Sovyetler Birliği’nde özel hekimlik

 

1917 Ekim Devrimi sonrasında Rusya’da bütün özel sağlık kuruluşları devletleştirildi ve bu kuruluşlarda çalışan hekimlere ve sağlıkçılara, görevlerine devam etmek istiyorlarsa devlet memuru olmaları gerektiği bildirildi. Ancak kendi hesabına özel muayenehane işleten hekimlerin ve diş hekimlerinin, mesleklerini serbest olarak icra etmelerine izin verildi.

Bu yıllarda Sovyet devleti özel hekimliği, sosyalist inşanın genişlemesiyle birlikte, sistematik olarak tasfiye olacak bir kapitalist kalıntı olarak görüyordu. Zaman içinde Sovyet tıbbı ve sağlık hizmeti toplumun bütününe eşit ve ücretsiz bir şekilde ulaştırılacak, önleyici hekimlik ve tedavi edici hekimlik kurumları ağı genişletilerek ve sağlıkçıların nitelikleri yükseltilerek hizmetin kalitesi arttırılacak, böylece insanların özel hekimlere başvurma ihtiyacı sistematik olarak azaltılacaktı.

Ancak bu öngörü asla gerçekleşmedi ve 1991’de Sovyetler Birliği yıkılırken, sağlık hizmetlerinin bir bölümü çoktan özelleştirilmişti.

DEVRİM ÖZEL HEKİMLİĞİ YASAKLA(YA)MIYOR

1917 Ekim Devrimi’ni izleyen günlerde yaşanan emperyalist müdahaleler ve karşı devrimcilerin başlattığı iç savaş nedeniyle, Sovyet Hükumeti özel hastaneleri ve ilaç fabrikalarını 1918 yılından itibaren devletleştirmeye başlamasına rağmen, özel hekimlerin mesleklerini özel muayenehanelerinde icra etmelerine izin vermek zorunda kalmıştı.

1921 yılında, Rusya Sovyet Federatif Sosyalist Cumhuriyeti (RSFSC) Sağlık Halk Komiserliği, Sovyet kamu tıbbının karşısında yer alan yaygın özel hekimlik sistemine, özel hekimliğin icra edilmesine ilişkin kaygılarını şöyle ifade ediyordu:

“Kapitalist düzenin bir kalıntısı olan özel hekimlik uygulaması, düzgün örgütlenmiş tıbbi ve sıhhi hizmetlerin temel ilkeleriyle ve sosyalist inşanın genel esaslarıyla çelişmektedir. Yalnızca fahiş ücretleri ödeyebilecek güce sahip bireylerin erişebildiği bu uygulama, tıbbi ve sıhhi çalışmaları sekteye uğratmakta, sağlık personeli arasında anlaşmazlık ve düzensizliğe yol açmakta, sağlık çalışanlarını emekçi halka hizmet eden Sovyet çalışmalarından uzaklaştırmakta, ayrıca vurgunculuğa, şarlatanlığa ve bir tür tıbbi Sukharevkaya (karaborsaya) sebebiyet vermektedir”.

Ancak 1920’li ve 30’lu yıllarda kamu tıbbının önemli ölçüde büyüyüp, kamusal tıbbi ve sıhhi kurumlar ağının güçlenmesine, özel hekimlik uygulamasının payının keskin bir düşüş göstermesine rağmen, “kapitalist kalıntı” beklendiği gibi tamamen tasfiye olmadı. Bunun en önemli nedeni, kamusal tıbbi ve sıhhi ağın tüm nüfusa, her türden nitelikli tıbbi hizmeti, tam kapsamlı olarak sunmakta yetersiz kalmasıydı. Özel muayenehaneleri ayakta tutan ikinci önemli neden, özel hekimlerden satın aldıkları sağlık hizmetinin bedelini ödeyebilecek yeterli maddi imkana sahip belirli nüfus gruplarının varlığıydı.

1922’de Yeni Ekonomik Politika (NEP) döneminde, özel muayenehanelere ek olarak, özel tıbbi kurum ve özel eczanelerin açılmasına da izin verildi. Moskova’da 1920’lerin sonuna doğru birçok özel klinik ve özel muayenehane (özellikle diş hekimliği muayenehanesi) kayıtlıydı. Aslında devlet hizmetinde çalışan bir hekimin, aynı zamanda özelde de çalışması yasaktı, fakat hekim sayısının çok yetersiz olması nedeniyle, kamu kurumlarında görevli hekimlerin ek olarak serbest çalışmalarına göz yumuluyordu.

