Tıp eğitiminde devrim: Türkiye kaçırdı, Venezuela ve Küba yaptı...

Latin Amerika’dan dünyaya yeni bir devrim dalgası yayılıyor: “tıp eğitimi devrimi”. Küba ve Venezuela 2000’li yıllarda tıp eğitiminde “duvarsız tıp fakültesi” anlayışıyla tıp eğitiminin dörtte üçünden fazla bir kısmının hastaneler yerine birinci basamakta verildiği yeni bir model geliştirdiler. Küba’nın Poliklinik Üniversitesi Tıp Eğitimi Programı (1) ve Venezuela’nın Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı (2) geçtiğimiz yıllarda ilk mezunlarını verdiler ve bugünlerde Venezuelalı hekimler uzmanlık eğitimine hazırlanıyor (3).

Devrim kelimenin tam anlamıyla bu ülkelerin gereksinimlerinden doğdu. Her iki ülkede de kısa zamanda çok sayıda yeni hekim gereksinimi vardı. Fakat bu hekimlerin aynı zamanda hizmet sunacakları nüfusun en sık görülen, en çok öldüren ve sakat bırakan sağlık sorunlarını da birinci basamakta çözebilecek bilgi ve becerilerle donanmış olmaları gerekliydi. Geleneksel hastane temelli Flexner modeli yeni mezunları görev aldıkları birinci basamakta topluma yardımcı olabilecek düzeyde bilgi ve becerilerle donatamıyor ve yeni mezunlar mesleklerini daha iyi icra edebilmek için uzmanlık eğitimine yöneliyorlardı.

Tıp fakültesi öğrencilerinin mezun olduklarında birinci basamakta hizmet sunacak olması ile bu öğrencilerin neredeyse bütün eğitimlerinin hastane temelli olması çelişkisi önce Aile Hekimliği uygulamasıyla çözülmeye çalışıldı. Küba 1980’lerde Alma-ata Bildirgesi (1978) doğrultusunda ülkenin sağlık hizmetlerini temel sağlık hizmetlerine dayalı olarak örgütlemeye başladı ve her 120 – 150 aile için bir hekim ve bir hemşireden oluşan temel sağlık hizmetleri birimleri (aile hekimliği) kurdu. 1990’lara gelindiğinde uygulamanın çok başarılı olmadığı, tıp eğitiminin yeni mezunları aile hekimi olarak hizmet sunabilecek bilgi ve becerilerle donatamadığı görüldü. Küba hükumeti bu sorunu çözebilmek amacıyla aile hekimlerine aile hekimliği uzmanlığı eğitimi alma zorunluluğu getirdi.

1990’larda bir yandan uzmanlık eğitimi almadan aile hekimi olarak çalışan hekimler peyderpey aile hekimliği uzmanlığı eğitimine alınırken, diğer yandan yeni mezunlara aile hekimliği uzmanlığı zorunlu hale getirildi. İleride aile hekimi olarak çalışmak istemeyen, başka dallarda uzmanlık düşünenler için de aile hekimliği uzmanlık eğitimi zorunlu kılınarak, pratikte tıp eğitimi 10 yıla çıkartılmıştı.
 

Bu uygulama toplumun aile hekimlerinden memnuniyetini arttırdı, fakat tıp eğitiminin pratikte 10 yıla çıkması aynı zamanda göreli bir hekim açığı yarattı. 2003 yılında ülkedeki 68 bin hekimden 30 bini aile hekimi olarak çalışıyordu ve bunlardan 21 bini aile hekimliği uzmanlık eğitimini tamamlamıştı. Yalnızca kendi halkına değil, aynı zamanda dünyanın birçok ülkesinde Kübalı hekimlerin hizmetlerine gereksinim duyanlara hizmet sunan Küba’nın, bu hızla gitmesi halinde amaçlarına ulaşabilmesi olanaksızdı.

