DEĞİŞEN DÜNYANIN DEĞİŞMEYEN GERÇEĞİ: YOKSULLUK VE EŞİTSİZLİK

 

Yoksulluk ve sağlıkta eşitsizlikler halk sağlığının en kadim, aynı zamanda en tartışmalı temalarıdır. Bunun nedeni yoksulluk ve eşitsizlik kavramlarının farklı tarihsel ve toplumsal bağlamlarda değişmesi ve  bireylerin dünya görüşlerinden ve inançlarından büyük ölçüde etkilenmesidir. 

PPT SUNU

Örneğin yirminci yüzyılın ortalarına kadar yoksulluk dendiğinde, insanların yaşamlarını sürdürebilecek kaynakları olmaması anlaşılıyordu. Günümüzde Asya ve Afrika kıtalarının belirli bölgeleri dışında böyle bir yoksulluk kalmadı.

Örneğin Amerikalıların büyük çoğunluğu kendilerini “orta sınıfta” görür ve ABD’de dünyanın geri kalanındaki gibi sosyal gruplar arasında büyük sosyoekonomik farklar olmadığına inanır. Ortalama bir Amerikalıya göre asıl farklılık siyahlar ile beyazlar veya Hispanikler arasındadır.  Bu nedenle ABD’de sağlıkta eşitsizlikler daha çok “ırk ve etnisite” bağlamında tartışılır.  

Oysa Avrupa’da bilim insanları geleneksel olarak sağlık olaylarını gelir/zenginlik, meslek veya eğitim gibi “sosyoekonomik konum” veya “sınıf” değişkenlerine göre değerlendirme eğilimindedir. Bu nedenle Avrupa’da sağlıkta eşitsizlikler, “sosyal eşitsizlikler” bağlamında tartışılır.

Diğer yandan yoksulluk ve eşitsizlik kavramları zaman içinde, farklı tarihsel ve toplumsal bağlamlarda değişebilen kavramlar. Örneğin yirminci yüzyılın ortalarına kadar yoksulluk dendiğinde, insanların yaşamlarını sürdürebilecek kaynakları olmaması anlaşılıyordu. Günümüzde böyle bir yoksulluk Asya ve Afrika kıtalarının belirli bölgeleri dışında yok denecek kadar azaldı. Bugün orta ve yüksek gelir düzeyine sahip ülkelerde yoksulluk başka anlamlar ifade ediyor.

 

Yine insanların dünya görüşlerine ve dini inanışlarına bağlı olarak yoksulluk ve eşitsizliklere ilişkin tutumları da birbirine taban tabana zıt olabiliyor. Örneğin kimileri toplum içindeki yoksulluk ve eşitsizlikleri kabul edilemez bulurken ve ortadan kaldırılmaları gerektiğini savunurken, kimileri “doğal” olgular veya değiştirilemez gerçekler olarak kabul edebiliyor.

 

YOKSULLUK VE EŞİTSİZLİK KAVRAMLARININ HALK SAĞLIĞI LİTERATÜRÜNE GİRİŞİ

 

Kuşkusuz yoksulluk ve eşitsizlikler ile sağlık arasındaki ilişkiler, örneğin toplum içinde maddi durumu daha iyi olanların yoksullara göre daha sağlıklı ve uzun bir yaşam sürdürdükleri bilgisi çok yeni değil. Ancak bu ampirik bilginin, “bilimsel” bilgi haline gelmesi on dokuzuncu yüzyılda gerçekleşti.

 

Birçokları tarafından halk sağlığı disiplininin kurucusu olarak kabul edilen Alman hekim Johann Peter Frank, 1790 yılında Pavia Üniversitesi’nde düzenlenen bir mezuniyet töreninde yaptığı “Halkların sefaleti: yoksullukların anası” başlıklı konuşmasında ilk kez yoksulluğun hangi mekanizmalar üzerinden hastalıklara yol açtığını açıklamıştı.

 

Halk sağlığı camiasında sağlıkta eşitsizlikler konusu da hemen hemen aynı dönemde tartışılmaya başlandı. İlk olarak bir Fransız hekim, Louis René Villermé, Paris’i oluşturan ilçeler arasındaki mortalite (ölüm) hızı farklılıklarını analiz ederek, mortalite hızının yoksulların yoğun olarak yaşadığı ilçelerde, zengin ilçelere göre daha yüksek olduğunu “bilimsel olarak” ortaya koydu.

 

Hemen birkaç yıl sonra, bu kez İngiltere’den bir hukukçu, Edwin Chadwick, İngiltere’nin çeşitli kentlerinde ortalama ölüm yaşlarını mesleklere göre analiz ederek, sosyal sınıflar arasında mortalite bakımından iki katı aşan eşitsizlikler olduğunu rapor etti.

Bu dönemde yoksulluk ve sağlıkta eşitsizliklerin nedenlerine ilişkin ilk değerlendirmeler bir Alman düşünür, Friedrich Engels’den ve yine bir Alman hekim Rudolf Virchow’dan geldi. Her ikisi de sağlıkta eşitsizliklerin nedenlerini, insanların maddi yaşam ve çalışma koşullarına, risklere farklı düzeylerde maruz kalmalarına ve riskler karşısında farklı kırılganlıklara / yatkınlıklara sahip olmalarına bağladılar.

Engels, 1845 yılında yayınlanan “İngiltere’de Emekçi Sınıfların Durumu” başlıklı kitabında, emekçi sınıflar arasında oldukça yaygın olan hastalıkların ve vakitsiz ölümlerin nedenlerinin üretimin örgütlenmesinde, diğer bir deyişle üretimin kar güdüsüyle yapılmasında ve toplumsal çevrede veya sosyal ilişkilerde aranması gerektiğini savunuyordu.

 

Bir bakıma Engels’in düşüncelerini tıbba tercüme eden Rudolf Virchow ise 1848 yılında kaleme aldığı “Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu”nda, toplumun bütün kesimlerini değil, yalnızca dezavantajlı grupları şiddetli etkileyen salgınları “yapay salgınlar” olarak tanımlıyor ve toplumun ekonomik, politik ve sosyal örgütlenmesinin kusurları olarak gösteriyordu.  

 

Sanayi devrimiyle birlikte toplum içinde etkili bir güç haline gelen işçi sınıfının on dokuzuncu yüzyılda Avrupa’da yürüttüğü ekonomik (sendikal) ve politik mücadeleler meyvelerini yirminci yüzyılın başlarında vermeye başladı. İlk olarak Almanya’da yürürlüğe giren sosyal güvenlik reformları kısa sürede Avrupa’nın birçok ülkesine yayıldı. İşçilerin ve emekçilerin gündelik çalışma ve yaşam koşulları, Charles Dickens gibi yazarların romanlarında tasvir ettiği koşullarla kıyaslanamayacak ölçüde iyileşti.

 

Bu gelişmelere paralel olarak tıpta, özellikle mikrobiyoloji alanında önemli buluşlar gerçekleştirildi. Louis Pasteur ve Robert Koch’un açtığı yoldan ilerleyen tıp, dönemin en önemli sağlık sorunları olan bulaşıcı ve salgın hastalıkları geriletmeyi başardı. Bu sorunlar giderek Avrupa için “halk sağlığı sorunu” olmaktan çıktı.

