Küba'nın ulusal bağışıklama programı

Küba 1959’dan beri çocuk felci, sıtma, difteri, kızamık, kabakulak, kızamıkçık ve boğmacayı elimine etmeyi başardı. Sarı humma, kolera, verem hastalığının şiddetli formları, köpeklerden geçen kuduz, leişmanya, Şagas hastalığı, HIV’nin anneden bebeğe (dikey) geçişi, doğumsal sifiliz gibi hastalıklar ile yenidoğan tetanosu ve doğumsal kızamıkçık sendromu gibi klinik durumları toplum sağlığı sorunu olmaktan çıkarttı. Erişkin tetanosu, hemofilus influenzanın (tip B) ve menengokokların (tip A, B ve C) yol açtığı menenjit, hepatit B, tifo gibi sorunlar nadir görülen hastalıklar arasına girdi.

Küba’nın bu başarılarının altında yatan en önemli faktör, bulaşıcı hastalıklarla mücadele stratejisinin yalnızca tıbbi müdahalelerle yetinmemesi ve tıbbi müdahalelere sosyal müdahalelerin de eşlik etmesidir. 

Bu stratejinin kaynağı, Küba’nın diğer sosyalist toplumlarda olduğu gibi sağlıkta toplumcu bir yaklaşımı benimsemesidir. Özellikle verem, cüzzam, AIDS ve vektörlerle bulaşan hastalıklarla mücadelede sosyal yanıt çoğu kez tıbbi yanıtın önüne geçmiş, mücadelesini başarısında daha büyük bir rol oynamıştır.  

 

Küba Ulusal Sağlık Sistemi’nin bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü noktasındaki başarıları, esas olarak politik, ekonomik ve sosyal alanlardaki eylemlerinin sonucudur. Eğer 1959 yılından itibaren Küba politik, ekonomik ve sosyal alanlarda aldığı tedbirleri almamış olsaydı, bulaşıcı hastalıklarla mücadelesinde asla elde ettiği parlak başarılara ulaşamazdı.  

 

1. Devrim Öncesi Dönem

 

Küba 15. yüzyılın sonlarına kadar yerli kabilelerin yaşadığı bir adaydı. 16. yüzyılın başlarında İspanya tarafından sömürgeleştirilen Küba’ya yerleşen İspanyol nüfus, adada İspanya’daki gibi bir yaşam örgütlemeye başladı.

 

Adaya İspanyollarla birlikte, yerli halkın bu döneme kadar tanımadığı yeni hastalıklar da gelmeye başladı. 1520 yılında adada ilk kez çiçek hastalığı görüldü. 

Bu süreçte İspanya’dan gelen hekimler muayenehanelerinde hasta kabul ederken, Kilise 1525 yılında yoksullar için Santiago de Cuba’da bir hastane açtı. Katolik kilisesinin adadaki örgütlenmesi yaygınlaşırken, yoksullar için Havana’da iki (1538 ve 1544 yıllarında) ve Bayamo’da 1544’te bir kilise hastanesi daha açıldı. Adada ilk karantina tedbirleri, 1649 yılında patlak veren sarı humma salgınında uygulandı. 

Küba’da aşılama – bağışıklama çalışmalarının başlangıcı: Çiçek aşısı

 

Küba dünyada aşılama – bağışıklama çalışmalarını sağlık hizmetlerine alan ilk ülkeler arasındadır. Edward Jenner’in 1798 yılında İngiltere’de uygulamaya başladığı çiçek aşısı kısa zamanda Avrupa’ya ve dünyanın birçok coğrafyasına yayılmıştır.

 

Çiçek aşısı Küba’ya, aşıyı İngiltere’den kişisel olanaklarıyla getiren Dr. Tomás Romay Chacón (1764 – 1849) sayesinde ulaşmış ve 12 Şubat 1804’te uygulanmıştır. Dr. Romay Chacón önce kendi iki çocuğunu aşılamış, daha sonra Havana’da aşılama çalışmalarına başlamıştır.

Aynı günlerde İspanya’da, Kral 4. Carlos’un (Charles) hekimlerinden Dr. Francisco Javier de Balmis (1753 – 1819), kralı çiçek aşısını İspanyol sömürgelerine götürmenin kendisine prestij kazandıracağına ikna ederek, 1804 yılında Kraliyet Aşı Kampanyası örgütlemiştir. Kampanya diğer sömürgelere uğradıktan sonra 26 Mayıs 1804’te Havana limanına ulaşmıştır.

 

Kampanya, Küba’da Dr. Romay Chacón tarafından sınırlı da olsa bir aşılama etkinliğinin başladığını görünce, 13 Haziran 1804’te Küba’da Merkezi Aşılama İdaresi kurmuş ve başına Dr. Tomás Romay Chacón’u getirmiştir. Chacón bu görevi 31 yıl sürdürmüştür.

 

1804 – 1835 yılları arasında, Küba’da 311.342 kişiye çiçek aşısı yapılmıştır. Bu dönemde Küba nüfusunun 700 bin kadar olduğu düşünülürse, aşılama çalışmalarının kırsal kesimde çok başarılı olmadığı düşünülebilir. Yine de Küba 1923 yılında çiçek hastalığını elimine ederek, dünya üzerinde hastalığı elimine eden ilk ülkeler arasında yer almıştır.