Bu dönemde çok sayıda hekimin özel muayenehane açması üzerine, 1926 yılında, devlet sağlık sistemine bağlı, ancak hizmet bedelleriyle masraflarını karşılayan (hozrasçyot) ve kâr edebilen, çoğunluğu poliklinik ve ambulatoryum (ayaktan tedavi kurumu), nadiren hastane tipi kurumlar açıldı. İlk hozrasçyot poliklinikler 1926 yılında Moskova’da açıldı. Çoğu üniversitelerde görevli nitelikli uzmanlar, ücretli danışmanlık, tanı ve tedavi hizmeti sunuyorlardı.

Bu polikliniklerin temel amacı, vatandaşların resmi olarak belirlenmiş düşük ücretler karşılığında, kuyruk beklemeden veya ikamet ettiği bölgeye bağlı kalmaksızın üniversitelerdeki profesörler ve alanındaki en deneyimli uzman doktorlar tarafından muayene edilmesini sağlamaktı.

1939’da Hozrasçyot Tedavi Kuruluşları Yönetimi (UHLU) oluşturuldu ve Moskova’daki hozrasçyot poliklinikler, Moskova Şehir Sağlık Dairesi bünyesindeki N. A. Semaşko Tanı – Tedavi Birliği’ne bağlandı. Bu sistem Sovyet döneminin sonuna kadar sürdü, 1990’da Moskova’da “Ücretli Tıbbi Hizmetler Birliği”ne dönüştürüldü.

Kendilerine başvuran hastalara ikamet yeri veya işyerine bakılmaksızın hizmet sunan hozrasçyot polikliniklerin, hastalık raporu ve iş göremezlik belgesi verme yetkisi yoktu. Ücretler özel muayenehanelerle kıyaslandığında oldukça düşük, uzman hekim muayenesi, hekimin akademik unvanına bağlı olarak, 1 – 3 ruble kadardı. Hekimlerin çoğu yarı zamanlı çalışırdı ve uzmanlık ve nitelik seviyesi genellikle yüksekti. Bu kurumlar “ücretsiz” devlet sağlık sistemini tamamlıyordu, daha az sıra bekleniyor, bürokratik işlemlerden kurtulunuyordu.

ÖZEL HEKİMLİĞİN KURUMSALLAŞMASI

1920’lerin sonuna doğru Moskova’daki hekimlerin yaklaşık yüzde 17,5’i, Kazan’daki hekimlerin yüzde 16’sı kısmen veya tamamen özel çalışıyordu. Hastanelerin ve yatakların çok küçük bir yüzdesi özel sektöre aitti. 1926 yılında, RSFSC’de kamuya ait 1.957 diş hekimliği muayenehanesi varken, iki binden fazla diş hekimi kendi özel muayenehanesinde faaliyet gösteriyordu

Sovyetler Birliği’nde özel hekimlik uygulaması, sağlık personelinin mesleki çalışmaları ve haklarına ilişkin olarak, Bütün Rusya Merkezi Yürütme Komitesi (VTsIK) ve RSFSC Halk Komiserleri Konseyi'nin (SNK) 1 Aralık 1924 tarihli kararnamesi ve yine VTsIK ile RSFSR SNK'sinin 10 Ocak 1930 tarihli kararnamesi ile düzenlenmişti.

Bu kararnameler uyarınca, özel muayenehane açmak veya özel hekimlik yapmak isteyen her hekim, yerel Sağlık Müdürlüğü’ne kaydolmakla yükümlüydü. Özel hekimlik yapan bir hekim, hasta kayıtlarını, Sağlık Müdürlüğü tarafından ciltlenip mühürlenmiş özel defterlerde tutmak zorundaydı. Bu defterlerde hastanın adı ve adresi, teşhis ve uygulanan tedavi yer almalıydı. Söz konusu defterler, Sağlık Müdürlüğü’nün ya da adli veya soruşturma makamlarının talebi üzerine ibraz edilmeliydi.