 

İlerleyen yıllarda, önce 1917 Ekim Devrimi ile Sovyetler Birliği’nde, daha sonra 1940’lı yıllarda İngiltere’den başlayarak Avrupa’nın birçok ülkesinde ve 1960’larda Türkiye’de sağlık hizmetleri sosyalleştirildi. İnsanların sağlık hizmetlerine erişimi önündeki engeller büyük ölçüde ortadan kaldırıldı.

 

Yirminci yüzyılda Avrupa’da nüfusun tamamına yakınını kapsayan güçlü sosyal güvenlik sistemlerinin kurulması, toplumun yoksul ve dezavantajlı kesimlerini kayıran bir sosyal devlet anlayışının benimsenmesi ve emekçi sınıfların çalışma ve yaşam koşullarının iyileştirilmesiyle toplum içindeki sosyoekonomik eşitsizlikler azalırken, halk sağlığı tedbirlerinin de yaygınlaşmasıyla sağlıkta eşitsizlikler büyük ölçüde azaldı. Bebek ölümlerinin azalması sayesinde ortalama ölüm yaşı yükselirken, doğuştan yaşam beklentisi ikiye katlandı.

 

1970’li yıllar Avrupa’da “sağlığın belirleyicileri” üzerine tartışmaların yoğunlaştığı yıllar oldu. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1948 yılında kabul edilen sağlık tanımı üzerinden yürütülen bu tartışmalarda, sağlık durumunu belirleyen faktörler arasında biyoloji / genetik, çevre, yaşam tarzı ve sağlık hizmetlerine erişim öne çıkıyordu. Bu faktörlerin sağlığı hangi oranlarda etkilediği tartışılıyordu. Bazıları genetik ve biyoloji ile sağlık hizmetlerine erişimin daha belirleyici olduğunu savunurken, diğerleri barınma ve beslenme gibi maddi yaşam koşullarının iyileştirilmesine vurgu yapıyorlardı.

 

1980’li yıllarda sağlık durumunu belirlediği düşünülen faktörler arasında biyoloji / genetik ve sağlık hizmetlerine erişim faktörleri geri plana itilirken, çevresel ve sosyoekonomik faktörler öne çıkmaya başladı. Bu süreçte yirminci yüzyılın ikinci yarısında Avrupa’da ve gelişmiş sanayi ülkelerinde gündemden düşen sağlıkta eşitsizlikler konusu, 1980’lerde hiç beklenmedik bir şekilde yeniden gündeme geldi.

 

İngiltere’de 1980 yılında yayınlanan “Black Raporu”, toplumun sağlık durumu “genel olarak” iyileşirken, sosyal sınıflar arasında sağlıkta eşitsizliklerin azalmadığını, aksine daha da arttığını ortaya koyuyordu. Öyle ki, 1930’ların başında “en alttakiler” ile “en üsttekiler” arasında sadece 1,2 kat olan mortalite hızı farkı, 1980’lerde 3 kattan daha fazla artarak 2,9 katına ulaşmıştı.

 

Bu yıllarda yine İngiltere’de 1960’lı yılların sonlarında başlatılan Whitehall çalışmalarının ilk sonuçları alınmaya başladı. Kamu görevlileri arasında morbidite ve mortalitenin dağılımını inceleyen araştırmacılar, hiç beklenmedik bir bulguyla karşılaştılar:

 

Hastalıkların ve ölümlerin dağılımı sistematik şekilde bir toplumsal gradyan (toplumsal yokuş) gösteriyordu. Yani insanların sosyoekonomik durumları ile sağlık durumları arasında, sosyoekonomik durum iyileştikçe sağlık durumunun da iyileştiği bir ilişki vardı. Daha sonra başka ülkelerde yapılan araştırmalar da benzer sonuçlar verdi.

 

İngiliz kamu görevlileri arasındaki sağlık durumu farklılıklarının, barınma veya beslenme koşulları veya sağlık hizmetlerine erişebilme durumları gibi “geleneksel” risk faktörleriyle açıklanabilmesi mümkün değildi.

 

Bu durum halk sağlığı disiplininde yeni tartışmalara yol açtı. On dokuzuncu yüzyıldan kalma çözümlemeler terk edilerek, yoksulluk ve sağlıkta eşitsizlikler yeniden tanımlanmaya başlandı.

 

MUTLAK YOKSULLUK, GÖRELİ YOKSULLUK

 

Bugün sadece tıp ve halk sağlığı çevreleri değil, Dünya Bankası ve OECD gibi ekonomik kurumlar da yayınlarında yoksulluk ile sağlık arasındaki ilişkilere geniş yer veriyorlar. Örneğin OECD, “Yoksulluk ve Sağlık” başlıklı yayınında, yoksulların zenginlerden daha sağlıksız bir yaşam sürdüğünü ve daha kısa yaşadığını ifade ediyor. Dünya Bankası da, OECD gibi yoksulluğun hastalıkların ana nedeni ve gereksinim duyulduğunda sağlık hizmetine erişimin ana engeli olduğunu söylüyor.  Ancak bu kurumların söz ettiği yoksulluk, 1790’da Frank’ın söz ettiği yoksulluktan çok farklı bir yoksulluk.

 

Geçmişte yoksulluk sözcüğü, dışarıdan yardım almaksızın geçinememe, hatta barınma ve beslenme gibi en yaşamsal gereksinimlerin karşılanamaması sonucu yaşamını sürdürememe tehlikesi durumunu ifade etmek için kullanılıyordu. 1990’lardaysa yoksulluk, “mutlak” ve “göreli” olmak üzere iki farklı kategoride ele alınmaya başlandı.

 

“Mutlak yoksulluk” terimi, yine geçmişte olduğu gibi bir insanın yaşamını sürdürebilmesi için gerekli asgari standartları maddi olarak karşılayamamasını ifade ederken, uluslararası bir standart olarak “yoksulluk sınırı” belirlenerek, daha somut bir hale getirildi.

 

Günümüzde mutlak yoksulluğu tanımlamak için Dünya Bankası tarafından 2015 yılında belirlenen yoksulluk sınırı, yani günde 1.90 doların altında gelire sahip olmak, kullanılıyor ve geliri günde 1.90 doların altında olanlar “aşırı yoksul” olarak tanımlanıyor.

 

“Göreli yoksulluk” ise yaşamın temel gereksinimlerini karşılayabilen bir insanın, toplumun ortalama yaşam standardının altında bir yaşam sürdürmesini ifade ediyor. Burada da genellikle bir ülkedeki ortanca gelirin yüzde 40, 50 veya 60’ının altında bir gelire sahip olanlar, “göreli yoksul” olarak tanımlanıyorlar.

 

Şüphesiz günümüzde “mutlak yoksulluk” sorunu tamamen ortadan kalkmış değil ve sağlık üzerine yalnızca hastalıklara değil aynı zamanda sakatlıklara ve ölümlere de yol açan doğrudan etkileri devam ediyor. Örneğin 23 Eylül 2021’de New York’da gerçekleştirilen Gıda Sistemleri Buluşması’nda konuşan Birleşmiş Milletler Dünya Gıda Programı yöneticisi David Beasley, günümüzde hala “açlık” nedeniyle veya açlıkla ilişkili nedenlerle saatte bin, günde 24 bin ve yılda 9 milyon insanın öldüğünü söyledi. 