Tam da bu sırada Venezuela’da başlatılan Barrio Adentro programında görev alan Kübalı hekimlerden (aile hekimliği uzmanları), rutin görevlerini yaparken aynı zamanda Venezuela için hekim yetiştirmeleri talep edildi. Bu eğitim Barrio Adentro programının uygulandığı birinci basamakta verilecekti. Fakat Kübalı aile hekimlerinin Venezuelalı hekim adaylarını yetiştirebilmeleri için gerekli donanımları yoktu. Bu sorunu gidermek için Küba, aile hekimliği uzmanlarına akademik nosyon kazandırmak amacıyla master ve doktora programları açtı. Bu programlarda hekim-tutör olmak üzere eğitim alan aile hekimliği uzmanları, görev aldıkları kurumlarda normal hekimlik görevleri yanında öğretim görevlisi olarak çalışmaya başladılar. Ülke çapında örgütlenen Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı (UKTHEP) çerçevesinde tıp eğitimine başlayan Venezuelalı gençler, Barrio Adentro’nun birinci basamak kurumlarında (duvarsız tıp fakülteleri) hekimliğe adım attılar.

Bir yanda Venezuela’da UKTHEP deneyimi devam ederken, diğer yanda bu deneyimden yararlanılarak Küba’da birinci basamakta tıp eğitimi veren Poliklinik Üniversitesi Tıp Eğitimi Programı (PÜTEP) örgütlendi. Venezuela deneyiminden çıkartılan derslerle kısa zamanda aile hekimi ofisleri ve mahalle poliklinikleri tıp eğitimi veren kurumlar (poliklinik üniversite) haline getirildi. 2006 – 2007 akademik yılında toplam 29 binin üzerindeki Kübalı tıp öğrencisinden 16.975’i geleneksel hastane temelli müfredata ve 12.122’si PÜTEP’in toplum temelli müfredatına kaydoldular.

Böylece bir taşla iki kuş vurulmuş oldu: bir yandan pratikte 10 yıla çıkan tıp eğitimi yeniden 6 yıla indirildi, diğer yandan eğitimlerinin dörtte üçünden fazlası mezun olduklarında görev alacakları birinci basamakta geçen öğrenciler, hekim olduktan sonra çok daha başarılı oldular. Artık Kübalı ve Venezuelalı hekimler mevcut “beş yıldızlarının” (bakım sunucu, karar verici, iletişimci, yönetici ve toplum lideri) yanına bir altıncı yıldız daha eklemişlerdi, “eğitimcilik” (4).

Türkiye’nin kaçırdığı fırsat

Türkiye 1960’larda Alma-ata Bildirgesi’nden 17 yıl önce sağlık hizmetlerini sosyalleştirme kararı almış ve sağlık hizmetlerini temel sağlık hizmetleri temelinde örgütlemeye başlamıştı. Ancak bu girişim kısa zamanda sağcı hükumetler tarafından baltalandı ve 1970’lerde tamamen rafa kaldırıldı. 1980’lere doğru CHP’nin hükümet olmasıyla yeniden canlandırılmaya çalışılan sosyalleştirme uygulaması, 12 Eylül ile birlikte tamamen yok edildi (5,6).  

1980’lerin sonlarına gelindiğinde Türkiyeli hekimler mesleki tatmin ve maddi durumlarını iyileştirebilmek için uzmanlık eğitimine yönelmeye başladılar. Bu ortamda küçük bir grup pratisyen hekim, kendilerine dayatılan bu yola girmeyi reddederek Türk Tabipleri Birliği (TTB) bünyesinde örgütlendiler ve birinci basamakta nitelikli hizmet sunabilmek için mücadele etmeye karar verdiler.

1990’ların başında Pratisyen Hekimler Kolu’nu örgütleyen pratisyen hekimler, mevcut tıp eğitiminin kendilerini birinci basamakta karşılarına çıkan sağlık sorunlarını çözmelerine yardımcı olacak bilgi ve becerilerle donatamadığını tespit etmişlerdi. Bu eğitim açıklarını kapatabilmek için önce “sürekli eğitim” etkinlikleri örgütlemeye karar verdiler. Bu konuda çabalar sürdürülürken 12 - 13 Mayıs 1990 tarihlerinde Ankara’da 1. Pratisyen Hekimlik Kongresi toplandı. Kongreye İngiltere’den konuk olarak çağrılan İngiltere Genel Pratisyen Hekimler Kraliyet Koleji Başkanı Prof. Dr. Pereira GRAY, İngiltere’de hekimlerin birinci basamakta görev yapabilmek için gereksindikleri bilgi ve becerilerin Genel Pratisyenlik Uzmanlık Eğitimi ile verildiğini anlattı.

