Sağlığın Metalaşması ve Toplumcu Alternatif: Karşılaştırmalı Bir Analiz

 

Öz

Temel bir insan hakkı olan sağlık, tarih boyunca üretim tarzlarına göre şekillenmiştir. Kapitalist sistemde, sağlık hizmetleri metalaştığı için kâr odaklı bir sektöre dönüşmüştür. Bu durum, halk sağlığını olumsuz yönde etkilemiş ve eşitsizlikleri artırmıştır. Buna karşın, sosyalist ülkelerde, toplumcu tıp anlayışı, sağlık politikalarının merkezinde konumlandırılmış, sağlık, bir hak olarak tanımlanmış ve sağlık hizmetlerine herkesin bedelsiz erişimi sağlanmıştır. Bununla birlikte, toplumcu tıbbın uygulandığı bu ülkelerdeki koruyucu/önleyici sağlık hizmetleri, insanların sağlık kurumlarına başvuru sıklığını büyük oranda azaltmıştır.

Bu makale, kapitalist tıp ile toplumcu tıbbın tarihsel temellerini ve uygulamalarını karşılaştırmalı olarak inceler. Kapitalizmin sağlık alanını metalaştırmaya dönük yaklaşımı, özellikle yirminci yüzyılın sonlarına doğru neoliberal politikaların yükselişiyle birlikte halk sağlığını tehdit eden bir seviyeye ulaşmıştır. Öte yandan, Sovyetler Birliği ve Küba, toplumcu tıbbın başarılı sağlık göstergelerini örneklemesi bakımından dikkat çekicidir. Özellikle Küba'nın abluka altında bile sürdürdüğü sağlık sistemi ve biyoteknoloji alanındaki başarıları, alternatif bir modelin mümkün olabileceğini göstermektedir. Bu çalışma, sağlığın kamusal bir hak olarak örgütlenmesi gerektiğini savunurken, toplumcu tıbbın insancıl ve tüm toplumu kapsayan yaklaşımını bir çözüm önerisi olarak sunar.

Anahtar Kelimeler: Kapitalist Tıp, Metalaştırma, Toplumcu Tıp, Halk Sağlığı, Hessen-Grossman Tezi

Abstract

Health, as a fundamental human right, has historically been shaped by modes of production. Under the capitalist system, healthcare has been commodified, transforming it into a profit-driven sector. This shift has negatively impacted public health and exacerbated inequalities. In contrast, socialist countries positioned a collectivist approach to medicine at the core of their health policies, defining healthcare as a universal right and ensuring free access for all. Moreover, the emphasis on preventive care in these societies significantly reduced the frequency of hospital visits.

This article comparatively examines the historical foundations and practices of capitalist medicine and collectivist medicine. The commodification of healthcare under capitalism—particularly with the rise of neoliberal policies toward the end of the twentieth century—has reached a level that threatens public health. On the other hand, the Soviet Union and Cuba stand out as notable examples of successful collectivist healthcare systems, demonstrating measurable improvements in health indicators. Cuba’s biotechnology achievements and resilient healthcare system, sustained even under blockade conditions, prove that an alternative model is possible. This study argues that healthcare must be organized as a public right and proposes the humanistic, inclusive approach of collectivist medicine as a viable solution.

Keywords: Capitalist Medicine, Commodification, Collectivist Medicine, Public Health, Hessen-Grossman Thesis

1. Giriş

Tarihsel süreç içinde üretim tarzı ve ilişkileri (temel) ile bu temel üzerinde yükselen siyasi, kültürel, hukuki ve ideolojik kurumlar (üst yapı) arasında süregelen diyalektik ilişkiyi, çeşitli yönleriyle ele almak mümkündür. Marksizm’de kullanılan temel- üst yapı diyalektiğinin, belirli bir üretim tarzını ve onun egemenliğinde ortaya çıkan veya dönüşen devlet, hukuk, siyaset ve bilim gibi kurumları araştırırken yararlanılabilecek, kullanışlı bir soyutlama olduğu söylenebilir; çünkü insanlık tarihi incelenirken, belirli bir döneme kadar, devlet, ordu, yöneticiler ve hukuk gibi kurumların oluşmadığı görülür. Böylesi kurumların oluşması, üretim sürecinde meydana gelen değişimlere koşut bir biçimde gerçekleşir. Onların yapılarında meydana gelen büyük dönüşümler ise yine maddi yaşamın üretiminde gerçekleşen değişimlerle ilişkilidir. Marx, bu tür değişimlerin “toplumsal, siyasal ve entelektüel hayatı koşullandırdığını” belirtir (Marx, 2005, s. 39). Bunun nedeni, artı-değerin ortaya çıkmasıyla oluşan sınıflı toplumlarda, var olan toplumsal çelişkilerin, ekonomik temelden kaynaklanmasıdır. Ancak burada vurgulanması gereken olgu, üst yapıda konumlandırılan tüm kurumların hem birbirleri hem de iktisadi temel ile etkileşim halinde olmasıdır. Dolayısıyla, tek yönlü bir etkileşim ve belirlenim söz konusu değildir.

Bilim sosyolojisinde temel konumlanışlardan biri olan Hessen-Grossman Tezi, bilimin gelişim ve değişim süreçlerini böylesi bir çerçeve içinde açıklar. Hessen-Grossman Tezini oluşturan, Boris Hessen ve Henryk Grossman’ın yazdığı metinler, bilimin sosyo-ekonomik arka planına yönelik bütünlüklü bir kavrayışı içerir. Bu anlayış, bilimin gelişim sürecini sadece bilim insanlarının düşünsel, metodolojik ve kuramsal katkılarıyla sınırlayan "içselci" yaklaşımı yadsır; bu süreci toplumun ekonomik, politik ve kültürel yapısıyla birlikte açıklar. Bununla birlikte, Hessen-Grossman Tezi, bilimin gelişmesini, tek başına içsel ya da dışsal etmenlere bağlamaz; çünkü bu süreç, diyalektik bir şekilde ilerler.

Bu makalede, araştırma nesnemiz olan tıp bilimini, bu teorik arka plan doğrultusunda ele alacağız. Hessen-Grossman Tezi'nin ortaya koyduğu üzere, bilimin yönünü belirleyen temel dinamik, üretim tarzları ve onların oluşturduğu sosyo-ekonomik mantıktır. Bu bağlamda, kapitalizmin egemen olduğu toplumlarda var olan tıp bilimi kaçınılmaz bir şekilde, sermayenin işleyiş mantığından etkilenir. Kâr maksimizasyonu, sermaye birikimi ve metalaştırma, bu bağlamda kapitalizmin yapısal nitelikleri olarak dikkat çeker. Bununla birlikte, kapitalizmin tarihinde, sistemin temel niteliklerinin her zaman aynı görünümde olmadığı ve var olan duruma göre sınırlandırıldığı dönemler olmuştur. Sovyetler Birliği’nin varlığını sürdürdüğü zaman dilimi, böylesi bir dönemi örneklendirir. Bu dönemde, sosyalist üretim tarzını benimseyen ülkeler, toplumun eğitim, sağlık, barınma ve ulaşım gibi ihtiyaçlarına yönelik hak temelli yaklaşımı benimserken, kapitalist yönetimler sermaye politikalarını bu gelişmeler doğrultusunda gözden geçirmek zorunda kalmışlar ve var olan koşullarda iyileştirme yolunu benimsemişlerdir. Kapitalist ve sosyalist üretim tarzlarını benimseyen ülkelerde farklılaşan sağlık politikaları, yukarıda sözü edilen temel-üstyapı diyalektiğinin somutlaştığı bir örnek olarak görülebilir.

Sovyetler Birliği’nin İkinci Paylaşım Savaşı’ndan sonra dünya ölçeğinde artan gücü ve etkisi, uluslararası örgütlerin işleyişine ve karar mekanizmalarına da yansır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) sağlığı “insan hakkı” olarak tanımlaması, 1978 yılında Alma Ata’da gerçekleşen Temel Sağlık Hizmetleri Uluslararası Konferansı’nda sosyalist ülkelerle birlikte hareket ederek, Alma Ata deklarasyonunu kabul etmesi ve böylece sağlığa hak temelli yaklaşımın güçlendirilmesi bu etkinin yansımaları olarak görülebilir. 1991 yılında ise Sovyetler Birliği’nin dağılmasının ardından ise dünya genelinde tüm kamucu politikalarda olduğu gibi sağlık alanında da var olan haklar erozyona uğrar ve neoliberal politikalar bu döneme damgasını vurur. Böylelikle, sağlığa hak temelli yaklaşım, yerini kâr temelli yaklaşıma bırakmaya başlar. 1990’lı yıllarda sağlık alanında yaşanan neoliberal dönüşümler, halk sağlığında gözle görünür bir tahribata yol açar (Akalın, 2015, s. 14-16). 2008 yılına gelindiğinde DSÖ, yaşanan tahribatı şu sözlerle açıklar:

“En büyük israf ve verimsizlik, sağlığın alınıp satılan ticari bir meta olarak görülmesiyle ve ortaya çıkan sorunların, piyasa mekanizmaları tarafından kendi kendini düzenleyerek çözüleceği varsayımıyla yaşanır. Bu, neredeyse hiç olmaz. Onun yerine ortaya çıkan tablo; gereksiz testler, prosedürler, daha sık ve daha uzun süreli hastane yatışları, yüksek maliyetler ve ödeme gücü olmayan insanların sistem dışı kalması şeklindedir” (WHO, 2008).

DSÖ’nün yaptığı bu açıklama, sağlık alanına yönelik neoliberal politikaların, hem sağlık hizmetlerine erişimde sorunlara yol açtığını hem de bu hizmetlere erişilse bile müşteriye dönüştürülen hastaların gerekli olmayan işlemlerle karşı karşıya kalabildiğini vurgulamaktadır. Dolayısıyla, sağlığın metalaştığı sistemlerde insanların sağlıklı kalmaları ya da bir an önce sağlıklarına kavuşmaları değil, kârın maksimize edilmesi hedeflenir.

Bu çalışmada, önce kapitalist tıp anlayışının nitelikleri, ideolojik arka planıyla birlikte irdelenecek, daha sonra, toplumcu tıp anlayışının ortaya çıkışı, temel metinleri ve sosyalist sağlık politikaları ele alınacaktır. Böylece, iki farklı üretim tarzı içinde örgütlenen sağlık sistemlerinin kıyaslanarak, geleceğe yönelik bir perspektifin tartışılma zemini ortaya çıkacaktır.

1.1. Tıp Bilimine Hessen-Grossman Tezi Merceğinden Bakış

Bu makalenin tıp bilimine ilişkin yöntemsel çerçevesini oluşturan Hessen-Grossman Tezi’ni, araştırma nesnemizle ilgili ayrıntılara geçmeden önce biraz açımlayabiliriz.

Yirminci yüzyılın bilim, sanat, edebiyat vb. üretimlerinde söz sahibi olan Marksist Dünya Görüşü’nün, Sovyetler Birliği’nin yıkılmasının ardından bu niteliğini büyük ölçüde yitirdiğini gözlemleyebiliriz. Bununla birlikte, günümüzde süregelen kapitalizmin krizinde, “paradigma” dışına çıkmaya çalışanların niceliğinde bir artışından da söz edilebilir. Böylesi bir süreçte, bilim tarihi, felsefesi ve sosyolojisi alanlarında yapılacak Marksist bir araştırmada, klasik metinlerin yanı sıra Boris Hessen ve Henryk Grossman tarafından yirminci yüzyılda yazılmış metinlerin yol gösterici olabileceği söylenebilir.

1931 yılında Sovyet fizikçi Boris Hessen’in (1893-1936) Londra’da gerçekleşen İkinci Uluslararası Bilim Tarihi Konferansı’nda sunduğu Newton’un Principia’sının Toplumsal ve Ekonomik Kökenleri (The Social and Economic Roots of Newton’s Principia) adlı makale, bilimin pozitivist bir kavrayışla ele alınmasına karşı bir manifesto olarak düşünülebilir. Makalesinde Newton’u ve onun Doğa Felsefesinin Matematiksel İlkeleri (Philosophiæ Naturalis Principia Mathematica) adlı eserini, tarihsel bir akış içine yerleştirerek ve eseri, o dönemin maddi koşullarıyla ilişkilendirerek, bilimsel bilginin üretilmesindeki dışsal etmenlere dikkat çeker. Hessen’in çağdaşı diyebileceğimiz Henryk Grossman (1881-1950), benzer düşünceleri Mekanikçi Felsefe ve Manüfaktürün Toplumsal Temelleri (The Social Foundation of Mechanistic Philosophy and Manufacture) ve Descartes ve Dünyanın Mekanikçi Kavranışının Toplumsal Kökenleri (Descartes and the Social Origins of the Mechanistic Concept of the World) adlı makalelerinde savunur. Bununla birlikte, makaleleri ile farklı başlıklara odaklansalar da aynı tarihsel zemini araştırmaları ve öne sürdükleri tezlerin birbirini tamamladığının düşünülmesi, bilim tarihi yazıcılığında onların yaklaşımlarının Hessen-Grossman Tezi adıyla anılmalarına yol açar.