 

Diğer yandan “göreli yoksulluk” ile açıklanan sağlık eşitsizlikleri de, hiç azımsanacak gibi değil. Örneğin dünya üzerinde milli gelir sıralamasında en üst sırada yer alan, fakat aynı zamanda gelir eşitsizliğinin de çok yüksek olduğu ABD’nin New Orleans kentinde, Iberville semtinde doğan bir bebeğin yaşam beklentisi, Naverre semtinde doğan bir bebeğinkinden 25 yıl daha fazla.

 

Yine bugün ABD ile kıyaslandığında “sosyal devlet” olarak kabul edilebilecek İngiltere’nin Edinburgh şehrinde, birbirinden yalnızca iki mil uzakta bulunan Bankhead ve Balgreen metro durakları arasında doğuştan yaşam beklentisi bakımından erkekler için 11 ve kadınlar için 8 yıl fark var.  

 

Uluslararası doğuştan yaşam beklentisi kıyaslamalarında ise farklılıklar ya da eşitsizlikler çok daha büyük rakamlara erişebiliyor. Örneğin bugün Hong Kong’da doğan birinin doğuştan yaşam beklentisi ortalama 85 yıl iken, Orta Afrika Cumhuriyeti’nde doğan birininki sadece 54 yıl.  

 

TOPLUMSAL YOKUŞ, TOPLUMSAL MESAFE, SAĞLIK AÇIĞI

 

Toplumsal yokuş kavramı, bir toplumda bireylerin sosyoekonomik durumları ile sağlık durumları arasındaki ilişkiyi ifade etmek için kullanılıyor ve genellikle gelir, meslek veya eğitim düzeyi gibi değişkenler kullanılarak ölçülebiliyor. Halk sağlığı camiası içinde toplumsal yokuşun nedenlerine ilişkin üç farklı açıklama var:

 

Maddeci / yapısal açıklama, diğer açıklamalardan yoksunluklara vurgu yapmasıyla ayrılıyor. Buna göre toplum içinde daha alt sosyoekonomik konumlarda yer alan sosyal gruplar, fiziksel çevrenin olumsuz etkilerine daha fazla maruz kalırlar (olumsuz barınma, beslenme, eğitim, istihdam vb koşulları) ve gereksindiklerinde sağlık hizmetlerine erişimleri daha kısıtlıdır. Toplumsal yokuşun başlıca nedeni budur.

 

Birçok bilimsel çalışma maddeci / yapısal açıklamayı destekliyor. Örneğin esas olarak toplumun düşük sosyoekonomik kesimlerine hitap etmesi beklenen sağlığı koruyucu ve geliştirici müdahalelerden, paradoksal biçimde toplumun üst sosyoekonomik kesimlerinin daha çok yararlanabildikleri birçok yerde ortaya kondu. İlk olarak Hart tarafından ortaya atılan “tersine bakım yasası” (inverse care law), sağlık hizmetlerinin en çok, bu hizmetlere en az gereksinimi olanlara gittiğini ifade ediyor.

 

Davranışsal / yaşam tarzı açıklaması düşük sosyoekonomik konumlarda yer alanların, maddi / yapısalcı açıklamada ifade edilen yoksunluklar nedeniyle değil, daha çok sağlıkla ilişkili olumsuz davranışlar (tütün kullanmak, kötü gıdalarla beslenmek vb) geliştirdiklerinden / sergilediklerinden daha sağlıksız olduğunu savunur. Ancak sağlıksız davranışların bireylerin kişisel tercihleri olmadığı, bu davranışların da toplumsal olarak belirlendiği son yıllarda birçok araştırmayla ortaya kondu ve daha çok “mağduru suçlar” nitelikteki bu açıklama çok rağbet görmüyor.

 

Psikososyal açıklama esas olarak maddi / yapısalcı açıklamanın kimi açıklarını kapatarak bu alanda kapsamlı bir kavramsal çerçeve oluşturuyor. Psikososyal açıklama, maddi / yapısalcı açıklamada sağlıksızlıkların belirleyicisi olarak ortaya konan sosyoekonomik koşulların, aslında sağlıksızlıkların içinde geliştiği “bağlamları” oluşturduğunu ileri sürüyor. Bu sosyal ve ekonomik koşullar (bireyin maddi yaşam ve çalışma koşulları), davranışsal ve psikobiyolojik mekanizmalar üzerinden bireylerde sağlıksızlıkla / hastalıkla sonuçlanıyor. Gerçekten de strese uzun süre maruz kalmanın psikobiyolojik mekanizmalarla kortizol üzerinden endokrin ve immün sistemlere etkileri birçok çalışmada ortaya kondu.

 

Toplumsal mesafe, bireylerin, toplumsal katmanların ve toplumsal sınıfların birbirleriyle olan hiyerarşik ilişkilerini anlatan bir kavram. Bu kavram özellikle sağlığın psikolojik ve sosyal yönlerini kavramakta çok önemli. Navarro toplumsal mesafe kavramını şöyle açıklıyor:

 

Yılda 12 bin dolar kazanan bir Amerikalı “yoksulun” doğuştan yaşam beklentisi, yılda 9 bin dolar kazanan bir “orta sınıf” Ganalınınkinden iki yıl daha kısadır. Oysa Amerikalı yoksul, Ganalı orta sınıf bireyden daha fazla maddi olanağa sahiptir. Amerikalının arabası, TV seti, büyük bir dairesi ve diğer eşyaları varken, Ganalının yoktur. Aslında dünya tek bir toplum olarak kabul edilseydi Amerikalı yoksul, dünyanın orta sınıf insanı ve Ganalı orta sınıf birey, dünyanın yoksulu olurdu.

 

Oysa Amerika’da yoksul olmak, Gana’da orta sınıf olmaktan daha güçtür. Amerikalı yoksul için varlığının en kötü ögesi maddi kaynak yoksunluğu değil, toplumun geri kalanıyla arasındaki toplumsal mesafedir. Yoksul Amerikalı, toplumun beklentilerini karşılayamamış, hayatta “başarısız” olmuş, “Amerikan Rüyasının” dışına düşmüştür. O halde patolojinin asıl kaynağı maddi yoksunluk değil, bu “dışarıda kalmadır”. Bu güçsüzlük duygusu ve toplumsal dışlanmışlık Amerikalı emekçiler arasındaki hastalıkların kaynağıdır.

 

Navarro bu görüşünü toplumsal bakımdan daha tutarlı olan İsveç gibi ülkelerde sağlık göstergelerinin daha iyi olmasıyla destekliyor. Genellikle sosyal demokrat ve sosyalist partilerin iktidarda olduğu ve güçlü bir işçi sınıfı örgütlülüğüne sahip ülkelerde emekçiler, kendilerini Amerikalı emekçiler kadar güçsüz ve toplum dışına atılmış hissetmiyorlar ve bu nedenle Amerikalı emekçilerden daha az maddi olanaklara sahip olsalar da, onlardan daha sağlıklı oluyorlar.

 

Sağlık açığı kavramı toplumsal yokuş ve toplumsal mesafe kavramlarıyla soyutlanan eşitsizlik olgusunun “somut” ifadesi. Bilim insanları modern istatistik teknikleriyle toplumun en dezavantajlı katmanının, en avantajlı katmanının sağlık göstergelerine sahip olması halinde kaç yaşamın kurtarılabileceğini hesaplayabiliyorlar.