1990’lı yıllarda pratisyen hekimler arasında Türkiye’de de birinci basamak uzmanlık eğitimi örgütlenmesi düşüncesi olgunlaştı ve bu alanda çabalar yoğunlaştırıldı. 19 - 20 Ocak 1991 tarihinde TTB tarafından gerçekleştirilen “Sürekli Tıp Eğitimi” konulu bir atölye çalışmasında mevcut sürekli eğitim etkinliklerinin “uzmanlık eğitimi” perspektifiyle değerlendirilmesinin mümkün olduğuna karar verildi. Sürekli eğitim etkinlikleri kurumsal bir kimlik altında zamanla uzmanlık eğitimine evriltilecekti.

5 - 8 Kasım 1992 tarihinde gerçekleştirilen TTB 2. Pratisyen Hekimlik Kongresi’ne davet edilen İngiltere Genel Pratisyen Hekimler Kraliyet Koleji öğretim üyeleri Prof. Dr. Philip Ewans ve Prof. Dr. A. Peter Lewis, pratisyen hekimliğin rolü ve mesleki disiplin haline getirilmesi, uzmanlık eğitimi programı oluşturulması konularında konferanslar verdiler. Artık yol haritası belirginleşmişti: pratisyen hekimlerin mesleki örgütü olarak bir dernek kurulacak, mesleki bir yayın organı çıkartılacak ve uzmanlık eğitimi kurumsallaştırılacaktı.

15 - 16 Mayıs 1993 tarihlerinde gerçekleştirilen “Balıkesir Toplantısı”nda çeşitli üniversitelerden öğretim üyeleri ile Genel Pratisyenlik tartışıldı. Tıp Eğitiminin “Genel Pratisyen” yetiştirmeye yönelik olmadığı, Genel Pratisyen olmak isteyenlerin, Tıp Eğitimi sonrası bu alana özgü bir eğitim almaları gerektiği kabul edildi.

TTB’nin 26 - 27 Haziran 1993 tarihinde yapılan 41. Genel Kurulu, pratisyen hekimler arasından “Eğitici Hekimler” yetiştirilmesi amacıyla kurslar düzenlenmesi kararı aldı. Bu konuda ilk adım Ankara’da atılarak 3 - 14 Ocak 1994 tarihleri arasında TTB ve Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi işbirliği ile 60 saatlik “Hekim Eğiticilerinin Eğitimi Kursu” düzenlendi. Bu kursa İstanbul, Ankara, İzmir, Bolu, Eskişehir, Tekirdağ Tabip Odalarından 24 pratisyen hekim katılarak sertifika aldılar.

Genel Pratisyenlik yolunda sonuç alıcı en önemli adım 24 - 25 Haziran 1995 tarihinde TTB’nin 43. Genel Kurulu’nda atıldı. Genel Kurul’da, TTB Pratisyen Hekimler Kolu tarafından 2 - 4 Haziran 1995 tarihinde Bolu’da hazırlanan “Ayrı Bir Tıp Disiplini Olarak Genel Pratisyenlik” adlı rapor tartışıldı ve Kurulda “43. Kongre, Genel Pratisyenliğin bir tıp disiplini olarak kabul edilmesini, bunun mesleki eğitiminin bir zorunluluk olarak görülmesini kabul eder ve Merkez Konseyini önümüzdeki yıllarda örgütsel önceliklerden biri olarak, Genel Pratisyenlik Mesleki eğitimi ve bunun bilimsel organizasyonunun kurulması yönünde görevli kılar” ifadesi 10 numaralı karar ile hükme bağlandı. Bir Genel Pratisyenlik Enstitüsü kurulması ve TTB’nin bu enstitünün kurulmasına öncülük etmesi fikri yaygınlaşmaya başladı.