Hessen-Grossman Tezi’nin, modern bilimin anlaşılmasında açıklayıcı bir çerçeve sunduğu ve bilimsel bilginin ele alınış biçiminde köklü bir değişime işaret ederek, dikkatleri bilimsel bilginin üretilmesindeki sosyoekonomik etmenlere çektiği söylenebilir. Ancak, Marksist bilim tarihi yazıcılığının kurucu örnekleri arasında yer alan bu metinler, genel itibariyle “dışsalcı” olarak görülse de aslında üçüncü bir yolu gösterir. Hessen ve Grossman bilimsel bilgiye ilişkin içsel ve dışsal nitelikleri, diyalektik bir perspektif ile ele alarak bütünsel bir kavrayış sunarlar. Dolayısıyla onlar, bilimi salt sosyal bir olay olarak görerek, ulaşılan sonuçların sadece ortaya çıktığı toplumsallıkta geçerli olabileceğini savunan dışsalcılardan farklı olarak, bilimin iç dinamiklerini reddetmemişler; ancak bilimi, onu çevreleyen maddi koşullarla birlikte kavramışlardır. Hessen-Grossman Tezi’nde öne çıkarılan Marksist yaklaşımda, maddi olan ile düşünsel olan arasındaki ayırım, öncelik-sonralık ilişkisi olarak görülebilse de ya da Newton’un yaşadığı dönemin üretim tarzı ve ilişkilerinin, onun düşünsel hayatını ve bilimsel üretim sürecini öncelediği söylenebilse de bu ilişkinin tek yönlü değil, diyalektik bir biçimde gerçekleştiği görülebilir. Newton, ticari kapitalizm sürecinde, ait olduğu burjuva sınıfının ulaşım, sanayi ve savaş gibi alanlarda karşılaştığı sorunları çözmeye çalışırken, maddi olan, düşünsel olana etki etmekte; ancak Newton’un yoğun bir zihinsel etkinliğin ardından fizik disiplininde oluşturduğu yeni paradigmanın etkileriyle, düşünsel olan maddi olanı etkilemektedir. Bu etki, evreni algılayış biçimimizde değişim yaratarak, maddi olan ile düşünsel olan arasındaki diyalektiği sürdürür. Benzer bir biçimde, Grossman, mekanik hareketin teorik bir dille yazılmasının kaynağında makinelerin icadının olduğunu ifade ederken, bunun tek yönlü olduğunu kastetmez; makinelerin icadı teoriye yol gösterir, teori ise daha gelişkin bir pratiğe neden olur ve bu hareket döngüsel olarak sürer.

Dolayısıyla Hessen-Grossman Tezi, bilimsel bilginin gelişiminin kuramsal ve metodolojik tarafını kabul etmekle birlikte, onun toplumsal üretim ilişkileriyle olan organik bağını vurgular. Buradan hareketle, teknolojik gelişmelerin ve bilimsel önceliklerin, egemen üretim tarzının yapısal ihtiyaçları tarafından koşullandırıldığı söylenebilir.

Makalemizin bu teorik arka plan çerçevesindeki temel varsayımı, kapitalist ve sosyalist üretim tarzlarının, yalnızca sağlık hizmetlerinin örgütleniş biçimini ve finansmanını değil, aynı zamanda tıbbi bilginin üretimini, yapılacak araştırmaların metodolojilerini, araştırma başlıklarının öncelik sırasını ve bunlara bağlı olarak "hastalık", "sağlık" ve "tedavi"ye yönelik tanımları şekillendirdiğidir. Bu çalışma, iki farklı üretim tarzına ait sağlık uygulamalarını karşılaştırırken, Hessen-Grossman Tezi'nin sunduğu bu epistemolojik ve metodolojik çerçeveyi analitik bir kılavuz olarak kullanacaktır.

1.1.1. Kapitalist Üretim Tarzında Tıbbi Epistemoloji

Kapitalizmde, tıbbi araştırmanın yönünü ve metodolojisini, piyasa dinamikleri ve kâr mantığı şekillendirir. Araştırma gündeminin belirlenme biçimi, bu durumun somut yansımalarından biridir. Tıbbi teknoloji şirketleri, yüksek kâr potansiyeli olan diyabet, hipertansiyon ve kanser gibi kronik hastalıklarla ilgili araştırmalara mali destek sağlarken, kâr marjı düşük hastalıklara yönelik araştırmalar ihmal edilir.

Kapitalist tıbbın epistemolojik eğilimi, hastalığın bireyin biyolojisiyle sınırlanması yönündedir. Araştırma metodolojileri, rastgele kontrollü çalışmaları (RCT_ Randomized Controlled Trial) kullanarak ilaçların etkinliğini ölçmede uzmanlaşırken, hastalığın sosyoekonomik bağlamı, çevresel ve politik kökenlerini ortaya çıkarmaya yönelik tüm toplumu kapsayan, sosyolojik ve tarihsel metodolojiler tercih edilmez.

Bu bağlamda, kapitalist tıbbın temel niteliklerinden biri olarak semptom odaklılık, sistemin kâr mantığıyla uyumludur. Tedavinin semptomları yönetmeye dönük olması, aslında kronik bir hasta nüfusunun oluşmasına yol açar. Bu durum ise yaşam boyu kullanılması gereken ilaçlar ve şirketler için kâr anlamına gelir. Kapitalist tıptaki semptom odaklı yaklaşım, "hastalık yönetimi"yle ilgili ileri teknikler geliştirilmesini sağlarken, hastalıkların önlenmesine ve temel nedenlerinin ortadan kaldırılmasına dair yapılması gereken araştırmaları göz ardı eder.

1.1.2. Sosyalist Üretim Tarzında Tıbbi Epistemoloji:

Sosyalist ülkelerde uygulanan toplumcu tıp anlayışının merkezinde, toplumsal ihtiyaçlar ve kolektif refah hedefi bulunur. Buna bağlı olarak epistemolojik ve metodolojik farklılıklar oluşur.

Araştırma gündeminin toplumsallaştırılması, toplumcu tıbbın temel nitelikleri arasındadır. Dolayısıyla, araştırmalarda piyasa mantığına göre bir işleyiş söz konusu değildir. Araştırmaların önceliğini, anne-çocuk ölümleri ve bulaşıcı hastalıklar gibi toplumun acil sağlık sorunları belirler. Bunun yanı sıra, toplumcu tıp, hastalığı biyoloji, epidemiyoloji, sosyoloji ve ekonomi politiği ile birlikte disiplinlerarası ve bütüncül bir metodolojiyle anlamlandırır. Makalemizin alt başlıklardan Rudolf Virchow'un Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu, hastalığı salt mikrobiyolojik unsurlarla değil, sosyoekonomik ve politik bağlamıyla açıklaması bakımından bu metodolojik yaklaşımın ilk örneklerinden sayılabilir.

Koruyucu halk sağlığı önlemleri, toplumcu tıbbın öne çıkan nitelikleri arasındadır. Hastalık henüz ortaya çıkmadan gerekli önlemlerin alınması için var olan imkanlar seferber edilir. Koruyucu hekimlik sisteminin bu bağlamda önemli bir işlevi vardır. İşyeri sağlığının korunması ve geliştirilmesine yönelik çalışmalar, konut ve şehir planlamasının sağlığın toplumsal belirleyicileri göz önünde bulundurularak yapılması, kitlesel aşılama programları gibi koruyucu halk sağlığı önlemlerine yönelik metodolojik araçların geliştirilmesi bu bağlamda teşvik edilir.

Dolayısıyla, bu iki üretim tarzı, sadece sağlık hizmetlerine erişim bakımından değil, aynı zamanda araştırmanın yönü, metodolojisi ve neyin hastalık sayılması gerektiğine dair birbirinden farklı epistemolojik çerçeveye ve metodolojik önceliğe sahiptir. Kapitalizmin tıbbı metalaştırması, bilgi üretim süreçlerinin de piyasanın rasyonalitesine uyumunu gerektirmektedir. Toplumcu yaklaşımda ise tıbbi bilgi, toplumsal refah hedefi doğrultusunda ele alınarak, onun sosyal ve önleyici bir bilim olarak inşa edilmesi söz konusudur. Bu makale, epistemolojik ve metodolojik farklılıklarını da dikkate alarak, bu iki sistemin sağlık alanındaki uygulamalarını karşılaştırmayı amaçlamaktadır.

2. Kapitalist Tıp Anlayışı

Kapitalist üretim tarzında sermaye sınıfı, sağlık hizmetlerini çeşitli yollarla araçsallaştırarak, sermaye birikimine dönüştürmeyi amaçlar. Sağlık sigortası, tıbbi hizmetler, teknoloji ve ilaç sanayi bu araçlardan bazılarıdır. Böylece, sağlık hizmetlerinin kullanım değeri manipüle edilerek ve hizmetler değişim değerine dönüştürülerek bu amaç gerçekleştirilir.¹ Bu doğrultuda, toplumun sağlığa bakışı biyomedikal bir çerçeveyle sınırlı tutularak, sağlığın sosyoekonomik arka planı görmezden gelinir. Toplumun sağlığa ilişkin taleplerinin, sermayenin istediği doğrultuda, tıbbi hizmetlere erişimle sınırlandırılmış olması halinin, belki de asıl talep edilmesi gereken, tıbbi hizmetlere daha az gereksinim duyma hakkını ve bu doğrultudaki talepleri perdelediği söylenebilir. DSÖ’nün, kurulduğu 1948 yılında yaptığı tanımlamayla; sağlığı hastalık ve sakatlık bağlamından çıkararak, onu “bedensel, ruhsal ve toplumsal olarak tam bir iyilik hali”² (WHO, 1948) olarak görmesi, sağlığın tıbbi hizmetlerden ibaret olmadığını göstermesi açısından değerlidir (Akalın, 2015, s. 11). Ancak günümüzde, kapitalist üretim tarzına uyumlu bir şekilde biyomedikal ve birey merkezli bir tıp anlayışı benimsenir. Çünkü tıbbi hizmetlerin ve bireyin merkeze alınarak, hastaların müşteriye ya da tüketiciye; sağlığın ise buna bağlı olarak piyasada satılan bir metaya dönüştürülmesi, sermayenin temel motivasyonu kârla açıklanabilir. Bununla birlikte, piyasalaşan bir sağlık sisteminde, müşteri memnuniyeti önem kazanır. Örneğin, beş yıldızlı otel tarzı hastanelere erişimi olan, sıra beklemeden muayene olabilen biri, hastanede yapılan birçok tetkik, verilen ilaçlar ve gerekmese bile uygulanan tedavinin ardından aldığı hizmetten çok memnun kalabilir. Ancak satın aldığı bu hizmetin niteliğini hastanın tam anlamıyla değerlendirebilmesi pek mümkün değildir. Sağlık alanına yatırım yapan şirketler, medya üzerinden yaptıkları kışkırtıcı propagandalarla sağlık sektörüne talebi artırmaya gayret ederler (Sönmez, 2011, s. 17). “Kışkırtılmış sağlık”³ olarak da nitelenen bu yaklaşımı sürdüren şirketlerin, kapitalizmin iktisadi rasyonalitesiyle ilişkili olarak böylesi bir yöntem izlediği söylenebilir.

Kapitalist sistemde, tıp alanının bir bütün olarak sermayenin kontrolü altında olması ve bu alana yönelik üretilen bilginin denetlenmesi, sermaye birikimi için gereklidir:

“Bu denetimde mali araçlar kullanılmaktadır: tıbbi araştırmalara kaynak sağlanması, tıp kongrelerine, tıp dergilerine sponsorluk yapılması. Böylece hekimlik uygulamalarında kullanılan tanı ve tedavi rehberlerinin oluşturulmasında ve geliştirilmesinde etkin olabilen sermaye, bu alanları kendi gereksinimleri doğrultusunda biçimlendirebilmektedir. Sağlık politikalarının sermayenin gereksinimlerine göre belirlenmesi amacıyla, uluslararası düzeyde başta Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF gibi kuruluşların ve ulusal düzeyde hükümetlerin sağlık politikalarının yönlendirilmesi üzerinden, kaynakların önleyici hizmetler yerine tedavi hizmetlerine ayrılması sağlanmaktadır” (Akalın, 2015, s. 19-20).

Dolayısıyla, sermayenin tıbbı kontrol etmek için birçok araç ve yöntem kullandığı söylenebilir. Şekil 1, bu amaç doğrultusunda kullanılan araç ve yöntemlerin işleyişine yönelik bir çerçeve sunar.

Şekil 1: Sermayenin tıbbı kontrol araçları (Akalın, 2015, s. 21)

Buna göre, tıbbın sermaye tarafından kontrol altına alınması sürecinde, ilaç şirketleri, tıbbi teknoloji, sigorta şirketleri ve hastane zincirleri, tıbbi-sanayi kompleksini (sermaye) oluşturmakta; sermayeye bağlı mali güç, tıbbi araştırmalara, kongrelere, rehberlere ve tıp dergilerine etki ederek tıp eğitimini; politik güç ise, sağlık politikalarına etki ederek hizmet sunumunu ve kaynak dağılımını belirlemektedir. Bununla birlikte, sermayenin ideolojik gücü, medya ve eğitim üzerinde egemenlik kurarak topluma yanlış bir sağlık bilinci verilmesini sağlar ve nihayetinde, sermayenin politik gücünün oluşturduğu hukuk sistemi, kâr için sağlık anlayışını yasalarla garanti altına alır. Bu yasalara göre, aslında sisteme içkin sorunlar, sağlık personeli ya da hastane yönetiminden kaynaklı sorunlarmış gibi ele alınır. Bununla birlikte şekilde belirtilen tüm bu unsurların karşılıklı bir ilişkiler ağı içerisinde olduğunu belirtmek gerekir.

Kapitalist sistemde kâr odaklı tıp anlayışı, her zaman mutlak biçimde uygulanmamıştır. Özellikle 20. yüzyılda sosyal devletin yükselişi, kapitalist ülkeleri kamucu sağlık yaklaşımlarını uygulama yönünde bir baskı unsuru olmuştur.