 

Örneğin İngiltere’de 20 – 64 yaşları arasındaki çalışan bütün erkekler profesyonel veya yönetici konumdaki tabakanın mortalite (ölüm) hızına sahip olsalardı, 1990’ların başlarında yılda 17 bin daha az ölüm görülürdü. Bu fazladan 17 bin ölüme sağlık açığı deniyor ve bu açığın kapanması için çaba sarf edilmesi gerektiği vurgulanıyor.

 

SAĞLIĞIN TOPLUMSAL BELİRLEYİCİLERİ

 

1990’ların başında sağlıkta eşitsizlikler, farklı sosyal grupların sağlık durumları arasındaki önlenebilir / kaçınılabilir ve haksız / adaletsiz sistematik farklılıklar olarak tanımlandı. Birçok araştırmacı en sık kullanılan sağlıkta eşitsizlik göstergeleri olan doğuştan yaşam beklentisi, hastalık ve ölüm istatistiklerini kullanarak sınıflar ve toplumsal gruplar arasında karşılaştırmalar yapmaya başladılar.

 

Göran Dahlgren ve Margaret Whitehead tarafından önerilen “Gökkuşağı Modeli”, sağlıkta eşitsizlikleri sosyal eşitsizlikler üzerinden açıklıyordu. Beş bileşenden oluşan bu modelde en dış halkayı genel sosyoekonomik, kültürel ve çevresel koşullar oluşturuyor, bunlar insanların çalışma ve yaşam koşullarını belirliyordu. Daha iç halkalarda yer alan sosyal ağlar ve bireysel yaşam tarzı faktörleri biyolojik / genetik faktörleri çevreliyordu. 

 

Yirminci yüzyılın sonlarına doğru hastalıklarla insanların çalışma ve yaşam koşulları arasındaki ilişkileri ortaya koyan devasa kanıtlar karşısında, Dünya Sağlık Örgütü 2005 yılında Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu’nu (DSÖ-STBK) kurdu.

 

Komisyon çalışmalarını 2008 yılında tamamlayarak, sağlıktaki eşitsizliklerin toplumdaki eşitsizlikler nedeniyle ortaya çıktığı ve sağlıktaki eşitsizliklere insanların içinde doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullardaki eşitsizliklerin neden olduğu sonucuna ulaşmıştı.

 

İnsanları “hastalıkların değil, eşitsizliklerin öldürdüğü” gerçeğini kanıtlarıyla gözler önüne seren Komisyon, toplumsal eşitsizliklerin itici gücünün de güç, para ve kaynaklardaki eşitsizlikler olduğunu ilan etti.

 

Vicente Navarro DSÖ’nün bu tutumuyla “cinayeti” tarif ettiğini, fakat “katili” göstermekten kaçındığını belirtiyordu. DSÖ güç kategorilerini (sosyal sınıf, toplumsal cinsiyet, etnisite vb) ve politik kurumlarda gücün nasıl üretildiğini ve yeniden üretildiğini tartışmaktan kaçınıyordu.

 

Bu durumda tartışma sosyoekonomik dezavantajların veya elverişsiz maddi yaşam koşullarının sağlık üzerine olumsuz etkileriyle sınırlı kalıyordu. Sağlığın ve hastalıkların belirleyicileri olarak toplum içindeki gelir eşitsizliği ve sosyal sermayeye dikkat çekiliyor, fakat bunlar genel olarak “verili durum” gibi kabul ediliyor, gelir eşitsizliğinin nedenleri tartışılmıyordu.

 

DSÖ daha sonra sağlığın toplumsal belirleyicilerine ilişkin yeni bir kavramsal çerçeve benimsedi. Buna göre sağlık, “yapısal” (sosyoekonomik / politik bağlam ve sosyoekonomik konum) ve “aracı” (yaşam ve çalışma koşulları, davranışsal ve biyolojik öğeler, psikososyal etmenler ve sağlık sistemi) belirleyiciler üzerinden belirleniyordu.

 

Paradigma böyle kurulduğunda sağlığı iyileştirici eylem önerileri de tanımlanan “nedenlere” yönelik oluyor ve “nedenlerin nedenlerine” çıkılamadığından toplumsal belirleyicilerin tarihsel olarak koşullanmış süreçler olarak görülmesi mümkün olmuyor. Bu durumda sağlığı iyileştirici yaklaşımlar “risk etmenlerine” odaklanıyor ve yapısal süreçler yerine izole etmenleri değiştirecek politikalar aranmaya başlanıyor.

 

Oysa “nedenlerin nedenlerine” çıkıldığında, DSÖ’nün yapısal belirleyicileri bizi Rudolf Virchow gibi doğrudan doğruya  “üretim tarzına” ve “üretim ilişkilerine” götürür.

 

Tarihte sağlığın ve hastalıkların belirleyicileri içinde “üretimin sosyal ilişkilerine” özel bir önem atfeden ilk hekim olan Virchow’a göre insanlar doğal çevrelerine çok iyi uyum sağlamış canlılardır. Bir hastalığın toplumun geniş bir kesimini etkilemesi ancak normal toplumsal süreçlerin parçalanmasıyla mümkün olabilir.

 

Virchow bu bakış açısıyla tifüs salgınını araştırmak üzere görevlendirildiği Yukarı Silezya’da salgının kaynağını üretim tarzı ve üretim ilişkileri içinde aramış ve bu tür salgınların bir daha tekrarlanmaması veya ağır sonuçlar yaratmaması için tam ve sınırsız demokrasi, toprak reformu, devlet ve kilisenin kesin ayrımı vb. gibi değişimler önermişti.

 

SAĞLIKTA EŞİTSİZLİKLER YARATAN MEKANİZMALAR

 

Günümüzde sağlıkta eşitsizliklerin kaynağının, toplum içindeki sosyal ve ekonomik eşitsizlikler olduğu konusunda en azından bilim çevrelerinde hemen herkes hemfikir. Tartışmalar daha çok sosyal ve ekonomik eşitsizliklerin nasıl ve hangi mekanizmalar üzerinden sağlıkta eşitsizliklere yol açtığı üzerine sürüyor.

 

Bu tartışmalar önemli, çünkü sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesi üzerine öneriler, sosyal ve ekonomik eşitsizlikler ile sağlıkta eşitsizlikler arasındaki ilişkinin nasıl tanımlandığına göre büyük farklılıklar gösteriyor.

 

Sosyoekonomik eşitsizlikler, esas olarak üç mekanizma üzerinden sağlık sonuçları üzerine etki ederek sosyal sınıflar arasında sağlıkta eşitsizliklere yol açıyorlar:

 

Maruziyet farkı: Toplum içindeki dezavantajlı sosyal gruplar, risk faktörlerine diğer sosyal gruplara göre daha fazla maruz kalıyorlar.

 

Kırılganlık farkı: Toplum içindeki dezavantajlı sosyal grupların riskler karşısındaki kırılganlıkları, diğer sosyal gruplara göre daha yüksek.

 

Başa çıkabilme yeteneği farkı: Toplum içindeki dezavantajlı sosyal grupların sorunlarla başa çıkabilme yetenekleri, diğer sosyal gruplara göre daha az.

