılan İskandinav ülkelerinde (“İskandinav paradoksu”) ve özellikle ABD ile kıyaslandığında birçokları tarafından “sosyalist” olarak nitelenen Kanada'da da sağlıkta sosyal sınıflar arasında derin eşitsizliklerin bulunduğu araştırmalarla ortaya kondu. Tüm İskandinav ülkelerinde doğuştan yaşam beklentisi sürekli olarak artmış, ancak bu artıştan en çok üst sınıflar faydalanmışlardı.

Başta İngiltere'de devlet görevlileri üzerinde yapılan Whitehall çalışmaları olmak üzere dünyanın hemen her köşesinden araştırmalar, sağlık ile sosyoekonomik durum arasındaki ilişkiyi (sosyal gradyan veya toplumsal yokuş) tartışmasız bir şekilde ortaya koydu. Bireylerin sosyoekonomik hiyerarşi içindeki konumları yükseldikçe, sağlık durumları da iyileşiyor, yani daha yüksek sosyoekonomik gruplar, daha düşük sosyoekonomik konumdaki gruplara göre ortalamada daha uzun ve daha sağlıklı bir ömür sürüyorlardı.

1970'lerden beri dünyaya egemen olan neoliberal ideoloji, ekonominin yeniden yapılandırılmasını, serbest piyasaları, özelleştirmeyi, daha az devlet müdahalesini ve esnek işgücü piyasalarını vurgulayarak daha güçlü sosyoekonomik eşitsizlikler ve dolayısıyla sağlık eşitsizlikleri için elverişli bir ortam yarattı. Kemer sıkma politikaları, durgunluklar ve 2008 mali krizi, birçok ülkede daha kötü yaşam koşullarına ve daha geniş eşitsizliklere katkıda bulundu.

Dünya Sağlık Örgütü'nün 2005 - 2008 yılları arasında görev yapan Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu, sağlıklı çalışma ve yaşam koşullarının yanı sıra maddi ve diğer kaynakların eşitliğini de sağlıkta eşitliğin temeli olarak vurguladı. Ancak bu eşitliğin nasıl sağlanabileceği üzerinde yorum yapmadı.

2020'den itibaren COVID-19 pandemisi, mevcut sağlık eşitsizliklerini daha da kötüleştirdi ve sosyal olarak dezavantajlı kesimler arasında daha yüksek ölüm ve hastalık oranlarıyla birlikte sindemiye yol açtı. Bu gelişmeler, ülkeler genelinde mevcut sağlık eşitsizlikleri yükünü artırmaya devam etti.

21. yüzyılda dünya, şimdiye dek hiç olmadığı kadar eşitsiz ve eşitsizlikler her yıl daha da artıyor. Bugün dünya nüfusunun yüzde 1'i, dünyadaki bütün servetin yarısını kontrol ediyor. Dünya'da servet adaletsizliğinin en yüksek olduğu ülkelerden biri olan Türkiye'de de, nüfusun yüzde biri bütün servetin yüzde 40'ını kontrol ediyor.

Buna karşılık dünya nüfusunun yüzde 55'ini oluşturan yoksullar, toplam servetin yalnızca yüzde 1,3'üne sahip. Dünyadaki en zengin 60 bin kişinin serveti, dünyanın en yoksul yarısının toplam servetinin üç katı.

Dahası bu eşitsizlikler sonraki nesillere de miras kalıyor. Artık hekimlik, mühendislik veya avukatlık gibi en prestijli, en çok gelir getiren profesyonel meslek sahiplerinin dahi gelirleriyle bir ev alabilme olasılığının kalmadığı düşünülürse, gelecekte servet eşitsizliklerinin çok daha dramatik boyutlar alacağı görülebilir.

Sosyoekonomik eşitsizlikler arttıkça insanların sağlık durumları da kötüleşiyor. Bugün başta ABD olmak üzere dünyanın birçok ülkesinde doğuştan yaşam beklentisi kısalma eğilimine girdi ve tarihte ilk kez çocuklar, ebeveynlerinden daha kısa ve muhtemelen daha sağlıksız bir ömür sürmeyi bekliyorlar.

Elbette bu durum bir kader değil ve bu süreç kolayca tersine çevrilebilir. Bunun için sağlıkta eşitsizliklerin nedeni olan sosyoekonomik eşitsizliklerin üzerine gidilmesi gerekiyor. Üretim araçları üzerindeki özel mülkiyete son verilen ve daha eşitlikçi bir düzende örgütlenen toplumlarda sağlığın da iyileşeceği ve sağlıkta eşitsizliklerin hızla azalacağı görülecektir. Dolayısıyla sağlıkta eşitsizliklerin çözümü tıbbi değil siyasidir.