Hastalardan alınan ücret tutarı ise Maliye Halk Komiserliği tarafından ciltlenip mühürlenmiş ayrı bir deftere işlenmeli ve ilgili makamların talebi üzerine sunulmalıydı. Sağlık uzmanları, özel muayenehanelerine ilişkin tabela, reklam ve yayınlarda yalnızca mesleki unvanlarını, soyadlarını, adlarını ve baba adlarını, uzmanlık alanlarını ve muayene yeri ile saatlerini belirtebilirlerdi.

Sovyetler Birliği’nde kural olarak, feldsherlerin (yardımcı sağlık görevlileri) özel muayenehane açmasına izin verilmiyordu. Ancak sağlık tesislerinin veya hekim hizmetine erişimin bulunmadığı bölgelerde, feldsherlere özel muayenehane hakkı tanınması konusu, Sağlık Müdürlüğü tarafından Medsantrud sendikasının (Sağlık Emekçileri Sendikası) yerel şubesiyle mutabık kalınarak, duruma özel olarak karara bağlanabiliyordu.

Hastalarını ikamet ettikleri evlerde kabul etmek isteyen hekimlerin ve diş hekimlerinin, evlerinde muayenehane açabilmelerini sağlamak amacıyla da kurallar konmuştu. Evlerinde hasta muayenesi için ayrı bir oda bulunmaması durumunda, hekimlere ve diş hekimlerine standart konut tahsisine ek olarak bir oda veya fazladan 10 metrekarelik bir alan tahsis edilmesi hakkı, RSFSC Bütün Rusya Merkezi Yürütme Komitesi ve Halk Komiserleri Konseyi’nin 28 Şubat 1930 tarihli Kararı ile güvence altına alınmıştı.

• Sadece yüksek tıp eğitimi (tıp fakültesi) almış kişiler (hemşire ve feldsherler hariç).

• En az 10 m², iyi aydınlatılmış, izole oda ve bazı durumlarda ayrı tuvalet.

• Ameliyat, hipnoz ve enfeksiyon hastalıklarında homeopati yasağı.

• Kayıt ve diploma zorunlu.

Uygun ve usulüne uygun şekilde belgelendirilmiş bir tıp eğitimi olmaksızın hekimlik mesleğini icra etmek veya yetkili olunmayan bir tür özel muayenehane faaliyetinde bulunmak, Ceza Kanunu’nun 180. Maddesi uyarınca, altı aya kadar zorunlu çalışma veya 500 rubleye kadar para cezası ile cezalandırılabiliyordu.

Klinik uygulamada bulunan her hekim, acil tıbbi müdahale gerektiren durumlarda, acil tıbbi yardım sağlamakla yükümlüydü. Bildirimi zorunlu hastalıkları teşhis ettiklerinde, en yakın halk sağlığı birimine bildirmekle de mükellef tutulmuşlardı. Ayrıca mesleki faaliyetleri sırasında karşılaştıkları her türlü yüksek bulaşıcılığa sahip hastalık, zehirlenme, cinayet, ağır bedensel yaralama veya intihar vakasını en yakın sağlık birimine bildirmek zorundaydılar.

Sağlık uzmanları, mesleki görevi kötüye kullanma hallerinde hem adli, hem de disiplin cezalarına tabiydi. Yasal olarak veya özel bir yükümlülük gereği hastaya yardım etmesi gereken bir kişinin, geçerli bir neden olmaksızın yardım sağlamaması, Ceza Kanunu’nun 157. Maddesi uyarınca bir yıla kadar zorunlu çalışma veya 300 rubleye kadar para cezası ile cezalandırabilirdi. Tıbbi uygulamada bulunan bir kişinin tıbbi yardım sağlamayı reddetmesi ve bu reddin hasta açısından öngörülebilir tehlikeli sonuçlara yol açabilecek nitelikte olması durumunda hapis cezası, bir yıla kadar zorunlu çalışma veya 1.000 rubleye kadar para cezası ile cezalandırılması söz konusuydu.