 

Genellikle bu üç mekanizma birbirleriyle sinerji içinde çalışarak, sosyal sınıflar arasında sağlık durumunda büyük eşitsizlikler oluşmasına neden oluyorlar.

 

Pandemi sürecinde sağlıkta eşitsizlikler

 

Pandemi sürecinde sosyoekonomik eşitsizliklerin nasıl sağlıkta eşitsizliklere yol açtığını ve sağlığın sosyal belirleyicilerinin, bireylerin ve sosyal grupların sağlık durumunu nasıl belirlediğini yakından görme olanağı bulduk.  

 

Maruziyet farkı: Pandeminin ilk aylarında hastalık etkeninin insanlara nasıl bulaştığının anlaşılmasıyla birlikte, insanların virüse maruziyetini azaltmak amacıyla halk sağlığı tedbirleri alınmaya başlandı. Ancak toplum içindeki farklı sosyal sınıfların “maske, mesafe ve temizlik” şeklinde formüle edilen tedbirlere uyumu, dolayısıyla bu tedbirlerin farklı sosyoekonomik gruplardaki etkisi noktasında büyük farklılıklar görüldü.

 

Daha salgının ilk aylarında medyada “ultra zengin” Amerikalıların kendilerini izole edebilmek, hastalık etkenine maruz kalmamak için, Yeni Zelanda’da daha önceden inşa ettirdikleri yeraltı sığınaklarına akın ettiklerine ilişkin haberler görülmeye başladı. Şüphesiz maddi olanakları elvermeyen birçok Amerikalı Yeni Zelanda’daki sığınaklara kaçamayıp, sosyal mesafe kurallarının uygulanamadığı işyerlerinde ve toplu taşıma araçlarında hastalık etkenine maruz kaldılar.

 

Aslında zenginlerin bulaşıcı hastalıklardan korunmak için daha güvenli yerlere gitme “geleneği” yüzyıllar öncesine dayanır. 14. yüzyılda Floransa’da veba salgını başladığında da, zenginler Toskana’daki yazlıklarına kaçmış, hastalık etkenine maruz kalmaktan kurtulmuşlardı. Yazar Boccaccio ünlü eseri Dekameron’da salgın sırasında Floransa’dan kaçan zenginlerin öyküsünü anlatır. Tabii o zaman da bütün Floransalılar şehirden kaçamamışlardı.

 

Salgın sürecinde insanların virüse maruziyetlerini azaltmak amacıyla yine bir halk sağlığı tedbiri olarak “evden çalışma” düzenlemesine gidildi, fakat bu noktada da sosyal sınıflar arasında büyük farklılıklar yaşandı. ABD’de yıllık geliri 180 bin doların üzerinde olanların yüzde 71’i evden çalışabilirken, yıllık geliri 24 bin doların altında kalanların yalnızca yüzde 41’i bu olanaktan yararlanabildi.

 

Kırılganlık farkı: Pandeminin ilk aylarında bilim insanları COVID 19’un bağışıklık sistemi zayıf düşenler ile kronik hastalıkları bulunanları daha olumsuz etkileyeceğini açıklamışlardı. Bu haber, toplum içinde sosyoekonomik durumu iyi olmayanlar için kötü bir haberdi. Çünkü kronik hastalıkların toplum içinde düşük sosyoekonomik kesimlerde daha yaygın olduğu biliniyordu. Bu durum yoksulları salgın karşısında daha kırılgan kılacaktı.

 

Örneğin Avusturalya’da akciğer kanseri insidansı toplumun en zengin kesimleri arasında yalnızca yüz binde 31 kadarken, en yoksul kesimler arasında yüz binde 54’e yükseliyordu. Brookings Enstitüsü’nün yayınladığı başka bir araştırma, ABD’de yıllık geliri 24 bin doların altında kalanlar arasında, yıllık geliri 180 bin doların üzerinde olanlara göre, kronik solunum sistemi hastalıklarının 6 kat ve diyabet insidansının 3 kat daha fazla olduğunu ortaya koydu.

 

Başa çıkabilme yeteneği farkı: Pandemi sürecinde hastalıkla başa çıkabilme noktasında ulusal ve uluslararası düzeylerde çok büyük farklılıklar yaşandı. Hastalığa karşı koruyucu etkisi kanıtlanmış aşılara erişim konusunda yaşanan eşitsizlikler hala sürüyor. Güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış aşıların uygulanmaya başlamasının üzerinden bir yıl geçmesine rağmen, çoğu Afrika kıtasında bulunan yoksul ülkelerin halkları maddi nedenlerle aşıya erişemiyor.

 

Zenginler pandeminin yol açtığı maddi zararlarını kısa zamanda telafi ederken, yoksullar eskisinden çok daha kötü bir duruma düşüyor. Oxfam tarafından yapılan bir çalışmada en zengin bin milyarderin servetinin pandemi öncesindeki düzeyine çıkmasının yalnızca dokuz ay sürdüğü, fakat yoksulların durumunun düzelmesi için en az 10 yıl gerektiği belirtiliyor.

 

Afetlerde sağlık eşitsizlikleri

 

Sosyoekonomik eşitsizlikler sel veya deprem gibi afet durumlarında da aynı mekanizmalar üzerinden yoksul kesimleri sağlık yönünden daha olumsuz etkiliyor. Sosyal ve ekonomik bakımdan daha eşitsiz olan toplumlar, sosyal olarak da daha kırılgan toplumlar olarak tanımlanıyor. Sosyal kırılganlık, toplumun sosyal ve ekonomik bakımdan dezavantajlı kesimlerini afetlerin yıkıcı etkilerine daha açık, daha kırılgan hale getiriyor. Toplum içindeki sosyal ve ekonomik eşitsizlikler ne kadar büyükse, afetlerin etkisi o kadar yıkıcı oluyor.

 

Maddi olanaksızlıklar nedeniyle yerleşim yerlerinin göreli “ucuz” bölgelerine itilen yoksullar, otoyollara, sanayi sitelerine, çöplüklere, dere yataklarına veya bataklık alanlara yakınlık gibi bu bölgeleri “ucuzlatan” çevresel risklere daha fazla maruz kalıyorlar. Daha kalitesiz malzemelerle inşa edilen yapılarda yaşamak zorunda kalan yoksullar, olası sel veya deprem riskleri karşısında daha kırılgan hale geliyorlar.

 

Sosyal ve ekonomik eşitsizlikler, yoksulların afetlerin olumsuz etkileriyle başa çıkabilme yeteneklerini önemli ölçüde kısıtlıyor. Zenginler devlet üzerindeki güçlü etkileri sayesinde çeşitli vergi avantajlarıyla yalnızca kendilerini daha kısa sürede toparlamakla kalmıyor, aynı zamanda afetin getirdiği yükleri yoksulların üzerine yıkarak, yoksulların durumunu daha da ağırlaştırıyorlar.

 

İzmir depreminde sağlıkta eşitsizlikler

 

30 Ekim 2020’de Samos adasının 13 kilometre kuzeyinde 7 büyüklüğünde bir deprem meydana geldi. Depremin en şiddetli etkileri, deprem merkezinden 65 kilometre uzakta bulunan Bayraklı bölgesinde hissedildi ve 115 yaşam yitirildi. Depremden İzmir’deki binaların yüzde 4’ü etkilendi, fakat sadece 6 tanesi yıkıldı.