2.1. Kapitalist Ülkelerde Kamucu Sağlık Deneyimi ve Neoliberal Dönüşüm

Avrupa’da ilk örnekleri, on dokuzuncu yüzyılda görülen kamucu sağlık uygulamalarının, İkinci Paylaşım Savaşı’ndan sonra yaygınlaştığı ve 1980’li yıllara kadar uygulanan sağlık sistemlerinin sosyal devletçi bir yapısı olduğu söylenebilir. Bu dönemler arasında Avrupa’da sağlık alanında görülen kamucu perspektifin iki farklı model üzerinden uygulandığı gözlenir. Bunlardan İngiltere kökenli Beveridge, finansmanı vergilerle karşılanan ve sağlık bakanlığı tarafından, merkezi olarak yürütülen bir sağlık sistemidir. Zorunlu sağlık sigortasına dayalı Bismarck ise ilk olarak Almanya’da uygulanmış ve primlerle finanse edilmiş bir sağlık sistemidir. Bu iki sağlık sistemini oluşturan ekonomik, sosyal ve siyasi etmenleri açıklayabilmek için ilk önce on dokuzuncu yüzyılda üretim sürecinde yaşanan değişime dikkat çekmek gerekir. Bu dönemde üretimin makineleşmesi üretkenliğe etki ederek, kar oranlarını artmıştır. Bu süreçle birlikte uygulamaya konan Taylorist üretim modeli, işin olabildiğince fazla parçaya bölünmesini gerektirmiştir. Buna göre, her parça bir makine tarafından üretilirken, her bir makineye bir işçi eşlik eder. Üretimde bant sistemi de denen Taylorist modelin verimli işleyebilmesi, sağlıklı işçilerle mümkün olabilir; çünkü bu sistemde bir işçinin sağlık sorunu yaşaması, sadece onun çalıştığı makineyi değil, tüm bandı etkiler ve üretimin durmasına neden olur. Böylece, sağlıklı bir emek gücü oluşturmak, üretim sürecinin devamlılığı açısından bir ön koşula dönüşür. Bu, aynı zamanda sağlıkta Bismarck modelinin doğuşudur. İkinci Paylaşım Savaşı’nın ardından uygulanan Fordist üretim modeli ise teknik anlamda bant sisteminin devamı olarak görülebilse de işçilerin ürettikleri işe yabancılaşmaları sonucunu doğuran sisteme, sosyal bir çözüm getirmeye çalışır. Bu sistemde, sınıflar arası çelişkilerin görünürlüklerini azaltmak amacıyla işçiler ile patronların birlikte yemek yemeleri ve pikniğe gitmeleri gibi uygulamalar görülür. Bir diğer gelişme, dünyanın büyük bir bölümünde savaşın yarattığı tahribatı aşma girişimlerine, başta inşaat sektörü olmak üzere ekonomik alandaki hızlı bir genişlemenin eşlik etmesidir. Bu dönem işçi sınıfı örgütlerinin talepleri artmaktadır. Tüm bu gelişmeler, Beveridge modelinin ortaya çıkmasının zeminini oluşturur. Bu sağlık modeli, İngiliz ekonomist ve liberal siyasetçi William Beveridge'in (1879-1963) tavsiyelerine dayalı olarak oluşturulan Beveridge raporunun ardından 1946 yılında yasalaşır (Belek, 2014, s. 15-20; Musgrove, 2000, s. 845-846).

On dokuzuncu ve yirminci yüzyılda yükselen sınıf mücadelesi, Avrupa’da uygulanmış olan bu iki kamucu sağlık sisteminin siyasi arka planı olarak görülebilir. Kısa bir zaman dilimini kapsasa da 1871 Paris Komünü, işçi sınıfının iktidara gelebileceğini gösteren bir deneyim olması bakımından öne çıkar. Bununla birlikte güçlenen işçi sınıfının toplumsal ve siyasal alana ilişkin taleplerinin iktidar için tehdit oluşturmaya başlaması, birtakım reformların yaşama geçirilmesini zorunlu kılmıştır (Belek, 2014, s. 20). Alman devlet adamı Otto von Bismarck (1815-1898), yükselen işçi sınıfı mücadelesini anti-sosyalist yasaların durduramayacağını anlayarak, kaza ve hastalık sigortalarını kapsayan bir sosyal yardım yasası çıkarır (Steinberg, 2011, s. 417).

1917 Ekim Devrimi ise Avrupa’da uygulanan sosyal devletçi sağlık sistemlerinin arka planında yer alan başlıca olaylardan sayılabilir. Devrimin ilk yıllarından itibaren vatandaşlarına ücretsiz sağlık hizmeti sunan Sovyetler Birliği’nin Batı’da artmakta olan prestiji, İkinci Paylaşım Savaşı’nda Nazi Almanyası’nı yenilgiye uğratmasıyla daha da pekişir. Beveridge raporunun, Bismarck modeli yerine vergi fonlarıyla oluşturulan Sovyet-Semashko modeline⁴ işaret etmesinde, bu siyasi iklimin varlığının etkisinden söz edilebilir. Ancak bu iklim, Sovyetler Birliği’nin düşüşe geçmesi ve sonunda kendi varlığına son vermesiyle birlikte değişir. 1980’li yıllarda Sovyetler Birliği’nin genel bir kriz ortamında olmasına eş zamanlı bir şekilde, sosyal devlet anlayışından vazgeçmeye başlayan kapitalist dünya, kamucu politikaların ortaya çıkmasındaki önde gelen siyasi faktörün, 1990’ların hemen başında ortadan kalkmasıyla, sağlık alanının piyasalaştırılmasına hız verir. Bu süreçle birlikte sağlıkta yaşanan dönüşümün yalnızca yapısal değil, aynı zamanda ideolojik bir dönüşüm niteliği de vardır.

Bu piyasalaştırma/özelleştirme süreci, “sağlıkta reform” adıyla yönetilir. Böylece, devletin temel bir insan hakkı olarak örgütlediği sağlık hizmetlerinin, parayla alınıp satılabilen bir ürüne dönüşümüne giden yol açılır. Sosyalizmin artık siyasi bir güç olmaması, sermaye sınıfının bu dönüşümü yönetebilmesini kolaylaştıran bir etmen olarak öne çıksa da sağlık alanında uygulanan piyasacı siyasetin, kapitalizme içkin bir nedeni de vardır. İkinci Paylaşım Savaşı’nın ardından kapitalizmin tarihinde son bir genişlemeden söz edilebilir. Bu süreç zarfında sermaye sınıfı, yükselen kârının bir kısmının kamucu politikalara harcanmasına müsaade ederken, 1970’li yıllarda kâr oranlarında başlayan daralma, bu politikaların kapitalizm sınırları içinde sürdürülebilmesinin önünde engel teşkil eder (Belek, 2014, s. 21-24).

1970’li yıllarda kapitalizmin içine girdiği kriz, sermaye sınıfını neoliberal politikalara yönlendirir. Bu doğrultuda, sosyal devlet uygulamalarına son verilmesi planlanarak, devletin ve toplumun piyasa koşullarına uyumlu hale getirilmesi amaçlanır. Bu yeniden yapılandırma süreci, kimi zaman zora dayalı bir şekilde, diktatörler eliyle; kimi zaman kamuculuğun verimsiz olduğu ve ağır işlediği; toplumun, piyasa egemenliği altında örgütlenmesinin özgürlükleri artıracağı; ekonomik rekabet sayesinde toplumun ucuza daha kaliteli hizmet alacağı vb. propagandalarla yaşama geçirilmiştir (Osman ve Baki, 2009, s. 34).

Tüm bu süreç içerisinde yaşanan dönüşüm, bu propagandalara uyumlu bir şekilde, “sağlıkta reform” adıyla yürütülür. Ancak bu kavramsal manipülasyonun ardındaki gerçeklik bir süre sonra açığa çıkar, çünkü ücretli hale gelen ve her geçen gün halkın daha fazla bütçe ayırmak zorunda kaldığı sağlık hizmetleri, propaganda edilenin aksine “paran kadar sağlık” anlayışıyla sunulur.

Halk sağlığı uzmanı İlker Belek’in, bu dönüşüme dair yaptığı değerlendirme dikkat çekicidir:

“[…] devam eden son kriz, burjuvazinin ezilen sınıfların sağlık, eğitim, sosyal güvenlik haklarını hiç tanımamak yönündeki sınıfsal tercihini yarattı. Devletin, kamunun küçültülmesi, sağlık hizmetlerinin finansmanında özel seçeneklerin gündeme getirilmesi, sağlık hizmetlerinin işletmeleştirilmesi, hastanelerin ticarethaneye dönüştürülmesi hep bundandı. Durgunluk ve kriz dinamikleri, işsizliği, yoksulluğu artırarak, gelir dağılımını daha da bozarak zaten halk sağlığını olumsuz etkileyecek bir yapıya sahiptiler. Sağlık reformlarıyla, bu nesnelliğin üzerine halk sağlığını daha da olumsuz etkileyecek özelleştirmeci politikalarını eklemiş oldular. Yaşadıklarımız tamamen bunların, sınıfsal politikaların sonucudur. Burjuvazi, patronlar, sağlık şirketleri arsızdır. Yalnızca kârlarını düşünürler […]” (Belek, 2014, s. 146).

Sağlık alanında gerçekleşen neoliberal dönüşümlere eşlik eden, devletin küçültülmesi gerektiği yönündeki yaklaşım, ‘kamusal’ olarak nitelenen birçok hizmetin, kâr amacı güdülerek sermaye tarafından örgütlenmesi anlamına gelir. Sadece sağlık alanıyla sınırlı kalmayan bu piyasalaşma sürecinin, toplumda halihazırda var olan eşitsizlikler üzerinde derinleştirici bir etkisi olduğu söylenebilir.

Neoliberal dönüşümlerin sadece özelleştirme politikalarıyla sınırlı kaldığını söyleyemeyiz. Sürecin ideolojik boyutu, aşı karşıtlığı gibi başka sorunları doğurmuştur.

2.2. Kapitalist Ülkelerde Artan Aşı Karşıtlığı

Tıp tarihinde, aşı uygulamasının özellikle salgın hastalıklara karşı mücadelede önemli bir güç olduğu kanıtlanmasına karşın, kapitalist ülkelerde var olan aşı karşıtlığında dikkat çekici bir artış yaşandığı görülmektedir. Bu durum, DSÖ’nü, aşı karşıtlığı sorunu hakkında önlem almaya itmiştir. DSÖ, 2019 yılında, aşı karşıtlığını, “sağlık alanını tehdit edenler” listesine ekler. Günümüzde, 31.400.000 internet sitesinin aşı karşıtı faaliyetler yürütmesi⁵, durumun ciddiyetini gösteren dikkat çekici bir veridir (Arıcan ve Badur, 2020, s. 277).

Günümüzde aşı karşıtlığı, bazı çevreler tarafından post-truth kavramıyla açıklanmakta, insanların sağlığa ilişkin tutum ve davranışlarını belirleme süreçlerinde, bilimsel verilerden ziyade kişisel inanç ve duyguların, gittikçe daha fazla önem kazandığı ifade edilmektedir. Dolayısıyla, bilimsel bilginin nesnelliği, tartışmalı bir hale dönüştürülürken, artık kişilere göre bilgiden söz edilmektedir. Buna göre, insanlar, var olan “bilgi” havuzundan faydalanarak, diledikleri, inandıkları ya da ikna oldukları bilgiyi tercih etme “özgürlüğüne” sahiptirler. Bu “özgürlük” anlayışı, COVID-19 pandemisi boyunca artarak sürmüştür.

4 Ekim 2020 tarihinde, pandemi sürerken ve henüz COVID-19’a karşı aşı geliştirilememişken, ABD’li düşünce kuruluşu Amerikan Ekonomi Araştırma Enstitüsü'nün (American Institute for Economic Research) sponsorluğunda “Büyük Barrington Deklarasyonu”⁶ (the Great Barrington Declaration) yayınlanlanır. Bu deklarasyona göre, COVID-19, gripten daha az tehlikeli bir virüs olarak nitelenir. Otoriteler, sürü bağışıklığının oluşmasına izin verilmeli ve yaşam olağan seyri içinde devam etmelidir. Pandemi boyunca yapılan bu ve benzeri açıklamalar, COVID-19 aşıları uygulanmaya başlandıktan sonra da aşı karşıtlığı üzerinden devam eder ve ABD başta olmak üzere kapitalist ülkelerde etkili olur. Pandemi sürecinde, dünya ölçeğinde en fazla kayıp veren ülkelerden birinin ABD olmasının arka planında, var olan eşitsizliklerin yanı sıra böylesi bilim karşıtı faaliyetlere izin verilmesi olduğu dile getirilmektedir. (Hotez, 2021, s. 1-3).

Bilim üretiminin kaynaklarından biri olarak bilinen akademinin bizatihi kendisinin, bilim karşıtlığı üreten mecralardan birine dönüşmesi, pandemi sürecinde aşı karşıtlığı ele alınırken vurgulanması gereken bir olgu olarak düşünülebilir. Özellikle Amerikan akademi dünyasında ve kültür çevrelerinde bir güç olarak ortaya çıkan post modern rölativizmin⁷, bilimsel olanın itibarsızlaştırılmasında rolü olduğu ve bu bağlamda epistemolojik bir krize yol açtığı söylenebilir. Bu krize bağlı olarak infodeminin⁸ tüm dünyada hissedilen varlığı, pandemi döneminde kaos oluşturan başka bir kriz dinamiği olarak görülebilir (Daldal, Conker ve Nas, 2023, s. 39-42). Örneğin, pandemi sürerken, COVID-19 aşılarının kalp rahatsızlıklarına yol açtığına yönelik yanlış bilginin özellikle sosyal medya aracılığıyla yaygınlaştırılması, aşı tereddüdünü artıran bir etki yapar. Buna karşın, kalp hastalıklarında artışa neden olan ve kalp hastaları için ciddi bir risk oluşturan, hastalığın kendisidir. İngiltere'de 2024 yılında, 45,7 milyon yetişkinin katılımıyla COVID-19 aşılarının kardiyovasküler güvenliğine yönelik yapılan bir araştırmada, aşıların kardiyovasküler hastalıkların azalmasına katkıda bulunduğu sonucuna varılmıştır (Ip ve diğerleri, 2024, s. 1-2).

Post modern düşüncenin vaz ettiği, ‘makro anlatıdan mikro olana geçiş’, kolektif anlayıştan bireysel olana doğru yönelmeyi de içerir. Dolayısıyla, sağlık hizmetlerinin bireyselleştiği ve bireysel önlemlere daha fazla önem atfedilen günümüzde, aşı gibi kolektif bir uygulamanın tereddütle karşılanması, bu sürecin doğal bir sonucu olarak görülebilir (Daldal, Conker ve Nas, 2023, s. 44-45).