 

Bulaşıcı hastalıklara karşı kişisel çabalarla sürdürülen mücadele

 

1800’lü yıllara gelindiğinde Kübalı toprak sahipleri ve burjuvalar, Küba’nın İspanya’dan gönderilen sömürge valileri yerine kendileri tarafından yönetilmesini talep etmeye başlamışlardır. Bu amaçla sömürge yönetiminin boş bıraktığı alanları doldurmaya çalışan hekimler, 4 Mart 1825’te sırayla birer hafta yoksullara ücretsiz hizmet edecekleri Facultativa Semana uygulamasını başlatmışlardır (bu uygulama 1871 yılına kadar sürmüştür). 

 

1833 yılında patlak veren kolera salgınıyla başa çıkılamaması, Havana Kraliyet Sağlık Kurulu’nun sonunu getirmiş ve yerine Yüksek Tıp ve Cerrahi Kurulu oluşturulmuştur. Bu dönemde bilimsel tıbbın icra edil(e)mediği Kilise hastanelerinin yanında, hayır kurumları tarafından yönetiminde rahiplerin değil, tıp doktorlarının görev aldığı seküler hastaneler açılmaya başlamıştır.

 

Dr. Carlos Juan Finlay Barrés (1833 – 1915), İngiltere’de John Snow’un 1854 yılında kolerayla mücadelede uyguladığı yöntemleri kullanarak, 1882 yılında Havana’da kolera salgınını durdurmayı başarmıştır.

 

Louis Pasteur (1822 – 1895) tarafından ilk kez 6 Temmuz 1885’te uygulanan kuduz aşısı, Küba’da 1886 yılında aşıyı Fransa’dan, bizzat Pasteur’den temin eden Dr. Juan Santos Fernández (1847-1922) tarafından uygulanmaya başlanmıştır.

 

1894 Mart’ında Pasteur Enstitüsü’nden Emile Roux tarafından geliştirilmesinden altı ay sonra, Dr. Juan Nicolás Dávalos Bentancourt (1857 – 1910) ve Dr. Enrique Acosta Mayor (1861-1911) difteri aşısını Küba’da hazırlamayı başardılar.

 

1898 yılında Dr. Francisco Cabrera Saavedra (1850 – 1925) Küba’nın Caibarién kentinde ilk polio sekeli vakasını bildirmiştir. Aynı yıl ABD’li hekimler de Gençlik Adası’nda (Isle of Youth) polio vakaları bildirmişlerdir. Küba’da ilk çocuk felci salgını 1906 yılında Dr. Alberto Recio Forn (1885 – 1956)  tarafından bildirilmiştir.

 

Burjuva Cumhuriyet döneminde bulaşıcı hastalıklarla mücadele

 

Küba burjuvazisi öncülüğünde İspanya’ya karşı yürütülen bağımsızlık mücadelesi 20 Mayıs 1902’de Küba’da bir burjuva hükumet kurulmasıyla sonuçlanmıştır. Sağlık Departmanı'nın direktörü olan Dr. Diego Tamayo Figueredo (1853 – 1926) İçişleri Bakanlığı’na getirilince sağlık yönetimi daha da güçlenmiştir.

 

1903 yılında, aynı zamanda sarı hummaya Aedes aegypti türü sivrisineklerin vektörlük ettiğini de bulan Sağlık Kurulu Direktörü Dr. Carlos Juan Finlay Barrés, yenidoğan tetanosuna karşı mücadele başlamıştır. Bu çerçevede ebelere ücretsiz steril doğum kitleri dağıtılmıştır. 1904 yılında da Dr. Bernardo Moas Miyaya (1863-1936) ilk kez tetanoz antiserumu uygulamaya başlamıştır.

 

Küba’da Sarı Humma (Yellow Fever) 1908 yılında elimine edilmiştir. Küba ordusunun Askeri Sağlık Hizmetleri yöneticisi Albay Dr. Horacio Ferrer Diaz (1876-1960), 1916 yılında orduda tifo aşısı uygulamasını başlatmıştır.

 

28 Ocak 1909’da burjuva Cumhuriyet yeniden örgütlendiğinde, Sağlık Kurulu ile Sosyal Yardım Kurulu İçişleri Bakanlığı’ndan ayrılarak doğrudan devlet başkanına rapor veren bir birim haline getirilmiştir. Küba’da bazı yazarlar bunu tarihteki ilk Sağlık Bakanlığı olarak yorumlamaktadır. Ancak tarihte hükumet içinde diğer bakanlıklarla eşit statüde örgütlenen ilk Sağlık Bakanlığı, Sovyetler Birliği’nde 1918 yılında örgütlenen Sağlık Halk Komiserliği’dir.

 

Küba’da 10 Ekim 1940’da kabul edilen yeni Anayasa ile Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı kurulmuştur. Bakanlık 1942 yılında BCG aşısını uygulamaya koymuş ve daha sonra 1950’lerde Dr. Jonas Salk tarafından geliştirilen intramüsküler polio aşısının Küba’da kullanımına izin vermiştir. Ancak aşılama çalışmalarının kırsal kesimlere uzanmaması nedeniyle bağışıklama kapsamı yüzde 5 düzeyinde kaldığından, bu çabaların bulaşıcı hastalıklarla mücadelede çok etkili olduğu söylenemez.

 

Küba’da devrim öncesinde yalnızca kent merkezlerinde kızamık, boğmaca ve tetanoza bağlı olarak yılda 500 kadar ölüm ve polioya bağlı 300 kadar paralizi bildirilmektedir. Aşı ile korunabilir hastalıkların görülme sıklığı on binlerle ifade edilmektedir.