 

Yapılan incelemelerde depremin en şiddetli vurduğu bölgenin, İzmir’de toprak dokusunun en gevşek olduğu ve kesinlikle yüksek katlı yapıların inşa edilmesine izin verilmemesi gereken bir bölge olduğu görüldü. Buradaki binalar 1990’lı yıllarda, fakat 1975 yılının 1990’larda geçerliliğini yitirmiş imar mevzuatına göre yapılmışlardı.

 

Yine incelemelerde bazı zemin katlarda binaların güvenliğini tehlikeye sokacak değişiklikler yapıldığı (kolonlar kesilmiş) ve inşaatlarda kullanılan malzemelerin kalitesiz olduğu tespit edildi. Bütün bunlar bir araya geldiğinde, depremin merkezine sadece 13 kilometre uzaklıkta bulunan Samos adasında hiçbir can kaybı yaşanmazken, Bayraklı’da 115 yurttaş yitirildi.

21. YÜZYILDA SOSYOEKONOMİK EŞİTSİZLİKLER ARTTI

 

1980’li yıllardan itibaren dünyaya neoliberal politikaların egemen olmasıyla birlikte, yirminci yüzyılda sosyal devlet uygulamalarıyla geriletilebilen sosyoekonomik eşitsizlikler hızla artmaya başladı. 2021 başında yayınlanan bir Oxfam Raporu, dünyanın en zengin yüzde 1’lik dilimine giren zenginlerin servetinin, geri kalan yüzde 99’ununkinden fazla olduğunu açıkladı.

 

Rapora göre dünyanın en zengin 2.153 milyarderinin serveti, 4,6 milyar insanınkinden daha çok. Diğer yanda ise dünya nüfusunun yüzde 9’unu oluşturan 735 milyon insan, Birleşmiş Milletler tarafından “aşırı yoksulluk sınırı” olarak tanımlanan günde 1,9 dolardan daha az bir gelire sahip.

Gelir eşitsizliği toplumların bütün katmanlarına yayılmış durumda. Dünya nüfusunun yüzde 53’ü günde 2 – 10 dolar, yüzde 23’ü 10 – 30 dolar, yüzde 13,5’i 30 – 100 dolar düzeyinde bir gelire sahipken, dünya nüfusunun 1,5’ini oluşturan 120 milyon zengin günde 100 doların üzerinde kazanıyor.

 

Dahası gelir eşitsizlikleri her yıl daha da artıyor. 2021 yılı Eylül ayı itibariyle dünyanın erişkin nüfusunun yüzde 1,1’i toplam servetin yüzde 45,8’ine, yüzde 55’i ise yüzde 1,3’üne sahip. 

 

2021 Aralık ayında yayınlanan Dünya Eşitsizlik Raporu’na göre 2021 yılında milyarder sayısı rekor kırarken, milyarderlerin toplam serveti bir yıl öncesine göre yüzde 75 artmış.

 

Rapora göre en zengin yüzde 10 toplam gelirlerin yüzde 52’sini alıyor ve servetin yüzde 76’sına sahip. 

 

Diğer yandan günde 1,9 doların altında gelirle aşırı yoksulluk çeken 735 milyon insanın yeryüzündeki dağılımına bakıldığında, aşırı yoksulların önemli bir bölümünün Afrika kıtasında, Hindistan’da ve Orta Asya’da yaşadıkları görülüyor. Ancak aşırı yoksulluk olgusu bu ülkelerle sınırlı değil. ABD, Kanada, İngiltere ve Avustralya gibi zengin ülkelerde de nüfusun göreli küçük de olsa bir bölümünün aşırı yoksulluk içinde yaşadığı görülüyor.

 

Ülkeler milli gelirlerine göre sıralandıklarında, en zengin yedi ülke (sırasıyla ABD, Çin, Japonya, Almanya, Hindistan, İngiltere ve Fransa) içinde, sadece Almanya ve Fransa’da aşırı yoksul nüfusun göreli olarak ihmal edilebilir düzeyde kaldığını görüyoruz. Oysa milli gelir sıralamasında 11. olan Rusya, 18. olan Hollanda, 24. olan Belçika, 42. olan Finlandiya ve 105. olan İzlanda nüfusları içinde de aşırı yoksullar ihmal edilebilir düzeyde.

 

Nüfusları içinde aşırı yoksulluk sınırı altında yaşayanların ihmal edilebilir düzeyde olduğu ülkelere bakıldığında, bu ülkelerin ortak paydalarının milli gelirleri içinde kamusal sosyal harcamalarının göreli yüksek olması dikkat çekiyor. Fransa, Belçika ve Finlandiya milli gelirlerinin neredeyse üçte birini sosyal harcamalara ayırırken, Almanya dörtte birini, İzlanda ve Hollanda da beşte bire yakın bölümünü ayırıyor. Ancak yirminci yüzyılın “sosyal devletinden” arta kalanlar, eşitsizliklerin tırmanmasını önleyemiyor.

Kuşkusuz sosyoekonomik eşitsizliklerdeki bu hızlı tırmanışın sağlık sonuçlarını önümüzdeki yıllarda daha yoğun hissedeceğiz. Bunun işaretlerini bugünden görmek mümkün. Örneğin İngiltere’de 2021 Mart’ında Ulusal İstatistik Ofisi’nin yayınladığı “İngiltere’de Kaçınılabilir Mortalitede Sosyoekonomik Eşitsizlikler – 2019” başlıklı bir bültende, 2001 – 2019 arasında hem erkeklerde, hem de kadınlarda kaçınılabilir mortalitenin az da olsa azaldığı, fakat zenginler ile yoksullar arasındaki mortalite farkının azalmadığı görülüyor.

 

Kaçınılabilir ölümler İngiltere’nin en yoksul bölgelerinde erkekler için tüm ölümlerin yüzde 39,2’sini oluştururken, en zengin bölgelerinde yüzde 17,5’ini oluşturuyor. Diğer bir deyişle zenginler ile yoksullar arasında kaçınılabilir ölümler bakımından iki kattan daha fazla bir fark bulunuyor.

 

Yine Ekim 2021’de İngiltere’de Kamu Politikaları Araştırma Enstitüsü’nün yayınladığı bir raporda “İngiltere’de sağlıkta eşitsizlikler yaygın ve yaygınlaşıyor” ifadesi dikkat çekiyor. Raporda bugün İngiltere’nin en yoksul bölgesinde doğan bir çocuğun yaşam beklentisinin, en zengin bölgesinde doğan çocuğunkinden 10 yıl daha kısa olduğu belirtiliyor.

 

2017 – 2019 yıllarını kapsayan bir çalışmada İngiltere’de hem kadınlarda, hem de erkeklerde zenginler ile yoksullar arasında yalnız doğuştan yaşam beklentisi bakımından değil, aynı zamanda sağlıklı geçirilen yaşam yılları bakımından da büyük eşitsizlikler olduğu ortaya konuyor.

 

Şüphesiz dün olduğu gibi bugün de eşitsizlikler üzerine tartışmalarda tarafların ideolojik duruşları ve toplum tahayyülleri büyük rol oynuyor. Toplumu insan bedeni gibi farklı parçalardan oluşan bir “bütün” olarak kabul eden Durkheimcı – Weberci ideolojileri benimseyenler, toplumun bütün üyelerinin çıkarlarının “ortak” olduğu düşüncesiyle eşitsizliklerin bütün topluma zarar verdiğini savunurken, toplumun çıkarları birbirine taban tabana zıt sınıflardan oluştuğunu kabul eden maddeci ideolojileri benimseyenler, eşitsizliklerden topluma egemen sınıfları sorumlu tutuyorlar.  