1 Aralık 1924 tarihli “Sağlık Çalışanlarının Mesleki Çalışması ve Hakları Hakkında” Kararname:

Mesleki yetki. RSFSC’de tıp ve eczacılık işlerini sadece şu unvanlara sahip kişiler kendi uzmanlıkları sınırları içinde yapabilir: 1) hekim (vraç), 2) diş hekimi (zubnoy vraç), 3) feldsher (feldsheritsa), 4) ebe (akuşerka), 5) eczacı (farmatsevt), 6) hemşire (meditsinskaya sestra).

Belge zorunluluğu. Göreve başlarken özel eğitim belgelerini (diploma, sertifika veya onaylı kopyaları; hizmet listeleri vb.) idareye göstermek zorunludur.

Özel (serbest) uygulama. Özel pratik yapmak isteyen sağlık çalışanları, ilgili sağlık dairesinde (otdel zdravookhraneniya) kayıt yaptırmak zorundadır. Kayıt olmadan özel hekimlik yasaktır.

Hasta kaydı tutma zorunluluğu. Özel pratik yapan her sağlık çalışanı, sağlık dairesi tarafından mühürlenmiş ve sayfa numaralı özel defterlerde hastaların adını, adresini, teşhisini ve uygulanan tedaviyi kaydetmek zorundadır.

Bu kararname, NEP döneminde sınırlı da olsa özel hekimliği yasal hale getirirken, sıkı devlet denetimi altına aldı. Kurallar, SSCB’nin dağılmasına kadar pek değişmeden kaldı.

10 Ocak 1930 tarihinde Kararname’de yapılan değişiklik:

Mesleğini serbest icra etmek isteyen hekim ve diş hekimlerinin belge ibraz etme zorunluluğunu güçlendirdi ve belgesiz çalışma durumunda cezai yaptırımlar getirdi.

KAPİTALİST KALINTI KAYBOLMUYOR

İkinci Emperyalistler-arası Paylaşım Savaşı sürecinde Sovyet kamu tıbbının çok ağır darbe alması nedeniyle, 1950’li yıllarda da Sovyetler Birliği’nde hekimlerin diledikleri takdirde mesleklerini serbest icra etmelerine (özel hekimlik uygulamasına), herhangi bir kısıtlama olmaksızın izin verilmeye devam edildi. Mevzuata uygun şekilde yürütüldüğü sürece, sağlık yetkilileri özel hekimlik uygulamasının gelişimi önünde durmadılar. Özel hekimlik uygulaması, emekçi nüfusa yönelik “genel” tıbbi ve sıhhi hizmetler sistemi içinde çok küçük bir yer tutuyor, fakat varlığını sürdürüyordu.

Muayenehanelerin çok büyük bir kısmı Moskova ve Leningrad’da yoğunlaşmıştı ve kırsal kesimde neredeyse hiç yoktu. Fakat Devrim üzerinden 40 yıl geçmiş olmasına rağmen Sovyetler Birliği’nde özel pratiğin devam etmesi komünist hekimler arasında hoşnutsuzluk yaratıyordu. 1959 sonbaharında (Ekim sonu / Kasım başı) Rostov Tıp Enstitüsü’ndeki bir grup araştırma görevlisi hekim, özel (serbest) hekimlik pratiğine son verilmesi çağrısıyla bir kampanya başlattı.

Sovyet hekimlerine hitaben yaptıkları açıklamada şu ifadeler yer alıyordu: “Hayatımızda artık özel pratik olmasın. Bu geçmişin kalıntısı sona ermelidir”. Sadece çağrıda bulunmakla kalmadılar ve kendi özel pratiklerini bırakarak örnek oldular. Normal çalışma saatlerinden sonra (enstitüdeki araştırma görevlerinin ardından), ücretsiz olarak kliniklerde ve hastanelerde hasta kabul etmeye başladılar.

Sovyetler Birliği Bilimler Akademisi Prezidyumu, bu devrimci girişimi desteklediğini açıkladı ve ülke genelindeki bütün akademisyenlere Rostov hekimlerinin örneğini takip etmelerini önerdi. Moskova radyosu kampanyayı duyurarak ülke çapında yayılmasını sağladı. Kampanya yankı buldu, fakat 1960’lar ve sonrasında da (özellikle tanınmış profesörler arasında) özel muayenehanecilik devam etti. Özel hekimlik yüksek vergilerle caydırılmaya çalışılıyordu. Ancak özel hekimler hastalarından muayenehanelerinde 50 – 100 ruble muayene ücreti alıyordu. O yıllarda ortalama ücret 700 – 800 ruble kadardı ve bu durum vergileri “caydırıcı” olmaktan çıkartıyordu.