 

2. Devrimden Sonra

 

Küba devrimden sonra, genelde bulaşıcı ve salgın hastalıklarla mücadelesi ve özel olarak da aşılama – bağışıklama alanındaki başarılarıyla bütün dünyanın dikkatini çekmiştir. Ancak bu başarıların nasıl gerçekleştirildiğini daha iyi anlayabilmek için, Küba’nın 1962 yılında yürürlüğe giren Ulusal Bağışıklama Programı öncesinde 1959 – 1962 yılları arasında yürüttüğü sağlık altyapısı çalışmalarına yakından bakmak gerekir.

 

Sağlıkta 1959 – 1962 dönemine damgasını vuran gelişmeler

 

Küba’da devrimden önce yukarıda özetlenen önleyici hizmetler sağlık hizmetlerinin çok küçük bir bölümünü oluşturuyor, ağırlık iyileştirici hizmetlere veriliyordu. İyileştirici hizmetler de başta Havana olmak üzere büyük yerleşim merkezlerinde örgütlüydü. Bu nedenle sağlıkta önceliği tedavi hizmetlerine değil, önleyici hizmetlere veren devrimci hükumetin sağlık hizmetlerini mevcut Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı üzerinden sunması olanaksızdı.

 

Bu dönemde Küba’nın elindeki diğer bir olanak, 2 Aralık 1956’da kurulan İsyan Ordusu’nun (Ejército Rebelde) sağlık birimleriydi. Ordu 1958 yılından itibaren ele geçirdiği doğu eyaletlerinde sağlık birimleri ile hizmet sunmaya başlamıştı. Bu hizmetler 1 Ocak 1959 devriminden sonra da sürdürüldü.

 

1959 yılında ülkenin halk sağlığı altyapısını güçlendirmek için adımlar atılırken, Pan American Health Organization (PAHO) ile sıtmanın elimine edilmesi ve sivrisinek kontrolü için anlaşmalar imzalandı. Kurulan Sıtma Sürveyans Komisyonu’nun çalışmaları doğrultusunda bir Ulusal Sıtma Eradikasyon Programı hazırlandı. (Sıtma mücadelesi 1967 yılında bildirilen son vaka ile başarıyla tamamlandı ve 1973 yılında Ulusal Sıtma Eradikasyon Programı yürürlükten kaldırıldı).

 

1960 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın ismi Sağlık ve Hastane Yardımı Bakanlığı olarak değiştirildi. Bakanlık ilk iş olarak Küba nüfusunun önemli bir bölümünün yaşadığı kırsal alanlara sağlık hizmeti götürülmesi amacıyla Kırsal Sağlık Hizmeti’ni örgütledi. Böylece Küba tarihinde ilk kez kırsal kesime sağlık hizmeti götürülürken, Kübalılar köylerinde ilk kez hekim ve hemşire gördüler.

 

Kentlerde eski rejimden kalan Ulusal Çocuk Gelişimi Örgütü, Cüzzam Konseyi, belediyelerin Halk Sağlığı Birimleri ve İlkyardım Birimlerinin olanakları bir araya getirilerek birinci basamakta önleyici ve iyileştirici hizmetlerin bütüncül olarak sunulduğu sağlık birimleri oluşturuldu.

 

Sovyetler Birliği’nin kuruluş yıllarındaki ilk sağlık örgütlenmelerinden esinlenilerek çevre sağlığı, aşılama ve sağlık eğitimi etkinlikleri için üç seyyar (gezici) sağlık ekibi oluşturuldu. Kırsal kesimlerde yoğunlaşan sağlık eğitiminde hijyen bilgileri, aşılamanın önemi ve doğumların sağlık kurumlarında gerçekleştirilmesinin teşvikine ağırlık verildi. 

 

1960 yılındaki en önemli gelişmelerden biri de, Küba Kadınlar Federasyonu’nun (KKF) kurulmasıdır. KKF, ülkenin sağlık hizmetlerine destek veren en önemli demokratik kitle örgütlerinden biridir ve ilerideki yıllarda gerçekleştirilen aşı kampanyalarının başarısında büyük rol oynamıştır.

 

1961 yılında yine Sovyetler Birliği’nden esinlenilerek kentlerde birinci basamakta hizmet sunmak üzere poliklinikler örgütlenmiştir. Ağustos ayında kabul edilen 958 ve 959 sayılı yasalarla Sağlık ve Hastane Yardımı Bakanlığı lağvedilmiş ve ülkedeki bütün sağlık kurumları yeni kurulan Halk Sağlığı Bakanlığı’na devredilmiştir. Bu adım, sosyalist sağlık hizmetinin en önemli özelliklerinden biri olansağlıkta merkezi yönetime geçişte bir dönüm noktası oluşturmuştur. Yine 959 sayılı yasa, sağlığı yurttaşlar için bir hak ve devlet için bir yükümlülük olarak tanımlamıştır.