Bu etmenlere ek olarak, aşı konusunda, ‘paradigma değişimi’ olarak adlandırılabilecek, aşı üretiminin piyasa mantığıyla gerçekleştirilmeye başlanmasından ve üretim sürecindeki karar mekanizmalarında kamu yararından ziyade şirket çıkarlarının gözetilmesiyle birlikte, toplumların aşılama hizmetlerine olan güvenin zedelenmesi ve bu yüzden aşıya mesafeli yaklaşılması da olasıdır (Aksu Tanık ve Taner, 2013, s. 293).

Birleşik Krallıkta, pandemi dönemine ilişkin yapılan bir araştırma,⁹ yetersiz aşılama oranları ile COVID-19’un ciddi sonuçları arasındaki ilişkiyi yansıtması açısından dikkat çekicidir. Dört Birleşik Krallık ülkesini kapsayan araştırmaya göre, COVID-19'a karşı yetersiz aşılama oranları %32,8 ila %49,8 arasında değişmektedir (The HDR UK COALESCE Consortium, 2024, s. 1). Tablo 1, bu araştırmanın yetersiz aşılamaya ilişkin sunduğu verilerin ayrıntılı bir dökümünü sunmaktadır.

Tablo 1 Ülkelere göre yetersiz aşılanmış kişilerin sayıları ve oranları (The HDR UK COALESCE Consortium, 2024, s. 3)

Tablo 1’de görülen bu veriler, kapitalist ülkelerde yaşanan epistemolojik krizin boyutunu yansıtması açısından dikkat çekicidir.

Neoliberal politikaların halk sağlığında oluşturduğu çok boyutlu yıkıcı etkilerle birlikte, alternatif sağlık yaklaşımları yeniden gündeme gelmeye başlamıştır. Bunların başında da toplumcu tıp anlayışı gelir.

3. Toplumcu Tıp

Toplumcu tıp anlayışının ortaya çıkışı, on dokuzuncu yüzyıl olarak ifade edilebilir; ancak, bu anlayışın devlet politikası haline gelmesi, yirminci yüzyılı bulur. Louis Rene Villerme (1782-1863), Friedrich Engels (1820-1895) ve Rudolf Virchow (1821-1902), sağlığa toplumcu yaklaşımın öncüleri olarak nitelenebilse de modern dönemde, sağlığa ilişkin sosyoekonomik vurgunun ilk güçlü sesinin, Alman hekim Johann Peter Frank’a (1745 – 1821) ait olduğu söylenebilir. Bununla birlikte, Engels’in 1845 yılında yayımlanan, İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu adlı eseri ile Rudolf Virchow’un Yukarı Silezya’daki Tifüs Salgını Üzerine Rapor’u toplumcu tıbbın kurucu metinleri olarak görülebilir.

Toplumcu tıbbın kuramsal ve tarihsel köklerini daha iyi kavrayabilmek için, yukarıda vurgulanan bu yaklaşımın kurucu metinlerine tarihsel arka planıyla birlikte bakmak yararlı olacaktır. Bu bağlamda, Johann Peter Frank’in yoksulluk ve hastalık arasında kurduğu ilişki dikkat çekicidir.

3.1. Johann Peter Frank ve Halkın Sefaleti: Hastalıkların Anası¹⁰

Johann Peter Frank’ın 1790 yılında, Pavia Üniversitesi’nde yaptığı konuşma, sağlığın toplumsal belirleyicilerini vurgulaması açısından öncü bir nitelik taşır. Frank'in konuşması, genel olarak, yoksulluk ve hastalık ilişkisine yöneliktir:

“Yetersiz giysilerden, yakacak eksikliğinden, şiddetli soğuktan, isli ve kirli yaşam alanlarından […] kaynaklanan yoksullara özgü pek çok sıkıntıdan söz edebilirim. Halihazırda bu kadar çok hastalık nedeninin yükü altında yaşayan yoksul, çok geçmeden yenik düştüğü sayısız talihsizliğe maruz kalır. Ateşler içinde titrese de yoksul bir adam, karısını ve çocuklarını geçindirmek için daha da ağır işlere koşar, ta ki küçülmüş bedeni bunca sefaletin ağırlığı altında yok olup gidene kadar” (Frank, 1941, s. 99).

Frank, hastalıkların arka planında yer aldığını öne sürdüğü sosyoekonomik etmenlerden kaynaklı, toplumdaki her bir sosyal gruba özgü sağlık sorunları olduğunu ve insanlar arasında var olan eşitsizliklerden dolayı oluşan sorunların, insanın daha dünyaya gelmeden anne karnında başladığını vurgular:

“Embriyonun gelecekte karşılaşacağı sefalet, pek düşünülmese de o, çok geçmeden birçok felakete maruz kalacaktır. Hayattaki tek şansı, hazırlanmakta olduğu kötü yazgıdan habersiz kalmasıdır. Bitkin toprağa ekilen cenin, plasentanın hayvansal kökleri aracılığıyla ilk sıvıyı henüz alamamışken, kötü beslenen anneye dayatılan korkunç fiziksel emeğin bir sonucu olarak, direnç göstermeden sarsılmaya ve parçalanmaya başlar. Ya da gerekli gıdadan yoksun bırakıldığı için, gelişmeye fırsat bulamadan annenin ağıtları ve iç çekişleri altında eriyip gider” (Frank, 1941, s. 93).

Sağlığa ilişkin tüm bu kavrayışına karşın, Frank köklü bir değişimden ziyade reformdan yanadır; halkın yaşam koşullarının iyileştirilmesini talep eder.

3.2. Louis Rene Villerme: Toplumsal Eşitsizlikler ve Ölüm

Fransız hekim Louis Rene Villerme, emekçilerin sağlık durumu ile yaşam koşullarını ilişkilendirdiği, 1840 yılında yayımlanan Pamuk, Keten ve İpek Değirmenlerinde Çalışan İşçilerin Fiziksel ve Moral Durumunun İncelenmesi (Tableau de l'étatphysique et moral des ouvriers istihdamés dans les Manufacturings de Coton, de laine et de soie) adlı eseri, konuya ilişkin ilk bilimsel çalışma olması açısından önem taşır.

Villerme, hastalıkların ortaya çıkışına ilişkin on dokuzuncu yüzyıla kadar hâkim paradigma olan ‘miyazma teorisi’ne¹¹ karşı çıkarak, yoksulluğun etkisini öne çıkarır. Villerme, çalışmasında, temel ihtiyaçlarını karşılamaktan yoksun insanların genç yaşta ölmelerine dikkat çeker:

“Mulhouse’da, Darnach’ta ve komşu evlerde iki ailenin birer köşede, iki tahta arasında yere serpilmiş samanlar üzerinde yattığını gördüm. Haut-Rhin ilinde pamuk sanayi işçilerinin içinde yaşadıkları aşırı yoksulluk, şu yürekler acısı sonucu doğuruyordu: Üretici tüccarların, kumaşçıların, fabrika müdürlerinin ailelerinde yaşayan çocukların yarısı 21 yaşına basarken, dokumacı ve pamuk iplikçisi ailelerdeyse aynı çağdaki çocukların yarısı iki yıl önce ölüp gidiyorlardı. […] Oradaki çalışma bir iş, bir görev değil, bir işkencedir. Ve bu işkenceyi altı ile sekiz yaş arasındaki çocuklara uyguluyorlar. Bu özellikle pamuk ipliği işliklerinde çalışan işçileri yıpratan, her tanrının günü çekilen sonu gelmez bir işkencedir” (Lafargue, 2016, s. 22-23).

Villerme’nin Paris özelinde yaptığı araştırmalar, Fransa’da 1841 yılında çocuk işçilere yönelik yasal düzenlemelerin yapılmasına katkıda bulunur. Buna göre, çocuk işçilerin çalışma saatlerine sınırlamalar getirilse de örneğin 8-12 yaş aralığındaki çocukların günde 8 saat çalışması meşru görülür (Weissbach, 1977, s. 269). Temelinde, burjuvazinin işgücüne dair kaygılarının olduğu bu yeni yasal düzenleme, önceki kuralsız çalışma sistemine göre bir iyileştirme sayılabilir.

Villerme’nin, toplumcu sağlık anlayışının oluşmasına sunduğu katkıya rağmen, halk sağlığı sorununun, üretim tarzı ve ilişkileriyle olan bağını kuramamış olması, bir eksiklik olarak görülebilir. Bu eksikliği, Villerme’nin çağdaşları Friedrich Engels ve Rudolf Carl Virchow’un giderdiği söylenebilir.

3.3. Friedrich Engels: İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu

Engels’in 1842-1844 yılları arasında, İngiltere’de işçi sınıfına ilişkin yaptığı araştırmanın sonucunda kaleme aldığı İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu’nun (The Condition of the Working Class in England) toplumcu tıp açısından yol gösterici bir eser olduğu söylenebilir. Çünkü bu eser, bir durum saptamasının ötesinde, sorunların çözümüne işaret etmektedir.

Friedrich Engels, çalışmasında, yoksul emekçi halkın hastalıklarının arka planına ilişkin yapılan saptamalara katılmakla birlikte, emekçilerin içinde bulundukları koşullara dair eleştirilerin ötesine geçilmesi gerektiğini vurgular. Ona göre, emekçilerin maruz kaldığı hastalıkların ve erken ölümlerinin asıl sebebi, kapitalist üretim tarzıdır; emekçilerin olumsuz koşullarda yaşaması, çalışması ve hastalanıp erken ölmeleri, bu üretim tarzının sonucudur.

Engels, İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu’nun ilk bölümünde işçi sınıfının Sanayi Devrimi sürecinde nasıl doğduğunu ve bu sürecin toplum üzerindeki dönüştürücü etkisini anlatır. Bu bağlamda, Engels, Sanayi Devrimi öncesinde ürünlerini kırsalda el emeğiyle üretenlerin, makinelerle rekabet edemeyerek, sanayi kentlerine göç etmelerine ve makinelerle üretim yapılan fabrikalarda ücretli işçiye dönüşmelerine dikkat çeker. Bu dönemde, Avrupa sanayi kentlerindeki nüfusun seksen yıl içinde on kat arttığı görülür. Kitabın sonraki bölümlerinde, Engels, ilk önce işçilerin giyim, beslenme, barınma, çevre sağlığı, hava kirliliği ve eğitim gibi yaşam koşullarına dair bir çerçeve oluşturur; daha sonra, rekabet, ücretler ve çalışma ortamı gibi işçilerin çalışma koşullarını ilgilendiren konuları ayrıntılandırır. Engels son olarak, işçilerin içinde bulunduğu tüm bu koşullar ile onların sağlık durumlarını ilişkilendirir (Engels, 1997, s. 45-284; Akalın, 2012, s. 1-10).

Engels, emekçilerin yaşam koşullarını ayrıntılı bir biçimde verirken, bu koşulların hastalık üretmeme gibi bir olasılığı barındırmadığını ifade eder. Engels’in emekçilerin yaşam koşullarını aktardığı bölümlerin belki de en çarpıcı olanı çocuk işçilere yönelik kısımlardır:

“[…] kömür ve demir madenlerinde dört, beş ve yedi yaşında çocuklar çalıştırılmaktadır. Bu çocuklar, madencinin damardan çıkardığı demir cevherinin ya da kömürün oradan at patikasına ya da ana şafta aktarılması ve işçilerle malzemenin geçişi için, (maden bölümlerini ayıran ve havalandırmayı düzenleyen) kapıları açıp kapatmakta çalıştırılmaktadırlar. Kapılara bakmakla en küçük çocuklar görevlendirilmektedir; böylece o çocuklar günde on iki saatlerini, karanlıkta, yalnız başlarına, rutubetli geçitlerde oturarak, hiçbir şey yapmamaktan kaynaklanan uyuşturucu ve yabanlaştırıcı bir bezginliğe kapılmamalarını sağlayacak kadar bile bir meşguliyetleri olmaksızın geçirirler […] Çocuklar eve varır varmaz, kendilerini şöminenin önündeki taşlığa atarlar ve bir-iki lokma yemeden uyuyuverirler; yıkanıp yatağa yatırılırken bile uyuklamaktadırlar. Bazan eve giderken yolda bir yere kıvrılıp uyuyakaldıkları ve gecenin bir vakti, ana-babaları tarafından bulundukları olur” (Engels, 1997, s. 321-323).

Engels, sanayi devrimi sürecinde konuyla ilgili hazırlanmış raporlardan da faydalanarak, dönemin panoramasını oluşturur. Bu raporlar ve Engels’in kendi araştırmaları, İngiltere’nin sanayileşirken işçi sınıfına ve onların çocuklarına sunduğu yaşamı (ya da ölümü) gözler önüne sermektedir.

İngiltere’de emekçilerin yaşamak için gerekli olan koşullardan mahrum bırakılmalarını ve onlara, ölene kadar içinde bulundukları koşulların dayatılmasını, Engels, “kasıtlı cinayet” olarak niteler. Ona göre, bu, “hiç kimsenin kendisini savunamadığı bir cinayettir” (Engels, 1997, s. 153). İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu, İngiltere’nin sanayileşirken işçi sınıfının 5-10 yaş aralığındaki çocukların bile “ölüme mahkûm edilmelerini” ayrıntılı bir şekilde resmeder. Engels, bunu yaparken sadece o dönem yapılmış olan araştırma ve raporlardan değil, romanlarında dönemin gerçekçi panoramasını yansıtan Charles Dickens gibi bir yazardan da yararlanır¹² (Engels, 1997, s. 68).

3.4. Rudolf Carl Virchow: Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu

Alman Hekim Rudolf Carl Virchow, alanında 19. yüzyılın önde gelen bilim insanlarından olmasının yanı sıra toplumcu tıbbın kurucularından sayılır. Engels’in ve Villerme’nin yaptığı araştırmanın benzerini Almanya özelinde yapan Virchow, 1848 yılında, Alman hükümetinin isteği üzerine hazırladığı, Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu’nda (Mittheilungen über die in Oberschlesien herrschende Typhus-Epidemie), salgının ortaya çıkmasının, tıbbi (biyolojik) etmenlerle değil, toplumsal arka planıyla açıklanabileceğini vurgular (Akalın, 2019, s. 331). Toplumda sadece dezavantajlı grupları etkisi altına alan salgınları, “suni salgınlar” olarak niteleyen Virchow, toplumsal eşitsizlikleri öne çıkarır:

“Suni salgınlar toplumun ürünleridir; yapay bir kültürün veya bütün sınıflara açık olmayan bir kültürün ürünleridir. Bunlar politik ve toplumsal örgütlenme tarafından üretilen kusurların göstergeleridir ve bu nedenle esas olarak kültürün avantajlarından yararlanmayan sınıfları etkilerler” (Akalın, 2012, s. 4).