1980’li yıllarda Perestroyka ile birlikte hekimlerin kooperatifler kurması ve özel pratik yapmaları serbest bırakıldı. 1987 yılında kamuda görevli hekimlerin (cerrahlar hariç) aynı zamanda özel çalışmalarına izin verildi. 1989 yılında Sovyetler Birliği’nde 176 hozrasçyot poliklinik ve ambulatorium ve 68 hozrasçyot sağlık kabini bulunuyordu. Hozrasçyot hastane sayısı çok azdı. 1989’da Sovyetler Birliği’nde 4’ü RSFSR’de, toplam 7 hozrasçyot hastane vardı.

Bu kurumlarda ücretli hizmet geliri 1980’de 177,5 milyon ruble iken, 1987’de 378,3 milyon rubleye yükseldi. Ambulatuvar (ayaktan) ziyaret sayısı 1980’de 9,9 milyon iken, 1987’de 15,5 milyon (tüm ambulatuvar ziyaretlerin yaklaşık binde 5’i) oldu. Ücretli hizmetlerin önemli kısmını diş hekimliği ve protez oluşturuyordu. 1989’da 84 hozrasçyot diş polikliniği ve 6.904 hozrasçyot diş hekimliği birimi bulunuyordu.

1 Mayıs 1986’da, gerçek kişilerin ücretli işgücü istihdam etmeksizin tıbbi faaliyette bulunmalarına (kendi hesaplarına çalışmalarına) olanak tanıyan “Bireysel Emek Faaliyeti Hakkında” Kanun yürürlüğe girdi. 26 Mayıs 1988’de “SSCB'de Kooperatifçilik Hakkında” Kanun kabul edildi (1 Temmuz 1988'de yürürlüğe girdi) ve 1989 yılına gelindiğinde ülkede tıbbi hizmet sunan, yaklaşık 287 milyon ruble cirosu olan 3.289 kooperatif faaliyet gösteriyordu.

DERS ALACAK MIYIZ?

Sovyetler Birliği’nin 1917 – 1991 yıllarını kapsayan sosyalizm deneyimi, gelecekteki yeni sosyalizm girişimlerine çok önemli dersler bıraktı. Her şeyden önce iktidarı almanın yeterli olmadığını, iktidarı elde tutmanın da iktidarı almak kadar zor ve zahmetli bir çaba olduğunu öğrendik.

1917 yılında Rusya’da iktidarı ele geçiren komünistlerin birçok hayali vardı. Bu hayalleri gerçekleştirebilmek için ellerinden geleni yaptılar. Sağlık alanındaki hayallerini gerçekleştirebilmek için çok büyük bir uğraş verdiler. Tıp eğitimini baştan aşağı değiştirdiler, sağlığı ve hastalığı yeniden tanımladılar, yepyeni sağlık kurumları yarattılar, fakat bunları sürdürebilmekte başarılı olamadılar.

Bugün bize düşen görev, bu deneyimi en ince ayrıntısına kadar didiklemek ve devrimci girişimlerin neden başarılı olamadığını anlayarak, gelecek için dersler çıkartmaktır. Bunu yaparken asla filancanın hatası gibi sığlıklara düşmemeli, onu – bunu suçlamak yerine, sorunların özünü anlamaya çalışmalıyız.

Semaşko’nun toplumcu tıp modeli “insanı, onu çevreleyen yaşam koşullarını, iş ortamını ve toplumsal yapıyı bir bütün olarak iyileştirmeyi” amaçlıyordu. Özel muayenehanelerde ise hekimlik bireysel ve piyasa odaklı idi. Komünistlerin, toplumcu yaklaşımın kapitalist tıbba galebe çalacağından hiç kuşkusu yoktu. Sovyetler Birliği’nde sağlıkta özel pratiğe son vermeyi başaramayan komünistlerin hiç birinin, herkese eşit, ücretsiz sağlık idealine bizden daha az bağlı olmadığını asla aklımızdan çıkartmamalıyız.