 

1962 yılında Halk Sağlığı Bakanlığı’nda Hijyen ve Epidemiyoloji Müsteşarlığı kurulmuştur. Bu yapı altında eyalet ve belediyeler düzeyinde örgütlenmiş olan Sağlık Müdürlükleri bünyesinde, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, çevre sanitasyonu, işyeri – sanayi hijyeni (İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği), okul sağlığı, beslenme ve sağlık eğitiminden sorumlu Hijyen ve Epidemiyoloji Merkezleri oluşturulmuştur. Bu yapılanma Sovyetler Birliğindeki Sanitasyon ve Epidemiyoloji (SANEPİD) Birimleri’nin Küba koşullarına uyarlanmış biçimidir.

 

Bebek ölümleri başta olmak üzere çocuk ölümlerini azaltmak, verem ve çocuk felci başta olmak üzere aşı ile önlenebilir hastalıklara karşı yaygın mücadelenin örgütlenmesi gibi konularda 15 görev belirlenerek, 1962 – 1965 Halk Sağlığı Planı hazırlanmıştır. Küba'nın bu çabalarında Çekoslovakya'nın büyük katkısı olmuş, Küba'nın Ulusal Sağlık Sistemi'nin örgütlenmesinde Çekoslovakya Modeli örnek alınmıştır. 

 

Böyle kapsamlı bir hazırlık dönemi olmasaydı, Küba genelde sağlık ve özelde aşılama ve bağışıklama alanında kuruluş yıllarında elde ettiği büyük başarılara asla ulaşamazdı.

 

Küba’da ilk aşı kampanyasının örgütlenmesi

 

Küba ilk olarak ülkenin 1900’lerin başlarından beri önemli bir sağlık sorunu olan ve yaptığı beş büyük salgınla çok sayıda can alıp, birçok Kübalıyı engelli bir yaşama mahkûm eden çocuk felcinin üzerine gitmeyi planladı. Çocuk felci yalnızca 1957 - 1961 yılları arasında 1.162 çocuğun ölümüne (beş yaş altı öşümlerin yüzde 76,6'sı) veya sakat kalmasına neden olmuştu.

1961 yılında Dr. Ernesto Che Guevara, Sağlık Bakanlığı'ndan üç ve Kızıl Haç'tan bir yetkiliden oluşan bir heyet, doğu Avrupa'daki Macaristan ve Çekoslovakya gibi sosyalist ülkelerde incelemelerde bulundu ve Küba'da planlanan bağışıklama çalışmaları için destek istedi. 

Aynı yıl Çekoslovakya’dan Dr. Karel Sacek (bu dönemde DSÖ Viroloji Uzmanlar Komitesi üyesiydi), Küba Halk Sağlığı Bakanlığı’nın Ulusal İstatistik Birimi’ne teknik destek sağlamak üzere Küba’ya geldi. Önce virüsün davranış desenlerini tanımlamak için bir epidemiyolojik çalışma örgütlendi. Dr. Karel Sacek serolojik çalışmaların yorumlanmasında ve poliomiyelit sürveyans sisteminin oluşturulmasında teknik destek sundu.  

Epidemiyolojik çalışmadan elde edilen veriler doğrultusunda kampanyanın 1 ay – 15 yaş arası nüfusa yönelik örgütlenmesine karar verildi. Aşılamada çok kısa bir süre içinde tamamlanacak kitlesel aşılama stratejisinin uygun olacağı düşünüldü. Aşılamanın uygulanmasında Sovyetler Birliği’ndeki deneyimden yararlanılarak, ağızdan polio aşısının şeker üzerinde verilmesi yöntemi benimsendi.

 

1961 yılı boyunca yürütülen serolojik çalışmalar sonunda Küba’da hastalığın en sık Haziran – Ağustos aylarında görüldüğü, hastalığın görülme sıklığının 1959 yılında yüz binde 4,3; 1960’ta 4,9 ve 1961’de 4,9 olduğu hesaplandı. Vakaların yüzde 90’ından fazlası 15 yaş altında görülüyordu ve en çok 4 yaş altı grupta yoğunlaşıyordu.

 

Kampanyanın ulusal düzeyde örgütlenmesi için önce Ulusal Polio Aşısı Kampanyası Eşgüdüm Komitesi ve Ulusal Polio Aşısı Kampanyası Eşgüdüm Komitesi örgütlendi.

 

Hijyen ve Epidemiyoloji Müsteşarlığı, Tıbbi Bakım Müsteşarlığı, Tıp Fakültesi, Kızılhaç üst düzey yetkililerinden ve Küba Kadınlar Federasyonu, Devrimi Savunma Komiteleri, Asi Gençlik Birliği ve Ulusal Küçük Çiftçiler Birliği’nin temsilcilerinden oluşan Ulusal Polio Aşısı Kampanyası Eşgüdüm Komitesi kampanyanın liderliğini üstlendi.

 

Hijyen ve Epidemiyoloji Müsteşarlığı, Tıbbi Bakım Müsteşarlığı üst düzey yetkililerinden ve Dr. Karel Sacek’ten oluşan Ulusal Polio Aşılama Kampanyası Komisyonu idari, teknik ve düzenleyici işlevler üstlendi. Yedi eyalette kampanyanın eşgüdüm ve izlemi ile aşıların depolanması ve dağıtımından sorumlu bölgesel ofisler kuruldu. Kırsal alanlarda sorumluluk Kırsal Sağlık Hizmeti, kırsal milisler ve Ulusal Küçük Çiftçiler Birliği arasında paylaşıldı.