Dolayısıyla, Virchow’un salgın hakkında hazırladığı raporla, daha önce İngiltere ve Fransa’da yapılmış olan araştırmalarda öne sürülen, hastalığın toplumsal nedenlerine ilişkin fikirleri, Silezya'daki salgın koşullarına uyarladığı söylenebilir. Bununla birlikte, Virchow, üretim tarzında yapılacak bir değişimin, çözüm yolu olabileceğine dair yaptığı vurguyla,¹³ emekçilerin yaşam koşullarında iyileştirme yapılmasını çözüm yolu olarak gösterenlerden ayrılır:

“Toprak, insanların tükettiğinden çok daha fazla yiyecek verir. Sermayenin ve toprak mülkiyetinin tek tek bireylerin elinde irrasyonel bir şekilde yoğunlaşmasına yol açan üretim biçiminin, kâr akışını her zaman aynı ellere geri yönlendirmesi, insanlığın çıkarlarına hizmet etmez” (Virchow, 2006, s. 2104).

Virchow’un salgına ilişkin Alman makamlara sunduğu rapor, onlar için şaşırtıcı olur. Çünkü o zamana dek, herhangi bir salgın, onun yaşandığı coğrafi yapı, antropolojik etmenler ve toplumsal özelliklerle birlikte değerlendirilmemiştir. Virchow, bu yönüyle salgınlar üzerine diyalektik maddeci yöntemi ilk kez tıbba uygulayan bilim insanıdır. Virchow, bu sayede, salgının yaşandığı dönemde, birbirinden bağımsız gibi görünen olgu ve olayları birbirleriyle ilişkilendirerek çok etmenli etiyolojik¹⁴ analiz yapabilmiştir (Akalın, 2012, s. 6).

On dokuzuncu yüzyılda yapılan tüm bu araştırmaların yanı sıra, 1848 ayaklanmaları ve Paris Komünü gibi işçi sınıfını iktidara taşıyabilecek mücadelelerin etkisiyle burjuva sınıfı, iktidarını sürdürebilmek amacıyla emekçilerin yaşam koşullarında çeşitli iyileştirmeler yapma yoluna gider. Bu iyileştirmelerin diğer bir boyutunu da burjuva sınıfının salgınlardan kendini koruma çabası oluşturur. Engels, salgınlara karşı yapılan iyileştirmelerin arka planındaki İngiliz burjuvalarının hastalanma korkusuna dikkat çeker:

“Kolera, tifüs, çiçek ve öteki salgın hastalıkların tekrar tekrar ortaya çıkması, İngiliz burjuvaya, eğer kendini ve ailesini bu hastalıklardan koruyacaksa, kasaba ve kentlerde sağlık koruma kurallarına hemen uyulması gereğini göstermiştir. Böylece, bu kitapta anlatılan en göze batar rezillikler ya tümden ortadan kalkmış ya göze daha az çarpar olmuştur” (Engels, 1997, s. 32).

Eğitim, sağlık ve barınma gibi alanlarda, özellikle on dokuzuncu yüzyılın sonlarına doğru yapılan iyileştirmeler, işçi sınıfının bir nebze rahatlamasını sağlamışsa da özel mülkiyetin varlığından kaynaklanan eşitsizlikler artarak sürer. Tam da bu tarihsel süreçte, toplumsal eşitsizlik bağlamında, alternatif bir anlayış olarak toplumcu tıp uygulamaları önem kazanmıştır. Dolayısıyla, toplumcu tıp düşüncesi, yalnızca kuramsal düzeyde kalmamış; yirminci yüzyılda yaygın bir şekilde fiilen uygulanmıştır.

3.5. Toplumcu Tıp Uygulamaları

Kapitalist bir toplumda, sermaye sınıfını temsil eden siyasetçiler, genel bir tavır olarak, iktidara geldiklerinde eğitim, sağlık ve ulaşım gibi alanlara dair tasarlamış oldukları projelerini açıklayarak, vaatlerde bulunurlar. Bu görüntüde, kurtarıcı bir özne ve kurtarılmayı bekleyen kitleler vardır.

Halk sağlığı uzmanı Akif Akalın, toplumun sorunlarını, toplum adına “çözme” yaklaşımını yadsıyarak, doğru olanın insanların sorunlarını çözebilecekleri olanaklara erişmeleri olduğunu belirtir. Ona göre, “birinci yaklaşım insanları güçsüzleştirir ve bağımlı kılarken, ikinci yaklaşım insanları güçlendirir ve bağımsızlaştırır (ve aynı zamanda özgürleştirir)”. Akalın, bu bağlamda, yirminci yüzyıl sosyalizm deneyimlerine dikkat çeker (Akalın, 2014).

Yirminci yüzyılda, özellikle sosyalist devrimlerle birlikte yaşama geçirilen toplumcu tıp anlayışına göre; biyolojik, sosyal ve fiziksel etmenler, insana yaklaşımda bir bütünü oluşturur. Koruyucu bir sağlık yaklaşımı olarak toplumcu tıbbın "çevre sağlığı" vurgusu, oluşabilecek sağlık tehditlerini önlemede bu anlayışın ayırt edici özelliklerindendir. Bununla birlikte, sağlık alanı, insanların barınma, çalışma ve beslenme gibi temel ihtiyaçlarının iyileştirilmesiyle birlikte ele alınmış, koruyucu sağlık hizmetlerinin hastalığın ortaya çıkmasını önleyemediği durumlarda ise hastaların gerekli tedavi ve diğer hizmetlere ücretsiz erişimi sağlanmıştır. Sağlık hizmetlerinin topluma eşit, nitelikli ve bedelsiz bir şekilde sunulması, temel bir sağlık politikasıdır. Toplumcu tıbbın bir sağlık politikasına dönüşmesinde Birinci Paylaşım Savaşı, bir dönüm noktası olarak görülebilir.

Yirminci yüzyılda gerçekleşen paylaşım savaşları, emperyalizmin beklemediği sonuçlar doğurur. Türkiye Cumhuriyeti ve Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği’nin (SSCB) kuruluşu, Birinci Paylaşım Savaşı’nda emperyalist kurguyu bozan iki gelişmedir. Birbirinden farklı bağlamlarda da olsa her iki devletin sağlık politikası toplumcu nitelikleriyle dikkat çeker.

İkinci Paylaşım Savaşı’yla birlikte ise 19. yüzyılın sömürgecilik düzeni parçalanarak, Asya, Afrika ve Latin Amerika’da birçok ülke bağımsızlıklarını kazanır.

“Bu ülkeler bağımsızlıklarını kazanır kazanmaz, yüzyılların biriktirdiği sağlık sorunlarını çözebilmek için bir sağlık örgütlenmesi oluşturmak göreviyle karşı karşıya kalırlar. Kendilerini sömüren Batı ülkelerinin sağlık konusundaki tek kaygıları, sömürgelerden kendi ülkelerine hammadde taşırken hastalıkları da getirmemek olduğundan, bu ülkelerin çoğunda karantina dışında modern sağlık hizmeti örgütlenmemiştir” (Akalın, 2012, s.1).¹⁵

1917 Ekim Devrimi’yle birlikte kurulan Sovyetler Birliği’nin, toplumcu tıbbın devlet politikasına dönüştüğü ilk örnek olması açısından yol gösterici olduğu söylenebilir.

3.5.1 Sovyetler Birliği Deneyimi

DSÖ’nün 1968 yılında, Sovyet sağlık sistemini ve tıp eğitimini incelemek üzere Sovyetler Birliği’nde yapmış olduğu çalışmalar sonucunda hazırladığı rapor, konuya ilişkin kapsamlı bir çerçeve sunar. 1970 yılında yayımlanan rapora göre, Sovyet sağlık sisteminin temel prensipleri şöyle sıralanabilir: “Ağırlığın, önleyici sağlık hizmetlerine verilmesi; herkese yüksek standartta ücretsiz sağlık bakımı, tıbbi araştırma ve uygulama arasında yakın ilişki; sağlık sisteminin geliştirilmesine halkın katılımı, hijyen bilgisinin toplum içinde yaygınlaştırılması” (WHO, 1970, s. 12; Akalın, 2010, s. 20).

Sovyetler Birliği’nde sağlık hizmetleri merkezi bir planlamayla bu prensipler etrafında örgütlense de sağlık sisteminin, çalışma ve yaşam koşulları, iklim ve kültürel etmenler gibi yerel özelliklere göre esneklik gösteren bir yapısı vardır (WHO, 1963, s. 9).

Bununla birlikte Sovyetler Birliği Anayasası’nın sağlık hizmetlerine yönelik 120. maddesinde belirtilen "Sovyet insanı, hastalık ve/veya sakatlık durumlarında, tüm yaşamı boyunca sağlığının korunması hakkına sahiptir. Bu hak, sosyal güvenlik sistemiyle, sağlık hizmetlerinin parasız verilmesiyle ve herkesin ulaşabileceği sağlık kurumlarının kurulmasıyla garanti altına alınır. Toplumun sağlığının korunması SSCB devletinin temel sorumluluğu ve görevidir” (Göktürk, ve diğerleri, 2006, s. 294) ifadesiyle, halkın sağlık hizmetlerine erişimini garanti altına alınır. Sovyetler Birliği’nin ilk sağlık bakanı Nikolai Aleksandrovich Semashko, anayasanın bu maddesiyle uyumlu bir şekilde, her şeyden önce sanitasyon önlemlerine önem verir. Verem ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarla mücadele, o dönemin öncelikleri arasındadır. Bunun yanı sıra, alkolizm sosyal bir hastalık olarak görülerek, önüne geçilmesi ve sağlığa/ilaç hizmetlerine ilişkin tüm hizmetlerin ücretsiz verilmesi, Sovyetler Birliği’nde sağlığın örgütlenmesindeki ilk temel başlıkları oluşturur. 1918 yılında çıkarılan, ‘işçi sağlığını koruma yasası’ ile çalışma süresi haftada beş gün ve günde sekiz saat ile sınırlandırılır. Bununla birlikte, bazı iş kollarında ve diyabetli işçilere yönelik olarak bu süre daha kısa olabilmiştir.¹⁶ Ayrıca, işçilerin yılda bir-iki ay izin hakkı, ücretsiz tatil, çocukların çalıştırılmaması, çeşitli iş kollarına göre koruyucu giysinin temini, işçilere süt dağıtımı ve tüm işçilerin belirli aralıklarla muayene edilmesi, bu yasanın içerdiği diğer maddeler arasındadır. Sovyetler Birliği’nde sağlık hizmetleri, 1940’lı yıllara kadar ilk yardım istasyonlarında verilirken, sonrasında hızlanan sanayileşmeye koşut olarak nüfusun kentlerde yoğunlaşması, bu hizmetlerin kapsamının genişletilmesini ve iş yerlerine taşınmasını gerekli kılar. Böylece, sağlık hizmetleri, ‘Fabrika Sağlık ve Sanitasyon Birimi’ içinde örgütlenir (Özkan, 2003, s. 33-35).

“Bu birim, kadın sağlık odaları, süt dağıtım merkezleri, feldşer çalışma birimi ve hekim çalışma birimini içeren birinci basamak, fabrika hastanesinin yer aldığı ikinci basamak düzeyindeki sağlık kurumlarını içermekteydi. Ayrıca, bünyesinde işçinin çocuğu için kreş, ana okulu, işçi ve ailesinin istirahat edebileceği istirahat evleri ve sanatoryumlar da yer almaktaydı. Genel olarak 4.000'den daha fazla işçinin çalıştığı yerlerde bulunurken, kömür, petrol vb. sektörlerde 2.000, maden gibi tehlikeli işyerlerinde ise 500 işçisi olan işyerlerinde de kurulmuştur. Bu birim, maden işkolunda 24 saat sağlık hizmeti sunmuştur. Tarım emekçileri ise, devlet ve kolektif çiftliklerdeki sağlık birimlerinden ve feldşer ebe merkezlerinden hizmet almıştır. 70 yıl boyunca hangi üretim birimi olursa olsun, her bir işçi koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti alır, işe başlamadan önce mutlaka bir saat spor yapabilir, iş çıkışında isterse sanatoryumlarda dinlenir, istirahat eder, spor yapar ya da kitabını okuyabilir hatta orada kalabilirdi. En önemlisi de işçi ve emekçiler bu hizmetler için para ödemezdi” (Özkan, 2003, s. 35).

Hastalıkların ortaya çıkmayacağı koşulların inşa edilmesi, SSCB’nin sağlık anlayışında temel bir hedef olduğundan, iş yerlerinde ve okullarda günde en az bir saatlik spor/fiziksel egzersiz yapılması, bir devlet politikasına dönüşür. Bununla birlikte, sağlık bakanı Semashko, sporu halk sağlığının yanı sıra bir kitle eğitim yöntemi olarak görür: “Bu kitle eğitimi, yarışmayı değil, ekip çalışmasını, dayanışmayı ve toplumsal sorumluluğu geliştirir” (Göktürk, ve diğerleri, 2006, s. 299).

SSCB’de, halkın barınma, beslenme, çalışma koşullarındaki iyileştirmelere ve anne/çocuk sağlığına verilen öneme, ölüm hızındaki düşüş ve buna paralel olarak yaşam beklentisindeki artış eşlik eder.