TTB Genel Pratisyenlik Enstitüsü, 5 Kasım 1998 tarihinde kurulmuş ve uzmanlık eğitimini örgütlemeye başlamıştır. Genel Pratisyen Eğiticilerin eğitiminde kullanılmak üzere hazırlanacak olan beş eğitim modülünün eğitim amaçları ile eğitim hedefleri belirlenmiştir. Bu modüller, Genel Pratisyenliğin Felsefesi, Genel Pratisyenlikte Epidemiyoloji, Eğitim Becerileri, Genel Pratisyenlikte Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi, Toplumu Tanıma ve İletişim başlıklarını taşımaktadır.

Diğer yandan mesleki örgütlenmenin diğer ayağını oluşturacak Pratisyen Hekimlik Derneği 20 Ağustos 1998 tarihinde kurularak çalışmalarına başladı. TTB Pratisyen Hekimler Kolu, TTB Genel Pratisyenlik Enstitüsü ve Pratisyen Hekimlik Derneği’nin eşgüdümlü çalışmalarıyla 2000’li yıllarda Genel Pratisyenlik Uzmanlık Eğitimi, tamamen gönüllülük temelinde Türkiye’nin çeşitli illerinde Tabip Odaları bünyesinde verilmeye başlandı. Saha temelli olan bu eğitim, eğitime katılan hekimlerin görev aldıkları Sağlık Ocakları’nda veriliyordu. Başta İstanbul, Ankara ve İzmir olmak üzere birçok büyük ilde pratisyen hekimler bu eğitimlere katılarak sertifikalarını aldılar (7).

Karşı-devrim

Pratisyen hekimler bu mücadeleyi yürütürken, Türkiye 12 Eylül ile başlayan karşı-devrim süreciyle 1920’lerden beri elde edilen bütün kazanımlarını yitirmeye başlamıştı. Özal hükumetlerinin tamamlayamadığı bu süreç, uluslararası bir projeyle 2000’li yıllarda tamamlandı. Cumhuriyetin hemen bütün kazanımlarının yitirildiği bir dönemde, zaten içi tamamen boşaltılmış, amacından saptırılmış ve yozlaştırılmış olan Sağlık Ocakları’nın ayakta kalabilmesi olanaklı değildi.

Yine uluslararası bir yıkım projesinin ürünü olarak 2000’li yıllarda örgütlenen ve doğrudan Dünya Bankası denetiminde sürdürülen Aile Hekimliği programıyla Sağlık Ocakları kapatıldı ve Genel Pratisyenlik Uzmanlık Eğitimi’nin zemini yok edildi. Birinci basamağı temel sağlık hizmetlerinden çıkartarak aile hekimi ofisine indirgeyen yeni model, pratisyen hekimlere çok yüksek maaşlar verilerek örgütlenebildi. Böylece Türkiye nasıl 1960’larda Dünya Sağlık Örgütü’nden 17 yıl önce yakaladığı “temel sağlık hizmetleri devrimini” yitirdiyse, Küba ve Venezuela’dan 10 yıl önce yakaladığı “tıp eğitimi devrimini” de elinden kaçırdı.

 

Akif Akalın

Dipnotlar

1. http://insanbu.com/a_haber.php?nosu=1194 

2. http://insanbu.com/a_haber.php?nosu=1168

3. http://toplumcutip.blogspot.com/2013/09/venezuelada-kth-egitimini-tamamlayan.html

4. Suárez, M., Sacasas, F. ve Duran, F. (2008). Cuban Medical Education: Aiming for the Six-Star Doctor. MEDICC Review, 10(4): 5 – 9.

5. Akalın, MA. (2012). Sosyalleştirmenin İdeolojisi. TTB. (2012). Türkiye'de Sosyalleştirmenin 50 Yılı - Füsun Sayek TTB Raporları / Kitapları - 2011. Ankara.

6. Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama.

7. Akalın, MA. (1998). Türkiye'de Genel Pratisyenlik Eğitimi. Hekim ve Yaşam. Kasım/Aralık 1998.