 

Daha sonra beş aşamalı bir plan yapıldı:

 

1. 1961 Aralık sonu – 25 Şubat 1962 arası sekiz hafta kampanyanın planlanması

2. 25 Şubat – 4 Mart arası ilk doz aşılama

3. Dört hafta ara verilmesi

4. 25 Nisan – 1 Mayıs arası ikinci doz aşılama

5. Mayıs ayı boyunca değerlendirme.

 

Sektörler-arası işbirliği çerçevesinde Eğitim Bakanlığı yalnızca okulları aşı istasyonları haline getirmekle kalmadı, aynı zamanda öğretmenler de aşılama ekiplerinde yer aldılar. Devrimci Silahlı Kuvvetler Bakanlığı aşıların gideceği yerlere güvenli, hızlı ve soğuk zincir içinde ulaştırılması için helikopterler sağladı, sağlık ekiplerinin ulaşılması zor dağ köylerine ulaşımını sağladı. Yine Ulusal Tarım Reformu Enstitüsü soğuk zincire bu konuda donanımlı araçlarıyla destek verdi.

 

Küba’nın Birinci Ulusal Polio Aşısı Kampanyası, 1962 Şubat’ında Sovyetler Birliği’nden sağlanan 5 milyon doz ağız yoluyla uygulanan üçlü (trivalan) Sabin aşısıyla 15 yaş altı çocuklar için başlatıldı. Kampanya 1 ay – 15 yaş arası 1.999.785 çocuğun yüzde 80’ini aşılamayı hedefliyordu. 

İki aşama halinde yürütülen kampanya, Şubat ve Nisan aylarında birer haftalık dönemler halinde yürütüldü. Aşılama sonunda program hedefi aşılarak, hedef nüfusun yüzde 85,4’ü bağışıklandı. Küba’da Mayıs 1962’den beri polio nedeniyle ölüm bildirilmedi. 

Birinci Ulusal Hijyen ve Epidemiyoloji Forumu

1962 yılında Eylül ayında Havana’da, hem aşı kampanyası sürecinde edinilen deneyimleri değerlendirmek, hem de daha sonra yola nasıl devam edileceğini tartışmak için  Birinci Ulusal Hijyen ve Epidemiyoloji Forumu toplandı.

 

Forum Küba’da hijyen ve epidemiyoloji alanındaki etkinlikler için kavramsal ve yöntemsel bir çerçeve oluşturdu. Bu çerçeve Küba’nın 1974 yılında toplanan İkinci Ulusal Hijyen ve Epidemiyoloji Forumu’na kadar, sonraki 12 yıl boyunca bu alandaki çalışmalarına rehber oldu.

 

Bu Forum, Küba tarihinde sağlığın teşviki (geliştirilmesi) ve hastalıkların önlenmesi etkinliklerinin geliştirilmesinde, örgütlenmesinde ve düzenlenmesinde ilk ve en önemli adım olarak kabul edilmektedir.

 

Forum’da Küba’nın Polio Aşılama Programı’nda elde ettiği başarı analiz edilmiş, Hijyen ve Epidemiyoloji Merkezleri tarafından yürütülecek sanitasyon kontrolü süreçleri ve bulaşıcı hastalıklarla mücadele yöntemleri oluşturulmuştur. 

Ulusal Bağışıklama Programı’nın ilkeleri

 

Forum’da bulaşıcı hastalıklar için bir Bildirimi Zorunlu Hastalıklar listesi benimsendi ve bu bildirimlerin nasıl yapılacağı ve epidemiyolojik olarak izleneceği tartışıldı. Forum’da bir Ulusal Bağışıklama Programı oluşturulmasına karar verildi ve günümüze kadar değişmeden gelen Program ilkeleri şöyle sıralandı:

 

1. Aşılama faaliyetleri bütün Küba nüfusunu kapsayacaktır.
2. Aşılama faaliyetleri birinci basamakta sunulan hizmetlerle bütünleştirilecektir.
3. Program aktif toplum katılımına ve sektörler-arası işbirliğine dayanacaktır.
4. Aşılama kesinlikle ücretsizdir.

Aşılama - bağışıklama çalışmalarının birincil sağlık bakımıyla bütünleştirilmesi

15 yaş altı çocuklar için Difteri, Boğmaca, Tetanoz Ulusal Aşı Kampanyası da, 1962 Eylül’ünde başlatıldı. Aynı yıl yenidoğan tetanozunu önlemek için hastanelerde ve doğumevlerinde, hamile kadınlara tetanoz aşısı yapılmaya başlandı. Anne adayları doğumlarını hastanelerde ve doğumevlerinde gerçekleştirmeye teşvik edildi. Doğum evlerinde yenidoğanlara BCG aşısı yapılması rutine kondu.

 

1962 – 1963 okul yılında 6 – 14 yaş grubu okul çocukları, difteri, boğmaca, tetanoz ve tüberküloza karşı aşılanmaya başladılar. 1963 yılında, şüpheli polio vakalarının sürveyansı için Ulusal Enfeksiyöz Norolojik Sendrom Komisyonu kuruldu.

 

Küba 1964 yılında, Sovyetler Birliği’nin sosyalist sağlık örgütlenme modelinden (Semashko modeli) esinlenerek, önleyici ve iyileştirici hizmetlerin bütüncül olarak sunulduğu ilk polikliniklerini hizmete açtı. Polikliniklerde aşılama – bağışıklama etkinlikleri için ayrı bir yer ayrıldı ve böylece aşılama hizmetleri diğer sağlık hizmetleri ile bütünleştirilerek rutin hizmetler arasına alındı. Bu uygulama aynı zamanda, düzenli bir “soğuk zincir” ağının oluşturulmasının da başlangıcını oluşturdu.