Tablo 2: Devrim öncesi ve sonrasında SSCB'de ölüm hızı (Özkan, 2003, s. 37)

Tablo 1, SSCB'de devrim öncesi dönemde ve sonrasında farklı yaş gruplarına göre ölüm hızlarını karşılaştırmaktadır. Buna göre, devrim öncesi ve sonrası ölüm hızları arasında dikkat çekici bir değişim olduğu fark edilebilir. Örneğin, 0-4 yaş grubunda ölüm hızı 1896-97’de 133.0 iken, 1984-85'te bu oran 7.7'ye inmiştir. Bu sonuçlar, aşılama programları, beslenme düzenlemeleri ve bebek bakımındaki gelişmelerle ilişkilendirilebileceği gibi; sağlık hizmetlerinde, hijyen koşullarında ve genel anlamda yaşam standartlarında önemli iyileşmeler olduğunun da göstergesidir.

SSCB’de yaşama geçirilen toplumcu tıp uygulamalarının, halk sağlığı standartlarındaki yükselişin ve buna bağlı olarak ülkedeki yaşam beklentisinde görülen sıçramanın¹⁷ dışında çok daha geniş bir etki alanına sahip olduğu öne sürülebilir. Bu etkinin bir yönü, sağlığa hak temelli yaklaşımın dünya ölçeğinde meşruiyet kazanması; diğeri ise toplumcu tıp uygulamalarının, SSCB’nin üretim gücü ve kabiliyetine sunduğu dolaysız katkıdır. Bununla birlikte, SSCB’de yürütülen toplumcu tıp uygulamaları ile ülkede eğitim, bilim ve sanat gibi alanlarda yaşanan gelişmeler arasında ilişki kurulabilir. Ancak, böylesi bir konu, kapsamı gereği bu araştırmanın sınırlarını aşmakla birlikte ayrı bir çalışmayı hak ediyor.

3.5.2. Toplumcu Tıp Abluka Altında: Küba’da Sağlık

Günümüzde Küba, toplumcu tıp konusunda örnek gösterilen bir ülke konumundadır. Küba’ya karşı yürütülen abluka siyaseti, bu durumun devam etmesini zorlaştıran bir etmen olarak görülebilse de Küba’nın toplumcu tıp ve halk sağlığı uygulamalarını sürdürme konusundaki ısrarı, ona bu alanda yeni başarılar getirmektedir. Küba’nın sağlık alanındaki başarıları, ülkenin tarihsel süreç içerisindeki niteliksel değişimleriyle ilişkilendirilebilir.

1959 yılı, Küba topraklarında yaşanan başlıca kırılmalardan birine işaret eder. Bu yıl gerçekleşen Küba Devrimi’yle ülke, emperyalist sistemden koparak, tüm ekonomik etkinliklerini kamulaştırır. O zamana dek, Küba’da faaliyet gösteren ABD’li şirketlerin kamulaştırılması, iki ülke arasında günümüze kadar süregelen çatışmalara neden olur. Bu durum, Küba’yı, kendisini koruyabilmek amacıyla ittifak arayışlarına yönlendirir ve Sovyetler Birliği, bu bağlamda Küba için önemli bir seçenek olarak belirir. Bu süreçte, ulusal güvenliğini, özellikle diplomatik ve siyasi araçlarla güçlendiren Küba’da bilim kurumu, bu sayede, askeri olmayan çalışmalara odaklanabilir (Conner, 2022, s. 474). Sovyetler Birliği’nin yanı sıra diğer sosyalist ülkelerle kurduğu siyasi ve ekonomik ilişkiler ile sosyoekonomik politikalarını uygulama olanağı bulan Küba, böylece, kendisine yönelik izolasyon politikasını aşarak, gereksinim duyduğu maddi kaynaklara ulaşabilmiştir.

Küba’da devrimden sonra, sağlığa ilişkin politikaların yürütücülüğünü yapan Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, 1961 yılında yeniden yapılandırılarak Halk Sağlığı Bakanlığı ismini alır ve bakanlık şu görevler etrafında örgütlenir:

“Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin tüm nüfusa yaygınlaştırılması, ana çocuk sağlığı hizmetleri, adölesanlarda sağlığın geliştirilmesi, spor için tıbbi rehberlik, çevre sağlığı, işçi sağlığının korunması, hastalıkların epidemiyolojik kontrolü, besin ve ilaç kontrolü, sağlık istatistikleri, sağlık eğitimi, hastane inşaatı ve denetimi, sağlık hizmetlerine bilimsel gelişmelerin uygulanması, araştırma, ölülerin gömülmesinin düzenlenmesi, ilaçların ulusal üretimi” (Belek, 2002, s. 29).

Dört gelişim evresi olduğu ifade edilen Küba sağlık sisteminin 1959-1969 yılları arasını kapsayan ilk evresi, geçiş dönemi olarak nitelenir. Bu dönem, alt yapı çalışmalarının yanı sıra ana çocuk sağlığı sorunlarına ve bulaşıcı hastalıklarla mücadeleye öncelik verilir. Küba’da, devrimin ardından uygulanmaya başlanan aşı programı sayesinde, çocuk felci, sıtma, difteri ve tetanoz gibi hastalıklar eradike edilir. Poliklinik aşaması olarak adlandırılan ikinci evre, 1970-1974 yılları arasını kapsar. Sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin kurulması, bu dönemde gerçekleşir. 1975-1984 yıllarını kapsayan üçüncü evrede, özellikle hizmet içeriğinin genişletilmesi ve sağlık hizmetlerinin daha geniş bir nüfusa sunulması hedeflenir. Bir sonraki dönem olan ve günümüze kadar gelen süreç, dördüncü evreyi oluşturur. Bu dönem, sağlık alanında o zamana kadar polikliniklerin üstlendiği temel sorumluluk, kamunun gereksinimlerine daha uyumlu olduğu düşünülen aile hekimliğine geçer (Belek, 2002, s. 32).

Hastalık	Müdahale ve yılı	Sonuç ve yılı	Sonuç
Çocuk felci	1962	1962	Hastalık yok edildi
Yenidoğan tetanozu	1962	1972	Hastalık yok edildi
Difteri	1962	1979	Hastalık yok edildi
Kızamık	1971	1993	Hastalık yok edildi.
Kızamıkçık	1982	1995	Hastalık yok edildi.
Kabakulak	1986	1995	Hastalık yok edildi.
Boğmaca	1962	1997	Hastalık yok edildi.
Konjenital kızamıkçık	1986	1989	Hastalık yok edildi.
Kabakulak sonrası meningoen- sefalit	1986	1989	Hastalık yok edildi.
Tetanoz	1962	1992	<0,1x105 (görülme oranı)
Haemophilus influenza tip B	1999	2001	<0,1x105 (görülme oranı)
Hepatit B (<25 yaş)	1992	2001	<0,1x105 (görülme oranı)
Meningokok, meningoen sefalit	1998	2001	<96% ölüm oranı, <93% hastalık oranı

Tablo 3: Küba'da uygulanan aşı programının etkileri (Özkan N. , 2019, s. 12)

Tablo 2, Küba’da uygulanan aşı programının etkilerini yansıtmaktadır. Aşı programı sayesinde ülkede, kabakulak, difteri, kızamık vb. hastalıkların, tamamen ortadan kaldırıldığı görülmektedir. Bu sonuçlar, kapsayıcı bir aşılama stratejisinin ne kadar etkili olabileceğini göstermesi açısından dikkat çekicidir.

Küba’nın aşı politikası, elbette ülkede uygulanan sağlık sisteminin bir parçasıdır. Bununla birlikte, bu sistemin omurgasını, hâlâ ülkenin her mahallesinde bulunan aile hekimliği merkezleri oluşturur. Bu merkezlerde görev yapan hekimler, sorumluluk aldıkları mahallede ya da o bölgenin yakınlarında ikamet ederler. Gerektiği zaman hastalar, aile hekimliği tarafından, birçok alanda uzman hekimlerin bulunduğu ve içinde çeşitli hizmetlerin verildiği polikliniklere yönlendirilir. Ulusal sağlık politikaları, her ne kadar merkezi olarak Küba Halk Sağlığı Bakanlığı tarafından oluşturulsa da “hastalık yükünün, risk faktörlerinin ve sağlığın sosyal belirleyicilerinin yerel düzeyde düzenli olarak analiz edilmesi, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarına, sağlığın teşviki ve geliştirilmesine öncelik verme ve yerel olarak uyarlama yetkisi verir” (Gorry, 2017, s. 7). Bununla birlikte, hasta kayıtları, sadece yaş, cinsiyet ve doğum tarihi gibi bilgilerle sınırlı tutulmaz; her bir hastanın yaptığı iş ve yaşam koşullarının niteliğine ilişkin (evlerinin yapım tarihi ve yapısal olarak sağlam olup olmadığı gibi), sağlık ve refahla bağlantılı veriler içerir. Bu veriler aynı zamanda, sağlığın sosyal belirleyicilerinin denetlenmesine olanak tanır (Gorry, 2017, s. 7-8).

Küba, Sovyetler Birliği’nin yıkılmasının ardından yaşadığı zorluklara ve ABD ambargosunun ekonomisine verdiği zarara rağmen, sağlık alanında büyük başarılar elde eder. Küba’nın biyoteknolojide sahip olduğu gelişkinliğin düzeyi, bu başarılardan biri olarak görülebilir. Başkent Havana’da kurulan Bilim Bölgesi’ndeki onlarca araştırma kurumu, biyoteknoloji ürünleri üretir. Biyoteknoloji alanının Küba’daki önde gelen kurumu, Biocubafarma tarafından üretilen 1099 ürünün %65’i, temel ihtiyaç kategorisindedir. Küba’da akciğer kanserine karşı geliştirilen CIMAvax, viral enfeksiyonlara karşı kullanılan interferon ve diğer birçok biyoteknoloji ürünü, ülkenin başlıca ihracat kaynakları arasındadır (Belek, 2019, s. 5).

Biyoteknoloji endüstrisi, dünya ölçeğinde genel olarak özel sektörün egemenliği altındayken, Küba’da biyoteknoloji ürünlerinin finansmanı kamusaldır. Küba bu bağlamda, biyoteknolojide inovasyonun sadece özel sektör tarafından gerçekleştirilebileceği düşüncesini yanlışlayan bir örnek olarak görülebilir. Bununla birlikte, Küba, biyoteknolojide sahip olduğu gelişkinliği, sadece kendi halkının ihtiyaçlarını gidermek için değil, biyoteknoloji tekellerinin ihmal ettiği yoksul halklarla dayanışarak, onların ihtiyaç duyduğu ilaç ve aşıları üretmek için de kullanır (Özkan, 2019, s. 8).

COVID-19 pandemisi sürecinde, Küba’nın başarılı müdahaleleri, bu sağlık sisteminin çıktıları olarak görülebilir. Birincil sağlık hizmetlerinin böylesine gelişkin bir nitelikte olması ve toplum sağlığına gösterilen ilgi, Küba’yı ülkede ilk COVID-19 vakası görülmeden önce hazırlıklara yöneltir: Sınırlar kapatılır, izolasyon merkezleri, etkili bir test ve takip sistemi kurulur. Virüs, adaya girdikten sonra ise 28.000'den fazla tıp öğrencisi, kısa bir sürede, 9 milyon Kübalıya ulaşarak aktif bir tarama programı yürütür. Bu ve benzeri önlemler, vaka sayılarındaki artışa engel olsa da sınırların açılmasıyla birlikte vaka artışları Küba’da da yaşanır (Burki, 2021, s. 465-466). Bununla birlikte, ülke, pandemi sürecinde, yerel tıbbi üretim ve teknoloji transferi konularında örnek teşkil eder: %90'ın üzerinde etkinlik oranına sahip Abdala ve Soberana (Soberana 01, Soberana 02 ve Soberana Plus dahil) aşılarını ve sonrasında burundan uygulanan ilk COVID-19 aşısı olan Mambisa adlı aşıyı geliştirir. Ağustos 2024'e kadar Küba, Latin Amerika ve Karayipler bölgesi en yüksek COVID-19 aşılama oranına sahip olur. Dahası, geliştirdiği aşıları Nikaragua, Venezuela ve Vietnam dahil olmak üzere birçok ülkeye ihraç eder ve İran'daki bir tesisle teknoloji transferi anlaşması imzalar (WIPO, 2024).

Küba, tüm bunların yanı sıra, COVID-19 pandemisi döneminde yardıma ihtiyaç duyan yaşlıların nasıl korunabileceğine dair dikkat çekici bir alternatif sunar. Bu süreçte, yaşlılar, mümkün olduğunca aileleriyle kalır ve düzenli olarak ev ziyaretleriyle sağlık kontrolleri yapılır ve onlara gıda/ilaç desteği sağlanır. Mahalle komiteleri ise izole bir şekilde yaşayan yaşlıların ihtiyaçlarını takip eder. Bakım evi tesisleri, pandeminin başlarında karantinaya alınır; personel ve ziyaretçilere yönelik sıkı test protokolleri uygulanır (Aguilar, 2020; Rodriguez, 2021; Menéndez, 2020). Buna karşın, ABD'de New York gibi eyaletlerde, hasta bakıcıların yaşlıları terk ettiği ve bazılarının yataklarında ölü bulunduğu vakalar belgelenir (The New York Times, 2020). İngiltere'de, özel sektör tarafından işletilen bakım evlerinde ise koruyucu ekipman eksikliği ve personel yetersizliği nedeniyle 20.000'den fazla yaşlı hayatını kaybeder (The Guardian, 2021). İspanya’da bakım evlerinde yaşayan, ailelerinden izole edilmiş olan yaşlılar, pandemide "unutulur". Madrid'te terk edilmiş bakım evlerine giren askerler, cesetlerle karşılaşır (Amnesty, 2020). Dolayısıyla, “gelişmiş” kapitalist ülkelerde, kâr odaklı işletmelerin, pandemi sürecinde, gerekli önlemleri almadığı söylenebilir. Devlet denetiminin zayıflığı ve kamu finansmanı eksikliği ise bu krizi derinleştirir.