 

HEPİMİZ AYNI GEMİDEYİZ

 

Toplumu bütün üyeleri tasada ve kıvançta bir gören ideolojileri benimseyenler, toplumsal sorunları genellikle “gemi metaforu” ile açıklamaya çalışıyorlar. “Hepimiz aynı gemideyiz, gemi batarsa hepimiz batarız” deyişi, bir toplum içinde herkesin aynı kaderi paylaştığını ve iyi ya da kötü başlarına gelebilecek her şeyden herkesin eşit etkileneceğini ifade etmek için kullanılıyor.

 

Oysa herkes aynı gemide olsa bile, eğer gemiyi paylaşanlar arasında sosyal ve ekonomik farklar varsa, gelişen olaylar herkesi aynı şekilde etkilemiyor. Bunun en bilinen örneklerinden biri Titanik faciasıdır.

 

Titanik gemisi 1911 yılında denize indirildiğinde dünyanın en büyük yolcu gemisiydi. 15 Nisan 1912’de bir buz dağına çarparak batan gemide 1.316 yolcu ve 908 mürettebat olmak üzere toplam 2.224 insan bulunuyordu.

 

Kazada 1.514 kişi yaşamını yitirirken, 710 kişi kurtulmayı başardı. Bu veri üzerinden kazada gemidekilerin üçte ikisinin yaşamını yitirdiği, diğer bir deyişle mortalite (ölüm) hızının yüzde 68 olduğu söylenebilirdi. Fakat mortalite hızı yolcu sınıfları ve mürettebata göre hesaplandığında, mortalite hızının lüks kamaralarda yolculuk yapanlar arasında yüzde 38’de kaldığı, mürettebat arasında ise yüzde 77’ye çıktığı görülüyordu.

 

Gerçekten de Titanik’in lüks kamaralarında yolculuk yapanlar ile gemi mürettebatı aynı gemideydi, fakat geminin tahliyesinde öncelik lüks kamaralarda yolculuk yapanlara verildiğinden, mürettebat arasındaki ölüm hızı, lüks kamaralarda yolculuk yapanlarınkinin iki katından daha yüksek oldu.   

 

Sağlıkta da durum farklı değil. Bireyler ve sosyal gruplar arasındaki sosyal ve ekonomik farklılıklar, sağlıkta eşitsizliklere kaynaklık ediyor. Örneğin 2020 yılında COVID 19 salgını başladığında Türkiye’de ve yurt dışında virüsten herkesin “eşit” etkilendiğine, herkesin “aynı gemide” olduğuna ilişkin yazılar yayınlandı.

 

ABD’de Tufts Üniversitesi’nden Lima Halima-Ahmad “COVID 19 ayrımcılık yapmıyor” başlıklı makalesinde  “Tom Hanks ve eşi Rita Wilson’ın pozitif çıkması, hiçbir süper starın – hatta hiçbir süper kahramanın – güvende olmadığını anımsattı” diyordu. Başka bir haberde de, “açıkçası, COVID 19 gerçekten kimsenin gelirini, nüfuzunu, zenginliğini veya sağlık hizmetlerine erişimini umursamıyor” deniyordu.

 

Türkiye’de de bir yazar koronavirüsün herkese “eşit” bir şekilde ulaşmaya çalıştığını, mevki, makam, zengin, fakir ayırmadığını söyleyerek, “koronavirüs komünist mi” diye soruyordu. Yine başka bir yazar, biraz kıskançlık kokan “Bu virüs zengin yoksul ayırmıyor” başlıklı yazısında, “Ejder meyvesi, çörek otu özü gibi çok pahalı yiyecekleri yiyenleri de virüs yerle bir edecek gibi. Belki de bu virüsün tek olumlu yanı zengin fakir ayırmayışı, herkesi saklandığı yerde bulması!” diyordu.

 

Oysa gerçekler hiç de göründüğü gibi değildi. ABD’de 2020 yılında COVID 19 nedeniyle ölen 25 – 64 yaş grubundan 69.001 kişinin yüzde 68’inin “işçi sınıfı” kökenli olduğu ortaya çıktı. Şili’nin başkenti Santiago’da yapılan bir çalışma, COVID 19’a atfedilen ölümlerin özellikle toplumun en alt yüzde 20 ve yüzde 40’lık dilimlerinde yoğunlaştığını ortaya koydu.

 

Aslında bu tablo daha 2020 Mayıs’ında İngiltere’den gelen verilerde apaçık görülebiliyordu. Ulusal İstatistik Ofisi, İngiltere’nin en zengin bölgelerinde COVID 19 mortalite hızının yüz binde 25 olduğunu, buna karşılık en yoksul bölgelerinde bunun iki katından daha yüksek (yüz binde 55) bir hıza ulaştığını bildiriyordu.

 

SONUÇ

 

Özetleyecek olursak,

 

1. Sağlıkta eşitsizlikler, farklı sosyoekonomik grupların sağlık durumu arasındaki kaçınılabilir ve haksız farklılıkları ifade eder.

 

2. Sağlık hizmetlerine erişim, sağlığın sosyal belirleyicilerinden yalnızca bir tanesidir ve sağlık durumu üzerinde sınırlı bir etkisi vardır.

 

3. Bireylerin yaşam tarzı ve davranışlarının sağlık durumları üzerinde mutlaka belirli bir etkisi vardır, fakat bireylerin yaşam tarzı ve davranışlarına ilişkin seçimlerini de büyük ölçüde sosyal, ekonomik ve politik belirleyiciler koşullandırır.

 

4. Günümüzde geçmişte sağlık üzerine doğrudan etkileri kolayca gözlenebilen mutlak yoksulluk azalmış (yok olmamış), ancak göreli yoksulluk yaygınlaşmıştır ve göreli yoksulluğun da sağlık üzerinde olumsuz etkileri vardır.

 

KAYNAKLAR

 

Akalın, A. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş: Toplumcu Tıp Ders Notları. İstanbul: Yazılama.

 

Akalın, A. (2015). Sağlığa ve Hastalığa Toplumcu Yaklaşım. İstanbul: Yazılama.

 

Amoros, R. (2018). World Poverty Map - How Many People Live in Extreme Poverty by Country. Howmuch.net. https://howmuch.net/articles/people-living-in-extreme-poverty-2018 (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Australian Institute of Health and Welfare. (2020). Health across socioeconomic groups.  AIHW. Australian Government. https://www.aihw.gov.au/reports/australias-health/health-across-socioeconomic-groups (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

BBC News. (2020). Coronavirus: Higher death rate in poorer areas, ONS figures suggest. https://www.bbc.com/news/uk-52506979 (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Bambra, C., Riordan, R., Ford, J., Matthews, F. (2020). The COVID-19 pandemic and health inequalities. J Epidemiol Community Health, 74(11): 964 – 968.