 

1971 yılında 6 ay – 5 yaş arası çocuklar için Birinci Ulusal Kızamık Aşısı Kampanyası başlatıldı. Difteriyi kontrol altına alabilmek amacıyla aşağıdaki eylemler temelinde bir strateji çizildi:

 

1. 10 yaş altı çocuk nüfusun DBT ve DT aşılama oranlarının arttırılması.

2. İlkokul öğretmenleri ve çalışanlarından her 6 ayda bir boğaz kültürü alınarak, difteri yönünden araştırılması.

3. Difteri taşıyıcılarının izolasyonu.

4. Tedaviden sonra negatif kültür kanıtı üzerine, bireylere epidemiyolojik “sağlıklı raporu” verilmesi.

 

Küba 1960’larda hekim ve hemşire sayısının yetersizliği nedeniyle polikliniklerini toplum temelli mahalle poliklinikleri olarak örgütleyememişti. Halk Sağlığı Bakanlığı 1974 yılında hekim ve hemşire sayısının artmasıyla poliklinikleri “toplum temelli” olarak, yani belirli bir bölgede (sağlık bölgesi) yaşayan belirli bir nüfusa hizmet sunacak şekilde mahalle polikliniklerine dönüştürülmesi kararını aldı.

 

Küba’da birinci basamakta polikliniklere bağlı olarak her 3 bin kişiye bir hekim ve bir hemşire aracılığı ile hizmet sunulan sağlık birimleri oluşturuldu ve aşılama hizmetleri bunlar tarafından sunulmaya başlandı.

 

1975 ve 1976 yıllarında, Küba Kadınlar Federasyonu’nun yoğun katılımı ile ev kadınlarının tetanoza karşı aşılanmasına başlandı. 1979 yılında yirmi yaş altı nüfusta menenjit A ve C’ye karşı ulusal kampanya başlatıldı. Bu arada, çocuk nüfusta polioya karşı, dolaşımdaki antikorları tespit için serolojik çalışmalar sürdürüldü. Küba’da ilk kez, çevrede polio aşı virüsünün varlığını tespit için anaokullarında ve kanalizasyonlarda çalışma yapıldı.      

 

1970’lerin sonunda, Polio, BCG, DBT ve Menenjit A ve C aşılamalarında, bu hastalıklara karşı bağışıklama oranı yüzde 80’i geçti.

 

1980 yılında İkinci Bağışıklama Programı geliştirildi. Bu yeni programda aşı takvimi, okul çocuklarında tifo aşısını da kapsayacak şekilde genişletildi ve DT (difteri tetanos) ile TT (tetanos) aşılarının uygulanmasında, yaşın esas alınması terk edilerek, okul sınıfı esas alınmaya başlandı.

 

1981’de, Pan American Health Organization (PAHO) tarafından, Küba Aşılama Programının Birinci Uluslararası Değerlendirmesi yapıldı.

 

Küba’da, 1982 – 1986 yılları arasında, konjenital kızamıkçıktan korunma için üç strateji uygulandı:

 

1. 1982 – 1983 okul yılında, 12, 13 ve 14 yaşındaki çocuklara kızamıkçık aşısı yapıldı ve izleyen yıllarda, 12 yaşına kadar çocuklar aşılandı. Böylece, 1985 – 1986 okul yılı sonuna kadar, 12 yaşından, 17 yaşına kadar bütün gençler aşılanmış oldu.

2. 1986 yılında 18 – 30 yaş grubundaki bütün kadınlar aşılandı.

3. 1986 yılında 15 yaş altı çocuklara MMR (kızamık – kızamıkçık – kabakulak) aşısı yapıldı.

 

1983 yılında, bağışıklama programının özgül hedeflerinin niceliksel olarak değerlendirilmesinde yeni bir yöntem geliştirildi.

 

1984 yılında Küba, birinci basamak örgütlenmesinde ikinci kez değişikliğe giderek, mahalle poliklinikleri altında “Aile Hekimliği ve Hemşireliği” uygulamasını başlattı. Aile hekimliği birimi (consultorio) tarafından hizmet sunulan nüfusun eskisine göre çok daha az olduğu bu uygulama, aşılama hizmetlerini daha da güçlendirdi.

 

1984 ve 1985 yıllarında, 60 yaş üzeri nüfusta tetanoza karşı, Üniversite Öğrencileri Federasyonu’nun büyük rol oynadığı iki ulusal kampanya yürütüldü. 1985 yılında, ev kadınlarına yönelik olarak Üçüncü Ulusal Tetanoz Önleme Kampanyası gerçekleştirildi. 1987 yılında, menejit B ve C aşıları için (B aşısı Küba tarafından geliştirilmiştir) saha denemeleri yapıldı. 1989 yılına kadar 15 yaş altı bütün nüfusa menejit B ve C aşısı yapıldı.

 

1980’li yıllarda UNICEF’den alınan 125 bin dolar (soğutuculu kamyonlar, derin dondurucular, termoslar ve termometreler) ve PAHO’dan alınan 150 bin dolar (15 soğuk oda ve 600 termos) değerindeki aynî bağışlarla soğuk zincir güçlendirildi. Bunlara Halk Sağlığı Bakanlığı tarafından, 2 milyon peso üzerinde değeri olan 3 bin buzdolabı ve 300 otoklav ilave edildi.