Kâr, rekabet ve pazarın gereksinimleri yerine sosyal fayda, iş birliği ve toplumun gereksinimlerini, üretim sürecinin merkezine koyan Küba (Akalın, 2017), var olan kaynakların planlı ve akılcı bir şekilde, toplumun genel faydası için kullanılması durumunda, ortaya çıkabilecek sonuçları göstermesi açısından canlı bir örnektir.

Küba’yı da içeren toplumcu tıp deneyimleri, kapitalist tıbba alternatif bir yaklaşımın mümkün olduğunu göstermesi açısından dikkat çekicidir. Tüm bu değerlendirmeler ışığında, aşağıdaki sonuçlara ulaşmak mümkündür.

4. Sonuç

Bu çalışma, sağlığın tarihsel olarak nasıl ele alındığını, kapitalist üretim ilişkilerinin sağlık hizmetleri üzerindeki etkisini ve toplumcu tıbbın ortaya çıkışını karşılaştırmalı örneklerle incelemiştir. Kapitalist sistemde sağlığın metalaşması, bireyleri sağlık hizmetlerinin tüketicisi konumuna indirgerken, toplumcu yaklaşımlar, sağlığı temel bir insan hakkı olarak görmüş ve hizmetlerin kamusal sorumlulukla örgütlenmesini savunmuştur.

Sovyetler Birliği ve Küba gibi farklı tarihsel ve siyasal bağlamlarda geliştirilen toplumcu sağlık uygulamaları, yalnızca sağlık göstergelerinde değil, toplumların genel refah seviyesinde de kayda değer iyileşmeler yaratmıştır. Özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin öncelenmesi, sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması ve halkın sağlık hizmetlerine eşit ve ücretsiz erişiminin sağlanması, toplumcu tıbbın temel başarıları arasında yer alır. Bununla birlikte, ambargo altındaki Küba'nın sahip olduğu kısıtlı kaynaklara rağmen yaşlılarını koruyabilmesi, sağlığın finansal kapasiteden ziyade üretimin ve siyasi iradenin örgütlenme biçimiyle ilişkili olduğunu kanıtlamaktadır. Kapitalist sistemde "üretken olmayan nüfus" olarak kodlanan yaşlılar, Küba'da "toplumsal hafıza" ve kolektif sorumluluk değeri olarak kabul görmüştür.

Neoliberal politikaların 1980’li yıllardan itibaren küresel ölçekte benimsenmesiyle birlikte, sağlık sistemlerinde piyasalaşma eğilimi hız kazanmış, bu da hem sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlikleri derinleştirmiş hem de halk sağlığını tehdit eder hale gelmiştir. “Paran kadar sağlık” anlayışı, ekonomik adaletsizlik üretmenin yanı sıra sağlığı bir hak olmaktan çıkararak piyasa nesnesi haline getirmektedir. Ancak, sağlık, piyasanın insafına terk edilmemesi gereken yaşamsal bir değerdir.

Bu bağlamda, sağlığın bireysel değil toplumsal bir mesele olarak ele alınması gerektiği açıktır. Geçmişteki toplumcu tıp deneyimleri, günümüz sağlık krizlerine karşı güçlü bir referans noktası sunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kamusal, önleyici, eşitlikçi ve toplumu merkeze alan bir yaklaşımla yeniden inşa edilmesi hem etik hem de toplumsal sürdürülebilirlik açısından zorunludur.

Sonuç olarak, bu çalışma, kapitalist tıbbın oluşturduğu tahribata karşı toplumcu tıbbın sadece teorik değil, aynı zamanda pratik bir çözüm olduğunu ortaya koymuştur. Toplumcu tıp, sadece sağlık alanıyla değil; eğitim, çalışma, barınma gibi temel sosyal belirleyicilerle birlikte ele alındığında, daha kapsayıcı ve dönüştürücü bir etki yaratabilir. Bugün toplumcu sağlık sistemine duyulan ihtiyaç, geçmişten çok daha güçlü biçimde kendini hissettirmektedir.

*Author Info: Dr., Milli Eğitim Bakanlığı, İstanbul-Türkiye. 

 Yazar Bilgisi: Dr., Republic of Türkiye Ministry of National Education, İstanbul-Türkiye. 

 e-mail: mffgul2@gmail.com 

▪ ORCID: 0000-0001-6845-172X 

▪ RORID: ror.org/00jga9g46 

 Received ▪ Geliş: 29 July 2025 Revised ▪ Revize: 28 August 2025 – 16 September 2025 Accepted ▪ Kabul: 17 September 2025 

Cite As / Atıf: Gül, M. (2025). Sağlığın metalaşması ve toplumcu alternatif: Karşılaştırmalı bir analiz. Metascientia: Journal of the History and Philosophy of Science, 1(2), 427–459. https://doi.org/10.5281/zenodo.18064074

Dipnotlar

1. Marksist Değer Teorisi’ne göre, bir şeyin kullanım değeri, onun bir ihtiyaca karşılık gelen nitel tarafını; değişim değeri ise birbirinden farklı kullanım değerine sahip ürünlerin mübadelesini içeren bir niceliği ifade eder. Ayrıntılı bilgi için bkz. Marx, K. (2015). Kapital (8. Baskı b., Cilt I). (M. Selik, & N. Satlıgan, Çev.) İstanbul: Yordam Kitap. s. 49-92.

2. Bkz. https://www.who.int/about/governance/constitution

3. Kışkırtılmış sağlık nitelemesini teorize eden iktisatçı Kenneth Arrow’dur. Ayrıntılı bilgi için bkz. https://assets.aeaweb.org/asset-server/files/9442.pdf 

Bununla birlikte, terimi doğrudan sağlığa özgü bir olgu olarak tanımlayıp, ekonomik bir modele oturtan ilk iktisatçı Reuben Kessel’dir. Konuya ilişkin makalesi için bkz. https://www.jstor.org/stable/724881

4. Adını Sovyetler Birliği’nin ilk sağlık bakanı, Nikolai Alexandrovich Semashko’dan (1874-1949) alan Semashko modeli, sosyalist ülkelerde uygulanan sağlık sistemi olarak bilinir. Bu sağlık modeli, ülkenin tüm yerleşim alanlarına yayılan ve herkese ücretsiz olarak sunulan sağlık hizmetlerini ifade eder. Nikolai Alexandrovich Semashko hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Özkan, Ö. (2002). Reel Sosyalizmin İlk Sağlık Bakanı Nikolai Alexandrovich Semashko. Toplum ve Hekim. 17(5), s. 394-398.

5. Aşı karşıtlığını yürüten internet sitelerin manipülatif bilgi içeren yayınları ve sürecin arka planına ilişkin ayrıntılı bilgi için bkz. Davies, P., Chapman, S., & Leask, J. (2002). Antivaccination activists on the world wide web. Archives of Disease in Childhood(87), s. 22-25.

6. Bkz. https://gbdeclaration.org/ Erişim: 08.01.2024

7. Post modern rölativizm, bilim ve etik dahil olmak üzere tüm değerlere ait bilgilerin göreceli olduğunu öne süren bir yaklaşım olarak tanımlanabilir. 1990’lı yıllarda, özellikle Sovyetler Birliği’nin yıkılmasının ardından, bu yaklaşımı savunanlar “büyük anlatılar bitti” söylemini yükselterek makro anlatıların yerine mikro olanı koyarlar. Bu bağlamda, kimlik siyaseti ve etnisite vurgusu gittikçe güçlenir. Dolayısıyla, bu dönem var olan siyasi iklim, bu paragrafta vurgulanan epistemolojik krizi önceler. Bu süreçte, “bilimi savunanlar” ile “bilim karşıtları” arasında yaşanan çatışmayı yansıtması açısından ‘Alan Sokal vakası’ dikkat çekici bir örnektir: “New York’lu bir fizik profesörü olan Sokal, doğa bilimlerindeki bazı kavramları bağlamlarından kopararak yanlış kullanan post modern kültür kuramcılarına bir ‘şaka’ yapmaya karar verir. Yukarıda bahsi geçen ‘bilim savaşları’ ekseninde özel bir sayı çıkarmak isteyen Social Text isimli dergiye bilim karşıtı post modern kuramcıları savunur görünen düzmece bir makale yollar. Makalede fizik bilimine ait pek çok kavramı açıkça yanlış kullanmasına rağmen hiç kimse tarafından uyarılmaz ve makalesi basılır” (Daldal, Conker, & Nas, 2023, s. 41). Ayrıntılı bilgi için bkz. Sokal, A. (2011). Şakanın Ardından: Postmodernizmin Bilimsel, Felsefi ve Kültürel Eleştirisi. (Çev. Gülsima Eryılmaz). İstanbul: Alfa Yayınları.

8. Dünya Sağlık Örgütü infodemiyi, “bir salgın sırasında dijital ve fiziksel ortamlarda yanlış veya yanıltıcı bilgiler içeren çok fazla bilgi” olarak açıklar. Bu bilgiler, kafa karışıklığına yol açarak, sağlığa zarar verebilir. Bkz. https://www.who.int/health-topics/infodemic#tab=tab_1 Erişim: 08.01.2024

9. Araştırmayı okumak için bkz. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)02467-4/fulltext#%20 Erişim: 16.01.2024

10. Orijinali Latince olan konuşmanın başlığı, Halkın Sefaleti: Hastalıkların Anası (De populorum miseria: morborum genitrice) adını taşır. Henry Sigerist tarafından 1941 yılında İngilizceye çevrilen metin, günümüzde halk sağlığı alanına ilişkin temel metinlerden sayılmaktadır. Metnin tamamını okumak için bkz. https://samizdathealth.org/wp-content/uploads/2020/12/Frank-mother-of-disease.pdf Erişim: 13.03.2023.

11. Hastalıkların nedeni olarak çürüyen organik maddelerin oluşturduğu “kötü hava”ya işaret eden teori.

12. Engels’in çalışmasında yer verdiği Wilkins Micawber, Charles Dickens'ın 1850 tarihli David Copperfield adlı romanında kurgusal bir karakterdir. Geleneksel olarak, "bir şeylerin ortaya çıkacağına" dair iyimser bir inancı ifade eder.

13. Virchow’un üretim tarzına dair eleştirisi, doğal olarak iktidar değişikliğini talep eder. Ancak Virchow’un bu yaklaşımı, Avrupa’daki 1848 ayaklanmalarıyla eş zamanlıdır ve Virchow bu dönem, Alman psikiyatrist Rudolf Leubuscher ile birlikte Tıp Reformu adlı toplumcu tıbbın ilkelerini geliştirdiği bir yayın hazırlar. 1849 yılında devrimlerin sönümlenmesiyle Virchow bir dizi sorunla karşılaşır. Yaşamının ilerleyen dönemlerinde Virchow, toplumcu tıp anlayışında olmaya devam etse de artık reformcu bir çizgide olduğu kabul edilir. Konuya ilişkin daha fazla ayrıntı için bkz. https://drive.google.com/file/d/1XRgCcEELcTLu_lUke0lpN2UfiXDmyiSD/view. Erişim: 18.08.2023

14. Etiyoloji hastalıkların sebeplerini araştıran bilim dalıdır.

15. Makalenin tamamını okumak için bkz. https://drive.google.com/file/d/1Q0e66IZvdzj1dqsAjMA5npVMmXKh3mD8/view

16. Sekiz saatlik iş gününü yasalaştıran ilk ülke olan Sovyetler Birliği, 1927 yılında bu uygulamayı yedi saat olarak günceller. Bazı ağır işlerde ise iş günü 4 saate kadar iner. ‘İşçi Sağlığı’ başlığı altında konuya ilişkin daha ayrıntılı bilgi için bkz. Akalın, A. (2010). Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi. İstanbul: Yazılama Yayınları. s. 56-58.

17. Sovyetler Birliği’nde devrimden önce 32 olan yaşam beklentisi 1960’lı yıllarda 70’e ulaşır. Bkz. Özkan, Ö. (2003, Ocak). Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği'nde Sağlık Hizmetleri. Toplum ve Hekim, s. 32-40.

Kaynakça

Aguilar T, Reed G. (2020) Mobilizing Primary Health Care: Cuba’s powerful weapon against COVID-19. MEDICC. Apr;22(2):53–7. Temmuz 18, 2025 tarihinde, http://mediccreview.org/mobilizing-primary-health-care:-cuba’s-powerful-weapon-against-covid-19 adresinden alındı.

Akalın, A. (2010). Toplumcu Tıp: Sovyetler Birliği Deneyimi. İstanbul: Yazılama Yayınevi.

Akalın, A. (2012). Çin Deneyimi. Ağustos 22, 2023 tarihinde Toplumcu Tıp. https://drive.google.com/file/d/1Q0e66IZvdzj1dqsAjMA5npVMmXKh3mD8/view adresinden alındı.

Akalın, A. (2012). Koruyucu Hekimlikten Toplumcu Sağlığa Giden Yolda: Friedrich Engels (1820 – 1895). Ağustos 19, 2023 tarihinde Toplumcu Tıp: https://drive.google.com/file/d/121QEuJw4BS7iBMjQPKFduiVM3EbVktRW/view adresinden alındı.

Akalın, A. (2012). Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu. Ağustos 18, 2023 tarihinde Toplumcu Tıp: https://drive.google.com/file/d/1XRgCcEELcTLu_lUke0lpN2UfiXDmyiSD/view adresinden alındı.

Akalın, A. (2014, Mart 12). İşçi Sağlığına Toplumcu Yaklaşım. Ağustos 10, 2023 tarihinde SoL: https://haber.sol.org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/isci-sagligina-toplumcu-yaklasim-102170 adresinden alındı.

Akalın, A. (2015). Sağlığa ve Hastalığa Toplumcu Yaklaşım. İstanbul: Yazılama Yayınevi.

Akalın, A. (2017, Nisan 3). Kâr değil sosyal fayda. Ocak 9, 2024 tarihinde José Martí Küba Dostluk Derneği: https://www.kubadostluk.org/kar-degil-sosyal-fayda/ adresinden alındı.

Akalın, A. (2019, Ekim). Engels ve Toplumcu Tıp. Madde, Diyalektik ve Toplum, II(4), s. 330-332.