 

Barlow, N. (2017). Edwin Chadwick’s study 175 years on still rings true- Where you live still determines your life expectancy. About Manchester. https://aboutmanchester.co.uk/edwin-chadwicks-study-175-years-on-still-rings-true-where-you-live-still-determines-your-life-expectancy/ (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Bartley, M. (2004). Health inequality: An introduction to theories, concepts and methods. Cambridge: Polity Press.

 

van Bavel, B. ve Scheffer, M. (2021). Historical effects of shocks on inequality: the great leveler revisited. Humanit Soc Sci Commun 8: 76. https://doi.org/10.1057/s41599-021-00763-4.

 

Blackburn, C. (1991). Poverty and health. Working with families. Open University Press.

 

Butler, D.A. (1998). Unsinkable: Story of RMS Titanic. Mechanicsburg, PA: Stackpole Books.

 

Chancel, L., Piketty, T. Saez, E., Zucman, G. (2021). World Inequality Report 2022. World Inequality Lab.

 

Cutter, S.L., Boruff B.J. ve Shirley, W.L. (2003). Social Vulnerability to Environmental Hazards. Social Science Quarterly, 84: 242 – 261.

 

Dahlgren, G. ve Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Background document to WHO – Strategy paper for Europe. Stockholm, Sweden: Institute for Future Studies.

 

Desmukh, A. (2021). This Simple Chart Reveals the Distribution Of Global Wealth. 20.9.2021. https://www.visualcapitalist.com/distribution-of-global-wealth-chart/ (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Duygu, H. (2020). Bu virüs zengin yoksul ayırmıyor. Haber.Dk. 15.3.2020. http://haber.dk/bu-virus-zengin-yoksul-ayirmiyor/20911 (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Erdik, M., Demircioğlu, M.B., Cüneyt, T. (2020). Forensic analysis reveals the causes of building damage in İzmir in the Oct. 30 Aegean Sea earthquake. Temblor, http://doi.org/10.32858/temblor.139 (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Haber7com. (2020). ABD'li ultra zenginler, Yeni Zelanda'da lüks yeraltı sığınaklarına akın ediyor. https://www.haber7.com/dunya/haber/2995737-abdli-ultra-zenginler-yeni-zelandada-luks-yeralti-siginaklarina-akin-ediyor (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Halima – Ahmad, L. (2020). Covid-19 Does Not Discriminate. Retweet on TwitterCenter for Strategic Studies. 2.4.2020. https://sites.tufts.edu/css/covid-19-does-not-discriminate/ (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Irfan, U. (2021). Why are rich countries still monopolizing Covid-19 vaccines? Vox. 9. 11. 2021. https://www.vox.com/22759707/covid-19-vaccine-gap-covax-rich-poor-countries-boosters (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Islam, SN. ve Winkel, J. (2017). Climate Change and Social Inequality.  UN Department of Economic & Social Affairs.  DESA Working Paper No. 152

 

IPCC. (2014). Climate Change 2014: Impacts, Adaptation and Vulnerability. New York: Cambridge University Press.

 

Kawachi, I. (2020). COVID-19 and the ‘rediscovery’ of health inequities. International Journal of Epidemiology, 49(5): 1415 – 1418.

 

Kelly, G. (2020). Wealth can't mask all virus risks for the one-percenters. Independent.ie. 15.3.2020. https://www.independent.ie/style/celebrity/wealth-cant-mask-all-virus-risks-for-the-one-percenters-39045234.html (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Mackenbach, J.P. (2006). Health Inequalities: Europe in Profile. Rotterdam: Erasmus MC.

 

Marmot, M. ve Shipley, MJ. (1996) Do socioeconomic differences in mortality persist after retirement? 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. British Medical Journal, 313: 1177 – 1180.

 

McAuley, A., McCartney, G. ve Jones, C. (2015). Mind the gap: inequalities in life expectancy in Edinburgh. Conference: Faculty of Public Health in Scotland Annual Conference at: Peebles, Scotland. https://www.researchgate.net/publication/283638088_ Mind_the_gap_inequalities_in_life_expectancy_in_Edinburgh  (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

McCartney, G., Popham, F. , McMaster, R. ve Cumbers, A. (2019) Defining health and health inequalities. Public Health, 172: 22 – 30.

 

Mena, G.E., Martinez, P.P., Mahmud, A.S., Marquet, P.A., Buckee, C.O., Santillana, M. (2021). Socioeconomic status determines COVID-19 incidence and related mortality in Santiago, Chile. Science, 372(6545). DOI: 10.1126/science.abg5298

 

OECD. (2003). Poverty and Health. DAC guidelines and reference series. France.

 

OECD. (2021). Social Expenditure Database. https://www.oecd.org/social/expenditure.htm (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

ONS. (2021). Socioeconomic inequalities in avoidable mortality in England: 2019. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/socioeconomicinequalitiesinavoidablemortalityinengland/2019 (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Ortakaya, İ. (2020). Virüs Komünist mi?. Vansesi. 30.11.2020. https://www.vansesigazetesi.com/yazar/idris-ortakaya/koronavirus-komunist-mi-6553-kose-yazisi (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Oxfam International. (2021). Eşitsizlik Virüsü. Oxford, UK: Oxfam GB.  

 

Pathak, E. ve ark. (2021). Social Class, Race/Ethnicity, and COVID-19 Mortality Among Working Age Adults in the United States. medRxiv. doi: 10.1101/2021.11.23.21266759  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.11.23.21266759v1 (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Reeves, R.V., Rothwell, J. (2020). Class and COVID: How the less affluent face double risks. https://www.brookings.edu/blog/up-front/2020/03/27/class-and-covid-how-the-less-affluent-face-double-risks/ (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Reid, M. (2013). Disasters and Social Inequalities. Sociology Compass, 7(11): 984 – 997.

 

Robert Wood Johnson Foundation. (2013). Metro Map: New Orleans, Louisiana – Infographic. https://www.rwjf.org/en/library/infographics/new-orleans-map.html (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Rosen, M. (2021). Extreme poverty: how far have we come, how far do we still have to go? Our World in Data. https://ourworldindata.org/extreme-poverty-in-brief (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Solar, O. ve Irwin, A.A. (2010). A Conceptual Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of Health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: WHO.

 

Thomas, C. (2021). The disease of disparity: A blueprint to make progress on health inequalities in England, IPPR. https://www.ippr.org/research/publications/disease-of-disparity (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Whitehead, M. (1992). The Concepts and Principles of Equity and Health. IJHS, 22 (3): 429 – 445.

 

WHO. (2019). Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.

 

WHO - CSDH. (2008). Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.

 

WHO Europe. 2010. Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Copenhagen: WHO.

 

World Food Programme. (2021). In world of wealth, 9 million people die every year from hunger, WFP Chief tells Food System Summit. https://www.wfp.org/news/world-wealth-9-million-people-die-every-year-hunger-wfp-chief-tells-food-system-summit (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

World Bank. (2014). Poverty and Health.  https://www.worldbank.org/en/topic/health/ brief/poverty-health (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Worldometer. (2021). GDP by Country. https://www.worldometers.info/gdp/gdp-by-country/ (Erişim: 27 Kasım 2021).

 

Yüksel Arabacı, R. (2019). Dünya Bankasının Yeni Uluslararası Yoksulluk Sınırları ve Küresel Yoksulluğun Yeniden Değerlendirilmesi. Sosyal Güvenlik Dergisi, 9(1): 123 – 140.