 

1980’lerin sonunda, iki yaş altı nüfusta BCG, DPT, OPV, MMR ve Meninjit B ve C aşılarında aşılama oranı, yüzde 90’ın biraz üzerine yükseldi. Bu dönemde Kızamık kontrolu için 3 strateji uygulandı:

 

1. 15 yaş altı bütün nüfusa MMR aşısı (yakalama).

2.  1 yaş grubunda MMR aşılama oranının yüzde 95’in üzerinde tutulması (devam).

3. 2 yaş grubu aşısız veya eksik aşılı çocukların aşılanması (takip). Bu kampanya 1992 yılında 2 – 6 yaş grubu çocuklara MMR aşısı yapılarak gerçekleştirildi.  

 

Küba’nın bu stratejisi, Batı yarımküredeki hemen bütün ülkeler tarafından uygulandı ve dünya çapında takdir topladı.

 

1980’lerde PAHO, aşılama çalışmalarına yönelik olarak 8 tavsiye kararı yayınladı ve Küba Bilimler Akademisi’nin önerisiyle Aşılama Uzmanlar Grubu oluşturuldu.

1988’den itibaren, kabakulak, kızamık ve kızamıkçığı elimine etmek amacıyla bir program başlatıldı ve Pedro Kouri Tropikal Tıp Enstitüsü’nde şüpheli, olası ve doğrulanmış vakalar için bir sürveyans sistemi geliştirildi.

1990 yılında, Küba tarafından genetik mühendisliği yöntemiyle geliştirilen Hepatit B aşısının saha denemeleri yapıldı. Küba dünya üzerinde bu aşıyı geliştiren üçüncü ülke oldu. İlaçların ve aşıların istenmeyen etkilerini saptamak üzere bir tıbbi sürveyans sistemi oluşturuldu. Aynı yıl 15 – 19 yaş grubu nüfusa menejit B ve C aşısı kampanyası gerçekleştirildi. 

 

1991 yılında, menenjit B ve C aşıları, aşı takvimine alındı ve Ulusal İlaç ve Aşı Kontrolü Merkezi kuruldu. 1992 yılında, 0 - 1 yaş grubu çocuklar için ilk ulusal hepatit B aşı kampanyası başlatıldı. Daha sonra bu kampanya kapsamına risk grupları da alındı:

• Dializ ve hemofili hastaları
• Ruh sağlığı merkezlerinde görevli sağlık personeli ve hastalar
• Hepatit B riski olan bütün sağlık personeli
• Sağlık alanında eğitim gören öğrenciler
• Reform okulları öğrencileri
• Aile hekimleri ve hemşireleri
• Hepatit B hastaları ve taşıyıcıların cinsel arkadaşları veya temaslılar
• 20 yaş altı bütün nüfus
• İnsülin kullanan Diabetik hastalar ve kronik böbrek enfeksiyonu olanlar
• Cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklara sahip olanlar ve bunları cinsel temaslıları

Küba 1994 yılında, Polio Eradikasyon Sertifikası için aday oldu ve uluslararası komite önünde başvuru savunmasını yaptı. Aynı yıl Küba’ya PAHO tarafından, Polio Eradikasyon Sertifikası verildi.

1996 yılında, Holguin Eyaletinde, Küba tarafından geliştirilen Leptospirosis aşısının saha deneyleri başlatıldı. 1997 yılında, huzurevi sakinlerine yönelik influenza aşısı uygulaması başlatıldı. 1998 yılında, Halk Sağlığı Bakanlığı bünyesinde Bağışıklama Uygulamaları Teknik Tavsiye Grubu oluşturuldu.

1980’ler ve 1990’larda, ülke çapında her biri 40’ar saatlik, 50’den fazla mezuniyet sonrası bağışıklama kursu verildi. Bu dönemde “soğuk zincir”, Fransa’dan Sınır Tanımayan Doktorlar ve İspanya’dan Dünya Doktorları örgütlerinin yardımlarıyla daha da güçlendirildi.

Yerel sağlık örgütlerinde Enfeksiyon Hastalıklarının Kontrolü Programı, Üçüncü Bağışıklama Programı ve Aşılamalardan Sonra Ortaya Çıkan İstenmeyen Etkiler Programı uygulamaya girdi.

1999 yılında 1998 yılında doğan bebekler için Hemofilus influenza aşısı (Hib) kampanyası başlatıldı ve Hemofilus influenza aşısı, aşılama takvimine alınarak 2 aylık bebeklere uygulanmaya başlandı. Aşılama oranında % 96’ya ulaşıldı. Hastalığın görülme sıklığı 1998’de yüz binde 1,3’ten, 1999’da 0,6’ya indirildi (yüzde 53,4 azalma).

1990’larda 2 yaş altı çocuklarda OPV, BCG, DPT, menenjit B ve C, hepatit B, MMR ve Hib aşılama oranları % 95’in üzerine çıktı.

Küba 1962 – 2003 yılları arasında aşılama – bağışıklama etkinliklerinde 240 milyon doz üzerinde, 10 ayrı bağışıklama ajanı kullanmış, 300 milyon peso harcamış, PAHO, UNICEF, Meksiko Rotaryenleri, Fransa Sınır Tanımayan Doktorlar ve İspanya Dünya Doktorları gibi örgütlerden de 4 milyon dolar kadar bağış almıştır.