Aksu Tanık, F., & Taner, Ş. (2013). Aşıya Erişme Hakkı. C. Terzi, E. Yuvayapan, & E. Başer içinde, Kapitalizmin Kıskacında Doğa, Toplum ve Bilim (s. 284-295). İstanbul: Yordam Kitap.

Amnesty International (2020). Spain: Older people in care homes abandoned during COVID19 pandemic. Temmuz 18, 2025 tarihinde https://www.amnesty.org/en/latest/news/2020/12/spain-older-people-in-care-homes-abandoned-during-covid19-pandemic/ adresinden alındı.

Arıcan, I., ve Badur, S. (2020). Aşı Karşıtlığı. O. Ş. Yenen, & S. Badur içinde, Pandemi ve COVID-19 (s. 275-295). İstanbul: Ayrıntı Yayınları.

Belek, İ. (2014). Avrupa Sağlık Reformları (Birinci Baskı b.). İstanbul: Yazılama Yayınevi.

Burki, T. (2021). Behind Cuba's successful pandemic response, The Lancet Infectious Diseases, 21(4), 465- 466.

Daldal, A., Conker, A., & Nas, Ç. (2023, Eylül). Aşı Karşıtlığı ve Covid-19 Pandemisi Sürecinde Türkiye'deki Yansımalarına Kuramsal ve Sosyo-Politik Bir Bakış: Bilimselliğin Reddi, Tıbbileştirme ve Komplocu-Popülist Söylemler. Amme İdaresi Dergisi, 56(3), s. 35-58.

Edelmis Cruz Rodríguez (2021). Resaltan en Las Tunas labor de los CDR frente a la Covid-19. Temmuz 18, 2025 tarihinde, https://www.tiempo21.cu/2021/02/18/intercambia-vicecoordinador-nacional-de-los-cdr-con-tuneros-afectados-por-la-covid/ adresinden alındı.

Engels, F. (1997). İngiltere'de Emekçi Sınıfın Durumu. (Y. Fincancı, Çev.) Ankara: Sol Yayınları.

Frank, J. P. (1941). The people's misery: Mother of diseases. (Çev. H. E. Sigerist). Bulletin of the History of Medicine, 9(1), 81–100. (Orijinal çalışma 1790'da yapılmış bir konuşmadır).

Göktürk, A., Aşut,, A., Özoğlu, B., Cengiz, B., Kılıç, B., Terzi, C., . . . Demiral, Y. (2006). Eleştirel Sağlık Sosyolojisi Sözlüğü. (E. Nalçacı, O. Hamzaoğlu, & E. Özalp, Dü) İstanbul: Dünya Yayımcılık.

Hotez, P. J. (2021). America’s deadly flirtation with antiscience and the medical freedom movement. The Journal of Clinical Investigation, 131(7), s. 1-3. doi:https://doi.org/10.1172/JCI149072

Ip, S., North, TL., Torabi, F. et al. (2024). Cohort study of cardiovascular safety of different COVID-19 vaccination doses among 46 million adults in England. Nat Commun 15, 6085. https://doi.org/10.1038/s41467-024-49634-x

Lafargue, P. (2016). Tembellik Hakkı. (S. Engin, Çev.) İstanbul: Say Yayınları.

Marx, K. (2005). Ekonomi Politiğin Eleştirisine Katkı. (6. Baskı). S. Belli (Çev.). Ankara: Sol Yayınları.

Marx, K. (2015). Kapital (8. Baskı b., Cilt I). (M. Selik, & N. Satlıgan, Çev.) İstanbul: Yordam Kitap.

Musgrove, P. (2000). Health Insurance: the influence of the Beveridge Report. Bulletin of the World Health Organization, 78(6), s. 845-846.

Osman, E., & Baki, A. E. (2009). Sağlıkta Dönüşüm: Eleştirel Bir Değerlendirme. Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni, 12(1), s. 33-44.

Özkan, Ö. (2003). Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği'nde Sağlık Hizmetleri. Toplum ve Hekim, s. 32-40.

Sönmez, M. (2011). Paran Kadar Sağlık: Türkiye'de Sağlığın Ticarileşmesi. İstanbul: Yordam Kitap.

Steinberg, J. (2011). Bismarck: A Life. New York: Oxford University Press.

The HDR UK COALESCE Consortium. (2024, January 15). Undervaccination and severe COVID-19 outcomes: meta-analysis of national cohort studies in England, Northern Ireland, Scotland, and Wales. The Lancet. doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02467-4

The Guardian (2020). More than 16,000 people in UK care homes have died from coronavirus. Temmuz 18, 2025 tarihinde, https://www.theguardian.com/world/2020/jun/16/more-than-16000-people-in-uk-care-homes-have-died-from-coronavirus adresinden alındı.

The New York Times (2020). “They’re Death Pits”: Virus Claims at Least 7,000 Lives in U.S. Nursing Homes. Temmuz 18, 2025 tarihinde, https://www.nytimes.com/2020/04/17/us/coronavirus-nursing-homes.html adresinden alındı.

Virchow, R. C. (2006, December). Report on the Typhus Epidemic in Upper Silesia. American Journal of Public Health, 96(12), s. 2102-2105.

Weissbach, L. S. (1977, March). Child Labor Legislation in Nineteenth-Century France. The Journal of Economic History, XXXVII (1), s. 268-271.

WHO. (1963). Health Education in the USSR. Geneva: World Health Education.

WHO. (1970). Postgraduate Edııcation for Medical Personnel in the USSR. Geneva: World Health Organization.

WHO. (2008). Primary health care - now more than ever. Ağustos 24, 20025 tarihinde https://www.who.int/director-general/speeches/detail/primary-health-care---now-more-than-ever adresinden alındı.

WIPO (2024). Innovation and Technology Transfer in Cuba: The Development, Production and Transfer of COVID-19 Vaccine Technology. Temmuz 18, 2025 tarihinde https://www.wipo.int/en/web/global-health/w/news/2024/innovation-and-technology-transfer-in-cuba-the-development-production-and-transfer-of-covid-19-vaccine-technology-1 adresinden alındı.

Article Information

Ethical Statement	It is declared that scientific and ethical principles have been followed while carrying out and writing this study and that all the sources used have been properly cited. This study is derived from the author's doctoral dissertion entitled "Science in the Capitalist Mode of Production: The Case of COVID 19."
Plagiarism Checks	Plagiarism Checked via iThenticate.
Complaints	For any ethical concerns, disclosures, or reports of violations related to this study, please contact the journal’s editorial office.
Conflicts of Interest	The author declares that there is no conflict of interest.
Grant Support	No funds, grants, or other support was received.
Author Contributions	The sole author contributed to all parts of the study.
Acknowledgements	No individuals, institutions, or organizations provided direct support for the conduct of this study.
Peer Review	Two external reviewers / Double-blind peer review
Copyright & License	Authors publishing with the journal retain the copyright to their work, licensed under the CC BY-NC 4.0 license.

Makale Bilgileri

Etik Beyan	Bu çalışmanın hazırlanma sürecinde bilimsel ve etik ilkelere uyulduğu ve yararlanılan tüm çalışmaların kaynakçada belirtildiği beyan edilmiştir. Bu çalışma yazarın "Kapitalist Üretim Tarzında Bilim: COVID 19 Örneği" başlıklı tezinden türetilmiştir.
Benzerlik Taraması	Benzerlik Taraması iThenticate ile yapılmıştır.
Etik Bildirim	Bu çalışmaya ilişkin etik bildirim ve ihlaller için dergi editörlüğü ile iletişime geçiniz.
Çıkar Çatışması	Çıkar çatışması beyan edilmemiştir.
Finansman	Herhangi bir fon, hibe veya başka bir destek alınmamıştır.
Katkı Oranı Beyanı	Bu çalışma tek yazarlı olup, tüm katkı yazara aittir.
Destek ve Teşekkür	Bu çalışmanın yürütülmesi sürecinde doğrudan destek sunan kişi, kurum ya da kuruluş bulunmamaktadır.
Değerlendirme Süreci	İki dış hakem ile çift taraflı kör hakemlik yöntemi uygulanmıştır.
Telif Hakkı & Lisans	Yazarlar, dergide yayımlanan çalışmalarının telif hakkına sahiptirler ve çalışmaları CC BY-NC 4.0 lisansı altında yayımlanmaktadır.

Extended Abstract

This article presents a comparative analysis of healthcare organization under two distinct socioeconomic systems: capitalism and socialism. Framed by the Marxist "base-superstructure" dialectic and the Hessen-Grossman Thesis, the study argues that the mode of production fundamentally shapes not only the delivery and financing of healthcare but also the very epistemology of medical science—what is researched, how it is researched, and how health and illness are defined.

Theoretical Framework: The Hessen-Grossman Thesis

The analysis is guided by the Hessen-Grossman Thesis, which posits that the development of science is not an isolated, internal process but is deeply conditioned by the prevailing socioeconomic structure and its needs. This thesis rejects a purely internalist view of scientific progress, instead advocating for a dialectical understanding that acknowledges both internal scientific dynamics and external socioeconomic factors. Boris Hessen's analysis of Newton's work, for instance, demonstrated how the scientific questions of the era were influenced by the economic and technological problems of emerging capitalism (e.g., navigation, ballistics, mechanics).

Applying this lens to medicine, the article contends that the capitalist mode of production, driven by profit maximization, commodification, and capital accumulation, inevitably shapes a distinct "capitalist medical epistemology." Conversely, a socialist mode of production, oriented towards collective welfare and social needs, fosters a "collectivist medical epistemology."

Capitalist Medicine: Commodification and its Consequences

Under capitalism, healthcare is transformed into a commodity, a sector organized for profit rather than public welfare. This commodification leads to several critical issues:

1. Epistemological Bias: Medical research priorities are set by market logic. High-profit potential areas like chronic diseases (diabetes, hypertension, cancer) receive extensive funding, while less profitable but equally important health issues are neglected. The research methodology favors randomized controlled trials (RCTs) focused on measuring drug efficacy, often overlooking sociological and historical methods that investigate the socioeconomic and environmental root causes of disease.

2. Symptom-Focus over Prevention: Capitalist medicine tends to be symptom-oriented, managing rather than curing illnesses. This creates a chronic patient population reliant on lifelong medications, which is more profitable for pharmaceutical companies than preventive public health measures that would reduce the need for treatment.

3. Control by Capital: A "medical-industrial complex" comprising pharmaceutical companies, insurance firms, and private hospital chains exerts control over medicine. This control is maintained through funding research, sponsoring medical conferences and journals, and lobbying governments to shape health policies that prioritize curative services over preventive care.

4. Neoliberal Transformation and its Crises: The rise of neoliberalism since the 1980s, accelerated by the collapse of the Soviet Union, intensified the marketization of health. Reforms packaged as "health system improvements" led to privatization, soaring costs, and increased inequality. The WHO itself has criticized this model, stating that treating health as a commercial commodity leads to inefficiency, unnecessary procedures, and the exclusion of those who cannot pay.

5. Growth of Anti-Science Movements: The profit-driven nature of the pharmaceutical industry, coupled with a postmodern relativistic cultural environment, has eroded public trust and fueled anti-science movements like vaccine hesitancy. This was starkly evident during the COVID-19 pandemic, particularly in capitalist nations like the US and UK, where misinformation and undervaccination contributed to severe public health outcomes.

Collectivist Medicine: An Alternative Epistemology and Practice

In contrast, the collectivist approach to medicine, implemented in socialist states, positions health as a fundamental human right and organizes it as a public service. Its foundations are traced to 19th-century pioneers like Johann Peter Frank, Friedrich Engels, and Rudolf Virchow, who systematically linked disease and mortality to poverty, inequality, and capitalist exploitation.

Key characteristics of collectivist medicine include:

1. Socialized Research Agenda: Research priorities are determined by societal needs, not profit. Urgent public health issues like infectious diseases and maternal/child mortality take precedence.

2. Holistic and Preventive Methodology: It employs an interdisciplinary approach that integrates biology, sociology, and political economy to understand health. The core principle is prevention: creating conditions where illness is less likely to occur through public sanitation, health education, mass vaccination, and improving living and working conditions.

3. Free and Universal Access: Healthcare is provided free at the point of use, funded through public resources, ensuring equitable access for all citizens.

Case Studies: The USSR and Cuba

The article provides two concrete examples of collectivist medicine in practice:

• The Soviet Union: The USSR was the first state to implement a comprehensive, state-organized, free healthcare system based on the Semashko model. Its principles included a strong emphasis on preventive care, free universal access, and the integration of research and practice. This system led to dramatic improvements in public health indicators, such as a drastic reduction in infant mortality and a significant increase in life expectancy, demonstrating the efficacy of a needs-based, rather than profit-based, system.

• Cuba: Despite a relentless US economic blockade, Cuba's collectivist healthcare system has achieved remarkable success. Its model is built on a robust primary care system centered on family doctors embedded in communities. Cuba has eradicated numerous infectious diseases through effective vaccination programs and developed a advanced, publicly-funded biotechnology industry that produces vital medicines and vaccines (including its own COVID-19 vaccines), which it shares with other developing nations. Cuba's community-based, preventive response to COVID-19, which included door-to-door monitoring and protecting the elderly within their social networks, stood in stark contrast to the tragic outcomes in profit-driven nursing homes in many capitalist countries.

Conclusion

The comparative analysis conclusively demonstrates that the commodification of health under capitalism creates inherent contradictions, leading to inequality, inefficiency, and a focus on profit over wellness. In contrast, the collectivist alternative, as historically practiced in the USSR and currently in Cuba, proves that a system organized around human need rather than capital accumulation is not only viable but highly effective. It achieves superior health outcomes, fosters medical innovation for public good, and ensures health equity.

The study argues that health is a social, not an individual, matter. The current crises in global health underscore the urgent need to look beyond the capitalist model. The collectivist approach offers a powerful, practical alternative, advocating for a reconstruction of healthcare as a public, preventive, equitable, and community-centered right. The solution lies not in further marketization, but in learning from the historical and contemporary examples of collectivist medicine that prioritize the health of the people over the wealth of the few.