Güncel Durum

Küba’nın Ulusal Bağışıklama Programı halen 13 hastalığa karşı (polio, tifo, tetanos, difteri, boğmaca, kızamıkçık, kızamık, kabakuşak, verem, hepatit B, hemofilus influenza B, meningitis B ve meningitis C), 11 aşı ile sürdürülmektedir. Yılda ortalama 4 milyon 800 bin doz aşı uygulanmakta ve yüzde 99,5’in üzerinde bir aşılama oranı elde edilmektedir.

Aşılardan sekizi Küba’da üretilmektedir. Polio, BCG (verem) ve MMR (kabakulak, kızamık, kızamıkçık) aşıları ithal edilmektedir.

Rutin çocukluk çağı aşılamaları dışında, risk gruplarına yönelik mevsimsel grip, leptospirozis, tifo, hepatit B, tetanos ve sarı humma aşıları da yapılmaktadır.

Aşılama – bağışıklama çalışmaları 50’den fazla hastane, 451 poliklinik ve 10.782 Temel Sağlık Ekibi tarafından yürütülmektedir. Ayrıca Eğitim Bakanlığı ile işbirliği içinde okul aşıları yapılmaktadır.  Küba Kadınlar Federasyonu ve Devrimi Savunma Komiteleri aşılama etkinliklerinin değişmez aktörleridir.

Değerlendirme

Küba’da bugüne kadar aşı ile önlenebilen altı hastalık (1962 yılında çocuk felci, 1979 yılında difteri, 1993 yılında kızamık, 1995 yılında kızamıkçık, kabakulak ve 1997 yılında boğmaca) ve bazı hastalıkların ciddi komplikasyonları (1989’da kabakulak menenjiti ve doğumsal kızamıkçık sendromu) veya şiddetli biçimleri (1962 yılında tüberküloz menenjit, 1972 yılında yenidoğan tetanozu) elimine edilmiştir. 

Program sayesinde adada hemofilus influenza b (2003’ten beri), hepatit b, meningokok menenjiti ve tetanos (1990’dan beri) kontrol altına alınmış ve halk sağlığı sorunu olmaktan çıkmıştır (görülme sıklığı yüz binde 1’in altına inmiştir). 

Yine bu çalışmaların bir ürünü olarak menenjit vakaları % 93 ve 15 yaş altı nüfusta hepatit B vakaları % 97 azaldı. Küba’da 2000 yılına kadar aşı ile önlenebilir hastalıklara bağlı olabilecek 27.222 ölüm önlendi ve 12.600 kişi felç (polio), 1.800 kişi ciddi kalp komplikasyonlarından ve 4 bin kişi kör ya da sağır olmaktan korundu. Bütün bunlar, Ulusal Bağışıklama Programından elde edilen sosyal faydanın, bu programın maliyetinin çok üzerinde olduğunu göstermektedir.

Küba’nın aşılama – bağışıklama çalışmalarının başarısında, kendi aşılarını kendisinin üretmesi çok büyük rol oynamıştır.

Akif Akalın

KAYNAKLAR

Acosta, LF. (2019). Con el Programa Nacional de Inmunización se han eliminado seis enfermedades en Cuba. Granma, 20 de octubre de 2019. Erişim: 10 Mayıs 2020. http://www.granma.cu/todo-salud/2019-10-20/con-el-programa-nacional-de-inmunizacion-se-han-eliminado-seis-enfermedades-en-cuba-20-10-2019-22-10-21

 

Ambrón, LL., Torres, L., Carreras, AP., Santana, B., Sardiña, M., Aguirre, SR. ve Fuentes, AT. (2018). Experiencia cubana en inmunización, 1962–2016. Revista panamericana de salud publica, 42, e34. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.34

 

Baracca, A. ve Franconi, R. (2016). Subalternity vs. Hegemony, Cuba’s Outstanding Achievements in Science and Biotechnology, 1959–2014. Basel: Springer.

 

Corcho, DV. ve ark. (2018). Response capacity and challenges of the Cuban health system against communicable diseases. Rev. Panam. Salud Publica, 42: e30. doi: 10.26633/RPSP.2018.30

 

Delgado Garcia, G. (1998). Desarrollo histórico de la salud pública en Cuba. Rev. Cubana Salud Pública, 24(2): 110 – 118.

 

Galindo, MA. (1999). Cuba’s national immunization program. Cuban Medical Research.1999. http://www.medicc.org/Medicc%20Review/1999/summer/html/immuno.html.

 

García, JR., Baldomir, W. ve Rodríguez, M. (2018). Haemophilus influenzae meningitis in Cuban children: a nineteen years follow up. J. Pediatr. Neonatal Care, 8(3): 130 – 133. doi: 10.15406/jpnc.2018.08.00324

 

Harman, B. ve Patrick, D. (2005). Developing an evaluation framework for Hepatitis B immunization programs in developing countries: A case study with Cuba. Biotecnología Aplicada, 22: 131 – 137.

 

MacDonald, NE., Halperin, B., Chaple, EB., Scott, J. ve Kirk, JM. (2006). Infectious disease management: lessons from Cuba. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, 17(4): 217 – 220.

 

Reed, G. ve Galindo, MA. (2007). Cuba’s national immunization program. MEDICC Review, 9(1): 5 – 7.

 

Rojas Ochoa, F. (2011). Vacunas. Cuba 1959–2008. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.